UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD

CARRERA DE MEDICINA

PROYECTO DE MEDIO CICLO

CARCINOMA HEPATOCELULAR

NIVEL:

SEPTIMO SEMESTRE

AUTOR:

CORAL SALCEDO LINA JOHANNA

DOCENTE

DR. FREDDY XAVIER HINOSTROZA DUEÑAS

PERIODO LECTIVO:

OCTUBRE 2019 – FEBRERO 2020

1
INDICE
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 3
OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................. 4
OBJETIVO ESPECIFICOS ........................................................................................................ 4
JUSTIFICACION. ....................................................................................................................... 5
ANTECEDENTES. ...................................................................................................................... 6
DEFINICIÓN. .............................................................................................................................. 7
EPIDEMIOLOGIA...................................................................................................................... 8
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA. ........................................................................................ 9
FACTORES DE RIESGO ......................................................................................................... 10
PREVENCION .......................................................................................................................... 14
CUADRO CLINICO.................................................................................................................. 15
CLASIFICACION CLINICA.................................................................................................... 15
DIAGNOSTICO......................................................................................................................... 16
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. ........................................................................................... 18
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO ..................................................................................... 20
PRONOSTICO .......................................................................................................................... 21
CONCLUSIONES...................................................................................................................... 23
ANEXOS. ................................................................................................................................... 24
BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................... 26

2
INTRODUCCIÓN
El hígado es el órgano más voluminoso de las vísceras y una de los más importantes por su
actividad metabólica. El hígado es una de los órganos más importantes por su actividad
metabólica, este almacena glucosa, proteínas, factores de la coagulación y secreta la bilis. Su
peso es de aproximadamente 1.5 gr y constituye el 2.5% del peso del cuerpo en el adulto.
Consta de dos lóbulos principales: izquierdo y derecho, éste último de mayor tamaño, y uno
de menor tamaño denominado caudado. (1)

Este estará situado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal, debajo del diafragma
y por encima del estómago, el riñón derecho y la porción intestinal superior. El hígado es un
órgano de color marrón rojizo que tiene múltiples funciones. (1) El hígado recibe irrigación
sanguínea a través de dos fuentes como son la sangre oxigenada que fluye desde la arteria
(2)
hepática y la sangre rica en nutrientes que fluye desde la vena porta hepática.

Los pacientes con enfermedad hepática crónica tienen inflamación hepática sostenida,
fibrosis y regeneración aberrante de hepatocitos. Estas anormalidades pueden causar cirrosis
y favorecer una serie de eventos genéticos y epigenéticos que culminan en la formación de
nódulos displásicos, que son lesiones preneoplásicas de buena fe.(2) Las alteraciones
moleculares adicionales proporcionan a las células displásicas proliferativas, invasivas y de
supervivencia, ventajas y completar la transición al carcinoma hepatocelular completo. (1)

El carcinoma hepatocelular también puede surgir en pacientes con enfermedades crónicas,

enfermedad hepática pero no tiene cirrosis establecida o inflamación marcada.(3)

3
OBJETIVO GENERAL
Realizar una investigación profunda acerca la epidemiologia, etiología, factores de
riesgo, diagnóstico y tratamiento que se relacionen y den conocimiento del carcinoma
hepatocelular.

OBJETIVO ESPECIFICOS
 Recopilar información confiable sobre las características específicas del carcinoma
hepatocelular
 Describir los factores de riesgo asociados al carcinoma hepatocelular
 Detallar los métodos diagnósticos y tratamientos utilizados para e carcinoma
hepatocelular.

4
JUSTIFICACION.
Las enfermedades hepáticas representan parte de los tratamientos más difíciles tanto para el
paciente como para el médico, pues estos tratamientos incluyen un tratamiento delicado con
riesgo de complicaciones respecto a estas enfermedades, el riesgo aumenta cuando las
enfermedades agudas, se prolongan a crónicas.
El carcinoma hepatocelular (CHC) es una enfermedad que genera una elevada mortalidad.
Su diagnóstico y manejo terapéutico han evolucionado significativamente en los últimos años
durante los cuales se han publicado un gran número de avances. En el siguiente capítulo
resumiremos la información más relevante.
El desarrollo del carcinoma hepatocelular tiene una relación muy estrecha con la presencia
de enfermedad hepática crónica, la incidencia mundial es heterogénea debido a la prevalencia
variable de los factores de riesgo como son infección crónica por el virus de la hepatitis B
(VHB) o el virus de la hepatitis C (VHC); Ambos virus de la hepatitis, solos o cuando se
presentan con otros factores de riesgo, producen aumentos asombrosos del riesgo de HCC en
comparación con su ausencia, el riesgo y la incidencia del cáncer hepatocelular aumenta con
la carga viral la duración de la infección y gravedad de la enfermedad hepática.

5
ANTECEDENTES.
El carcinoma hepatocelular (CHC) representa el 90% de los cánceres primarios de
hígado. Inicialmente, se consideró que era uno de los cánceres más comunes en los condados
en desarrollo, sin embargo, en las últimas décadas también hubo un aumento significativo en
la incidencia y mortalidad de CHC en Europa y Estados Unidos. (4) Hoy en día, el cáncer de
hígado es el quinto cáncer más común entre los hombres, el noveno en las mujeres y la
segunda causa más común de mortalidad por cáncer en todo el mundo, Además, el 31% y el
54% de los casos de CHC se pueden atribuir a la hepatitis C. infecciones por virus (VHC) y
hepatitis B (VHB) respectivamente.(5)
Si bien el aumento de la incidencia de CHC en los Estados Unidos se ha atribuido al aumento
dramático en la prevalencia de infecciones por VHC a mediados del siglo pasado y las
infecciones por VHB entre los inmigrantes de países endémicos, además de aumentar la
incidencia de síndrome metabólico y no alcohólico esteatohepatitis (NASH). En los países
en desarrollo, la incidencia de CHC es paralela a la de la hepatitis viral.(6) Notablemente, la
cirrosis es el factor predisponente más común para el desarrollo de CHC en el mundo
occidental con un mayor riesgo de cirrosis. es inducida por hepatitis viral en comparación
con otras causas de cirrosis, la presencia o ausencia de cirrosis junto con las características
del tumor, incluida la invasión vascular y la trombosis de la vena porta, el tamaño del tumor
y la alfafetoproteína (AFP) son indicadores pronósticos importantes en pacientes con CHC
(5)(7)
que afectan la decisión del tratamiento y el resultado.

6
DEFINICIÓN.
El desarrollo del carcinoma hepatocelular es un complejo proceso de varios pasos que implica
inflamación sostenida daño, incluyendo necrosis y regeneración de hepatocitos, asociado con
la deposición fibrótica y riesgo de hepatocelular.(8) El carcinoma emerge cuando se establece
la cirrosis, y aumenta en paralelo al deterioro progresivo de la función hepática, este es el
resultado de la acumulación de alteraciones genómicas somáticas en pasajeros y genes
impulsores además de modificaciones epigenéticas, lo que explica su enorme heterogeneidad
molecular. (8) (figura 1)
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tipo más común de cáncer primario de hígado (PCL)
y representa aproximadamente el 90% de PLC. El CHC se desarrolla a partir de tejidos
hepáticos normales y cirrosis a través de un proceso de varios pasos. (9)
La hepatocarcinogénesis es el resultado de la interacción de factores ambientales y
hereditarios, incluida la exposición a las aflatoxinas, el abuso de alcohol, la hemocromatosis
genética y la infección por el virus de la hepatitis. (7)(8) La infección por el virus de la hepatitis
B (VHB) es el factor de riesgo más prominente para la carcinogénesis del CHC, y el CHC
relacionado con el VHB representa más del 80% de todos los pacientes con CHC a nivel
mundial. La patogénesis del CHC inducido por el VHB implica mecanismos genéticos y
epigenetico, especialmente la metilación del ADN. (9)

El carcinoma hepatocelular (CHC) es una causa principal de muerte relacionada con el cáncer
en muchas partes del mundo. En las últimas décadas, se ha logrado un progreso considerable
en la comprensión de la epidemiología, los factores de riesgo y los perfiles moleculares del
CHC. Además, se han desarrollado enfoques racionales para la prevención, vigilancia,
detección temprana, diagnóstico y tratamiento. (9) Cuando estos enfoques se han aplicado en
programas integrales en poblaciones de alta incidencia, han demostrado su eficacia en la
prevención del CHC y en la reducción de la mortalidad general por la enfermedad. Sin
embargo, la incidencia y la mortalidad específica por cáncer siguen aumentando en muchos
países, y la mayoría de los pacientes con CHC aún se encuentran en una etapa avanzada en
muchas partes del mundo. (10)

7
EPIDEMIOLOGIA
El CHC representa> 80% de los cánceres primarios de hígado en todo el mundo. Este exige
una gran carga de enfermedad y es una de las principales causas de muerte relacionada con
el cáncer en muchas partes del mundo.(10)
El carcinoma hepatocelular (CHC) es considerado el sexto cáncer más común y la segunda
causa principal de mortalidad por cáncer en todo el mundo. Las tasas de incidencia de cáncer
de hígado varían ampliamente entre regiones geográficas y son más altas en Asia oriental y
África subsahariana. En los Estados Unidos, la incidencia de CHC ha aumentado desde la
década de 1980 (11). La detección de CHC en una etapa temprana a través de la vigilancia y
la terapia curativa ha mejorado considerablemente la supervivencia a 5 años. Por lo tanto,
las sociedades médicas defienden la detección sistemática y la vigilancia de las poblaciones
objetivo con un riesgo particularmente alto de desarrollar CHC para facilitar la detección
(11)
en etapas tempranas.
Los factores de riesgo para el CHC incluyen cirrosis, infección crónica con el virus de la
hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), consumo excesivo de alcohol,
enfermedad del hígado graso no alcohólico, antecedentes familiares de CHC, obesidad,
diabetes mellitus tipo 2, y fumar Las sociedades médicas utilizan estimaciones de riesgo
para definir las poblaciones objetivo de pacientes en las que se recomienda la vigilancia
por imágenes (riesgo por encima del umbral) o en el que los beneficios de la vigilancia son
inciertos (riesgo desconocido o por debajo del umbral). (12) Todas las sociedades médicas
actualmente recomiendan la detección y la vigilancia en pacientes con cirrosis y
subconjuntos de pacientes con VHB crónico; Algunas sociedades también incluyen
pacientes con fibrosis en etapa 3 debido al VHC, así como grupos adicionales. Por lo tanto,
las definiciones de población objetivo varían según las regiones, lo que refleja diferencias
culturales, demográficas, económicas, de atención médica y biológica. (12)
En la mayoría de los casos, el CHC se desarrolla en hígados cirróticos, y la cirrosis es el
factor de riesgo más fuerte para la enfermedad. La variación en la incidencia y prevalencia
de CHC por región geográfica se debe principalmente a las diferencias regionales en la
exposición a factores causales de cirrosis, como el virus de la hepatitis B (VHB) en Asia y
África subsahariana y el virus de la hepatitis C (VHC) en el Occidente y Japón.(13) La
ingestión dietética de aflatoxinas fúngicas también se ha reconocido como un factor de riesgo

8
importante en el sur de Asia y África subsahariana. Aunque la incidencia de CHC ha sido
históricamente baja en América del Norte y Europa, existe evidencia de una tendencia al alza
significativa en los Estados Unidos en los últimos años, que se ha atribuido a una mayor
prevalencia de infección por VHC. El aumento de la obesidad y la diabetes en todo el mundo,
particularmente en América del Norte y Europa, también está llevando al reconocimiento de
la enfermedad del hígado graso no alcohólico como un contribuyente significativo a la
etiología del CHC. (13)

La edad de aparición de CHC varía en diferentes partes del mundo. HCC tiende a ocurrir más
tarde en la vida en Japón, América del Norte y países europeos, donde la edad promedio de
aparición es superior a 60 años. En contraste, en partes de Asia y la mayoría de los países
(14)
africanos, el CHC se diagnostica comúnmente en el rango de edad de 30 a 60 años. El
estudio HCC BRIDGE de 18,031 pacientes con CHC de 42 sitios en 14 países mostró que la
edad media en el momento del diagnóstico de CHC fue de 69,65 y 62 años en Japón, Europa
y Norteamérica, respectivamente, mientras que en Corea del Sur era de 59 y 52 años. (14)En
África, faltan datos de alta calidad de estudios basados en la población, pero un estudio de
cohorte basado en un centro de referencia terciario publicado en 2015 mostró que la edad de
aparición de CHC es baja en África subsahariana. Un estudio de 1.552 pacientes con CHC
de 14 centros en siete países africanos mostró una edad promedio de diagnóstico de CHC de
45 años (13). Para el CHC inducido por el VHB, el rango de edad con los diagnósticos de CHC
más frecuentes fue de 32.5–37.5 años. (10)(14)

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA.
Aproximadamente, en el 90% de los casos se consigue establecer una causa de la hepatopatía
asociada al desarrollo del CHC. Las causas más frecuentes son la infección por el VHB y el
VHC, la ingesta de alcohol y de aflatoxinas. Las aflatoxinas que son un tipo de toxinas
producidas por ciertos hongos en cultivos agrícolas como el maíz, el maní o cacahuates, la
semilla de algodón y los frutos secos (de cáscara dura como las nueces. (15)
La aflatoxina B1 es producida por cepas de Aspergillus flavus y otros hongos relacionados.
Contamina con muchas frecuencias cereales y legumbres, especialmente en países del África
subsahariana y Asia. Es un factor de riesgo por sí solo para el desarrollo de CHC y, además,

9
potencia la acción oncogénica de la infección por el VHB3. (16) La obesidad, la diabetes y la
enfermedad hepática grasa no alcohólica son factores de riesgo de CHC. Aunque el riesgo es
más alto en el estadio cirrótico, cada vez se detectan más casos en pacientes con enfermedad
hepática grasa sin datos de cirrosis. Es fundamental tener en cuenta que la cirrosis es, en sí
misma, oncogénica, eso implica que, aunque se elimine la causa de la cirrosis y el riesgo de
CHC disminuya, este sigue siendo superior al de la población general. Por ello, en estos
pacientes, aunque se elimine la causa, se deberá continuar el seguimiento y cribado de
lesiones, el CHC asienta sobre un hígado no cirrótico y en pacientes sin enfermedad hepática
conocida, lo que supone un reto para el diagnóstico precoz. (16)(17)

Sin embargo, el CHC puede aparecer en el seno de una cirrosis de cualquier origen como
esteatohepatitis no alcohólica, hemocromatosis, déficit de alfa 1-antitripsina, hepatitis
autoinmune, cirrosis biliar primario, colangitis esclerosante, enfermedad de Wilson y otras
hepatopatías metabólicas o algunas porfirias.(17) Cuando se asocia con cirrosis, el CHC
generalmente surge de la transformación maligna de un nódulo regenerativo. Hay
estimulación a la angiogénesis, y el tumor recibe abundante vascularización arterial. Este
tiempo disminuye a medida que aumenta el tumor. Como ya se ha comentado, la distribución
de estos factores de riesgo es muy variable, dependiendo del área geográfica, la raza o la
etnia. En algunos paises la gran mayoría de los casos son debidos al VHB, mientras que en
otros son desarrollados solamente el 20% de los tumores se deben a esta infección. (18)

FACTORES DE RIESGO
Hepatitis viral tipo B y C
La infección crónica por VHB y VHC son las causas más importantes de CHC y representan
el 80% de los casos de CHC a nivel mundial. La infección crónica por el VHB es la principal
causa de CHC en los países de Asia oriental y en la mayoría de los países africanos, excepto
en el norte de África, donde la prevalencia del VHC es más alta. Se estima que 257 millones
de personas en todo el mundo tienen infección crónica por el VHB y que 20 millones de
muertes entre 2015 y 2030 se atribuirán a hepatitis aguda, hepatitis crónica, cirrosis y CHC
causadas por el VHB, con 5 millones de muertes solo por CHC. Además, se estima que 57
millones de personas tienen infección crónica por el VHC, de las cuales 10 a 20%
desarrollarán complicaciones hepáticas que incluyen cirrosis descompensada y CHC. El
10
VHC es la principal causa de CHC relacionada con virus en América del Norte, Europa,
Japón, partes de Asia central, incluida Mongolia, y el norte de África y Oriente Medio,
particularmente Egipto.(18) (19)
La evidencia creciente sugiere que los genotipos y el genoma del VHB las mutaciones se
correlacionan con un mayor riesgo de CHC en el VHB no tratado pacientes Entre los 10
genotipos del VHB, los genotipos C, D y F fueron asociado con un mayor riesgo de CHC
que otros genotipos. Con respecto al papel de las mutaciones del genoma del VHB de origen
natural en la carcinogénesis, tanto el núcleo cualitativo como el cuantitativo se confirma que
(20)
las mutaciones del promotor están asociadas con un mayor riesgo de HCC.
Enfermedad de hígado graso y diabetes

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) es ahora la enfermedad hepática

más común y un factor de riesgo importante para el CHC en la mayoría de los países
desarrollados. Entre el 10% y el 20% de los casos de CHC en los Estados Unidos ahora se
atribuyen a NAFLD. La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) es la causa
más común de enfermedad hepática crónica en el hemisferio occidental y una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad relacionadas con el hígado en todo el
mundo.(19)(20) La NAFLD representa un espectro clínico-patológico de la enfermedad que se
manifiesta principalmente como una acumulación excesiva de grasa en el hepatocito
(esteatosis). Se considera la manifestación hepática del síndrome metabólico, cuyas otras
patologías incluyen obesidad, resistencia a la insulina, hipertensión e
hiperlipidemia.(19) NAFLD se clasifica ampliamente en 2 fenotipos, a saber: hígado graso no
alcohólico (NAFL) que está marcado por esteatosis aislada, mientras que el subtipo más
agresivo, esteatohepatitis no alcohólica (NASH), se caracteriza por lesión celular, infiltración
celular inflamatoria y hepatocito globo que puede progresar aún más a fibrosis, cirrosis y
(21)
carcinoma hepatocelular (CHC).

La diabetes mellitus y / o la obesidad, los principales factores de riesgo clínico para NAFLD,
tuvieron la mayor fracción atribuible a la población del 37% para el CHC en los Estados
(20) (21)
Unidos. La diabetes mellitus se asocia con un riesgo doble o triple de CHC. Se cree
que la resistencia a la insulina y la consiguiente producción de especies reactivas de oxígeno
que desencadenan la inflamación hepática tienen un papel en la hepatocarcinogénesis. Un

11
estudio sugiere que la diabetes aumenta el riesgo de CHC incluso en pacientes con cirrosis
hepática. Si las interacciones entre la diabetes y la etiología de la cirrosis hepática influyen
en el riesgo de CHC sigue siendo controvertido. Se puede decir que con la edad del paciente
al inicio del CHC se asocia con la etiología de la enfermedad hepática subyacente, el CHC
asociado con NAFLD en comparación con el CHC asociado con virus, como ejemplo, un
estudio basado en la población de 93 pacientes con CHC en el condado de Olmsted,
Minnesota, mostró que el 27% de los pacientes con NAFLD-CHC no tenían cirrosis, de
manera similar, un estudio de la Administración de Salud de Veteranos de 1,500 pacientes
con CHC en los EE. UU. Mostró que los pacientes con CHC asociado con NAFLD tenían un
riesgo de más de cinco veces de tener CHC en ausencia de cirrosis, en comparación con los
pacientes con CHC asociado con VHC.(21)
Alcohol
La cirrosis alcohólica es el segundo factor de riesgo más común para el CHC en los EE. UU.
Y Europa. El consumo de alcohol y la cirrosis resultante tienen una relación causal en el
desarrollo de CHC. La inducción de CYP2E1, debido al consumo crónico de alcohol, implica
la generación de radicales libres, lo que da como resultado la formación de aductos de ADN
y un daño oxidativo. El entorno proinflamatorio activa las células de Kupffer que liberan
citocinas y quimiocinas reduciendo la supervivencia de los hepatocitos. (22)
Un metaanálisis de 19 estudios del World Cancer Research Fund encontró un aumento
estadísticamente significativo del riesgo del 4% por 10 g de consumo de alcohol por día, Sin
embargo, el riesgo absoluto de desarrollar CHC en pacientes con cirrosis relacionada con el
alcohol parece ser menor que en pacientes con cirrosis por hepatitis viral crónica.(22) Un
estudio nacional danés basado en la población mostró que el riesgo acumulado de CHC a 5
años fue de 1.0% entre todos los ciudadanos daneses con un diagnóstico hospitalario por
primera vez de cirrosis alcohólica desde 1993 hasta 2005, del mismo modo, un estudio
basado en la población de 3.107 pacientes con cirrosis utilizando la Base de datos de
investigación de práctica general del Reino Unido (1987-2006) encontró que los pacientes
con cirrosis relacionada con el alcohol tenían un riesgo de CHC de dos a tres veces menor
que los pacientes con cirrosis debido a la hepatitis viral. (21)(22)

12
Aflatoxina y ácido aristolochic
Las aflatoxinas son micotoxinas con fuertes efectos hepatocarcinogénicos que contaminan
muchos cereales básicos y semillas oleaginosas(23) La contaminación por aflatoxinas está muy
extendida en áreas con una alta incidencia de CHC.
El ácido aristolochic (AA) es un compuesto altamente mutagénico que se encuentra en
plantas conocidas como Aristolichia o Asarum (jengibre silvestre chino) que crecen en todo
el mundo. Las plantas que contienen AA se han utilizado en hierbas medicinales tradicionales
chinas durante siglos. Los estudios de secuenciación de próxima generación han demostrado
que una proporción de CHC en pacientes de Asia, particularmente China, Taiwán, Vietnam
y el sudeste asiático, muestran altas tasas de mutaciones que coinciden con una característica
de firma mutacional de la exposición a AA. (23)
Cirrosis
La cirrosis hepática representa la etapa final de la fibrosis hepática, que ocurre en respuesta
a una lesión hepática crónica. El proceso de fibrosis ocurre después de un período
asintomático de larga duración llamado fase 'compensada', seguido de una fase progresiva
'descompensada', que se asocia con una disminución progresiva de la función hepática y
complicaciones (ascitis, encefalopatía, hemorragia por varices, ictericia y HCC).(22) La
cirrosis hepática es un factor de riesgo bien conocido para el cáncer primario de hígado, pero
también aumenta el riesgo de neoplasias extrahepáticas a diferencia de otras neoplasias
malignas sólidas, el pronóstico en el CHC también está determinado por la cirrosis hepática
subyacente y sus complicaciones. Además, la cirrosis hepática limita la aplicabilidad de
ciertas terapias estándar para el CHC porque pueden causar daño colateral al tejido no
canceroso, lo que agrava la disfunción hepática como por ejemplo, quimioembolización
transarterial [TACE]. (22)(23)
Factores genéticos y relacionados.

La hemocromatosis es un trastorno hereditario del metabolismo del hierro, que se caracteriza

por un mayor almacenamiento de hierro en todos los órganos, excepto el cerebro y el tejido
nervioso. La disfunción hepática limitada está presente en las primeras etapas, pero puede
convertirse en cirrosis hepática seguida de CHC. El gen de la hemocromatosis (HFE) se
encuentra en el cromosoma 6p21 y la hemocromatosis se hereda como un rasgo autosómico

13
recesivo. El riesgo de CHC en pacientes con hemocromatosis es aproximadamente 20 veces
mayor que en la población general. (24)

La enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo I (enfermedad de von Gierke) se hereda

como un rasgo autosómico recesivo, lo que da como resultado un deterioro de la actividad
de glucosa-6-fosfatasa, con el consiguiente exceso de almacenamiento de glucógeno en el
hígado. Las funciones hepáticas generalmente son normales o muestran solo pequeñas
desviaciones, y no se desarrolla cirrosis. En la segunda o tercera década de la vida, los
pacientes desarrollan adenomas hepatocelulares con una prevalencia que aumenta con la edad
y oscila entre el 16% y el 75%. (23)(24)

Las porfirias hepáticas son un grupo de enfermedades hereditarias que resultan de defectos
en la vía de biosíntesis de hemo. Se hereda como un rasgo autosómico dominante, lo que
resulta en una deficiencia de la enzima hidroximetilbilano sintasa (HMBS) debido a una
mutación en el cromosoma 11q23. La porfiria hepática intermitente aguda (AIP) es la forma
más común de porfiria. (24)

La tirosinemia hereditaria tipo I es un trastorno autosómico recesivo que resulta en una

deficiencia de tirosina, fulacetoacetato hidrolasa (FAH), ubicada en el cromosoma 15q23 –
q25. La enfermedad es devastadora, lo que resulta en insuficiencia hepática aguda en la
infancia o enfermedad hepática crónica asociada con cirrosis y desarrollo de CHC. (25)

PREVENCION
En relación con las estrategias preventivas, se dispone de la vacuna frente al VHB. Las
intervenciones de salud pública mediante los programas de vacunación han conseguido
disminuir su incidencia en algunos países asiáticos con infección endémica por el VHB como
Taiwán. Se espera que la generalización de dicha vacuna, sobre todo en países en vías de
desarrollo, origine un descenso de la incidencia del CHC. Otra estrategia para prevenir el
CHC es el tratamiento de la causa de la cirrosis, en caso de que exista. En este sentido, se
han producido grandes avances recientes con los fármacos antivíricos para el tratamiento
(25)
tanto del VHB como del VHC. Sin embargo, dado el ya comentado efecto oncogénico
intrínseco de la cirrosis, aunque se elimine el agente etiológico, el riesgo de desarrollar CHC

14
persiste. Por otro lado, se ha planteado que el consumo de café puede ser un posible factor
protector. Sin embargo, se necesita más evidencia para realizar alguna recomendación.
Las modificaciones dietéticas, como se mencionó, proporcionan evidencia contradictoria
sobre su efecto protector hacia el desarrollo de CHC. (26)

CUADRO CLINICO
La mayoría de los síntomas del CHC no son exclusivos de esta enfermedad, pudiendo estar
presentes en otros procesos, dado el caso se dice que habitualmente se presentan en etapas
en las que la enfermedad está muy avanzada, teniendo al paciente permanecer asintomático
hasta entonces.(26) Entre estos síntomas se puede encontrar: Pérdida de peso sin causa
justificada, anorexia, Fatiga o debilidad, Agrandamiento o abombamiento de la región
superior derecha del abdomen, Dolor persistente en la zona central superior del abdomen,
Hinchazón abdominal generalizado progresivo, ictericia, Fiebre, Náuseas, vómitos,
sensación de saciedad precoz tras ingerir alimentos, coluria, acolia, Picor o quemazón
excesivo y generalizado en la piel, Confusión o somnolencia excesivas, En caso de padecer
(26)(27)
cirrosis o hepatitis crónica, empeoramiento de su estado.

CLASIFICACION CLINICA
La clasificación de BCLC6 posee capacidad pronostica, guía la indicación del tratamiento y
se halla ampliamente validada. Divide a los pacientes en cinco categorías, basándose en las
características clínicas, grado de insuficiencia hepática y características radiológicas del
CHC [número, tamaño y extensión tumoral]. El sistema BCLC únicamente clasifica a los
pacientes con CHC y no es una clasificación para definir si los pacientes con deterioro de la
función hepática son o no candidatos a trasplante hepático.(28) El BCLC vincula cada una de
sus categorías con la opción de tratamiento que aumenta la supervivencia (SV) en cada grupo
de pacientes. Estratifica los pacientes con CHC en cinco estadios (BCLC 0: muy temprano,
BCLC A: temprano, BCLC B: intermedio, BCLC C: avanzado, y BCLC D: terminal)(28)
(figura 2)
Los pacientes en estadio BCLC 0 (CHC unifocal ≤ 2 cm, Child-Pugh A y asintomáticos [PS
0]) tienen una baja probabilidad de diseminación microscópica. Por lo tanto, las terapias
radicales pueden erradicar por completo el tumor. Los pacientes en estadio BCLC A (nódulos

15
únicos > 2 cm o hasta tres nódulos ≤ 3 cm con función hepática conservada [Child-Pugh A-
B] y asintomáticos) deben ser evaluados para cirugía, trasplante de hígado o ablación. La
mediana de SV sin tratamiento no supera los 3 años. El CHC disemina a través de las venas
subsegmentarias, y la tasa de invasión microvascular aumenta proporcionalmente con el
tamaño del tumor. En los pacientes en estadio BCLC B (tumores multifocales sin invasión
macrovascular o diseminación extrahepática, sin síntomas secundarios al cáncer y función
hepática conservada), la quimioembolización transarterial (TACE) es la primera opción de
tratamiento y actualmente la SV mediana de este grupo de pacientes es de 3 a 4 años, en los
pacientes en estadio BCLC C (afectación extrahepática [invasión macrovascular y/o
metástasis] y/o síntomas constitucionales poco intensos [PS ≤ 2]), el único tratamiento que
ha demostrado aumentar la SV es sorafenib. La mediana de la SV esperada sin tratamiento
es de 8 meses, por último, en los pacientes en estadio BCLC D (función hepática deteriorada
y/o una importante alteración del estado general, independientemente de la extensión del
tumor) se recomienda tratamiento sintomático. La mediana de SV en este grupo de pacientes
es de menos de 3 meses y no existe ningún tratamiento específico para el CHC. (28)(29)

DIAGNOSTICO.
El cribado en oncología se define como la realización de un test de forma repetida con el
objetivo de disminuir la mortalidad asociada a la neoplasia. Teniendo en cuenta que la única
posibilidad de aplicar tratamientos con intención curativa es diagnosticando la enfermedad
en una fase asintomática y dado que esta opción es únicamente factible si se efectúa cribado
de la población en riesgo, se recomienda explorar periódicamente a los pacientes con cirrosis
mediante ecografía (US) abdominal. En general, deben considerarse para cribado los
pacientes cirróticos en clase funcional Child-Pugh A y B. Los pacientes en clase B avanzada
y C o con descompensaciones no identificadas por la clasificación Child-Pugh que
condicionan mal pronóstico vital (encefalopatía hepática recurrente, peritonitis bacteriana
espontánea, malnutrición, etc.) deben evaluarse para trasplante hepático. En ellos la detección
de CHC no cambiará la indicación de trasplante, a menos que se excedan los criterios de
inclusión en lista de espera y el CHC constituya una contraindicación para el trasplante.(28)
Dado que en estos pacientes el trasplante se debe considerar por insuficiencia hepática con
mal pronóstico a corto plazo, la detección de CHC y su posible tratamiento no tendrá impacto

16
clínicamente significativo en la supervivencia. Por tanto, en este subgrupo de pacientes no
tiene sentido efectuar cribado para detección precoz si el trasplante no es factible.(29) (figura
3)
Instrumentos para cribado Las técnicas de cribado de CHC pueden dividirse en radiológicas
y serológicas. La prueba radiológica recomendada es la ecografía abdominal. Se trata de una
técnica no invasiva, aceptada por la población, Además se dispone de una estrategia
diagnóstica bien definida tras la detección de un nódulo sospechoso de CHC. (28)(29)Por tanto,
la ecografía abdominal, realizada por personal experto, es actualmente la técnica de cribado
más adecuada para la detección precoz de CHC. En la práctica clínica real un relevante
número de pacientes no se diagnostican en estadios iniciales debido a la aplicación deficiente
de programas de cribado o a la falta de detección de la lesión, con objeto de asegurar el
conocimiento y experiencia para efectuar cribado basado en ecografía, sería importante
considerar el establecimiento de programas de formación para certificar la capacitación para
llevar a término esta actividad. La realización de tomografía computarizada (TC) como
técnica de cribado debe desaconsejarse por el riesgo asociado a la irradiación75 así como por
motivos de coste-eficacia y menor disponibilidad. Este aspecto también afecta a la resonancia
magnética (RM). (30)
Diagnóstico de carcinoma hepatocelular En un paciente afecto de cirrosis hepática, la
probabilidad de que un nódulo detectado mediante US sea un CHC es muy elevada,
especialmente si su diámetro excede los 10 mm76. Por tanto, si el nódulo detectado supera
este límite, es recomendable realizar estudios complementarios para llegar a un diagnóstico
concluyente. El CHC presenta una vascularización predominantemente arterial106, a
diferencia del parénquima hepático en donde la vascularización es mixta: arterial y portal.
Esto determina un patrón vascular específico caracterizado por una intensa captación de
contraste en fase arterial, seguido de un lavado rápido del contraste en fase venosa portal o
tardía. Este patrón ha mostrado ser específico para el diagnóstico de CHC cuando se ha
correlacionado con el análisis anatomopatológico de explantes, piezas de resección
quirúrgica o biopsias percutáneas.(29) Así, para registrar el patrón dinámico como específico
de CHC debe detectarse hipervascularización en fase arterial seguido de lavado precoz en la
fase venosa portal y/o de equilibrio. Entonces es posible establecer el diagnóstico no invasivo
de CHC si un nódulo > 1 cm en un hígado afecto de hepatopatía crónica muestra intensa

17
captación de contraste en fase arterial seguido de lavado precoz en fase venosa en una técnica
de imagen dinámica (RM o TC con contraste). Si el patrón vascular no es típico o el nódulo
no muestra captación de contraste, el diagnóstico concluyente de CHC debe basarse en
anatomía patológica. Finalmente, en el caso de nódulos < 1 cm, dada la baja probabilidad de
que sean de naturaleza maligna y la dificultad que supone su correcta caracterización, se
recomienda realizar un seguimiento estrecho mediante una ecografía cada 3-4 meses con la
finalidad de detectar su posible crecimiento, para entonces emplear los criterios anteriores.(30)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
Los tratamientos más efectivos para el CHC son la resección hepática y la LT. Las terapias
ablativas [ablación por radiofrecuencia (RFA), ablación por microondas e inyección
percutánea de etanol] estas tienen un pequeño potencial de curación restringido a CHC de
tamaño inferior a 2 cm (etapa BCLC 0), Sin embargo, las terapias ablativas se emplean más
comúnmente en pacientes para quienes tanto la resección hepática como el trasplante están
contraindicados debido al riesgo quirúrgico prohibitivo (edad avanzada y presencia de
comorbilidades clínicas).(30)

Las indicaciones para la resección quirúrgica o LT en el CHC deben tener en cuenta factores
como el número de tumores, el tamaño del tumor, la presencia de cirrosis y también la
experiencia del cirujano con resecciones hepáticas en pacientes con cirrosis. La
disponibilidad de donantes de órganos también es un factor a tener en cuenta al decidir entre
la resección hepática o la inclusión en la lista de trasplantes. (29)

Debido al deterioro de la función y la capacidad de regeneración, el hígado cirrótico

reacciona mal a las resecciones parciales. En pacientes con cirrosis, se requiere una
evaluación exhaustiva de la función hepática. Para estratificar correctamente a estos
(30)
pacientes, se debe estimar el grado de hipertensión portal.

Las posibilidades terapéuticas (resección, listado de LT o tratamiento no quirúrgico para

HCC) deben discutirse con el paciente y sus familiares. La voluntad del paciente siempre
debe ser respetada. Se requiere evaluación clínica y de laboratorio preoperatoria para
operación mayor. Además, para someterse a resección hepática parcial, el paciente debe tener

18
un Estado de rendimiento de cero o 1 en la escala del Grupo de Oncología Cooperativa del
Este.

Los pacientes con CHC y sin cirrosis son generalmente candidatos para resecciones hepáticas
parciales. Por otro lado, la presencia de varices esofágicas u otros signos de hipertensión
portal como ascitis y trombocitopenia significativa, generalmente contraindican la resección
hepática parcial. Por lo tanto, los pacientes con cirrosis en estadio Child B rara vez son
candidatos a resecciones hepáticas parciales. Los pacientes con cirrosis infantil C y CHC son
candidatos potenciales para LT, siempre que sea seleccionable a través de los Criterios de
Milán (lesión única de hasta 5 cm o hasta tres lesiones, todos menos de 3 cm). (29)(30)

Traamiento intraarterial (quimioembolizacion transarterial (tace)/embolizacion

transarterial (TAE)

El tratamiento intraarterial es utilizado en pacientes que no son aptos para la resección

hepática, lastimosamente, esto promueve la necrosis isquémica (necrosis de coagulación) en
el tumor. Se utiliza para pacientes que esperan LT y también como pacientes de paliación no
seleccionables para resección o LT. Está contraindicado para pacientes con Child C. (30)

Hay dos formas de tratamiento intraarterial: 1) embolización transarterial (TAE): el agente

embolizante se inyecta selectivamente en la circulación del tumor a través de
microcateterismo coaxial; 2) quimioembolización transarterial (TACE): la quimioterapia
emulsionada con lipiodol (generalmente doxorrubicina, mitomicina C y cisplatino o
combinación) se infunde selectivamente en la circulación del tumor, seguido de la infusión
de los agentes embolizantes (PVA o microesferas). Alternativamente,

Aunque generalmente se prefiere TACE sobre TAE, no hay evidencia definitiva de que
TACE proporcione un aumento en la supervivencia en relación con TAE. La respuesta al
tratamiento intraarterial se controla a través de una tomografía computarizada abdominal con
contraste intravenoso. El objetivo del tratamiento es eliminar todo el tejido neoplásico dentro
del nódulo HCC. Siempre que haya tejido tumoral detectable, las sesiones TACE o TAE se
repiten a intervalos de 60 a 120 días. (30)(31)

Ablación percutánea

19
Existen dos técnicas de ablación percutánea: ablación por radiofrecuencia (RFA) y ablación
química con etanol (PEI) o ácido acético. (31)

RFA permite la ablación térmica de la lesión tumoral, a través de una aguja orientada a la
imagen se coloca cerca del nódulo HCC y también se puede realizar mediante cirugía abierta
o laparoscopia. La punta de la aguja está conectada a un generador de radiofrecuencia, y las
ondas de radio se convierten en calor dentro del parénquima hepático. La lesión tumoral se
calienta a temperaturas elevadas, lo que promueve la necrosis por coagulación. Se ha
demostrado que la RFA es una opción segura para estos pacientes, y puede proporcionar
resultados similares a los obtenidos con la resección en pacientes con BCLC en estadio 0 y
A, con tasas de supervivencia similares a 3 años.(30) La RFA puede emplearse para pacientes
con CHC que miden hasta 5 cm como terapia previa al trasplante o incluso como terapia
paliativa. Una contraindicación para la RFA es la presencia de vasos principales o ramas
biliares en la vecindad del tumor. (31)

La ablación percutánea de etanol (PEI) utiliza etanol (96 ° GL) que se infunde a través de
una aguja insertada en el nódulo a través de una punción percutánea guiada por imagen. El
etanol promueve la desnaturalización de proteínas y la muerte celular. PEI es un método de
bajo costo que ha demostrado resultados satisfactorios en el control de HCC de menos de 3
cm y de localización superficial en el parénquima hepático.(31) PEI puede emplearse para
pacientes con niños A y B. También se puede utilizar para paliar los CHC no resecables en
pacientes con cirrosis infantil A y B. Alternativamente, el ácido acético puede usarse para el
tratamiento percutáneo de HCC en lugar de etanol. Esta terapia también muestra resultados
comparables a los obtenidos con PEI. Debido a su aplicación percutánea, ambos métodos
(inyección de etanol e inyección de ácido acético) presentan un riesgo de implantación
tumoral en la vía de la aguja. (31)(32)

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Algunos procedimientos pueden emplearse para controlar la progresión tumoral en pacientes
que no cumplen con los criterios para el tratamiento curativo a través de hepatectomía parcial
o LT. Algunos de estos tratamientos (TAE, TACE, RFA, PEI e inyección percutánea de ácido
acético) también se pueden utilizar como tratamientos neoadyuvantes. (32)

20
La RFA puede ofrecer tasas de control de la enfermedad a los 3 años similares a las de la
resección hepática para pacientes cuyo CHC mide menos de 3 cm, por lo tanto, la RFA es
generalmente la terapia preferida para el tratamiento de CHC en pacientes de edad avanzada
y pacientes con comorbilidad que no pueden someterse a tratamiento quirúrgico de CHC. En
tales casos, RFA se puede utilizar en combinación con otras modalidades (TACE, TAE).
(31)(32)

Otros tratamientos son la terapia con microondas, la radioembolización transarterial y la

crioterapia. La terapia de microondas es un método que, similar a la RFA, promueve la
necrosis tumoral térmica. La terapia de microondas electromagnética con una frecuencia
superior a 900 kHz puede lograr una eficacia similar a la RFA.

En la radioembolización transarterial, se inyectan microesferas de itrio-90, lipiodol marcado

con I-131 o renio-1888 en el nódulo tumoral por vía transarterial percutánea. La presencia de
trombosis de la vena porta constituye una contraindicación para otras formas de terapia
intraarterial. Sin embargo, la radioembolización no está contraindicada en pacientes con
trombosis de la vena porta.(32)

En la crioterapia, se insertan múltiples sondas cerca del nódulo tumoral bajo la guía de EE.
UU. El hielo a una temperatura de -20 ° C promueve la citotoxicidad tumoral. A diferencia
de la ablación por radiofrecuencia, la crioterapia puede emplearse en tumores ubicados cerca
de los vasos sanguíneos. (31) (tabla 1).

PRONOSTICO
El pronóstico de los pacientes con CHC depende del estadio tumoral, el grado de
insuficiencia hepatocelular, el estado general y el tratamiento aplicado. Recientemente se ha
desarrollado una nueva clasificación pronostica del CHC que tiene en cuenta estas variables
y, a su vez, permite la elección de la mejor terapia posible para cada paciente.(33) Los
pacientes en estadios iniciales (Estadio A) presentan tumores únicos o 3 nódulos < 3 cm y
son tributarios –de acuerdo a las variables pronosticas dependientes del tratamiento– de
resección, trasplante hepático o tratamiento percutáneo. Los pacientes con tumores
multinodulares asintomáticos (Estadio B) son tributarios de quimioembolización. Los
pacientes con tumores sintomáticos (Performance status 1-26) o bien con invasión vascular,

21
ganglionar o extrahepática (Estadio C) recibirán nuevos agentes en el contexto de ensayos
clínicos. Finalmente, los pacientes en fases terminales (Estadio D), por presentar
performance status 3-4 o estadio 3 de la clasificación de Okuda7, recibirán tratamiento

22
CONCLUSIONES.
1. El carcinoma hepatocelular es un tumor muy frecuente que origina una gran
morbimortalidad y que, en la mayoría de los casos, asienta sobre pacientes con
cirrosis hepática que generalmente destruyen las células hepáticas aumentando la
incidencia a largo plazo de CHC.

2. Los factores de riesgo esenciales para el desarrollo de carcinoma hepatocelular son el

virus de hepatitis b y c junto con posibles causas por diabetes, toxinas, obesidad y el
consumo de alcohol

3. El diagnostico se realiza dependiendo la gravedad del pacientes, por esto se

comprueba través de los estadios de BCLC y según corresponda brindar el
tratamiento eficaz para cada paciente.

23
ANEXOS.
Figura 1

Tomografía axial computarizada con presencia de carcinoma hepatocelular.

Figura 2

Abordaje actualizado del sistema de estadio y tratamiento para carcinoma hepatocelular.

24
Figura 3.

Diagnóstico y tratamiento de carcinoma hepatocelular.

Tabla 1

Opciones terapéuticas para el tratamiento del carcinoma hepatocelular.

25
BIBLIOGRAFIA
1. Meyer DJ. The Liver. Canine Feline Cytol. 2017;27(21):226–48.

2. Armengol C, Sarrias MR, Sala M. Hepatocellular carcinoma: Present and future. Med Clin
(Barc) [Internet]. 2018;150(10):390–7. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.08.010

3. Villanueva A. Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2019;380(15):1450–62.

4. Alshamsi HO, Abdel-wahab R, Hassan MM, Shalaby AS, Dahbour I, Lacin S, et al. HHS
Public Access. Oncology. 2019;93(4):233–42.

5. Tang A, Hallouch O, Chernyak V, Kamaya A, Sirlin CB. Epidemiology of hepatocellular

carcinoma: target population for surveillance and diagnosis. Abdom Radiol. 2018;43(1):13–
25.

6. Forner A, Bruix J. carcinoma hepatocelular. Hosp Clínic Barcelona. 2016;6:973–86.

7. Prevención del cáncer de hígado (hepatocelular) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

- Instituto Nacional del Cáncer [Internet]. instituto nacional del cancer. 2019 [cited 2019 Dec
9]. Available from: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/higado/pro/prevencion-higado-pdq

8. Zhang C, Huang C, Sui X, Zhong X, Yang W, Hu X. J o u r n a l o f C a n c e r Association

between gene methylation and HBV infection in hepatocellular carcinoma : A meta-analysis.
J Cancer 2019. 2019;10:6457–65.

9. Yang JD, Hainaut P, Gores GJ, Amadou A, Plymoth A, Roberts LR, et al. prevention and
management. Rev Gastroenterol hepatol. 2019;16(10):589–604.

10. Yang JD, Hainaut P, Gores GJ, Amadou A, Plymoth A, Roberts LR. A global view of
hepatocellular carcinoma: trends, risk, prevention and management HHS Public Access. Nat
Rev Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2019 [cited 2019 Dec 9];16(10):589–604. Available
from: https://doi.org/10.1038/s41575-019-0186-y.

11. Dimitroulis D, Damaskos C, Garmpis N, Kykalos S, Tsourouflis G, Kontzoglou K, et al. From

diagnosis to treatment of hepatocellular carcinoma: An epidemic problem for both developed
and developing world. World J Gastroenterol [Internet]. 2017 [cited 2019 Dec
9];23(29):5282–94. Available from: http://www.f6publishing.com

12. Kim H, El-Serag HB. The Epidemiology of Hepatocellular Carcinoma in the USA. Curr

26
 Gastroenterol Rep [Internet]. 2019 Apr 11 [cited 2019 Dec 9];21(4):17. Available from:
http://link.springer.com/10.1007/s11894-019-0681-x

13. Park J-W, Chen M, Colombo M, Roberts LR, Schwartz M, Chen P-J, et al. Global patterns of
hepatocellular carcinoma management from diagnosis to death: the BRIDGE Study. liver Int.
2015;2155–66.

14. Londoño-Cifuentes EM, Marcela Martínez-Miranda M. AFLATOXINS IN FOOD AND

DIETARY EXPOSURE AS A RISK FACTOR FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA
ABSTRACT. 2017;16(1):53–66.

15. Aflatoxinas - Instituto Nacional del Cáncer [Internet]. instituto nacional del cancer. 2019
[cited 2019 Dec 9]. Available from: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/causas-
prevencion/riesgo/sustancias/aflatoxinas/aflatoxinas

16. Carcinoma H. Factores epidemiológicos relacionados al Carcinoma Hepatocelular .

Epidemiological factors related to. Oncol roe-solca. 2017;27(2):115–24.

17. Martínez J, Lledó JL, Aicart-Ramos M, Mateos B, Albillos A. Carcinoma hepatocelular. Med.
2016 May 1;12(12):683–92.

18. Forner A, Reig M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet [Internet]. 2018 Mar [cited 2019
Dec 9];391(10127):1301–14. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673618300102

19. Yang JD, Hainaut P, Gores GJ, Amadou A, Plymoth A, Roberts LR. A global view of
hepatocellular carcinoma: trends, risk, prevention and management HHS Public Access. Nat
Rev Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2019 [cited 2019 Dec 9];16(10):589–604. Available
from: https://doi.org/10.1038/s41575-019-0186-y.

20. Lin C-L, Kao J-H. Review article: the prevention of hepatitis B-related hepatocellular
carcinoma. Aliment Pharmacol Ther [Internet]. 2018 Jul [cited 2019 Dec 9];48(1):5–14.
Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/apt.14683

21. Oseini A. Therapies In Non-Alcoholic Steatohepatitis (Nash). Physiol Mol Pathol MCV Box.
2016;828(804):6314.

22. Rawla P, Sunkara T, Muralidharan P, Raj JP. Update in global trends and aetiology of
hepatocellular carcinoma. Contemp Oncol (Pozn) [Internet]. 2018 [cited 2019 Dec
10];22(3):141–50. Available from: https://doi.org/10.5114/wo.2018.78941

27
23. Costentin C. Le dépistage du carcinome hépatocellulaire. Presse Med [Internet]. 2017 Apr
[cited 2019 Dec 10];46(4):381–5. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0755498216303578

24. Kanda T, Goto T, Hirotsu Y, Moriyama M, Omata M. Molecular Sciences Molecular

Mechanisms Driving Progression of Liver Cirrhosis towards Hepatocellular Carcinoma in
Chronic Hepatitis B and C Infections: A Review. 2019 [cited 2019 Dec 10]; Available from:
www.mdpi.com/journal/ijms

25. Fujiwara N, Friedman SL, Goossens N, Hoshida Y. Risk factors and prevention of
hepatocellular carcinoma in the era of precision medicine. J Hepatol [Internet]. 2018 Mar
[cited 2019 Dec 10];68(3):526–49. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0168827817323280

26. Keating GM. Sorafenib: A Review in Hepatocellular Carcinoma. Target Oncol [Internet].
2017 Apr 15 [cited 2019 Dec 10];12(2):243–53. Available from:
http://link.springer.com/10.1007/s11523-017-0484-7

27. Reig M, Darnell A, Bruix J. Carcinoma hepatocelular. 2016.

28. Antonio Díaz L, Antonio Díaz LP, Barrera FM. Clasificaciones en Gastroenterología
Clasificación Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) de carcinoma hepatocelular. Vol. 26,
Gastroenterol. latinoam. 2015.

29. Vilana R, Forner A, Garca Á, Ayuso C, Bru C. Hepatocellular carcinoma: Diagnosis, staging,
and treatment strategy. Radiologia. 2017;52(5):385–98.

30. Chedid MF, Kruel CRP, Pinto MA, Grezzana-Filho TJM, Leipnitz I, Kruel CDP, et al.
HEPATOCELLULAR CARCINOMA: DIAGNOSIS AND OPERATIVE MANAGEMENT
Carcinoma hepatocelular: diagnóstico e manejo cirúrgico. ABCD Arq Bras Cir Dig Rev Artic.
2017;30(4):272–8.

31. Forner A, Reig M, Varela M, Burrel M, Feliu J, Briceño J, et al. Diagnosis and treatment of
hepatocellular carcinoma. Update consensus document from the AEEH, SEOM, SERAM,
SERVEI and SETH. Med Clin (Barc). 2016 Jun 3;146(11):511.e1-511.e22.

32. Llovet JMa, Jordi Bruix Y. Tratamiento médico del carcinoma hepatocelular. barcelona; 2017.

33. Kanda T, Goto T, Hirotsu Y, Moriyama M, Omata M. Molecular Sciences Molecular

Mechanisms Driving Progression of Liver Cirrhosis towards Hepatocellular Carcinoma in

28
Chronic Hepatitis B and C Infections: A Review. Rev Int Ciencias Mol [Internet]. 2019 [cited
2019 Dec 10];2. Available from: www.mdpi.com/journal/ijms

29