Emd Ii

EDEMA
ACIÓN POR KINGSTON RODOLFO UREÑA WONG
MACULAR
DIABETICO
VOLUMEN 2
Línea de tiempo
Láser focal /rejilla Láser subumbral Anti-VEGF

Sus ventajas son la ausencia de Pegatanib fue el primero (Aprovado
El ETDRS demostró para uso OFT)
cicatrización del EPR, la ausencia de
resultados visuales 2012 – Ranibizumab
NVC y la eliminación de los escotomas.
superiores con láser 2014 - Aflibercept
focal/de rejilla.
1985 1992 1999 2001* 2005 2022

Faricimab
Vitrectomía Corticoesteroides
Se introdujo para ojos con una Inhibe VEGF y
Efectos secundarios de
hialoides posterior adherida a Angiopolletina-2
catarata y elevación de la PIO
la mácula, que había fallado han acompañado a todos los
con el láser focal/de rejilla esteroides estudiados.
anterior
Kim, E.J., Lin, W.V., Rodriguez, S.M. et al. Treatment of Diabetic Macular Edema. Curr Diab Rep 19, 68 (2019). https://doi.org/10.1007/s11892-019-1188-4
Metas del tratamiento
• El objetivo del tratamiento para cualquier gravedad de EMD es tratar
hasta que el edema se haya resuelto por completo y volver a tratar
con evidencia de recurrencia.
• En casos de EMD leve con buena agudeza visual (20/40 o mejor) no

hay una diferencia significativa en la visión después de 2 años entre
pacientes que reciben tratamiento versus observación.
Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2010;117(6):1064–
1077.
Control metabólico
• El DCCT mostró que el control estricto de la glucosa en sangre en
pacientes con DM tipo 1 redujo la incidencia acumulada de edema
macular a los 9 años de seguimiento en un 29 %.
• Control de la TA.
• Regularizar niveles de colesterol y triglicéridos.
Progression of retinopathy with intensive versus conventional treatment in the diabetes control and complications trial. Diabetes control and complications trial research group. Ophthalmology 1995;102:647‐61
Valores noramles de grosores maculares
Grover S, Murthy RK, Brar VS, Chalam KV. Normative data for macular thickness by high-definition spectral-domain optical coherence tomography (spectralis). Am J
Ophthalmol. 2009 Aug;148(2):266-71.
Estratificación por grupos de edad
Grover S, Murthy RK, Brar VS, Chalam KV. Normative data for macular thickness by high-definition spectral-domain optical coherence tomography (spectralis). Am J
Ophthalmol. 2009 Aug;148(2):266-71.
A
2003-2008
D
2004-2009
A Pilot Study of Laser Photocoagulation for Diabetic Macular Edema
“DRCR-A”
Fotocoagulación modificada - ETDRS Cambios en el

Adultos con EMD grosor central por
Fotocoagulación en rejilla macular leve OCT
0d 3.5m 8m 1a 2a 3a
Calidad de la maniobra
Demarcacion diagnóstica Estratificacion pronóstica Primario
- Toma de AV con ETDRS en el día 0
- Adulto mayor 18 años • Estatus - OCT macular a los 21 días
- DM tipo 1 o 2 Morfológica • Cambios en el grosor central por OCT a 1
• - Biomicroscopía completa año
- Sin historia de ERC • Clínica - Toma de PIO
- AV de 20/400 o mejor. • Cronométrica - Fotografias de fondo de ojo 7 campos estándar del
- Grosor central macular • Comorbilidad ETDRS
250micras o mas por OCT o Secundarios
- Angiografía con fluoresceína
mayor a 300micras en los 4 • MER - Toma de T/A
subcampos adyacentes. • TVM - Estudios de laboratorio HB1Ac, urea, BUN, Cr,Lípidos - Cambios en la AV.
- Sin historial previo de laser • Sin FCPR en los 4 meses - Cambios en el area de engrosamiento e
focal o rejilla previos retina en fotografias de fondo de ojo.
- Sin FCPR en los 4 meses • Sin cirugia intraocular 6
previos meses previos
- Sin cirugia intraocular 6 • No YAG 2 meses previos Maniobras periféricas Diseño
meses previos • Claridad de medios
- No YAG 2 meses previos - Fotocoagulación panretiniana (no durante primeros
- Claridad de medios 4m) • Ensayo clínico aleatorizado
- Re-tratamiento • Grupos en paralelo – enmascaramiento
- Cualquier terapia adicional después del primer año simple
• 2003 al 2005
• Seguimeinto a 3 años
• 263 participantes
ASSOCIATION OF THE EXTENT
Relationship between Optical OF DIABETIC MACULAR EDEMA
Coherence Tomography–Measured AS ASSESSED BY OPTICAL
Central Retinal Thickness and COHERENCE TOMOGRAPHY
Visual Acuity in Diabetic Macular WITH VISUAL ACUITY AND
Edema RETINAL OUTCOME VARIABLES
2007 2009
2007 2008 2009
Comparison of the Modified Early Comparison of Time-Domain EFFECT OF FOCAL/GRID

Treatment Diabetic Retinopathy OCT and Fundus Photographic PHOTOCOAGULATION
Study and Mild Macular Grid Assessments of Retinal Thickening ON VISUAL ACUITY AND
Laser Photocoagulation Strategies in Eyes with Diabetic Macular RETINAL THICKENING IN
for Diabetic Macular Edema Edema EYES WITH NON–
CENTER-INVOLVED
DIABETIC MACULAR
EDEMA
Cuando los valores atípicos se truncaron a 3 DE de la media, hubo
poco efecto en los resultados (datos no mostrados).
Los análisis que utilizaron el método de imputación de la última

observación realizada dieron resultados similares (datos no
mostrados).
El grupo de laser ETDRS fue 88%

Para el grupo de laser rejilla 89%
Arch Ophthalmol . 2007;125:469-480

Se incluyeron 323 ojos de 263 participantes
Media de edad 59 ± 11 años.
La AV media fue 20/32 (74 ± 13 letters).
El grosor central foveal 340 ± 123 μm.
Retratamiento 1 vez
- ETDRS modificado 33%
- Laser en rejilla 41%
Retratamiento 2 veces
- ETDRS modificado 25%
- Laser en rejilla 27%
Disminución del grosor central entre los ojos
con un espesor inicial de 250 μm o más.
- 88 μm en el grupo ETDRS modificado

- 49 μm en el grupo MMG
Normalización del campo central y los 4

adyacentes:
- 23 % en el grupo ETDRS modificado.
- 17 % en el grupo MMG (p = 0,67).

El cambio medio en AV a 12 meses:
- 0 letras en el grupo ETDRS modificado
- 2 letras peor en el grupo MMG
- (diferencia de medias ajustada, 2 letras; IC95 %, −0,5 a 5
letras; P = 0,0).
Mejoraron 15 letras o más:

- 7 % ETDRS modificado
- 5 % MMG
Empeoraron visión por 15 letras o más:

- 7% ETDRS modificado
- 10% MMG

A los 12 meses después del tratamiento,
la técnica MMG fue menos efectiva para
reducir el engrosamiento retiniano por
OCT que el enfoque actual de
fotocoagulación con láser ETDRS
modificado. Sin embargo, el resultado de
la agudeza visual con ambos enfoques no
es sustancialmente diferente.

Se incluyeron 251 ojos de 210 participantes.
Media de edad 58 ± 11 años.
Ophthalmology 2007;114:525–536
Comparación del grosor macular central basal y AV:
- El coeficiente de correlación fue de 0,52.
- La pendiente de la línea de mejor ajuste fue 4,4 letras

(IC 95 %, 3,5–5,3) de mejor AVl por cada 100 µm de
disminución en el grosor.
La relación de la agudeza visual con el grosor central:
- 3.5 meses r = 0.49; 3,8 (IC95 % 2,8–4,9)

- 8 meses r = 0.36 ; 3,5 (IC95 %, 2,1–4,9)
- 12 meses r = 0.38; 3,5 (IC95 %, 2,1–4,9)
*por cada 100 m de disminución en el grosor del punto

central.
Cambio en la AV y cambio absoluto en el grosor del punto
central de OCT:
- 3.5 meses r = 0.44
- 8 meses r = 0.30
- 12 meses r= 0.43.
Mejora paradójica de AV con un aumento del grosro central

(17 %, 7 %, 7 %).
Empeoramiento paradójico de AV con una disminución del

rosor central ( 18%, 24%, 26%).
Existe una correlación modesta entre el grosor central por OCT y la AV, y una correlación modesta de los cambios
en el engrosamiento de la retina y la AV después del tratamiento con láser focal. Sin embargo, se puede observar
un amplio rango de agudeza visual para un grado dado de edema retiniano. Por lo tanto, aunque el OCT
representan una herramienta importante en la evaluación clínica, no pueden sustituir de manera confiable como
sustituto de la AV.
Se exploraron las asociaciones entre el número de subcampos
engrosados y otras características basales.
Modelos de regresión linear múltiple:
- Contribución del número inicial de subcampos

engrosados a un modelo de regresión múltiple que
explica la variación de la agudeza visual inicial.
- Asociaciones entre el número inicial de subcampos

engrosados y otras características oculares.
- Asociaciones del número de referencia de subcampos

engrosados y cambios en las medidas de resultado.
EXTENT OF DIABETIC MACULAR EDEMA BY OCT ● BROWNING ET AL. RETINA, THE JOURNAL OF RETINAL AND VITREOUS DISEASES ● 2009 ● VOLUME 29 ●
Contribución del número inicial de subcampos engrosados a un
modelo de regresión múltiple que explica la variación de la
agudeza visual inicial.
Asociaciones del número de referencia de subcampos
El engrosamiento de la retina en el centro de la mácula se asoció con un mayor número de subcampos engrosados (r = 0,45).
Una mayor área de engrosamiento retiniano se asoció con un mayor número de subcampos engrosados (r = 0.61– 0.63)
Asociaciones del número de referencia de subcampos
Tanto CSMT como TMV basales se

asociaron con un mayor número de
subcampos engrosados (r = 0,64 y 0,77,
respectivamente).
Esta evaluación basada en OCT de la extensión del edema macular diabético no explicó
la variación adicional en la agudeza visual inicial por encima de la explicada por otras
variables importantes conocidas ni predijo cambios en el grosor macular o la agudeza
visual después de la fotocoagulación con láser.
Se incluyeron 24 ojos de 263 participantes – con edema
macular SIN involucro central.
Mediana de AV 20/20 (20/32 – 20/16) Snellen

- 18% tuvo una mejoría de 5 letras o más.
- 32% tuvo un empeoramiento de 5 letras o más.
- 75% de los pacinetes mantuvieron una AV mejor a 20/25
La media de tratamientos con láser focal/rejilla fue de 1.4.
El 68 % de los ojos permanecieron dentro de 1 nivel de su

nivel de gravedad ETDRS DME de referencia.
El 32 % de los ojos empeoraron en 2 o más niveles y

ninguno mejoró en 2 o más niveles.
EFFECT OF LASER IN NON-CI DME ● SCOTT ET AL RETINA, THE JOURNAL OF RETINAL AND VITREOUS DISEASES ● 2009 ● VOLUME 29 ● NUMB
El grosor retiniano medio se redujo de 4 a 12 µm
El volumen retiniano medio se redujo 0,2 mm3 y 0,1 mm3

para el volumen macular total y el volumen de la zona
interna, respectivamente.
El 44% de los ojos demostraron una disminución en el área

de fuga de fluoresceína de al menos un área del disco.
El láser focal/rejilla en estos ojos sin IC se asoció con mediciones

relativamente estables de la agudeza visual y el grosor de la retina, y una
disminución del área de fuga de fluoresceína al cabo de 1 año. Aunque este
fue un estudio pequeño sin un grupo de control concurrente, la
recomendación del ETDRS de considerar el láser focal/rejilla en ojos con
edema macular clínicamente significativo sin IC todavía parece apropiada.
EFFECT OF LASER IN NON-CI DME ● SCOTT ET AL RETINA, THE JOURNAL OF RETINAL AND VITREOUS DISEASES ● 2009 ● VOLUME 29 ● NUMB
Evaluation of Vitrectomy for Diabetic Macular Edema Study
“DRCR-D”
Vitrectomía vía pars plana

Adultos con EMD Agudeza Visual a
los 6 meses
0d 3m 6m 1a 2a 3a
Calidad de la maniobra
Demarcacion diagnóstica Estratificacion pronóstica Primario
- Toma de AV con ETDRS electrónico 8 y 21 días post
- Adulto mayor 18 años • Estatus - OCT macular a los 21 días
- Sujetos con tracción Morfológica • Cambios en la AV a los 6 meses
• - Biomicroscopía completa Cambios en grosor central macular por
vitreomacular • Clínica •
- Toma de PIO OCT.
- AV 20/63 a 20/400 • Cronométrica - Fotografias de fondo de ojo 7 campos estándar del
- Grosor central macular Comorbilidad • Porcentaje de pacinetes con cambios en AV
• ETDRS
300micras por OCT - Angiografía con fluoresceína
- Extracción de catarata que - Toma de HbA1c
no fuera al mismo tiempo - Manual de recomendaciones para vitrectomía Secundarios
que vitrectomía
- Complicaciones quirúrgicas a los 6 meses
- Causa de EM diferente a
DM
- Coondición oftalmológica Maniobras periféricas
preexistente que altere AV
- Fotocoagulación macular, - Quitar la MLI
uso intravitreos 3.5 meses - Triamcinolona o Verde indocianina Diseño
previos - Uso de corticoesteroides
- PCF 4 meses previos - Endoláser
- Extracción de catarata • Cohorte prospectiva
- Vitrectomía previa 50 centros (2004 al 2009)
- YAG 2 meses previos - Uso de sistema 25G •
- Crioterapia • Seguimeinto a 3 años
- Láser en parrilla • 87 participantes
Mediana de edad 66 (60-72) años
Hubo 8 pérdidas:
- 4 Pacientes fallecieron
- 4 pacinetes abandonaron el estudio
Se utilizó en 37 (43%) corticoestroides intravitreos
Ophthalmology. 2010 June ; 117(6): 1087–1093.e3.

La mediana de AV al inicio 3 y 6 meses fue de 20/100.
A los 3 meses:
- 22% mejoraron más de 10 letras
- 23% pierden más de 10 letras
A los 6 meses:
- 38% de los ojos mejoran más de 10 letras (IC95% 28%– 49%).
- 22% de los ojos pierden más de 10 letras (IC95% 13%– 31%).
La mediana de grosor macular 491 micras (356–586).

A los 3 meses:
- 82 % disminución del grosor de 50 micras o más.
- 68 % disminución 100 micras o más.
A los 6 meses:
- 82 % disminución del grosor de 50 micras o más.
- 66 % disminución 100 micras o más.
- El 68 % disminuyó el engrosamiento en un 50 %.
La reducción del grosor del subcampo central a 250 micras o menos

ocurrió en 33 ojos (43%). Ophthalmology. 2010 June ; 117(6): 1087–1093.e3.
De los 87 sujetos, 16 (18%) experimentaron
complicaciones postoperatorias en los primeros 6
meses:
- 4 ojos desarrollaron hemorragia vítrea.

- 2 ojos desarrollaron desprendimiento de retina.
- 1 ojo desarrolló endoftalmitis
- 1 ojo desarrolló hemorragia vítrea y
desprendimiento de retina.
Después de la vitrectomía realizada por EMD y

tracción vitreomacular, el engrosamiento retiniano se
redujo en la mayoría de los ojos. Entre el 28% y el 49%
es probable que tengan una mejoría de la agudeza
visual, mientras que entre el 13% y el 31% es probable
que tengan un empeoramiento.
Ophthalmology. 2010 June ; 117(6): 1087–1093.e3.
Basal:
- Media de edad 65 (±10) años
- Mediana de AV 20/80 (20/50 – 125) Snellen
- Mediana de espesor central OCT 412micras (337–540)
El 72% de los pacientes habian recibido tratamiento previo para EMD
A los 6 meses:
- Mediana de AV 20/80 (20/40 – 125) Snellen
- Mediana de espesor central OCT 278micras (216–371)
RETINA, THE JOURNAL OF RETINAL AND VITREOUS DISEASES 􏰁 2010 􏰁 VOLUME 30 􏰁 NUMBER 9
Factores asociados al desenlace de agudeza visual
A los 6 meses:
- 26% de los ojos mejoran más de 10 letras
(IC95% 20%– 32%).
- 22% de los ojos pierden más de 10 letras
(IC95% 17%– 27%).
Los únicos dos factores asociados fueron:

- Peor AV basal
- Remover membrana epiretiniana
La asociación de un mayor grosor inicial del OCT

con una mayor mejora de la agudeza visual media
fue de importancia limítrofe en un modelo
univariado. P = 0,03
Factores asociados al desenlace de grosor por OCT
A los 6 meses:
- 57% de los ojos mejoran 1 logOCT o más(IC9% 51– 64).
- 4% de los ojos empeoran 1 logOCT o más(IC95% 1– 7).
Los únicos factores asociados fueron:

- Mayor grosor central
- Peor AV basal
- Retiro de la MLI
- Anormalidades vitreoretinianas por OCT
Estos resultados sugieren que la eliminación de las membranas epirretinianas puede afectar favorablemente el
resultado visual después de la vitrectomía. La presencia preoperatoria de anomalías vitreorretinianas pareció estar
asociada con reducciones algo mayores en el grosor de la retina, pero no con el resultado de la agudeza visual.
La clasificación de la gravedad de la RD en las imágenes de

película y digitales coincidió exactamente en el 74 % de los
ojos.
Estuvo dentro de un paso en el 93 % de los ojos con una

estadística ponderada de kappa de 0,82 (IC95%, 0,71–0,92)
La sensibilidad y la especificidad de las imágenes digitales para detectar una RDNP grave o mejor, según se identifica en las
imágenes de película, fue del 94 % y el 96 %, respectivamente.
No se pudo identificar una diferencia en la calificación de DME entre las fotografías digitales y de película (P= 0.10)
Comparison of film and digital fundus photographs in eyes of individuals with diabetes mellitus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Aug 3;52(9):6168-73.
El análisis de CSME mostró una concordancia exacta entre la película y las
imágenes digitales en el 88 % y dentro de un paso de concordancia en el 92
% de los ojos (kappa ponderada, 0,72; IC del 95 %, 0,55–0,90)
Entre los sitios clínicos que participan en el DRCR. net, la concordancia entre la película y las imágenes digitales fue de
sustancial a casi perfecta para el nivel de gravedad de DR y de moderada a sustancial para los niveles de gravedad de
DME y CSME, respectivamente.
Comparison of film and digital fundus photographs in eyes of individuals with diabetes mellitus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Aug 3;52(9):6168-73.
Conclusiones
● El tratamiento del EMD ya no se trata de uno u otro sino de combinar las mejores opciones para el paciente.
● Los estudios han demostrado que los pacientes con EMD tienen un promedio de 10 visitas de atención
médica adicionales por año en comparación con los pacientes diabéticos sin EMD.
● Los pacientes no ancianos con EMD tuvieron un promedio de 24,7 días anuales con visitas de atención
médica en comparación con 14,4 para los controles emparejados por edad con diabetes pero sin EMD.
Wallick CJ, Hansen RN, Campbell J, Kiss S, Kowalski JW, Sullivan SD, et al. Comorbidity and health care resource use among commercially insured non‐elderly patients with diabetic macular edema. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging Retina 2015;46:744‐51.
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Effect of initial management with aflibercept vs laser photocoagula tion vs observation on vision loss among patients with diabetic macular edema involving the center of the macula
and good visual acuity. JAMA. 2019;321(19):1880–1894.

Emd Ii

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EDEMA

ACIÓN POR KINGSTON RODOLFO UREÑA WONG

Láser focal /rejilla Láser subumbral Anti-VEGF

1985 1992 1999 2001* 2005 2022

• En casos de EMD leve con buena agudeza visual (20/40 o mejor) no

• Regularizar niveles de colesterol y triglicéridos.

Fotocoagulación modificada - ETDRS Cambios en el

2007 2008 2009

Comparison of the Modified Early Comparison of Time-Domain EFFECT OF FOCAL/GRID

Los análisis que utilizaron el método de imputación de la última

El grupo de laser ETDRS fue 88%

Arch Ophthalmol . 2007;125:469-480

Media de edad 59 ± 11 años.

La AV media fue 20/32 (74 ± 13 letters).

El grosor central foveal 340 ± 123 μm.

- 88 μm en el grupo ETDRS modificado

Normalización del campo central y los 4

Arch Ophthalmol . 2007;125:469-480

Mejoraron 15 letras o más:

Empeoraron visión por 15 letras o más:

Arch Ophthalmol . 2007;125:469-480

Arch Ophthalmol . 2007;125:469-480

Media de edad 58 ± 11 años.

- El coeficiente de correlación fue de 0,52.

- La pendiente de la línea de mejor ajuste fue 4,4 letras

La relación de la agudeza visual con el grosor central:

- 3.5 meses r = 0.49; 3,8 (IC95 % 2,8–4,9)

*por cada 100 m de disminución en el grosor del punto

Mejora paradójica de AV con un aumento del grosro central

Empeoramiento paradójico de AV con una disminución del

Se incluyeron 323 ojos de 263 participantes

Modelos de regresión linear múltiple:

- Contribución del número inicial de subcampos

- Asociaciones entre el número inicial de subcampos

- Asociaciones del número de referencia de subcampos

Tanto CSMT como TMV basales se

Mediana de AV 20/20 (20/32 – 20/16) Snellen

La media de tratamientos con láser focal/rejilla fue de 1.4.

El 68 % de los ojos permanecieron dentro de 1 nivel de su

El 32 % de los ojos empeoraron en 2 o más niveles y

El volumen retiniano medio se redujo 0,2 mm3 y 0,1 mm3

El 44% de los ojos demostraron una disminución en el área

El láser focal/rejilla en estos ojos sin IC se asoció con mediciones

Vitrectomía vía pars plana

Mediana de edad 66 (60-72) años

Se utilizó en 37 (43%) corticoestroides intravitreos

Ophthalmology. 2010 June ; 117(6): 1087–1093.e3.

La mediana de grosor macular 491 micras (356–586).

La reducción del grosor del subcampo central a 250 micras o menos

- 4 ojos desarrollaron hemorragia vítrea.

Después de la vitrectomía realizada por EMD y

El 72% de los pacientes habian recibido tratamiento previo para EMD

Los únicos dos factores asociados fueron:

La asociación de un mayor grosor inicial del OCT

Los únicos factores asociados fueron:

La clasificación de la gravedad de la RD en las imágenes de

Estuvo dentro de un paso en el 93 % de los ojos con una

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