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Ectasia Post LASIK

Introducción
• Complicación rara, pero muy grave de cirugía refractiva
 Incidencia estimada de 0,2%

• Incurvamiento progresivo de la córnea central asociado a astigmatismo


irregular y disminución de AV.
 Inestabilidad óptica y refractiva

• Más común en LASIK y ablaciones miópicas


 Escasos reportes en PRK
 Ablaciones hipermetrópicas  2 casos reportados en literatura (Randelman, 2007)

• Puede ocurrir semanas a años después del procedimiento


Clínica
• Deterioro visual progresivo
• Regresión de efecto refractivo  shift miópico

• Incurvamiento progresivo de córnea central e inferior en mapas topográficos

• Dado por pérdida de estabilidad mecánica de la córnea


 Flap
 Ablación estromal
 Alteraciones estructurales preoperatorias

• POP temprano  dx diferencial con isla central es difícil


 Dg dado por evolución temporal  persistencia de elevación central
• 1 año post LASIK
 Normal
• 5 años post LASIK
 Cambios tempranos ectasia
• 10 años post
LASIK
 Ectasia franca
Características histopatológicas
• Microscopía + tinción H-E:
 Cicatrices estromales hipocelulares
 Espacios interlamelares más amplios en lecho estromal residual
 Menos áresa de disrupción de MB que Qc
 Adelgazamiento de lamelas de colágeno y disminucíon en cantidad de éstas.

• IHQ
 Anormalidades estructurales de membrana basal epitelial
 Aumento de MMPs

• Microscopía confocal
 Cicatrices colagenosas altamente reflectivas irregularmente distribuídas.
 Disminución de densidad de queratocitos
 Disminución de transparencia de estroma anterior
Factores de riesgo
Edad del paciente

Sexo masculino

Córnea delgada preoperatoria (<470 um) o diferencia <30 um entre CCT y PCT

Asimetría corneal (astigmatismos opuestos en AO)

Profundidad de ablación

Alta miopía (>10 D)

Lecho estromal residual (mínimo 250 um o 50% de grosor inicial)

Topografía preoperatoria anormal

Queratocono no diagnosticado

•Frustro, Qc contralateral
Edad del paciente
• Paciente jóvenes con mayor riesgo

• Topografía puede tener alteraciones sospechosas pero no categóricas de


ectasias corneal preoperatorias
 En pacientes mayores son mas notorias

• Aún no se ha producido CXL natural  Menos resistencia estructural


Grosor corneal preoperatorio y
estroma residual
• 2/3 fuerza tensil de córnea están dados por estroma
 Principalmente distribuida en tercio anterior de la córnea

• Grosor corneal disminuido


 Indicador de anormalidad corneal
 Mayor riesgo de estroma residual estructuralmente insuficiente

• Sospechar alteraciones – riesgo de ectasia


 Punto más delgado desplazado del centro
• Punto más delgado
desplazado a
inferotemporal
• <20 micras de
diferencia entre
paquimetria central y
periférica
Estroma residual
• Estroma residual delgado
 Ablaciones profundas o flaps muy gruesos
 Vigilar con paquimetría intraoperatoria

• Cálculo preoperatorio de estroma residual (RSB)

 RSB = CCT – grosor flap estimado (+2 DS) – profundidad de ablación

• Córnea delgadas (<500 um) preferir PRK


 Menos alteración del estroma
 Menos pérdida de fuerza tensil
 Paquimetría < 470 um es contraindicación absoluta para cualquier tipo de cirugía
refractiva
Topografía corneal anormal
• Buscar ectasias preoperatorias  Qc, DMP
 Diagnóstico de Qc frustro es un desafio
 Alteración de orientación de fibras colágenas  disminuye fuerza biomecánica
 LASIK contraindicado

• Mapa de elevación posterior


 Comparación con BFS
 Elevación > 50 um  ectasia posterior temprana
 Elevación >35 um  red flag para LASIK
 Poder > 55 D  Qc temprano
 Poder >53  Sospechoso Qc
 Criterio de Roush
 Diferencia >100 um entre punto más elevado y más plano  Qc temprano
 >70 um es yellow flag
Mapa de poder
• >45 D sospechoso y >47,2 D es diagnóstico

• Patrones sospechosos
 Bowtie, pérdida de ortogonalidad >20 °

• Asimetría córnea central (3mm)


 > 3 D de diferencia entre superior e inferior
Otras pistas en topografía
• Punto más elevado posterior coincide con punto más elevado anterior y
paquimetría más delgada
 Láser contraindicado

• Criterio de Efkarpides
 Relación del radio en mm de BFS anterior/BFS posterior
 Normal ≈1.21
 Sospechoso  1.23 a 1.27
 Contraindicación absoluta láser  >1,27

• Desplazamiento inferotemporal de punto más elevado


Otras pistas en topografía
• Diferencia >1 D astigmatismo entre AO
 Mayor riesgo de ectasia

• Irregularidad >1.5 D en 3 mm centrales o >2 D en 5 mm  “yellow flag”

• ¿Si se detecta alguna anormalidad en un ojo y el contralateral está “sano”?


 Contraindicación/riesgo es siempre bilateral
Evaluación
biomecánica de
la córnea
Prevención
• Selección de paciente  CLAVE!

• Evaluación preoperatoria exhaustiva


 Paquimetría
 Mapa topográfico
 Historia refractiva
 Antecedentes familiares
 Frote ocular
 AVMC preop <20/20

• Índices de riesgo
Ectasia Risk Score System
• Randleman et al (2008)
 95% sensibilidad y especificidad

 Criterios relacionados con


paciente, topografía anterior,
refracción y paquimetría
New Index for Corneal Ectasia
(NICE)
• Navarro et al (2016)
• Índice acumulativo de riesgo basado en tomografía corneal por elevación con
imágenes de Scheimpflug (Pentacam)

• Incluye 4 variables para detectar probabilidad de ectasia corneal post LASIK


 K2( Queratometría simulada más curva)
 Elevación posterior
 Espesor corneal central
 Índice asimetría de poder corneal inferior-superior (I-S).

• Clasifica pacientes en riesgo o sin riesgo


 Exactitud diagnóstica de 92%
 Sensibilidad diagnóstica 94,5% y VPN 97,5%
NICE
 < 4 Sin riesgo

 5-8 Borderline
 Preferir PRK

 > 8 Riesgo EPL


 Contraindicación cualquier
procedimiento refractivo
Tratamiento
En un mundo ideal uno buscaría revertir por completo la ectasia después del diagnóstico

• lo que sí podemos hacer es evitar la progresión, intentar una reparación y mejorar el


resultado visual

LC

CXL

Segmentos

QPP
LC
• Opción segura y reversible para las córneas ectásicas

• Pueden retrasar la necesidad de cualquier intervención quirúrgica.

• Los casos leves o no progresivos de ectasia pueden ser manejados con esta
medida conservadora.

• Hasta 80% de los ojos ectásicos pueden manejarse con éxito con LRGP
porque:
 tienen éxito al abordar el astigmatismo irregular que se encuentra con la ectasia
corneal.
 Crean una superficie esférica refractiva anterior sobre la córnea ectásica
 La película lagrimal proporciona un puente óptico entre la cara posterior de la lente
de contacto y la córnea irregular.

• Pacientes con intolerancia a LCRGP se han usado LC de apoyo escleral para


mejorar tolerancia
CXL
• Aumenta la estabilidad bio-mecánica de la córnea al inducir enlaces
cruzados adicionales entre fibras de colágeno o dentro de ellas usando luz
UVA y riboflavina como foto mediadores.
 aumentando así la rigidez de la córnea 1,5 veces,

• El procedimiento implica:
 Retiro del epitelio (área de 7 a 9 mm),
 la aplicación de riboflavina al 20% en solución de dextrano en la córnea,
 Irradiación de la córnea con rayos UVA (365 a 370 nm, 3 mW / cm2) a distancia de 1
cm durante 30 minutos

• El tratamiento es no recomendado para córneas de 400um o menos debido a


los temores de toxicidad endotelial
Estambul
Turquia

2014

• Estudio: retrospectivo de series de casos.


CXL CXL corneal produjo estabilidad a
Poblacion: 20 pacientes consecutivos con ectasia después de LASIK fueron tratados con

• largo AV
Medidas de desenlace: plazo en casos
lejana corregida con
y no corregida, LASIK
refracción y queratometria
simulada (simK).
posterior ectasia corneal sin
Resultados: edad media de 35 anos , seguimiento medio 42 meses
efectos secundarios significativos

o AVSC 20/100 a 20/80 (0.7 a 0.6LogMar)
o AVCC 20/60 a 20/40 (0.6 a 0.3 LogMar)
o Esfera (media): no cambio significativamente
o Cilindro(media): disminuyo significativamente
o Sim K:
SEGMENTOS INTRAESTROMALES
• Mejoran la función visual al disminuir potencialmente el astigmatismo
irregular y reducir la inclinación de la córnea

• Torquetti et al publicaron un nomograma más actual para la selección de


anillos de KeraRings, que es el resultado de aproximadamente 10 años de
estudio de más de 6000 pacientes

 Sugieren que la selección del anillo debe basarse en el espesor corneal, la cantidad
de astigmatismo corneal topográfico y la distribución del área ectásica en la córnea

 documentó los resultados a largo plazo (> 5 años) de la implantación del anillo
intracorneal de KeraRings y concluyó que KeraRings da como resultado estabilidad
topográfica y visual
QPP
• Transplante de córnea en los estadios más avanzados donde las otras
opciones no pueden ofrecer mejoría

• QPP
 El consenso sobre la elevada tasa de éxito a largo plazo en esta indicación (93 a 96%)
parece universal; pero a pesar de esta alta tasa son posibles todas las complicaciones
de la queratoplastia. El riesgo de sufrir un episodio de rechazo se ha cifrado de un
10 a 31%

• DALK
 principales ventajas son el menor riesgo de rechazo y la mayor seguridad

Ambas ofrecen buenos desenlaces en el control de progresión de la ectasia


Bibliografía
• Dupps WJ, Seven I. A Large-Scale Computational Analysis of Corneal Structural Response and
Ectasia Risk in Myopic Laser Refractive Surgery. Trans Am Ophthalmol Soc [Internet]. 2016 Aug
[cited 2018 Aug 11];114:T1. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27630372

• Randleman JB, Banning CS, Stulting RD. Corneal ectasia after hyperopic LASIK. J Refract Surg
[Internet]. 2007 Jan [cited 2018 Aug 11];23(1):98–102. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17269252

• Navarro PI. Índice acumulativo de riesgo (nice) como prueba diagnóstica con base en tomografía
corneal por elevación en la prevención de ectasia corneal post-lasik. 2016. Universidad del Rosario.

• O'Keefe, M. (2013). Current understanding and new techniques in refractive surgery. 1st ed.

• Azar, D., Gatinel, D. and Hoang-Xuan, T. (2007). Refractive surgery. Chicago, Illinois: Mosby.

• Randleman, J. (2014). Refractive Surgery: An Interactive Case-Based Approach. SLACK


Incorporated.

• Torquetti L, Berbel RF, Ferrara P. Long-term follow-up of inrastromal corneal ring segments in
keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2009; 35:1768–1773. [PubMed: 19781474]