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MODULO 18

Dr. CARLOS IGNACIO ZEOLITE


OFTAR MENDOZA
MENDOZA
ARGENTINA
EDEMA MACULAR
CISTOIDEO POST-AFAQUIA

(SINDROME DE IRVINE GASS)


DEFINICIN

Acumulacin de lquido en la mcula


en forma de mltiples quistes que
ocurre a continuacin de una ciruga
de catarata complicada o no
HISTORIA
ALEXANDER RAY IRVINE, JR.,(Sandy) passed away july 22, 1996, in Los
Angeles. He was born on November 26, 1917, in Salt Lake City, Utah. He
graduated from Stanford University and obtained his MD. from the
University of Southern California, School of Medicine in 1943. He first
described macular edema following cataract surgery in 1953

JOHN DONALD MACINTYRE GASS, (Don) the son of a physician, was born in
the Canadian province of Prince Edward Island and died at 76 March 2005.
After a residency at the Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins, he moved
to Bascom Palmer as an assistant professor of ophthalmology in 1963.
He and Edward Norton were the first to describe the fluorescein changes
in patients with macular edema after cataract extraction in 1966/69
He was named a professor there in 1972 and remained until he retired, in
1995. He then returned to Nashville and accepted an appointment at
Vanderbilt, where he continued his research until death
FISIOPATOLOGIA
Los cortes histolgicos muestran dilatacin capilar, fluido seroso en
la plexiforme y nuclear externas y clulas inflamatorias en el iris,
cuerpo ciliar y alrededor de los vasos. Hay edema intracito-
plasmtico en las clulas de Mller y desplazamiento de los
ncleos y de los axones de los fotoreceptores que pueden resultar
en quistes o hasta en agujeros lamelares en casos severos.
Tambin se puede ver fluido subretinal.
Inflamacin segmento anterior libera prostaglandinas, citokinas y (Image courtesy Ralph C. Eagle, MD.)
otros factores de vasopermeabilidad que rompen los capilares
perifoveales generando acumulacin de fluido
La traccin vtrea y la hipotona tambin influyen en la gnesis del
edema.
FACTORES DE RIESGO
Ciruga de catarata complicada: prdida de vtreo
Diabetes: an en ausencia de RD la incidencia de EMC es el doble
Uvetis: control de la inflamacin durante 3 meses previo ciruga
Uso previo de prostaglandinas: discontinuar 2 meses
Oclusin venosa: tratar previamente la isquemia perifrica y el
edema macular
Sindrome de traccin vtreomacular y/o pucker
Incarceracin de vtreo en la incisin
Capsulotoma posterior intraquirrgica
YAG laser muy prximo a la ciruga
LIOs de cmara anterior o fijados al iris
DIAGNSTICO
Disminucin visual 2 a 12 (4/6) semanas postop.
Hipermetropizacin
Metamorfopsias
Disminucin de la sensibilidad al contraste
Escotoma central relativo
Fotofobia moderada
FONDO DE OJOS
Engrosamiento biomicroscpico de la fvea
Presencia de quistes y/o agujero lamelar
Leve borramiento del borde temporal de papila
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
PROFILAXIS

Indometacina
Ketorolac
Combinacin AINEs con corticoides
Nepafenac Bromfenac

Uso off label, pero difundido universalmente


durante el peri-operatorio de cataratas
PROFILAXIS
A Randomized, Masked Comparison of Topical Ketorolac 0.4% Plus
Steroid vs Steroid Alone in Low-Risk Cataract Surgery Patients

John R. Wittpenn correspondence email, Steven Silverstein, Jeffrey Heier, Kenneth R. Kenyon,
John D. Hunkeler, Melissa Earl, Acular LS for Cystoid Macular Edema (ACME) Study Group
Accepted: April 29, 2008; Published Online: June 06, 2008

This study suggests that adding perioperative ketorolac to


postoperative prednisolone (268/278) significantly reduces
the incidences of CME and macular thickening in cataract
surgery patients already at low risk for this condition.
TRATAMIENTOS
TOPICOS:
AINEs solos o asociados a corticoides (sinergia)
Heier JS, Topping TM, Baumann W, et al. Ketorolac versus prednisolone versus combination therapy in the
treatment of acute pseudophakic cystoid macular edema. Ophthalmology 2000;107(11):2034-2038

PERIOCULARES: subtenon o retrobulbares


Corticoides (Triamcinolona o Betametasona)
Thach AB, Dugel PU, Flindall RJ, et al. A comparison of retrobulbar versus sub-Tenon's corticosteroid
therapy for cystoid macular edema refractory to topical medications. Ophthalmology 1997; 104(12):
2003-2008.
Randazzo A, Vinciguerra P. Chronic macular edema medical treatment in Irvine-Gass syndrome: case
report. Eur J Ophthalmol 2010;20(2):462-465
TRATAMIENTOS
INTRAVTREOS
CORTICOIDES
a inyecciones intravtreas
b dispositivos de liberacin prolongada
ANTI VEGF
a Bevacizumab (AVASTIN)
b Ranibizumab (LUCENTIS)
c Aflibercept (EYLIA)
ANTIVEGF
Ranibizumab (AVASTIN)
El tratamiento con Avastin IV es exitoso en la mayora de los casos de
sindrome de Irvine-Gass. Esta condicin excluye pacientes con traccin
horizontal (membrana epiretinal), and vertical (vmt) visible en la OCT de
dominio espectral.
Arevalo JF, Garcia-Amaris RA, Roca JA, et al. Primary intravitreal bevacizumab for the management of
pseudophakic cystoid macular edema: pilot study of the Pan-American Collaborative Retina Study
Group. J Cataract Refract Surg 2007;33(12):2098-2105.
Arevalo JF, Maia M, Garcia-Amaris RA, et al. Intravitreal bevacizumab for refractory pseudophakic
cystoid macular edema: the Pan-American Collaborative Retina Study Group results. Ophthalmology
2009;116(8):1481-1487.
KIzdebski B1, Michalewska Z, Dziegielewski K, Nawrocki J, Odrobina Dlin Oczna. Treatment of cystoid
macular edema with bevacizumab in course of Irvine-Gass syndrome Klin Oczna 2013;115(1):61-4
CASOS CLINICOS
10/02/13 CAG (68) faco no complicada 20/20 4 dias
18/02/13 < 20/100
25/02/13 AVASTIN IV 30/03/13 a la fecha AV 20/20
CASOS CLINICOS
AB (59) OD:-8-2 RK (2)(1996) actual + 2+2.5 x 35
12/12/14 faco no complicada (IQ + 18) 20/40-80 fluctuante x 6 semanas
19/01/15 < 20/200
20/01/15 AVASTIN IV
20/02/15 AV 20/30 estable PRE-QUIRURGICO

PRE-QUIRURGICO
POST-QUIRURGICO 6 w

ACTUAL
ANTIVEGF

Bevacizumab (LUCENTIS) Aflibercept (EYLIA)

En la literatura recientemente publicada hay aproximadamente 25000


reportes de casos tratados exitosamente con Lucentis o con Eylia, pero
ningn estudio clnico con suficiente casustica como para justificar su
uso como primera lnea de tratamiento en este tipo de pacientes.
Es conveniente evaluar con el paciente la eleccin de la droga a usarse
analizando la relacin costo-beneficio.
CORTICOIDES
TRIAMCINOLONA
Dosis de 4/8 mg - se puede repetir
Beneficios transitorios
PIO

Ahmadabadi HF, Mohammadi M, Beheshtnejad H, Mirshahi A. Effect of intravitreal triamcinolone acetonide


injection on central macular thickness in diabetic patients having phacoemulsification. J Cataract Refract
Surg 2010;36(6):917-922
Conway MD, Canakis C, Livir-Rallatos C, Peyman GA. Intravitreal triancinolona acetonina para refratrios
pseudophakic crnica edema macular cistide. J Cataract Refract Surg 2003; 1:27-33.
Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Intravitreal triamcinolone acetonide for pseudophakic cystoid macular
edema. Am J Ophthalmol 2003;136(2):384-386
Benhamou N, Massin P, Haouchine B, et al. Intravitreal triamcinolone for refractory pseudophakic macular
edema. Am J Ophthalmol 2003;135(2):246-249
CORTICOIDES
DEXAMETASONA
Implante de liberacin prolongada de 700 g
Seguro y efectivo
moderado PIO
Dexamethasone Intravitreal Implant for Treatment of Patients with Recalcitrant
Macular Edema Resulting from Irvine-Gass Syndrome
Dutra Medeiros M, Navarro R, Garca Arumi J. Mateo C, Corcostegui B
Association for Research in Vision and Ophthalmology 2013
Conclusiones: en este estudio, tanto el CRT como la AV mejoraron
respecto del inicio al mes del tratamiento con el implante de dexame-
tasona, dicha mejora permaneci estadsticamente significativa
durante los 6 meses del estudio.
EDEMA MACULAR POSTQUIRRGICO
- SNDROME DE IRVINE GASS -
(MANUEL DAZ LLOPIZ)

1. 5% del total de Edemas Maculares

2. Primera lnea de tratamiento, antes que antiVegf ($$$$$?

3. Eficaz 100%

4. 30% necesitan un 2 implante entre el 4 y 6 mes


AV: 0.3 AV: 0.9
CRT: 470 CRT:296

AV:0.4 AV:0.8
CRT: 559 CRT:260

Edema macular pseudofquico crnico como primer


tratamiento o resistente a antiVEGF
TRATAMIENTOS COMBINADOS
Usar cuando estemos frente a pacientes crnicos y/o refractarios a los
tratamientos convencionales

Warren KA, Bahrani H, Fox JE. NSAIDs in combination therapy for the treatment
of chronic pseudophakic cystoid macular edema. Retina 2010;30(2):260-266.

Este es el primer estudio en examinar la triple terapia con triamcinolona intravitrea,


bevacizumab intravitreo, y un AINES tpico (Nepafenac Bromfenac)
OTROS TRATAMIENTOS
Inhibidores de la anhidrasa carbnica (orales)
No hay ensayos clnicos q avalen su uso, solo reportes de casos aislados
Inmuno moduladores
Interfern (IMGENEX) subcutneo
Deuter CM, Gelisken F, Stubiger N, et al. Successful treatment of chronic pseudophakic macular
edema (irvine-gass syndrome) with interferon alpha: a report of three cases. Ocul Immunol
Inflamm 2011;19(3):216-218

Infliximab (REMICADE) (gran cantidad de efectos 2)


Wu L, Fernando Arevalo J, Hernandez-Bogantes E, Roca JA. Intravitreal infliximab for refractory
pseudophakic cystoid macular edema: results of the Pan-American Collaborative Retina Study
Group. Int Ophthalmol 2010; Apr 8 [Epub ahead of print]
Giganti M, Beer PM, Lemanski N, et al. Adverse events after intravitreal infliximab (Remicade).
Retina 2010;30(1):71-80.
TRATAMIENTOS QUIRRGICOS
Vitreolisis con YAG laser
Util en casos en que haya incarceracin vtrea en la incisin qirrgica
Steinert RF, Wasson PJ. Neodymium:YAG laser anterior vitreolysis for Irvine-Gass cystoid
macular edema. J Cataract Refract Surg 1989;15(3):304-307.
Tchah H, Rosenberg M, Larson RS, Lindstrom RL. Neodymium: YAG laser vitreolysis for treatment
and prophylaxis of cystoid macular oedema. Aust N Z J Ophthalmol 1989;17(2):179-183.

VITRECTOMA
Indicado en pacientes con traccin vtrea y/o cuando son refractarios a
todo otro tipo de tratamiento (< concentracin de mediadores infl. Y GF)
Fung WE. Vitrectomy for chronic aphakic cystoid macular edema. Results of a national,
collaborative, prospective, randomized investigation. Ophthalmology 1985;92(8):1102-1111.
Harbour JW, Smiddy WE, Rubsamen PE, et al. Pars plana vitrectomy for chronic pseudophakic
cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 1995;120(3):302-307.
Pendergast SD, Margherio RR, Williams GA, Cox MS, Jr. Vitrectomy for chronic pseudophakic
cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 1999;128(3):317-323.
CONCLUSIONES
Asintomtico luego de pseudofaquia no complicada
demostrable por OCT(41%) y RFG (30%)
Evaluacin clnica y oftalmolgica pre-operatoria
Profilaxis con AINEs preop. + tratamiento combinado
postoperatorio
Importante dilogo con el cirujano de catarata
Diagnstico y tratamiento precoz y enrgico
GRACIAS