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Bioptics

Errores Refractivos Elevados

• Difíciles de Corregir
• Desde el punto de vista óptico
• Desde el punto de vista Quirúrgico
Alternativas quirúrgicas para corregirlos

• Queratotomía Radial: Inestabilidad corneal, creación de ectasia, subsecuente y


progresiva hipermetropía.

• Actuales: PRK, LASEK, LASIK

• Otros procederes para miopía (Ectasias corneales): INTACS, segmentos


intracorneales, en media periférica de la cornea, mantienen la cornea prolata y evitan
la ectasia potencial.

• Otros procedes para hipermetropía: Queratoplastia conductiva (CK). Contracción


medioperiférica de la cornea por efecto térmico.

• Cirugía facorefractiva o lensectomia refractiva.

• LIOS fáquicos: Nueva esperanza para las ametropías elevadas.


Indicaciones

Pacientes mayores de 21 años, estabilidad refractiva

EE ??

> – 10 D en miopes > + 5 D en hipermétropes.


En pacientes de + 5 D o curvatura
Un Tratamiento Laser de esta magnitud
corneal > 48 D, generamos disrupción
resulta en una disminución de la zona
del film lagrimal, cambios en la
de transición y ZO. Disminución de la
arquitectura estromal, irregularidad
calidad visual.
corneal, disminución de la calidad de la
visión y el confort..
Lentes Intraoculares Fáquicos

Lente fabricado con un material inerte que puede ser rígido o flexible y se coloca dentro del globo
ocular sin tener que retirar el cristalino, permitiendo de esta forma preservar el efecto de la
acomodación.

 Tipos: Soporte iridiano, soporte angular, cámara posterior.


 Indicaciones principales: Corrección de ametropías elevadas no tributarias de otro tipo de
tratamiento.
TRATAMIENTOS BIÓPTICOS

 Combinación de dos procedimientos refractivos en un mismo ojo con el objetivo de

optimizar los resultados visuales cuando los tratamientos independientes no corrigen el

defecto refractivo total.

 Descrito por primera vez en 1996 por Roberto Zaldívar para corregir astigmatismos

asociados a miopías elevadas.

 Sus primeras aplicaciones fueron las grandes miopías superiores a -10.0 D y los

astigmatismos superiores a 2.0 D (Implante de LIO fáquico ICL + LASIK).

 Tratamiento personalizado y que requiere un exhaustivo análisis preoperatorio.


LIOs Fáquicos y
Cirugía Refractiva Láser
Indicaciones

• BIOPTICS: Implica dos procederes quirúrgicos diferentes, en


diferentes planos del ojo.
1. Intraocular (LIO Fáquico)
2. Corneal (LASIK, LASEK,PRK)

• Los criterios de inclusión dependen de muchos factores.


LENTES INTRAOCULARES FÁQUICOS + CIRUGÍA REFRACTIVA LÁSER

Objetivos:

 Corrección de defectos refractivos residuales esféricos o


cilíndricos.

 Optimizar los resultados de cada uno de los procedimientos


quirúrgicos empleados en altas ametropías, LIOs fáquicos con
menor poder dióptrico pero zona óptica amplia en combinación
con CR Láser con zona óptica amplia.
Tener en cuenta examen personalizado, topografía y evaluación
del diámetro pupilar en condiciones fotópicas y escotópicas.
Tipos de combinaciones:
 ICL + LASIK
 LASIK + LIO fáquico de soporte iridiano o de soporte angular
 LIO fáquico de soporte iridiano o de soporte angular + LASEK
Criterios de selección del paciente

 Miopía: 5.00 D a 22 D
Rangos de LASIK
Pacientes no aptos para LASIK
 Miopía: 1.00 a 6-7D D
 Hipermetropía: 4.00 D a 10 D  Hipermetropía: 1.00 a 4.00 D

Sobrepasan rangos de LASIK  Astigmatismo: 3.00 a 7.00 D


CI en Paquimetria: < 500 micras
 Astigmatismo: 2.00 a 7.00 D
Queratometría: < 35-37 D
Después de queratoplastia >48-50 D.
Después de LASIK descentrado

En casos de queratocono
Descartar pacientes

• Inmunosupresión

• DM

• Patologías vitreoretinales

• Catarata

• Glaucoma

• Uveitis

• Otras enfermedades inflamatorias intraoculares

• Ojo seco severo

• Distrofias corneales, degeneraciones corneales, infección por herpes


En la hipermetropía

• Edad del paciente y la potencial disminución de la influencia que la


acomodación ejerce sobre la refracción.

• Refracción bajo ciclopejía. Evitar inducir un resultado miópico por esta causa.

• Tener en cuenta la profesión

• Realizar consentimiento informado.

• No olvidar ACD, distancia W-W.


Pacientes a los que solo se les puede realizar LIO Fáquico y no se debe realiza
cirugía Láser

• Pacientes con corneas delgadas

• Formas frustes de Keratocono. Podemos corregir el defecto esférico, el astigmatismo se


corrige con cristales.

• Keratoconos I y II, estables o de lenta progresión: Igual al grupo anterior, además se


puede colocar un anillo intraestromal para el astigamismo residual.

• Niños con alta anisometropía e intolerancia al LC: Puede ser una alternativa interesante
para evitar ambliopía.

• Postepiqueratofaquía
Evaluación Preoperatoria

• Selección del paciente:


• Historia.
• Motivaciones y expectativas del paciente.
• Buscar historia de estrabismo, ambliopía, edad en la que usó los primeros
cristales.
• Estabilidad en la refracción.

• Edad
Concepto de presbicia
Implante LIO Fáquico
Catarata senil en formación
Evaluación Preoperatoria

• MAVC ≥ 0.2

• Tamaño de la pupila. Pupilometría no mayor de Ø 7 mm en condiciones


escotópicas.

• Evaluación corneal: Detección de anormalidades en lámpara de hendidura.


Realizar topografía y microscopía endotelial. (Irregularidades, densidad
celular). Recuento endotelial no menor de 2000 células/mm².

• Evaluar CA: Es fundamental una adecuada distancia entre el implante y la


superficie posterior de la cornea. Profundidad de cámara anterior: no menor
de 3.2 mm.
Cont.

• Gonioscopia: Conocer configuración del ángulo y la


pigmentación.

• Explicar al paciente diferencia de los procedimientos.

• Estudio aberrométrico.
Anillos Intraestromales y LIO Faquico
Anillos intraestromales

Segmentos anulares de PMMA diseñados para ser colocados en el estroma de la


córnea.

K I
E N
R T
A A
R C
I S
N
 Diámetro base: 0.6 mm G  Arco longitudinal ...150º
 Espesor: 150 – 350 micras con  Diámetro interno: 6,8 mm
incremento de 50 micras  Diámetro externo: 8,1 mm
 Longitud: 90º, 120º, 160º, 210º  Forma: hexagonal
 Forma prismática  Tamaños: de 0,25mm hasta
 Protección UV
450mm
Mecanismo de Acción

JI Barraquer 1989
Basado en la Ley de los Espesores
Producen un aplanamiento corneal
desplazando el ápex hacia el centro, como
consecuencia de su situación intraestromal

Regulariza la superficie de la córnea


Consiguiéndose la reducción del defecto astigmático y
parte del defecto esférico existente
Mecanismo de Acción

 A una profundidad del 80% del espesor corneal y con una zona óptica
resultante de 5,1 mm.

Se
implantan

Sobre el eje más curvo de forma que el extremo del segmento lo aplane,
resultando en un aplanamiento central y un encurvamiento periférico.
Propósitos del tratamiento

-Corrección del defecto de refracción.


Estabilización o retraso en la evolución del Astigmatismo corneal.

-Permite mejorar la función visual y tolerancia a las lentes de


contacto y a las gafas.

-Aumento significativo de la mejor agudeza visual sin corrección


y corregida.

-Alto grado de satisfacción de los pacientes.


Indicaciones

Ectasias Primarias (Queratocono,


DMP).
Ectasias Secundarias.
Astigmatismo irregular (transplante
de córnea, queratotomía radial, etc.).
Irregularidades cornéales post
traumatismos.
Ventajas

 Enlentece la progresión del queratocono.

 Mejora la tolerancia a las lentes de contacto, eliminando distorsiones.

 Rápida rehabilitación visual del paciente.

 Permite a los pacientes volver a su actividad cotidiana en 48-72 h en condiciones


normales.

 Procedimiento poco invasivo. Es una técnica reversible y reajustable.

 Efecto prismático (reduce el glare).

 Corrección de astigmatismo y miopía.

 No compromete otros procederes.

 Alto índice de satisfacción.


ANILLOS INTRAESTROMALES + LIOs FÁQUICOS

• La experiencia hasta la fecha es limitada, pero muestra resultados


aceptables en miopía elevada asociada a astigmatismo irregular.

 Determinación del defecto


de refracción y de la MAVC.
 Se comprueba el defecto
 Estudio topográfico de la refractivo residual y MAVC.
córnea.
 Cálculo del LIO fáquico se
 Cirugía de los anillos realiza de forma
intraestromales (Corrección convencional.
Astig. Irregular).

Ventajas: Corrección del defecto refractivo con estabilización o retraso de la


evolución del astigmatismo irregular consecuente a ectasia corneal. La
regularización corneal mejora la tolerancia a los LC o a los espejuelos.
Extracción del cristalino y CR Láser
CIRUGÍA FACOREFRACTIVA (Extracción del Cristalino con finalidad
refractiva + Implante de LIO)

Corrección de Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo y Presbicia.


Pacientes en los que los procedimientos refractivos corneanos están
contraindicados.
Actualmente el mayor beneficio lo tienen los pacientes hipermétropes
présbitas (uso de LIO multifocales).
Pacientesmayores de 40 años que desean mejorar la calidad de la visión sin
depender de los métodos ópticos convencionales.
El tratamiento debe ser personalizado.
CIRUGÍA FACOREFRACTIVA
(Alta Miopía) > 40 años

Categoría especial por el riesgo de DR (POLÉMICO).


Valorar por especialista en Retina para tratar lesiones predisponentes.

PERO:
El riesgo de DR está presente hasta 20 años después de la cirugía.
Pacientes que previamente no tenían lesiones predisponentes, han
presentado DR postquirúgico.
Evitar la afaquia (importancia de estabilizar el humor vítreo).
DR - Factores de Riesgo

 > ½ de los DR/R ocurren en ojos altos miopes (> - 5.00 D)


 En Miopía de 1.00 a 3.00 D: 4 veces más riesgo de DR/R.
 > 3.00 D: 10 veces más riesgo.
 Cuando se compara con ojos emétropes
Si Miopía c/: Longitud Axial > 25 mm.
3 veces mayor el
Extracción de Cristalino riesgo que en ojos
Degeneración “Lattice” miópicos sin esas
condiciones.
Cirugía Facorefractiva (Alta Hipermetropía)

Paciente joven > 40 años, córneas no aptas para CR e hipermetropías > 3.50 D.

Bajo riesgo de DR.

Ojo corto/córnea curva: Dificultad para la adaptación al LC.

Disminuye el riesgo de glaucoma por cierre angular.

No hay regresión del defecto refractivo.

Posibilidad de corregir la Presbicia con LIO multifocal.


Desventajas

Composición de la Cámara Anterior.


Mayor predisposición al prolapso de iris durante la
cirugía.
Impredectibilidad para el cálculo del LIO.
Visión Binocular

Estudiar Estereopsis: Si tiene o no fusión.

Dominancia Ocular: La cirugía no debe aplazarse más de un mes para evitar


inversión de la dominancia ocular.

Ejercicios de Acomodación-Convergencia y Diplopia Fisiológica para la


Insuficiencia de Convergencia.

Al planificar la Monovisón: Evitar diferencia 2.0 D, mejor tolerado.

Explorar Monovisión planificada en consulta externa con LC o armadura de


prueba.
Cálculo del LIO
Fórmula adecuada

 Cálculo del LIO es impredecible e inexacto.


 Biometría automáticos: Uso de IOL Master, Lenstar.
 Biometría por inmersión.
 Personalizar constantes de LIO.
 Potencias de LIO >30 D, trastornos ópticos. Preferible,
Piggyback.
 Holladay II, Hoffer Q (ojos < 22 mm), SRK-T (> 26mm).
Astigmatismo Queratométrico

Localización del eje más curvo mediante el estudio topográfico y


planificar incisión en la facoemulsificación (< 1.0 D).
Incisiones de 3.2 mm pueden corregir 0,5-1.0 D.
IPE: (1.0 - 2.5D).
ILR: (1.5 - 3.0D).
Incisiones transversas rectas o arqueadas: (> 3.0 D).
LIO Tóricas.
Facorefractiva y Láser Excímer

 Bioptics (Uso combinado de LASIK y cirugía de catarata - Zaldívar)


1. Cálculo de potencia del LIO.

2. Levantar Flap corneal y recolocación.

3. Facoemulsificación.

4. Levantar Flap y se procede a la ablación del cilindro.

 Corregir errores refractivos postcirugía y guiados por frente de onda.

 LASEK más adecuado en casos de incisiones grandes..


• Profesión
• Analizar expectativas, advertir la
posibilidad de error refractivo residual.
• Si planificamos Monovisión:
Consentimiento del paciente.
• Condiciones del ojo.
Combinaciones quirúrgicas

Implante de Extracción del Anillos


LIOs Fáquicos cristalino Intraestromales
+ + +
CR Láser CR Láser LIOs Fáquicos

Utilidad de los Sistemas Topográficos


actuales y de los Sistemas de
Interferometría Óptica
Keratotomia Radial (PK)
Cirugía Catarata
Se prefiere LASIK
Keratoplastia penetrante
Lensectomia refractiva
Implante de LIO Faquico
UTILIDAD DE LOS MÉTODOS DE IMÁGENES PARA
TRATAMIENTOS BIÓPTICOS
Para el Cálculo del LIO (IOL Master-Carl Zeiss)

 Biometría óptica con interferometría de


baja coherencia.

 Más de 10 años de experiencia.

 Norma de referencia de la biometría.

 Calcula la longitud axial (ALX), ACD,


Queratometría, WTW.

 Limitación 5-10 % en cristalinos muy


densos, opacidades subcapsulares
posteriores.
Lenstar (Hagg-Streit)
 Como principio de medida utiliza el OLCR
(Reflectometría óptica de baja coherencia).

 Utiliza un SLD (diodo superluminiscente) de larga


longitud de onda, como fuente de luz.

 Proporciona el cálculo de la lente intraocular (software


Eyesuite).

 Especialmente útil en ojos con altas miopías, afáquicos o


que contengan aceite de silicona.

 Si se pierde en algún momento la fijación no se anula la


medición y el examen continúa cuando se restablece la
fijación.

Lenstar (Hagg-Streit) Realiza 9 mediciones diferentes

Paquimetría

Queratometría

Diámetro pupilar
Excentricidad del eje visual
Distancia blanco-blanco (WTW)
Profundidad de Cámara Anterior (ACD)
Espesor del cristalino (LT)
Longitud axial (AXL)
Espesor de la retina
Para estudio del Astigmatismo
Sistemas Topográficos

Galilei Pentacam

Aplica los principios de dos


técnicas de examen: Fotografía Scheimpflug
Discos de Plácido
(una cámara)
Fotografía Scheimpflug (Dual)

Imágenes Tridimensionales desde 0 a 180 grados


Para estudio Aberrométrico OPD Scan

 Sistema de proyección de
frente de onda.

 Sistema de recepción que


detecta cambios en el frente
de onda (esfera, cilindro, eje
y aberraciones de alto
orden).
Estudio de la calidad del sistema óptico mediante el
análisis del frente de ondas

Barrido rotativo Disco de Plácido

Aberrómetro + Topógrafo
Keratómetro +
Autorefractor
Pupilómetro

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