HISTORIA CLINCA QX.

AUDITORIA
LINEA DE TIEMPO
 04/04/2022 (No registra hora) 01/06/2022 (10:47AM)
MEDICO ENDOCRINOLOGO CIRUJANO DE CABEZA Y CUELLO

CONSULTA EXTERNA
DESDE HACE 6 MESES ECOGRAFÍA NÓDULO DE 27X26 MMS ACUDE A CONTROL,
SENSACIÓN OPRESIVA EN EL QUE OCUPA CASI TODO EL LÓBULO REFIERE ATOROS POR DX. BOCIO MULTINODULAR
CUELLO, ATOROS FRECUENTES. DERECHO PRESENCIA DE NÓDULOS NO TOXICO CIE10 E04.2
NO REGISTRA SIGNOS VITALES. EN EL LÓBULO IZQUIERDONÓDULO TIROIDEOS EL MAYOR EN
FACIES NO CARACTERÍSTICA ISOECOGÉNICO DE 6.8X8.6MM DE LTD NÓDULO DE 3 CM DE TIROIDECTOMIA
TIROIDES NÓDULO > 2 CMS , BORDES DEFINIDOS DIAMETRO EN LTD, PRE QX /SS EXAMENES PRE QX
CONSISTENCIA ALGO BAAF NÓDULO ADENOMATOSO CON BLANDO, MÓVIL A LA RIESGO QX
AUMENTADA, SUPERFICIE LISA, DEGENERACIÓN QUÍSTICA CATEGORÍA DEGLUCIÓN
NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, BETHESDA II LTI NO SE PALPAN
MÓVIL A LA DEGLUCIÓN. NÓDULOS
DX. NODULO TIROIDEO NO ADENOPATIAS
SOLITARIO NO TOXICO CIE10 CERVICALES
E04.1 NO REGISTRA SIGNOS
VITALES.
REFERENCIA A CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
20/10/21 ECOGRAFÍA L. D NÓDULO ECOGÉNICO DE ECOTEXTURA MIXTA
BORDES DEFINIDOS CON HALO HIPOECOGENICO DE 27X26 MM APXT . LI
NODULO 6.8X 8.6
BAAF 18/11/21 NODULO ADENOMATOSO CON DEGENERACION QUÍSTICA
ANTITPO 188 ANTITG 57.37 , 21/10/21 TSH 2,71 GLUCOSA 94

CLINICA DIAGNOSTICO

AYUDA AL DX PLAN DE TRABAJO

 13/06/2022 (11:33AM) 14/06/2022 (07:31AM)
CONSULTA EXTERNA / SERVICIO DE LABORATORIO
HEMOGRAMA BIOQUIMICA AC Anti-Treponema Palladium
HB 11.8 Glucosa 99mg/dl
0.06
LEUCOCITOS 6.510 Urea 36.4 mg/dl
PLAQUETAS 264000 Creatinina 0.64 mg/dl
NEUTROFILOS 49.6%
ABASTONADOS 0% EXAMEN DE ORINA
(15:54HRS) (10:22AM)
GYF : O , POSITIVO Color Amarillo / Transparente
(17:21HRS) PH 6.5
Fibrinógeno 250mg/dl Densidad 1.005
INR 0.99 Leucocitos NEGATIVO
Tiempo Protrombina 11.30seg Nitritos NEGATIVO
Proteínas NEGATIVO
%Actividad Protrombina 107.8
Glucosa NEGATIVO
Tiempo Trombina 18.70seg Cetonas NEGATIVO
Tiempo parcial de Urobilinógeno NORMAL
tromboplastina 28.9seg Bilirrubina NEGATIVO
Sangre NEGATIVO
Cel Epiteliales 1-2xcampo
Sedimento 0-1xcampo PLAN DE TRABAJO
Hematíes – xcampo
 21/06/2022 (No registra hora)
CONSULTA EXTERNA / SERVICIO RADIOLOGIA

MEDICO RADIOLOGO

RADIOGRAFIA DE TORAX (FRONTAL Y LATERAL)

RESULTADOS 23/06/2022
TRANSPARENCIA CONSERVADA EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES , SENOS COSTODIAFRAGMATICOS Y
CARDIOFRENICOS LIBRES , SILUETA CARDIOVASCULAR
DENTRO DE LOS PARÁMETROS NORMALES.

APOYO AL DX
 30/06/2022 (No registra hora) 19/07/2022(No registra hora)

CONSULTA EXTERNA / INTERCONSULTAS

MEDICO CARDIOLOGO MEDICO NEUMOLOGO
<RIESGO CARDIOLOGICO> EKG: RS/ FC 90 LPM/ NO <RIESGO RIESGO NEUMOLOGICO II/V
MOTIVO: CIRUGIA DE TIROIDES ISQUEMIA NEUMOLOGICO> CIRUGIA
( NODULO) por nodulos tiroideos. - Adecuada analgesia post qx
ANTECEDENTES: NO HTA/ NO DM / NO Mujer 53 años - Fisioterapia respiratoria
IMA / NO ACV DX.ATENCION - Nodulos tiroideos postqx
MED HABITUAL: NIEGA PREPARATORIA PARA Antecedentes: Niega - Deambulacion precoz post
ALERGIAS: TRAMAL TRATAMIENTO - ALERGIAS: TRAMAL qx, si no contraindica
SINTOMAS CARDIOVASCULARES: NIEGA SUBSECUENTE, NO Neumologicos: Niega
CLASIFICADO EN OTRA Vacunacion contra sars-
PARTE CIE10Z51.4 cov2: 3 dosis
Molestias respiratorias
SIGNOS VITALES
actuales: Niega
PA 110/60 RQ II (DOS)
FC 90xmin - MONITOREO NO DX.ATENCION
FR 18xmin No registra signos vitales PREPARATORIA
INVASIVO DE So2 98%
MV PASA BIEN EN ACP FUNCIONES VITALES PARA
RCR BI NO SOPLOS IY(-) typ: Mv pasa bien acp. stertores (-) TRATAMIENTO
LOTEP Rxtorax 21-06-22: PA, no SUBSECUENTE, NO
consolidados parenquimales. CLASIFICADO EN
OTRA PARTE
CIE10Z51.4

CLINICA DIAGNOSTICO
AYUDA AL DX PLAN DE TRABAJO RIESGO QX.
 08/09/2022(No registra hora) 09/09/2022(08:11 AM)

CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION

MEDICO ENDOCRINOLOGO CIRUJANO CABEZA Y CUELLO

No registra DX.TUMOR No registra S: PACIENTE REFIERE DESDE HACE +-9 MESES

MALIGNO DE LA SENSACIÓN OPRESIVA EN EL CUELLO, ATOROS
signos vitales signos vitales FRECUENTES. EN ECOGRAFÍA SE ENCUENTRA
GLANDULA
NÓDULO DE 27X26 MMS QUE OCUPA CASI TODO
TIROIDES EL LÓBULO DERECHO EN EL LÓBULO IZQUIERDO
CIE10C73
Se HOSPITALIZA HOY INGRESO A NÓDULO ISOECOGÉNICO DE 6.8X8.6MM DE
BORDES DEFINIDOS BAAF: NÓDULO
Pasa a piso 10B SOP ADENOMATOSO CON DEGENERACIÓN QUÍSTICA
CATEGORÍA BETHESDA II
O: AREG, LOTEP., FACIES NO CARACTERÍSTICAS,
DX.TUMOR BOCIO NÓDULO DE 3 CM DE DIAMETRO EN LTD,
NO TOXICO, NO BLANDO, MÓVIL A LA DEGLUCIÓN
ESPECIFICADO LTI NO SE PALPAN NÓDULOS
NO ADENOPATIAS CERVICALES
CIE10 E04.9 A: ESTABLE, HOY PROGRAMADA PARA SOP

CLINICA
DIAGNOSTICO PLAN DE TRABAJO
 09/09/2022(09:17 AM) 09/09/2022(NO REGISTRA HORA)

CENTRO QUIRURGICO SALA DE RECUPERACION

CIRUJANO CABEZA Y CUELLO CIRUJANO CABEZA Y CUELLO

DX PRE SOP: BOCIO MULTINODULAR DX POST SOP: IDEM CIRUGÍA: TIROIDECTOMÍA TOTAL
CIRUJANO: DR. 1 - DR. 2- R2 - R1 PO1 TIROIDECTOMÍA TOTAL
HALLAZGOS -LOBULO TIROIDEO DERECHO OCUPADO POR NODULO TIROIDEO DE 4X3CM APROX S. DESPIERTA, NO MOLESTIAS
DE CUPERFICIE LISA, CONSISTENCIA BLANDA, BORDES DEFINIDOS, LOBULADOS, VASCULARIZADO. - O. REG, FUNCIONES VITALES ESTABLES, VENTILA
LOBULO TIROIDEO IZQUIERDO DE 3X2CM CON PRESENCIA DE MULTIPLES NODULOS, EL MAYOR DE ESPONTANAMENTE, HEMODINAMICAMENTE
0.5X 0.5MM, DE CONSSITENCIA BLANDA, BORDES REGUALRES ESTABLE ALDRETE 10/10 , EVA 1/10
1. AA + CCE 2. INCISIÓN DE KOCHER 3. ELABORACIÓN DE COLGAJOS SUPERIOR E INFERIOR 4. a. evolucion favorable
DISECCIÓN POR LÍNEA MEDIA HASTA COMPARTIMENTO VISCERAL Y VISUALIZACIÓN DE HALLAZGOS
5. RESECCIÓN DE LTI LIBERANDO Y LIGANDO POLO SUPERIOR E INFERIOR. SE UBICAN Y PRESERVAN
GLANDULAS PARATIROIDES Y NERVIO LARINGEO RECURRENTE IPSILATERALES. RESECCIÓN DE LTD
LIBERANDO Y LIGANDO POLO SUPERIOR E INFERIOR. SE UBICAN Y PRESERVAN GLANDULAS
PARATIROIDES Y NERVIO LARINGEO RECURRENTE. 6. LAVADO Y REVISIÓN DE HEMOSTASIA 7. SE RECUPERACION X 2H
DEJA DREN LAMINAR 8. CIERRE POR PLANOS CON VICRYL 3/0 Y NYLON 5/0 9. PACIENTE TOLERA HIDARTACION CFV
ACTO OPERATORIO Y PASA A RECUPERACIÓN CON FUNCIONES VITALES ESTABLES
SEGUIR INDICACIONES MEDICAS
TRANSFERENCIA HOSPITALIZACION
DX.TUMOR BENIGNO DE LA GLANDULA TIROIDES
CIE10 D34

CLINICA CIRUGIA
DIAGNOSTICO PLAN DE TRABAJO
 10/09/2022(07:08 AM) 11/09/2022(09:17 AM)

HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION

CIRUJANO CABEZA Y CUELLO CIRUJANO CABEZA Y CUELLO

PACIENTE MUJER DE 53 AÑOS CON DX : PACIENTE MUJER DE 53 AÑOS CON DX :

1. PO1 DE TIROIDECTOMIA TOTAL POR BOCIO 1. PO2 DE TIROIDECTOMIA TOTAL POR BOCIO
MULTINODULAR No registra MULTINODULAR No registra
signos vitales signos vitales
S)PACIENTE MANIFESTA ODINOFAGIA, NIEGA S)PACIENTE REFIERE CEFALEA DE INTENSIDAD 6/10,
OTRAS MOLESTIAS ADEMAS DE ELLO PRESENTA PARESTESIAS EN MANOS Y
CARA CONTROL DE CALCIO 10
O) PACIENE DESPIERTA VENTILANDO CONTROL DE O) PACIENE DESPIERTA VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE A FIO2 21% SAOTO2: 97% PM Y 6 AM
CYC: HERIDA OPERATORIA BIEN AFRONTADA NO CALCIO ESPONTANEAMENTE A FIO2 21% SATO2: 97% CURACION DE H.O
CYC: HERIDA OPERATORIA BIEN AFRONTADA NO SIGNOS
SIGNOS DE FLOGOSIS CON DREN LAMINAR CURACION DE H.O DE FLOGOSIS HOY SE REITRA DREN
IC A ENDOCRINOLOGIA
PERMEABLE CON ESCASA SECRECION
SEROHEMATICA. NO SEGINOS DE HIPOCALCEMIA TORAX Y PULMON: MV PASA EN ACP NO RA
DX. BOCIO NO CV: RCR DE BUENA INTNSIDAD NO SOPLOS DX.BOCIO NO
TORAX Y PULMON: MV PASA EN ACP NO RA
CV: RCR DE BUENA INTNSIDAD NO SOPLOS TOXICO, NO ABDOMEN: RHA PRESENTES BLANDO DEPRESIBLE NO TOXICO, NO
ABDOMEN: RHA PRESENTES BLANDO DEPRESIBLE ESPECIFICADO DOLOROSO ESPECIFICADO
NO DOLOROSO CIE10 E04.9 CIE10 E04.9
A) PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL
A) PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN PRESENTA CA DE HOY DE 7.6 MG/DL SE LE INICIA
INTERCURRENCIAS EN SU PO1 GLUCONATO DE CA C/8HORAS+ CARBONATO DE CLACIO
Y CALCITRIOL.

CLINICA CLINICA
DIAGNOSTICO PLAN DE TRABAJO DIAGNOSTICO PLAN DE TRABAJO
 12/09/2022(07:08 AM) 12/09/2022(07:50 AM)

HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION

CIRUJANO CABEZA Y CUELLO I/C NEUROLOGIA

PACIENTE MUJER DE 53 AÑOS CON DX : MUJER, 53 AÑOS. PO3 TIROIDECTOMIA TOTAL POR
1. PO3 DE TIROIDECTOMIA TOTAL POR BOCIO BOCIO MULTINODULAR
MULTINODULAR No registra ANTEC MIGRAÑA No registra
S)PACIENTE ANSIOSA, REFIERE CEFALEA DE 3 DIAS DE
EVOLUCION, DE INTENSIDAD 8/10, DE PREDOMINIO signos vitales ACTUALMENTE CON NUEVO EPISODIO DE CEFALEA signos vitales
REFRACTARIA.
FRONTAL, TIPO PULSATIL, ASOCIADO A FOTOFOBIA, QUE NO
CEDE CON ANALGESICOS, ADEMAS DE ELLO PRESENTA
PARESTESIAS EN MANOS Y CARA
CONTROL DE CALCIO 10
PM Y 6 AM 1. SOLICITAR TEM CEREBRAL Y Rx COL DX.MIGRAÑA SIN
O) PACIENTE DESPIERTA VENTILANDO ESPONTANEAMENTE
CURACION DE H.O CERVICAL AURA
A FIO2 21% SATO2: 97%
CYC: HERIDA OPERATORIA BIEN AFRONTADA NO SIGNOS DE IC A ENDOCRINOLOGIA 2. METAMIZOL 1 AMP + CIE10 G43.0
FLOGOSIS HOY SE REITRA DREN METOCLOPRAMIDA 1 AMP EV CADA 8
TORAX Y PULMON: MV PASA EN ACP NO RA DX. BOCIO NO HORAS
CV: RCR DE BUENA INTNSIDAD NO SOPLOS TOXICO, NO 3. PARCETAMOL 500MG 2 TAB VO CADA 8
ABDOMEN: RHA PRESENTES BLANDO DEPRESIBLE NO HORAS.
ESPECIFICADO
DOLOROSO
NEURO: DESPIERTA, ACTIVA, LOTEP, NO FOCALIZA, NO CIE10 E04.9 4. REEVALUACION CON 1.
SIGNOS MENINGEOS
A) PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL
PRESENTA CA DE HOY DE 7.6 MG/DL SE LE INICIA
GLUCONATO DE CA C/8HORAS+ CARBONATO DE CLACIO Y
CALCITRIOL

CLINICA CLINICA
DIAGNOSTICO PLAN DE TRABAJO DIAGNOSTICO PLAN DE TRABAJO
 12/09/2022(11:22 AM) 12/09/2022(11:22 AM)

HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION

I/C ENDOCRINOLOGIA CIRUJANO DE CABEZA Y CEULLO

PACIENTE MUJER DE 53 AÑOS CON DX: PO3 DE No registra PACIENTE MUJER DE 53 AÑOS CON DX: 1. PO4 DE TIROIDECTOMIA No registra
TIROIDECTOMÍA TOTAL POR BOCIO MULTINODULAR. TOTAL POR BOCIO MULTINODULAR
PTA PARESTESIAS EN MANOS Y CARA A PESAR DE signos vitales signos vitales
S)PACIENTE REFIERE MEJORIA RESPECTO A CEFALEA Y PARESTESIAS
ADMINISTRACION DE GLUCONATO DE CALCIO,
DX. HIPOTIROIDISMO O) PACIENTE DESPIERTA VENTILANDO ESPONTANEAMENTE A FIO2
SOLICITAN EVALUACIÓN. DX. HIPOTIROIDISMO
21% SATO2: 97%
10/09/2022: CALCIO 7.9-7.6MG/DL CONSECUTIVO A CONSECUTIVO A
CYC: HERIDA OPERATORIA BIEN AFRONTADA NO SIGNOS DE
PROCEDIMIENTOSCIE10 PROCEDIMIENTOSCIE10
YA INICIO GLUCONATO DE CALCIO 1 AMPOLLA CADA 8 FLOGOSIS.
E89.0 E89.0
HORAS EV. TORAX Y PULMON: MV PASA EN ACP NO RA
CV: RCR DE BUENA INTNSIDAD NO SOPLOS
ABDOMEN: RHA PRESENTES BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO
1. SOLICITAR CALCIO, FOSFORO, ALBUMINA, PTHi. NEURO: DESPIERTA, ACTIVA, LOTEP, NO FOCALIZA, NO SIGNOS
MENINGEOS
2. ADEMAS DE GLUCONATO DE CALCIO, INICIAR CARBONATO DE A) PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, YA
CALCIO 500MG, 1 TAB CADA 6 HORAS VIA ORAL, EN TANTO SALEN EVALUADA, POR ENDOCRINO Y NEUROLOGIA, DEJAN INDICACIONES.
RESULTADOS DE EXÁMENES SUGERIDOS. AYER SE INICIO INFUSION DE GLUCONATO DE CALCIO. PENDIENTE
CITA PARA TAC.
3. SI CALCIO CORREGIDO RESULTA MENOS DE 7.5MG/DL INICIAR
INFUSIÓN EV DE GLUCONATO DE CALCIO 10% 10 AMPOLLAS
DILUIDO EN DEXTROSA 5% 900CC Y ADMINISTRAR EN 24 HORAS. P. CONTINUAR INDICACIONES
4. CALCITRIOL 0.5MG, 1 CAPSULA CADA 8 HORAS VIA ORAL. PENDIENTE TAC CEREBRAL
REEVALUAREMOS A SOLICITUD. PENDIENTE RESULTADOS DE LABO
CON LO ANTERIOR REEVALUACION POR ENDOCRINO Y NEURO

CLINICA CLINICA
DIAGNOSTICO PLAN DE TRABAJO DIAGNOSTICO PLAN DE TRABAJO
 16/09/2022(11:22
12/09/2022(11:22 AM) 12/09/2022(11:22
26/09/2022 AM)

HOSPITALIZACION CONSULTA EXTERNA

ENDOCRINOLOGIA ENDOCRINOLOGÍA
PACIENTE MUJER DE 53 AÑOS CON DX: PO DE No registra PACIENTE MUJER POST OPERADA EL 9 DE SETIEMBRE: PA:140/90
TIROIDECTOMÍA TOTAL POR BOCIO MULTINODULAR. TIORIDECTOMIA TOTAL. T°36,8°C
signos vitales DESPIERTA, ORIENTADA, AFEBRIL FC: 68 X MIN
NO DISNEA, NO CIANOSIS. FR: 15 X MIN
DX. HIPOTIROIDISMO PESO: 72kg
RUIDOS CARDIACO RITMICOS, SIN SOPLO, NO IY, NO ICC
CONSECUTIVO A TALLA: 1,57cm
PULMONES CON MURMULLO VESICULAR QUE PASA
PROCEDIMIENTOSCIE10 IMC: 29.21
E89.0 BIEN A.C.P
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SIN DOLOR
SNC COGNITIVO, SENSITIVO Y MOTOR NORMAL
SIN EDEMA EN EXTREMIDADES
SUGERENCIAS PUEDE SALIR DE ALTA CONTRANSFERENCIA A
CONSULTORIO EXTERNO DE ENDOCRINOLOGIA
Rp.- DX. HIPOTIROIDISMO
LEVOTIROXINA 100ug 1tab AYUNAS VO CONSECUTIVO A
CARBONATO DE CALCIO 2 tab CADA 8 HORAS VO PROCEDIMIENTOSCIE10 E89.0
CALCITRIOL 0.25mg 1 tab MAÑANA Y NOCHE VO

CONTINUAR MEDICACIÓN INDICADA

CLINICA CLINICA
DIAGNOSTICO PLAN DE TRABAJO DIAGNOSTICO PLAN DE TRABAJO