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ucpostgrado/INTRODUCCIÓN El diagnóstico por imágenes a

veces es necesario durante el embarazo y en pacientes lactantes. La

seguridad de la ecografía diagnóstica durante el embarazo y en pacientes
lactantes está bien establecida. Sin embargo, también pueden ser
necesarios otros tipos de evaluación por imágenes. Aunque la seguridad
de la exposición a la radiación durante el embarazo es una preocupación
común, un diagnóstico erróneo o retrasado puede representar un riesgo
mayor para las pacientes y sus embarazos que cualquier peligro asociado
con la radiación ionizante. En muchos casos, la percepción de riesgo fetal
es mayor que el riesgo real.
Este tema revisará los problemas relacionados con la seguridad de las
imágenes de diagnóstico distintas de la ecografía en pacientes
embarazadas y lactantes. Las cuestiones relacionadas con la seguridad de
la ecografía de diagnóstico en el embarazo se analizan por
separado. (Consulte "Descripción general del examen de ultrasonido en
obstetricia y ginecología", sección sobre 'Seguridad' ).
Muchos de los estudios de diagnóstico por imágenes discutidos en este
tema también se realizan en recién nacidos. Los efectos de la radiación en
poblaciones pediátricas también se analizan por
separado. (Consulte "Riesgos de las imágenes relacionados con la
radiación" y "Manifestaciones clínicas, evaluación y diagnóstico de la
exposición aguda a la radiación", en la sección "Consideraciones
pediátricas" .)

NOMENCLATURA Cualquier debate sobre los efectos de la

radiación requiere conocimientos de nomenclatura y dosimetría de las

radiaciones.
La cantidad de energía de la radiación ionizante depositada en cualquier
material absorbente (p. ej., tejido) es la dosis de radiación absorbida o
"rad". Una dosis absorbida de 1 rad significa que 1 gramo de material
absorbió 100 ergios de energía por exposición a la radiación. El gris (Gy) es
la dosis de absorción de radiación medida en unidades internacionales (SI).
●1 rad = 0,01 Gy
La dosis equivalente refleja el efecto biológico de la exposición a la
radiación en el tejido humano. La unidad para medir la dosis equivalente
es el hombre equivalente a roentgen (rem). El sievert (Sv) es la dosis
equivalente de radiación medida en unidades SI. Según el tipo de radiación
(beta, gamma, alfa o neutrónica), la dosis absorbida puede ser igual o
inferior a la dosis equivalente.
●1 rem = 0,01 Sv
Algunos órganos son más sensibles a la radiación que otros, y esta
diferencia se refleja en la dosis efectiva. La dosis efectiva se calcula
multiplicando la dosis equivalente a un órgano por el factor de
ponderación del tejido para ese órgano. La unidad para medir la dosis
equivalente a un órgano es también el rem o Sv.
Los detalles adicionales de la dosimetría de radiación se proporcionan por
separado. (Consulte "Manifestaciones clínicas, evaluación y diagnóstico de
la exposición aguda a la radiación", sección "Medidas de radiación" .)

RADIACIÓN DE FONDO En los Estados Unidos, la persona

promedio está expuesta a una dosis de radiación equivalente a

aproximadamente 3,1 mSv (310 mrem) de exposición de todo el cuerpo por
año proveniente de fuentes naturales [ 1 ]. La Comisión Reguladora
Nuclear de los Estados Unidos recomienda que la exposición a la radiación
ocupacional (es decir, la exposición relacionada con el empleo) de las
pacientes embarazadas no supere los 5 mSv (500 mrem) para el feto
durante todo el embarazo [ 2]. La dosis equivalente para el feto es la suma
de la dosis profunda equivalente para la paciente embarazada y la dosis
equivalente para el embrión/feto resultante de los radionucleidos en el
embrión/feto y los radionucleidos en la paciente embarazada. Las
exposiciones externas se controlan mediante dispositivos de control
individuales. Cuando se indica, las exposiciones internas se estiman
midiendo la radiación emitida por el cuerpo o midiendo los materiales
radiactivos contenidos en muestras biológicas. (Consulte "Manifestaciones
clínicas, evaluación y diagnóstico de la exposición aguda a la radiación",
sección "Efectos biológicos de la radiación" .)

ELECCIÓN DEL ESTUDIO DE IMÁGENES En última instancia,

la elección del estudio de imágenes óptimo para una paciente embarazada

o lactante se basa en la información necesaria en el entorno clínico
específico, pero teniendo en cuenta los riesgos fetales potenciales por la
exposición a la radiación o agentes de contraste, o los riesgos para el bebé
por exposición a isótopos o agentes de contraste yodados transferidos a la
leche materna. Estos riesgos se analizan a continuación. La elección del
estudio o estudios por imágenes la hacen mejor los proveedores clínicos
(médicos, quirúrgicos, obstétricos) y el radiólogo, quienes a veces pueden
modificar la técnica para minimizar el riesgo fetal/infantil sin comprometer
significativamente la información necesaria para la evaluación y el manejo
del diagnóstico materno. .

MOMENTO

●Pacientes en edad reproductiva : en el momento del examen

radiológico, se debe preguntar a todas las pacientes en edad fértil si
pueden estar embarazadas [ 3 ]. Si existe alguna duda, se deben
obtener los resultados de una prueba de embarazo antes de
continuar.
El momento ideal para programar estudios de imagen no urgentes en
pacientes en edad reproductiva es durante los primeros 10 días del
ciclo menstrual, si es posible, ya que esto ayudará a evitar la
realización de estudios de imagen durante un embarazo no
reconocido. La exposición ovárica previa a la concepción a niveles de
diagnóstico de radiación ionizante no tiene un efecto medible sobre
la fertilidad futura o los resultados del embarazo.
●Pacientes embarazadas : los estudios de imágenes deben realizarse
en pacientes embarazadas sin tener en cuenta la edad gestacional
cuando se espera que la información brinde la información que se
necesita para la atención. Los riesgos potenciales de las técnicas de
imágenes radiológicas relevantes y los riesgos potenciales de evitar
las imágenes (p. ej., falta de diagnóstico o diagnóstico inexacto,
empeoramiento de la enfermedad) deben considerarse caso por
caso.
Múltiples organizaciones nacionales e internacionales han escrito
directrices sobre la obtención de imágenes de la paciente
embarazada. En 2011 [ 4 ] se publicó un recurso integral que incluye
17 organizaciones y sus 33 informes . En 2017, el Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en
inglés) publicó una opinión del comité sobre las "Pautas para el
diagnóstico por imágenes durante el embarazo y la lactancia" [ 5 ]. La
información de este tema se deriva, en parte, de estos informes y
puede ayudar en la toma de decisiones.
●Pacientes lactantes : los estudios de imagen se realizan en
pacientes lactantes cuando está médicamente indicado. La radiación
ionizante en el seno no afecta al bebé amamantado.
 La necesidad de agentes de contraste yodados no afecta el momento
del estudio. (Consulte 'Riesgos para los bebés amamantados'
a continuación).
En los estudios de medicina nuclear, la lactancia debe suspenderse
durante el período de tiempo en que la radioactividad esté presente
en la leche, que depende de la vida media del agente
específico. (Consulte 'Riesgos para los bebés amamantados'
a continuación).
La mamografía de detección no se realiza de forma rutinaria en
pacientes menores de 40 años con un riesgo promedio de cáncer de
mama, es una decisión compartida entre los 40 y los 49 años y se
recomienda en pacientes de 50 años o más. Idealmente, la evaluación
apropiada para la edad se realiza después de que se haya completado
la lactancia. Los cambios hormonales en pacientes embarazadas y
lactantes pueden causar proliferación de conductos y lóbulos que
resultan en aumento de la densidad y nodularidad del parénquima
mamario en la mamografía. Estos cambios dificultan la identificación
de pequeños nódulos, asimetrías y distorsiones arquitectónicas y, por
lo tanto, disminuyen la sensibilidad del examen, aunque no todas las
pacientes experimentan estos cambios en la densidad
mamaria. (Ver "Detección de cáncer de mama: Estrategias y
recomendaciones", apartado 'Embarazo y lactancia' ).

RIESGOS MATERNOS DE LAS RADIACIONES

IONIZANTES Los riesgos relacionados con la radiación materna

son generalmente similares a los de las pacientes no embarazadas. Estos

temas se revisan en detalle por separado. (Consulte "Riesgos de las
imágenes relacionados con la radiación" y "Manifestaciones clínicas,
evaluación y diagnóstico de la exposición aguda a la radiación" .)
Sin embargo, las pacientes embarazadas experimentan cambios
proliferativos en el tejido mamario durante el embarazo. Dado que el tejido
mamario en proliferación es más sensible a la radiación, se ha planteado la
hipótesis de que la exposición del tórax a la radiación ionizante durante el
embarazo o la lactancia puede conducir a un pequeño aumento en el
riesgo de cáncer de mama a lo largo de la vida, pero esto no se ha probado
[ 6 ].
 RIESGOS FETALES POR RADIACIÓN IONIZANTE

Principios generales
●No hay estudios de alta calidad en humanos embarazadas de los
cuales derivar datos sobre los riesgos de la radiación ionizante en el
feto; la mayor parte de nuestra información se basa en informes de
casos y extrapolación de datos de investigaciones de sobrevivientes
de la bomba atómica en Japón y el accidente de Chernobyl [ 7-
13 ]. Según estos datos, las posibles consecuencias nocivas de la
radiación ionizante se pueden dividir en cuatro categorías principales
[ 14,15 ]:
•Pérdida del embarazo (aborto espontáneo, muerte fetal)
•Malformación
•Alteraciones del crecimiento o del desarrollo.
•Efectos mutagénicos y cancerígenos
La aparición de cada resultado depende de la edad gestacional en el
momento de la exposición a la radiación, la dosis de radiación
absorbida por el feto y el desempeño de los mecanismos de
reparación celular fetal. El daño celular causado por niveles bajos de
exposición a la radiación suele repararse mediante una serie de
procesos fisiológicos. Por el contrario, la exposición de alto nivel
puede interrumpir eventos importantes en el desarrollo y la
maduración de las células, lo que puede causar lesiones permanentes
o la muerte.
●Los efectos deterministas solo ocurren por encima de una dosis
umbral y la gravedad del efecto aumenta a medida que la dosis
aumenta por encima del umbral. Un gran número de células
afectadas da como resultado problemas clínicos más significativos. Si
se produce una lesión en estas células durante una etapa crítica de la
organogénesis (principalmente, pero no exclusivamente, de dos a
ocho semanas después de la concepción ( figura 1 )), puede ocurrir un
deterioro, agenesia o deformidad del órgano en desarrollo. Por
ejemplo, la microcefalia se desarrolla si se lesiona una gran cantidad
de células diferenciadas del sistema nervioso central. La pérdida del
embarazo y la restricción del crecimiento son otros efectos
deterministas ( tabla 1 ).
Los efectos estocásticos pueden ocurrir a cualquier dosis de radiación
y dar como resultado cambios en el genoma celular y una
diferenciación y función alteradas de las células afectadas. La
probabilidad, pero no la gravedad, del efecto aumenta con el
aumento de la dosis de radiación. El cáncer infantil es el efecto
 estocástico primario de la exposición fetal a la radiación. A modo de
ejemplo, el aumento del riesgo de cáncer de tiroides como resultado
de la exposición a la radiación en el útero después del accidente de
Chernobyl es un efecto estocástico [ 7 ]. (Ver 'Carcinogénesis'
a continuación.)
●El ser humano en desarrollo es más sensible a los efectos letales de
la radiación ionizante durante los primeros 14 días después de la
concepción. Durante este período, el embarazo expuesto a la
radiación sobrevive sin sufrir daños o se reabsorbe (lo que se
denomina fenómeno de "todo o nada") [ 16 ]. La teratogénesis
inducida por radiación, la restricción del crecimiento o la
carcinogénesis no se observan durante esta etapa de desarrollo [ 17 ],
presumiblemente debido a la naturaleza pluripotente de cada célula
del embrión muy temprano. Para la exposición humana, una
estimación conservadora del umbral de muerte en esta etapa es más
de 0,1 Gy rads (100 mGy, 10 rads) [ 18 ]. Una dosis embrionaria de 1
Gy (1000 mGy, 100 rads) probablemente matará al 50 por ciento de
los embriones.
●Durante el período de organogénesis (aproximadamente de 2 a 8
semanas después de la concepción o de 4 a 10 semanas después del
último período menstrual), el embrión puede dañarse como resultado
de la muerte celular inducida por radiación, alteraciones en la
migración y proliferación celular o retraso mitótico. [ 19 ]. La letalidad
es rara. Las principales secuelas del daño por radiación en esta etapa
son la restricción del crecimiento fetal y las malformaciones
congénitas, en particular del sistema nervioso central (p. ej.,
microcefalia, anomalías oculares macroscópicas), que pueden estar
asociadas con discapacidad intelectual. La microcefalia es la
manifestación más frecuentemente citada de lesión por radiación en
el útero [ 20 ]. En ausencia de cualquiera de estos hallazgos, la
presencia de otros tipos de malformaciones en humanos no debe
atribuirse a la exposición a la radiación.17 ]. La carcinogénesis y un
aumento en la frecuencia de mutaciones genéticas naturales son
otros efectos potenciales.
Dosis fetal
Efectos de la dosis inferior a 0,05 Gy  :  los estudios de diagnóstico por
imágenes generalmente exponen al feto a menos de 0,05 Gy (50 mGy, 5
rads) y no hay evidencia de un mayor riesgo de anomalías fetales,
discapacidad intelectual, restricción del crecimiento o pérdida del
embarazo. de la radiación ionizante a este nivel de dosis [ 17,21 ]. El
margen de seguridad aumenta por el hecho de que la mayoría de las
exposiciones humanas a partir de imágenes de diagnóstico se fraccionarán
durante un período de tiempo; este tipo de exposición es menos dañina
que una sola exposición aguda grande [ 17 ]. (Ver 'Dosis fetal' más arriba.)
Efectos de dosis superiores a 0,05 Gy  :  no se ha determinado
definitivamente el umbral en el que se observa un mayor riesgo de efectos
deterministas en embriones/fetos expuestos a la radiación. La evidencia
sugiere que el riesgo comienza a aumentar con dosis superiores a 0,1 Gy
(100 mGy, 10 rads), y particularmente por encima de 0,15 a 0,2 Gy (150 a
200 mGy, 15 a 20 rads).
No está claro si existe un riesgo entre 0,05 y 0,1 Gy (50 a 100 mGy, 5 a 10
rads) [ 22 ]. En un estudio retrospectivo que incluyó a 97 pacientes
embarazadas que se sometieron a imágenes de radiodiagnóstico
abdominal o lumbar durante el primer trimestre y en las que se disponía
de datos de seguimiento, de las cinco pacientes expuestas a 0,05 a 0,09 Gy
(50 a 92 milisievert [mSv]) , se observó una anomalía congénita; no se
observaron anomalías congénitas en pacientes que recibieron <0,05 Gy,
pero los números fueron demasiado pequeños para determinar la
significación estadística [ 23 ].
Es importante señalar que incluso los estudios de diagnóstico por
imágenes asociados con una alta exposición fetal a la radiación (p. ej.,
tomografía computarizada [TC] abdominal o pélvica, enema de bario ,
cistouretrograma) casi nunca exponen al feto a este nivel de
radiación. (Ver 'Dosis fetal' más arriba.)
Dosis de estudios de imágenes específicos  :  en la tabla ( tabla 2 )
[ 19,24,25 ] se enumeran ejemplos de las exposiciones fetales estimadas
para algunos estudios de imágenes comunes que involucran radiación
ionizante . Es importante reconocer que la radiografía y la tomografía
computarizada de regiones alejadas del útero impactan mínimamente al
feto ya que el abdomen está protegido y solo está sujeto a radiación
dispersa.
Aunque hay varias tablas de dosis de radiación fetal disponibles, los
cálculos de dosimetría varían mucho, lo que puede resultar confuso para
los médicos y los pacientes. Por lo tanto, al asesorar a una paciente
embarazada sobre los riesgos de radiación asociados con un estudio de
diagnóstico por imágenes, la dosis estimada para el feto específico
generalmente debe ser calculada por un radiólogo o un físico radiólogo
familiarizado con la dosimetría. Los factores a considerar incluyen el
número y tipo de proyecciones, el tiempo de exposición, la distancia entre
el objetivo y el feto, el resultado de la radiografía, el blindaje y el uso de
sistemas de adquisición digital diseñados para limitar la dosis.
Técnicas para minimizar la exposición fetal  :  la consulta de imágenes
previas con el radiólogo puede ayudar a garantizar que la información
necesaria para el diagnóstico y el tratamiento materno se obtenga con la
dosis de radiación fetal más baja posible. Se pueden usar varias técnicas
para ayudar a proteger al feto.
●Radiografía simple no abdominopélvica : la paciente debe usar un
delantal de plomo para minimizar la exposición fetal a la dispersión
de radiación siempre que se tomen imágenes de sitios no
abdominopélvicos. También se puede utilizar una combinación rápida
de película/pantalla o radiografía digital para reducir la exposición
total a la radiación. Sin embargo, las radiografías de diagnóstico de la
cabeza, el cuello, el tórax y las extremidades (que no incluyen al feto
en el campo de imagen) casi no producen dispersión en el feto; por lo
tanto, cualquier radiación recibida no daría lugar a un aumento
medible del riesgo de cualquier resultado adverso.
●Radiografía simple abdominopélvica : se pueden usar las
siguientes técnicas para minimizar la exposición fetal a la radiación
durante los estudios en los que el feto está directamente en el campo
de visión:
•Una exposición posterior-anterior reduce la dosis de radiación
fetal en 0,02 a 0,04 mGy (0,00002 a 0,00004 Gy, 2 a 4 mrad) en
comparación con la exposición anterior-posterior tradicional
porque el útero está ubicado en una posición pélvica anterior.
•Se pueden emplear obturadores para colimar el haz de radiación
y reducir la dispersión.
•Evitar la ampliación cerca del útero y el uso de rejillas disminuye
la dosis fetal de radiación.
•Minimice los exámenes repetidos.
●Fluoroscopia y angiografía : durante los estudios de imágenes
fluoroscópicas y angiográficas, la modificación del tiempo de
exposición, la cantidad de imágenes obtenidas, el tamaño del haz y el
área de imágenes pueden reducir la cantidad de exposición a la
radiación.
●Medicina nuclear : la hidratación materna y la micción frecuente
reducen la exposición fetal a los radionúclidos excretados en la orina
y acumulados en la vejiga materna.
●Tomografía computarizada : la dosis de radiación fetal de una
tomografía computarizada se ve afectada por varias variables,
incluido el número, la ubicación y el grosor de los cortes. Cuando se
realiza una tomografía computarizada durante el embarazo, el uso de
una colimación estrecha y un paso ancho (es decir, el paciente se
mueve a través del escáner a un ritmo más rápido) da como resultado
una calidad de imagen ligeramente reducida pero proporciona una
gran reducción en la exposición a la radiación. Los protocolos de
escaneo también deben modificarse. Por ejemplo, si se realiza una
 tomografía computarizada con contraste, se puede reducir el número
de adquisiciones eliminando la serie previa al
contraste. (Ver "Principios de la tomografía computarizada del
tórax" .)
Consecuencias potenciales
Malformaciones  :  para el feto en desarrollo de menos de 16 semanas de
gestación, el umbral para los posibles efectos de la radiación prenatal es
de aproximadamente 0,1 a 0,2 Gy (100 a 200 mGy, 10 a 20 rads)
[ 18 ]. Después de las 16 semanas de gestación, el consenso de la mayoría
de los investigadores es que este umbral es mucho más alto, al menos de
0,5 a 0,7 Gy (500 a 700 mGy, 50 a 70 rads). Después de aproximadamente
20 a 25 semanas de gestación, el feto es relativamente resistente a los
efectos teratogénicos de la radiación ionizante [ 26 ].
Retraso en el desarrollo  :  los estudios en sobrevivientes del bombardeo
atómico de Hiroshima demostraron que el riesgo de discapacidad
intelectual y microcefalia era más alto para las exposiciones a la radiación
entre las 8 y 15 semanas después de la concepción [ 8 ]. Las anomalías se
atribuyeron a alteraciones en el desarrollo neuronal. No se identificaron
casos de discapacidad intelectual severa en los hijos de sobrevivientes de
la bomba atómica que estuvieron expuestos antes de las 8 semanas o
después de las 25 semanas posteriores a la concepción. El riesgo parecía
ser una función lineal de la dosis, con un umbral de 0,12 Gy (120 mGy, 12
rads) a las 8 a 15 semanas, y 0,21 Gy (210 mGy, 21 rads) a las 16 a 25
semanas [ 9-12 ] .
A las 8 a 15 semanas, la pérdida promedio del coeficiente intelectual (CI)
fue de aproximadamente 25 a 31 puntos por Gy (por 1000 mGy o 100 rads)
por encima de 0,1 Gy (100 mGy, 10 rads), y el riesgo de discapacidad
intelectual grave fue de aproximadamente 40 por ciento por Gy (por 1000
mGy o 100 rads) por encima de 0,1 Gy (100 mGy, 10 rads). En comparación,
a las 16 a 25 semanas, la pérdida promedio de CI fue de aproximadamente
13 a 21 puntos por Gy (por 1000 mGy o 100 rads) en dosis superiores a 0,7
Gy (700 mGy, 70 rads), y el riesgo de discapacidad intelectual grave fue
aproximadamente 9 por ciento por Gy por encima de 0,7 Gy (700 mGy, 70
rads).
Restricción del crecimiento  :  los datos de sobrevivientes de la bomba
atómica mostraron una restricción permanente del crecimiento físico con
el aumento de la dosis de radiación, particularmente por encima de 1 Gy
[ 18 ]. Esto fue más pronunciado cuando la exposición ocurrió en el primer
trimestre. Se produjo una reducción del 3 al 4 por ciento en la altura a los
18 años cuando la dosis fue superior a 1 Gy (1000 mGy, 100 rads).
Carcinogénesis  :  los datos en animales sugieren que los efectos
carcinogénicos son más pronunciados durante el desarrollo fetal tardío
[ 21 ]. Los niveles bajos (p. ej., 0,01 a 0,02 Gy [10 a 20 mGy; 1 a 2 rad]) de
exposición a la radiación en el útero pueden aumentar el riesgo de cáncer
infantil, particularmente leucemia, en un factor de 1,5 a 2 sobre la
incidencia inicial de aproximadamente 1 en 3000 [ 5,17,27 ]. De manera
similar, la exposición de recién nacidos a la radiación de 0,01 Gy (10 mGy, 1
rad) aumenta el riesgo de por vida de desarrollar una neoplasia maligna
infantil, en particular leucemia, desde la tasa de fondo de
aproximadamente 0,2 a 0,3 por ciento a aproximadamente 0,3 a 0,7 por
ciento [ 28]. Sin embargo, el potencial carcinogénico de la radiación de bajo
nivel es controvertido ya que los hermanos de estos niños no irradiados
también tienen una mayor incidencia de leucemia. Además, los niños
expuestos en el útero en el momento de los bombardeos de Hiroshima y
Nagasaki no han desarrollado una tasa significativamente mayor de cáncer
[ 29 ]. En la tabla ( tabla 3 ) se muestra una estimación del riesgo de
leucemia infantil después de la exposición intrauterina a la radiación en
varias poblaciones .
Se han examinado las tasas de incidencia de cáncer sólido entre los
sobrevivientes de los bombardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki que
estaban en el útero (n = 2452) o tenían menos de 6 años (n = 15 388) en el
momento de los bombardeos [ 30 ]. Tanto los grupos en el útero como en
la primera infancia exhibieron aumentos estadísticamente significativos
relacionados con la dosis en las tasas de incidencia de cánceres sólidos,
pero los riesgos de por vida después de la exposición en el útero fueron
mucho menores que para la exposición en la primera infancia. A la edad de
50 años, la tasa absoluta de exceso estimada por 10 000 años-persona por
Gy fue de 6,8 (IC del 95 % <0-49) para las personas expuestas en el útero y
de 56 (IC del 95 % 36-79) para las expuestas de niños
pequeños. No hubo aumento en el riesgo oncogénico para exposiciones
inferiores a 0,2 Gy (200 mGy, 20 rads).
Mutaciones genéticas  :  la radiación puede aumentar la frecuencia de
mutaciones genéticas naturales; no induce mutaciones exclusivas de esta
fuente. Los pequeños aumentos en la tasa de mutación genética son
difíciles de detectar porque la tasa de fondo de mutación espontánea ya es
alta (aproximadamente 10 por ciento), las mutaciones recesivas tardan
varias generaciones en manifestarse y las mutaciones autosómicas
dominantes son raras [ 10 ].]. No hay forma de distinguir las mutaciones
genéticas inducidas por la radiación de condiciones similares que surgen
de otras exposiciones ambientales. Los estudios que intentan estimar la
incidencia de la mutagénesis por radiación se han basado en gran medida
en experimentos con animales y plantas. Hay muy pocos datos humanos
disponibles, aparte de las observaciones en la descendencia de los
sobrevivientes de la bomba atómica. No se ha demostrado un mayor
riesgo de trastornos genéticos inducidos por la radiación ionizante en
ninguna población humana con ninguna dosis de radiación [ 2,10,31 ]. Sin
embargo, se ha informado una perturbación de la proporción sexual
normal de los nacidos vivos, con un aumento en la proporción hombre-
mujer, y se cree que es secundaria a la disfunción del cromosoma X
paterno [ 32 ].

RIESGOS FETALES E INFANTILES DE MATERIALES DE

CONTRASTE YODADOS

Riesgos para el feto  :  los materiales de contraste yodados se pueden

usar durante el embarazo cuando esté indicado. No parecen ser
teratógenos ni cancerígenos. Sin embargo, los materiales de contraste
yodados atraviesan la placenta y pueden producir efectos depresivos
transitorios en la glándula tiroides fetal en desarrollo. Aunque la tiroides
fetal comienza a atrapar yodo en el primer trimestre y produce T4 y T3 en
la mitad de la gestación, no se han informado secuelas clínicas de
exposiciones breves a material de contraste yodado en el segundo y tercer
trimestre [ 33,34 ].
Riesgos para los lactantes  :  dado que la mayoría de los agentes de
contraste intravenosos yodados se unen en gran medida a las proteínas y
se eliminan rápidamente de la circulación materna (vida media <60
minutos), solo están presentes en niveles muy bajos en la leche materna
[ 35-37 ]. Además, los agentes de contraste tienen una biodisponibilidad
oral baja, por lo que el bebé absorbe una cantidad mínima de yodo. En un
estudio de 10 recién nacidos que recibieron medios de contraste
intravenosos para estudios urográficos, se controlaron las pruebas de
función tiroidea en el momento del estudio y 10 y 30 días después
[ 38 ]. No se encontraron anomalías, lo que sugiere que incluso las dosis
terapéuticas de medios de contraste administrados directamente a los
bebés no afectan la función tiroidea infantil.
En su declaración sobre la administración de medios de contraste a
pacientes que amamantan, el Colegio Americano de Radiología (ACR)
estimó que menos del 0,01 por ciento de la dosis materna de contraste
yodado es absorbida por el lactante que amamanta. El ACR concluyó que
es seguro que las pacientes amamanten después de recibir medios de
contraste, pero deben ser informadas de los riesgos teóricos de toxicidad
directa o reacción alérgica [ 39 ].
Los pacientes que están preocupados por los efectos adversos teóricos
pueden bombear para extraer la leche materna antes de la administración
del agente de contraste y luego extraer y desechar la leche durante 24
horas después del estudio de imágenes, que también es la posición
adoptada por la mayoría de los fabricantes en sus prospectos.

RIESGOS FETALES E INFANTILES DE LA MEDICINA

NUCLEAR

Riesgos fetales
Descripción general  :  los estudios de medicina nuclear (p. ej., ventilación-
perfusión pulmonar, gammagrafía tiroidea, ósea y renal) utilizan un
radioisótopo unido a un agente químico. El efecto de estas sustancias en el
feto depende de la captación y excreción maternas, la permeabilidad
placentaria, la distribución fetal y la afinidad tisular, así como la vida media,
la dosis y el tipo de radiación emitida. Las sustancias que pueden
localizarse en órganos y tejidos fetales específicos y, por lo tanto, pueden
ser motivo de preocupación incluyen el yodo-131 (I 131 ) o el yodo-123 (I 123)
en la tiroides, hierro-59 en el hígado, galio-67 en el bazo y estroncio-90 e
itrio-90 en el esqueleto. La exposición fetal también resulta de la
proximidad a los radionúclidos excretados en la vejiga materna; la
hidratación materna y la micción frecuente pueden reducir este tipo de
exposición.
Las pacientes embarazadas pueden tener contacto con personas que
hayan recibido materiales radiactivos como parte de un estudio de
diagnóstico; la radiactividad residual mínima no da como resultado un
aumento apreciable del riesgo para el feto. La exposición a la radiación del
contacto cercano es mayor después de algunos tipos de radiación
terapéutica (p. ej., terapia con yodo radiactivo para el cáncer de tiroides,
implantes de braquiterapia para el cáncer de próstata) [ 40,41 ]. Puede ser
prudente un período de contacto restringido, según el tipo de terapia y la
dosis administrada.
Estudios de imagen seleccionados
Gammagrafía tiroidea :  entre  las semanas 10 y 12 de gestación , la tiroides
fetal absorbe fácilmente los isótopos de yodo radioactivo. Aunque no hay
informes de efectos fetales adversos a partir de dosis diagnósticas de yodo
radiactivo, no debe administrarse a pacientes embarazadas porque la
inducción de cáncer de tiroides en la descendencia es motivo de
preocupación [ 19 ]. Si se requiere una exploración diagnóstica de la
tiroides, el agente preferido es el tecnecio-99m o el I 123 (evitar el I 131 ) [ 5 ].
Tomografía por emisión de positrones  :  hay información mínima sobre
la tomografía por emisión de positrones (PET) en el embarazo. Esta técnica
implica la inyección de un radioisótopo, la fluorodesoxiglucosa F 18. No se
han realizado estudios de reproducción en animales con la
fluorodesoxiglucosa F 18 inyectable y no se sabe si la fluorodesoxiglucosa F
18 inyectable puede causar daño fetal cuando se administra a una paciente
embarazada o si puede afectar la capacidad de reproducción. .
Debido a la falta de datos de seguridad en el embarazo humano,
generalmente se prefieren la resonancia magnética nuclear (RMN) o la
tomografía computarizada (TC) a la TEP, ya que suelen proporcionar
información similar, pero la decisión debe tomarse en función de cada
paciente.
Riesgos para los lactantes  :  se debe suspender la lactancia durante el
período de tiempo en que la radiactividad esté presente en la leche; esto
dependerá de la vida media del agente específico. Se debe utilizar el
agente con la vida media más corta. Antes de recibir el agente, el paciente
debe extraerse la leche y almacenarla en un congelador para su uso
posterior. Después del estudio, el paciente debe seguir extrayéndose leche
para mantener la producción y evitar la ingurgitación, pero desechar la
leche hasta que se elimine el compuesto radiactivo. Los departamentos de
radiología también pueden examinar las muestras de leche en busca de
radiactividad residual antes de que la paciente vuelva a amamantar [ 42 ].
El Comité de Medicamentos de la Academia Estadounidense de Pediatría
recomienda la interrupción de la lactancia durante un mínimo de tres
semanas después de que la paciente haya recibido I 131 , I 125 , N 22 y
Ga 67 [ 43 ]. Debido a que el seno lactante tiene una mayor afinidad por el
I 131 que el seno no lactante y la radiactividad persiste después de la toma
de imágenes, las pacientes deben dejar de amamantar al menos cuatro
semanas antes de las exploraciones de cuerpo entero con I 131 y no deben
reanudar la lactancia a partir de entonces para reducir la dosis de radiación
y la posible riesgo de cáncer, al tejido mamario materno.

RIESGOS FETALES DE LAS IMÁGENES POR

RESONANCIA MAGNÉTICA

Descripción general  :  la resonancia magnética nuclear (RMN) utiliza

ondas de radio electromagnéticas, en lugar de radiación ionizante, para
generar imágenes detalladas. A nivel celular, los posibles efectos
biológicos directos de la MRI consisten en 1) inducción de campos
eléctricos locales y corrientes de los campos magnéticos estáticos y
variables en el tiempo, y 2) radiación de radiofrecuencia que produce
calentamiento del tejido. Otros peligros maternos potenciales incluyen
trauma por la proyección de objetos metálicos en el campo magnético (p.
ej., pequeños fragmentos de metal pueden proyectarse en los ojos),
interferencia con el funcionamiento de dispositivos electrónicos (p. ej.,
marcapasos cardíacos) o la posición de implantes metálicos, quemaduras
por calentamiento de materiales conductores en implantes y daño acústico
por ruido de alta intensidad.
A pesar de estas preocupaciones, no se han informado efectos adversos
maternos o fetales de la resonancia magnética durante el embarazo [ 44-
47 ]. En el estudio más grande (IRM: n = 1737 partos; sin IRM: n = 1 418 451
partos), la IRM del primer trimestre no se asoció con riesgos
significativamente mayores de mortinatos, muerte neonatal, anomalías
congénitas, neoplasias o pérdida de la visión o la audición en niños
seguido hasta la edad de cuatro años cuando se hicieron ajustes para las
diferencias entre los grupos de exposición [ 47]. No se informaron las
intensidades de los campos magnéticos, pero probablemente eran de 1,5
teslas o menos, ya que la mayoría de los casos se pueden realizar
adecuadamente a este nivel. Un estudio retrospectivo de 81 neonatos
expuestos en el útero a 3 Tesla durante la resonancia magnética para
indicaciones maternas o fetales no informó diferencias significativas en el
peso medio al nacer o la prevalencia de deficiencia auditiva a los 12 meses
de edad entre los neonatos expuestos y los de control [ 48 ].]. Creemos que
probablemente sea seguro obtener imágenes a 3 Tesla para imágenes
neurológicas de la cabeza/cuello materno, pero solo lo haríamos si hubiera
una clara ventaja en la calidad del diagnóstico (es decir, con la
recomendación de un neurorradiólogo). Sin embargo, casi todos los
estudios de seguridad se han realizado predominantemente con
intensidades de campo magnético de 1,5 Tesla o inferiores. Puede haber
un mayor riesgo de calentamiento del tejido a intensidades de campo más
altas. Por ejemplo, en un estudio con animales a 3 Tesla, se demostraron
efectos de calentamiento en el líquido amniótico y el tejido fetal [ 49 ].
En algunos casos, la resonancia magnética es la modalidad diagnóstica
preferida porque proporciona mejores imágenes que la ecografía y evita la
radiación ionizante de la tomografía computarizada (TC). Como ejemplo, la
resonancia magnética del primer trimestre es una opción razonable en una
paciente embarazada con sospecha de apendicitis en quien el apéndice no
se puede visualizar mediante un examen de ultrasonido. Un panel de
expertos en seguridad de IRM opinó que la IRM debe realizarse en
cualquier etapa del embarazo cuando la información solicitada del estudio
de IRM no puede obtenerse mediante otros estudios no ionizantes, los
datos son necesarios para afectar potencialmente el cuidado de la paciente
o el feto durante el embarazo. , y no es prudente esperar hasta que la
paciente ya no esté embarazada para obtener estos datos [ 50 ].
La resonancia magnética a veces se usa durante el embarazo
específicamente para obtener imágenes del feto o la placenta.
Uso de gadolinio  :  el gadolinio, el agente de contraste que se usa con
mayor frecuencia para la resonancia magnética debido a sus propiedades
magnéticas, atraviesa la placenta y el feto lo excreta en el líquido
amniótico. Luego se traga; por lo tanto, puede reabsorberse en la
circulación fetal. Dada la vida media potencialmente larga en el feto y los
pocos datos del embarazo humano, no se recomienda su uso en pacientes
embarazadas a menos que el beneficio potencial justifique el riesgo
potencial para el feto (es decir, "si mejora significativamente el rendimiento
diagnóstico y es se espera que mejore el resultado fetal o materno" [ 5 ])
[ 51,52 ].
El gadolinio aumenta la señal de los tejidos que tienen un aumento del
flujo sanguíneo, particularmente en el contexto de una inflamación o una
neoplasia. En la madre, se utiliza para la evaluación por resonancia
magnética del cerebro y la médula espinal, sospecha de enfermedad
inflamatoria de las articulaciones, enfermedad inflamatoria intestinal y
afecciones inflamatorias y neoplásicas de órganos sólidos. También puede
ser útil para la evaluación de condiciones inflamatorias y neoplásicas de
huesos, músculos y tejido conectivo.
Los estudios en animales han mostrado niveles muy bajos de gadolinio en
los tejidos fetales (principalmente en los huesos) después de la exposición
en el útero [ 52 ]. Los datos en humanos de embarazos expuestos al
gadolinio son limitados pero preocupantes [ 47,53-57 ]. El estudio humano
más grande que comparó la IRM con gadolinio durante el embarazo (n =
397) con ninguna IRM (n = 1 418 451) informó que la exposición al
gadolinio en cualquier momento durante el embarazo se asoció con un
mayor riesgo de afecciones cutáneas reumatológicas, inflamatorias o
infiltrantes (índice de riesgo ajustado 1,36 , 95% IC 1.09-1.69) y para
mortinatos y muertes neonatales (riesgo relativo ajustado 3.70, 95% IC
1.55-8.85, 7 versus 9844 eventos) pero no para fibrosis sistémica
nefrogénica o anomalías congénitas [ 47 ].
La fibrosis sistémica nefrogénica (NSF, por sus siglas en inglés) es un
trastorno raro que generalmente ocurre en adultos y podría diagnosticarse
erróneamente como una enfermedad del tejido conectivo o de la piel en
niños pequeños. Se ha planteado la hipótesis de que la persistencia de
gadolinio en el feto puede aumentar el riesgo de NSF en niños expuestos
en el útero. El HR ajustado para NSF en este estudio fue de 1,00, pero el
intervalo de confianza fue amplio (95 % IC 0,33-3,02) dado el pequeño
número de casos (≤5) y el desafío de hacer el diagnóstico en un niño
pequeño. Por esta razón, y debido al mayor riesgo de un resultado más
amplio de cualquier afección cutánea reumatológica, inflamatoria o
infiltrante, no se pudo excluir de manera concluyente un mayor riesgo de
NSF, en particular con la exposición en el primer trimestre. (Ver "Fibrosis
sistémica nefrogénica/dermopatía fibrosante nefrogénica en la
enfermedad renal avanzada" .
Este estudio involucró una generación anterior de agentes de contraste
basados en gadolinio. La generación más nueva es más estable y puede
tener un menor potencial de toxicidad fetal, pero no hay datos
disponibles. Por lo tanto, el gadolinio generalmente debe evitarse en
pacientes embarazadas a menos que su uso mejore significativamente el
rendimiento del diagnóstico y es probable que mejore el resultado del
paciente.
Riesgos para los bebés amamantados  :  los agentes de contraste a base
de gadolinio están presentes en niveles muy bajos en la leche humana y no
se absorben bien en el intestino del bebé; no se han informado efectos
adversos en lactantes expuestos durante la lactancia [ 58-60 ].
En su declaración sobre la administración de medio de contraste a las
madres que amamantan, el Colegio Americano de Radiología (ACR) estima
que el bebé que amamanta absorbe menos del 0,0004 por ciento del
medio de contraste a base de gadolinio. El ACR concluyó que es seguro que
las pacientes amamanten después de recibir medios de contraste, pero se
debe informar a las madres sobre los riesgos teóricos de toxicidad directa
o reacción alérgica [ 61,62 ]. El Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG) también concluyó que la lactancia materna no debe
interrumpirse después de la administración de gadolinio [ 5]. Los pacientes
que están preocupados por los efectos adversos teóricos pueden bombear
para extraer la leche materna antes de la administración del agente de
contraste y luego extraer y desechar la leche durante 24 horas después del
estudio de imágenes, que también es la posición adoptada por la mayoría
de los fabricantes en sus prospectos.
En comparación, el Comité de Seguridad de Medios de Contraste de la
Sociedad Europea de Radiología Urogenital concluyó que se debe evitar la
lactancia durante 24 horas después de la inyección de medio de contraste
a base de gadolinio si se usan agentes con un alto riesgo de FSN (p.
ej., gadodiamida , gadopentetato de dimeglumina , gadoversetamida )
[ 63 ]. Los pacientes que reciben agentes de contraste con riesgo
intermedio de NSF ( gadofosveset , gadobenato de
dimeglumina , gadoxetato disódico) pueden considerar el procedimiento
descrito anteriormente (bombeo antes del estudio de imágenes y
extracción y eliminación de la leche materna durante las 24 horas
posteriores al estudio).

RIESGOS FETALES POR ULTRASONIDO No se han

documentado efectos biológicos de la ecografía de diagnóstico en la

paciente embarazada, a pesar del uso intensivo durante varias
décadas. Existe la posibilidad de consecuencias nocivas por el calor y la
cavitación, ya que el ultrasonido utiliza ondas de sonido que interactúan
con los tejidos biológicos. Las imágenes en modo B y modo M funcionan
con salidas acústicas que no producen aumentos de temperatura
dañinos. Sin embargo, el ultrasonido Doppler tiene este potencial; por lo
tanto, se han formulado pautas para el uso de Doppler en el embarazo
para minimizar el tiempo de exposición y la salida acústica. La seguridad
de la ecografía en el embarazo se analiza en detalle por
separado. (Consulte "Descripción general del examen de ultrasonido en
obstetricia y ginecología", sección sobre 'Seguridad' ).

APROXIMACIONES A LAS IMÁGENES ESPECÍFICAS DE

ENFERMEDADES COMUNES EN PACIENTES

EMBARAZADAS

●Cálculos renales – (Ver "Cálculos renales en adultos: Cálculos

renales durante el embarazo" .)
●Embolia pulmonar – (Ver "Diagnóstico de embolia pulmonar en el
embarazo" .).
●Radiografía dental : la dosis de radiación al feto de la radiografía
dental materna es mínima, 0,0001 mGy (0,01 mrads) para un estudio
promedio, y no se considera dañina. Aunque un estudio de casos y
controles basado en la población encontró una asociación entre la
radiografía dental antes del parto de >0.4 mGy (40 mrads) de la
tiroides materna y el bajo peso al nacer (menos de 2500 g) [ 64 ], esta
asociación no es consistente con los hallazgos de múltiples otros
estudios y no es biológicamente plausible [ 15 ]. Se necesita más
investigación antes de realizar cualquier cambio en las
 recomendaciones para las imágenes dentales en pacientes
embarazadas.
●Evaluación de una masa mamaria : (Consulte "Cáncer de mama
gestacional: epidemiología y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico
y estadificación" e "Imágenes mamarias para la detección del cáncer:
mamografía y ecografía", sección sobre "Anomalías en la
mamografía" .)
●Trombosis venosa profunda : (consulte "Trombosis venosa
profunda en el embarazo: epidemiología, patogenia y diagnóstico",
sección "Imágenes" ).
●Apendicitis – (Ver "Apendicitis aguda en el embarazo", sección sobre
'Imágenes' ).

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a las

pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por
separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: imágenes en el
embarazo" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Al realizar cualquier estudio de imagen en una paciente en edad

fértil, siempre considere si la paciente puede estar embarazada antes
de realizar el estudio. (Consulte 'Tiempo' más arriba).
●Idealmente, sugerimos programar estudios de imágenes no
urgentes durante los primeros 10 días (fase folicular) del ciclo
menstrual. A todas las pacientes en edad fértil se les debe preguntar
si podrían estar embarazadas en el momento del examen
radiológico. Si existe alguna duda, se debe obtener una prueba de
embarazo antes de los estudios de diagnóstico por imágenes. El
riesgo percibido de la exposición a la radiación es mucho mayor que
el riesgo real, pero es mejor dar una explicación completa de estos
riesgos al paciente y a la familia del paciente antes de la exposición y
no después. (Ver 'Introducción' arriba.)
●Durante el embarazo, el examen de ultrasonido y la resonancia
magnética nuclear (RMN) generalmente se prefieren a las
modalidades de imágenes que involucran radiación
ionizante. (Consulte 'Riesgos fetales de la ecografía' más arriba
y 'Riesgos fetales de la resonancia magnética' más arriba).
Sin embargo, la preocupación por los posibles efectos de la radiación
ionizante no debe impedir los estudios de diagnóstico por imágenes
médicamente indicados utilizando la mejor modalidad disponible
para la situación clínica. Cuando se necesitan estudios de imagen que
requieran radiación ionizante, se pueden emplear varias técnicas
para minimizar la dosis de radiación. (Consulte 'Riesgos fetales de la
radiación ionizante' más arriba).
●La elección del estudio o estudios por imágenes la hacen mejor los
proveedores clínicos (médicos, quirúrgicos, obstétricos) y el
radiólogo, quienes a veces pueden modificar la técnica para
minimizar el riesgo fetal/infantil sin comprometer significativamente
la información necesaria para la evaluación y el manejo del
diagnóstico materno. . (Consulte 'Elección del estudio de
imágenes' más arriba).
●Los riesgos de la radiación deben discutirse con la paciente
embarazada, incluida una explicación del riesgo de la población de
fondo de aborto espontáneo, anomalías congénitas, enfermedades
genéticas y restricción del crecimiento (aproximadamente 20, 4, 10 y
10 por ciento, respectivamente), así como el riesgo de trastornos del
desarrollo. (Consulte 'Riesgos fetales de la radiación ionizante' más
arriba).
●En dosis inferiores a 0,05 Gy, no hay evidencia de un aumento del
riesgo de anomalías fetales, discapacidad intelectual, restricción del
crecimiento o pérdida del embarazo a causa de la radiación
ionizante. Puede haber un pequeño aumento del riesgo de cáncer
infantil, 1 en 1500 a 2000 frente a la tasa de fondo de 1 en
3000. (Consulte 'Riesgos fetales de la radiación ionizante' más arriba).
●Durante los primeros 14 días después de la fertilización, la
supervivencia intacta o la muerte son los resultados más probables
de la exposición a la radiación por encima de 0,05 Gy (5 rads). Una
estimación conservadora del umbral de muerte intrauterina es más
de 0,1 Gy (10 rads). (Consulte 'Riesgos fetales de la radiación
ionizante' más arriba).
●Después de los primeros 14 días, la exposición a radiación superior a
0,5 Gy puede estar asociada con un mayor riesgo de malformaciones
congénitas, restricción del crecimiento y discapacidad
intelectual. (Consulte 'Riesgos fetales de la radiación ionizante' más
arriba).
●En general, se debe evitar el gadolinio en pacientes embarazadas, a
menos que su uso mejore significativamente el rendimiento del
diagnóstico y es probable que mejore el resultado de la paciente. Los
agentes de contraste a base de gadolinio están presentes en niveles
 muy bajos en la leche humana y no se absorben bien en el intestino
del bebé; no se han informado efectos adversos en lactantes
expuestos durante la lactancia. (Consulte 'Uso de gadolinio' más
arriba).
●Aunque no hay informes de efectos fetales adversos de las dosis
diagnósticas de yodo radiactivo, no debe administrarse a pacientes
embarazadas porque la inducción de cáncer de tiroides en la
descendencia es motivo de preocupación. Si se requiere una
exploración de diagnóstico de la tiroides, los agentes preferidos son
el tecnecio-99m o el yodo-123 (pero no el yodo-
131). (Consulte 'Exploración de la tiroides' más arriba).
●La resonancia magnética se puede realizar en cualquier etapa del
embarazo cuando la información solicitada del estudio no se puede
obtener mediante estudios de imágenes no ionizantes y los datos son
necesarios para cuidar a la paciente o al feto durante el
embarazo. (Consulte 'Riesgos fetales de la resonancia magnética' más
arriba).
●Para los pacientes sometidos a exploraciones de medicina nuclear
con radioisótopos, se debe suspender la lactancia durante el período
de tiempo que la radiactividad esté presente en la leche; esto
dependerá de la vida media del agente específico (consulte 'Riesgos
para los lactantes' más arriba). Es seguro que los pacientes
amamanten después de recibir medios de contraste
yodados. (Consulte 'Riesgos para los bebés amamantados' más
arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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Tema 4791 Versión 51.0