CIRUGÍA REFRACTIVA: LASIK

PRINCIPIOS Y GENERALIDADES

DRA. GABRIELA THOMASSINY BAUTISTA

CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA
 OBJETIVOS
• LASER EXCIMER

• CORRECIÓN REFRACTIVA

• ¿QUÉ HAY DETRÁS DE REALIZAR LASIK?

• CAMBIOS BIOMECANICOS Y TISULARES EN CÓRNEA

• TÉCNICA QUIRÚGICA
 CIRUGÍA REFRACTIVA

Cirugía refractiva: Cirugía Corneal:

Queratoplastía refractiva, cirugía queratorrefractiva

Cualquier cirugía destinada a alterar el estado

refractivo del ojo: • Queratotomías radiadas
• Queratoplastías lamelares
• LASIK, PRK, SIE, lentes fáquicas, trasplantes • Queratoplastía penetrante
lamelares, LIO
• Cirugía corneal refractiva laser

1. Cirugía refractiva corneal

2. Lentes Intraoculares 

Brightbill F. Corneal Surgery. Theory, Technique And Tissue. 4th ed. Mosby; 2009.
 HISTORIA

1996– Excimero
1983– Trokel autorizado por FDA
PRK- terneros Tx miopia
2016- FDA aprueba
1967 – Barraquer 1990– Kurtz SMILE
Microqueratomo y Femtosegundo
anillo 2002- ReLex
Investigación para
uso de femto en
hipermetropia
1949 – Barraquer 1994– Pallikaris
Keratomileusis LASIK 2008– Sekundo y
manual 1969 – Snellen
Incisiones 1989– McDonald Blum - SMILE
corneales PRK- exitoso en
humanos

Shah R. History and Results; Indications and Contraindications of SMILE Compared With LASIK. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2019 Sep-Oct;8(5):371-376. doi: 10.1097/01.APO.0000580132.98159.fa.
Mannis MJ, Holland EJ. Cornea: Fundamentals, Diagnosis and Management. 5° edición, Elsevier. 2021
Pidro A, Biscevic A, Pjano MA, Mravicic I, Bejdic N, Bohac M. Excimer Lasers in Refractive Surgery. Acta Inform Med. 2019 Dec;27(4):278-283. doi: 10.5455/aim.2019.27.278-283.
 TEORÍA DE LOS ESPESORES

• Para una corrección miópica se debe

retirar tejido del centro = Aplanamiento
Ignacio Barraquer 
• Corrección hipermetrópica se debe
agregar tejido al centro retirar tejido de la
periferia = > encurvamiento

Centro Méxicano de Córnea y Cirugía Refractiva. Córnea Quirúrgica. 1ª edición. Permaneyer. 2019
 EVALUACIÓN PREOPERATORIA

TOPOGRAFÍAS: Grosor, mapa axial,

elevación anterior y posterior, ectasia

PACIENTE: APP, Expectativas, ocupación,

planes reproductivos, deportes,
medicamentos

EXPLORACIÓN: EFO completa, Rfx subjetiva

y Ciclopléjica (no >1D dif), lesiones en retina.
Manejo de patologías
 CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL
Contraindicaciones

Bower K, Woreta F. Update on contraindications for laser-assisted in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy. Current Opinion in
Ophthalmology. 2014;25(4):251-257.
 EXCIMER

3 investigadores lo
desarrollaron • No induce mutaciones
• No carcinogenesis
1970 • No daño térmico

Gas Noble +
Halogéno =Alto
Penetra 0.3um
voltaje
Radiación 1 um
Argón + Fluor
• 193nm Dímero exitado Fotodescomposición
• UV-C

Reesculpido

Cambio permanente en curvatura

– conserva trasparencia

Brightbill F. Corneal Surgery. Theory, Technique And Tissue. 4th ed. Mosby; 2009.
 EXCIMER

Ablación total Impreciso, daño térmico, tratamiento

irregular, abaraca toda la córnea
Mejor
Punto flotante Spots circulares, 0.5-2mm, ablación homogénea, irregularidades,
spots evitan daño térmico, detecta descentración aberraciones de
alto orden
Barrido Haz rectagular, dirigirse en diferentes direcciones,
diámetros de hasta 1 mm

Pidro A, Biscevic A, Pjano MA, Mravicic I, Bejdic N, Bohac M. Excimer Lasers in Refractive Surgery. Acta Inform Med. 2019 Dec;27(4):278-283. doi: 10.5455/aim.2019.27.278-283.
 PRINCIPIOS DE ABLACIÓN
La profundidad de ablación para corrección de ametropía
MIOPÍA depende del tamaño
del área a tratar

 Retirar lentículo convexa a nivel central

A menor diámetro en zona óptica mayor

regresión, halos y glare
Z.O. 6.5mm es ideal - pupila escotópica >
0.5mm

Brightbill F. Corneal Surgery. Theory, Technique And Tissue. 4th ed. Mosby; 2009.
 PRINCIPIOS DE ABLACIÓN
HIPERMETROPÍA Regresiones en casos con > 3D

 Retirar lentículo concavo

 ZO más extensa > zona de ablación

> AUMENTO DE CURVATURA CENTRAL

Brightbill F. Corneal Surgery. Theory, Technique And Tissue. 4th ed. Mosby; 2009.
 PRINCIPIOS DE ABLACIÓN
ASTIGMATISMO Hipocorrecciones,
Más difícil de tratar
regresiones
 2 Puntos focales en 2 planos diferentes

• Aplanar eje más curvo

• Encurvar eje más curvo

• Astigmatismo miópico: Aplanar

primero eje más curvo y luego se
realiza corrección de equialente
esférico

• Astigmatismo hipermétrópico:
Encurvar eje más plano –
trasposición de astigmatismo a (+)

Brightbill F. Corneal Surgery. Theory, Technique And Tissue. 4th ed. Mosby; 2009.
 MICROQUERATOMOS Y ANILLOS
Microqueratomo:
-Dispositivo de corte para creación de colgajo o flap corneal
-Automático o manual
Oscilatorio – Péndulo
Grosores: 90, 110, 120, 130, 140, 160… 260
+- 10-30 micras de diferencia entre un corte y otro

Mientras más curva la córnea Anillo de succión:

mayor el diametro y menor el
-Dispositivo de fijación que propicia protrusion corneal para
grosor del flap realización de corte
Mientras más plana menor
-Corneas planas = > amplio
diámetro y mayor el grosor del
flap -Corneas + curvas = anillo más pequeño
Nomogramas de acuerdo a queratometrías
Succión PIO> 60-65mmHg // No más de 3 min – riesgo lesión NO
 PERFILES DE ABLACIÓN
Ablación  Cantidad de tejido a retirar
para “reesculpido”

• Forma clásica
Munnerlyn • Relación directa entre tejido y zona óptica

Frente de • Aberraciones de alto orden, astigmatismo regular

Onda
• Aberraciones de alto y bajo orden. Retratamientos,
ahorra tejido.
Topoguiado • Ideal para casos con complicaciones en flap, injertos o
leucomas.

Profundidad de ablación (µm) = 1/3 x (Zona óptica [mm])2 x (Dioptrías a corregir)

Brightbill F. Corneal Surgery. Theory, Technique And Tissue. 4th ed. Mosby; 2009 . Mannis MJ, Holland EJ. Cornea: Fundamentals, Diagnosis and Management. 5° edición, Elsevier. 2021
 PERFILES DE ABLACIÓN
Fórmula de Munnerlyn
Profundidad de ablación (µm) = 1/3 x (Zona óptica [mm])2 x (Dioptrías a corregir)

Ejemplo: -6.00 = - 0.50 x 180° PA = 1/3 x (6.5)2 x (6.25)

D a corregir = Equivalente esférico PA = 88 µm

= - 6.25

No toma en cuenta
aberraciones esféricas  Riesgo
de aumento en córneas oblatas

Brightbill F. Corneal Surgery. Theory, Technique And Tissue. 4th ed. Mosby; 2009 . Mannis MJ, Holland EJ. Cornea: Fundamentals, Diagnosis and Management. 5° edición, Elsevier. 2021
 CORRECIÓN Y LIMITES DE SEGURIDAD

FDA
• LASIK: Límite de micras a
-14.0 D de esfera con -6.0 D de astigmatismo ablacionar en LASIK:
+6.0 D de esfera con -5.0 D astigmatismo 100 µm
LIMITES ACONSEJABLES

LASIK: -10.0 D de miopía, +4.0 D de hipermetropia, -6.0 D astigmatismo

Bower K, Woreta F. Update on contraindications for laser-assisted in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy. Current Opinion in
Ophthalmology. 2014;25(4):251-257.
 CÁLCULO DE ABLACIÓN
ABLACIÓN POR DIOPTRÍAS
• Amaris: 15 um X D // Mel 90: 17um X D //WaveLight EX500: 15um X D
• No más de 100um
• Equivalente esférico X Micras= Ablación

LECHO ESTROMAL RESIDUAL

• Ideal > 300 um (250-300)
• 55% del grosor corneal en punto más fino
• Cálculo: Grosor del flap + profundidad de ablación en µm

PORCENTAJE DE TEJIDO ABLACIONADO

• <40 % (mayor % se asocia a desarrollo de ectasia en ojos con topografía normal)
• PTA =  (FT (grosor del flap) + AD (profundidad de ablación) / CCT (grosor corneal
central)

Bower K, Woreta F. Update on contraindications for laser-assisted in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy. Current Opinion in Ophthalmology. 2014;25(4):251-257.
 QUERATOMETRÍAS

• Queratometrías prequirúrgicas > 42 D y < 47 D

• Queratometrías postoperatorias no <37 D y no > 47 D
• Miopía: Aplana 0.8 D de la K preqx. Por cada D de miopía tratada
• Hipermetropía: Encurva 1 D de la K preqx. Por cada D de hipermetropía tratada

Arturo castilleja Quiles, Claudia berenica Flores Murillo. Evaluacion preoperatoria del paciente refracto-quirúrgico. Córnea quirúrgica. Centro mexicano de córnea y
cirugía refractiva A. C. pp375- 382.
 CAMBIOS BIOMECÁNICOS
Tercio anterior con > fuerza tensil

¡CORTE HORIZONTAL!
Relajación de lamelas en la periferia=
“herniación central de tejido” con
aumento en curvatura
Induce por si mismo:
FLAP -Astigmatismo
-Hipermetropia ABLACIÓN
-Aberraciones

Expansión de estroma periferico +

Shift hipermetrópicos relajación de lamelas en nueva
transitorios en el postqx superficie = > edema, aplanamiento
central y engrosamiento estromal

“Estabilización”3-4 meses postqx

Dupps WJ Jr, Wilson SE. Biomechanics and wound healing in the cornea. Exp Eye Res. 2006 Oct;83(4):709-20. doi: 10.1016/j.exer.2006.03.015..
 RESPUESTA TISULAR AL TRAUMA
LESIÓN EPITELIAL

IL-1, TGF-b, TNF-a,

MMP, CK

Apoptosis de Migración, activación Repoblar estroma Borde de flap,

Queratocitos y activación de anterior + cohesion por
queratocitos diferenciación a cicatrización – débil
(12-24hrs) miofibroblastos Área de ablación
IL-1 hipocelular

Apoptosis Activación REEPITELIZACION

Periferia: Cicatriz ¿CÓMO SE QUEDA
(fuerza tensil debil) ADHERIDO?
Centro: Transporte
TGF-b endotelial activo

Dupps WJ Jr, Wilson SE. Biomechanics and wound healing in the cornea. Exp Eye Res. 2006 Oct;83(4):709-20. doi: 10.1016/j.exer.2006.03.015..
 Respuesta Tisular Corneal

REGENERACIÓN NERVIOSA

• Plexo nervioso subepitelial —> inicia regeneración

desde las 6 horas
• En microscopio confocal se observa a los 2 meses
• Menos de la mitad de fibras prequirúrgicas a los 6-
12 meses

Hwan Lee B, McLaren J, Erie J, Hodge D, Bourne W. Reinnervation in the Cornea after LASIK. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2002;43(12):3660-3664.
 LASIK
TECNICA

Centro Méxicano de Córnea y Cirugía Refractiva. Córnea Quirúrgica. 1ª edición. Permaneyer. 2019
Mannis MJ, Holland EJ. Cornea: Fundamentals, Diagnosis and Management. 5° edición, Elsevier. 2021
 LASIK
TECNICA

Centro Méxicano de Córnea y Cirugía Refractiva. Córnea Quirúrgica. 1ª edición. Permaneyer. 2019
Mannis MJ, Holland EJ. Cornea: Fundamentals, Diagnosis and Management. 5° edición, Elsevier. 2021
 LASIK
TECNICA

Centro Méxicano de Córnea y Cirugía Refractiva. Córnea Quirúrgica. 1ª edición. Permaneyer. 2019
Mannis MJ, Holland EJ. Cornea: Fundamentals, Diagnosis and Management. 5° edición, Elsevier. 2021
 LASIK
POSTQUIRÚRGICO
Uso de gafas Lubricantes,
Ojos cerrados
protectoras 7 Antibióticos,
2-4 horas
días postqx esteorides

Vigilancia del
No tallare ojos
flap

Seguimiento24 horas, 7 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses, anual por el resto de la vida.

Centro Méxicano de Córnea y Cirugía Refractiva. Córnea Quirúrgica. 1ª edición. Permaneyer. 2019
Mannis MJ, Holland EJ. Cornea: Fundamentals, Diagnosis and Management. 5° edición, Elsevier. 2021
 CONCLUSIONES

• NO PROCEDIMIENTO INOCUO PACIENTES JÓVENES SANOS

• CÓRNEA CON CAMBIOS BIOMECÁNICOS Y TOPOGRÁFICOS A

TOMAR EN CUENTA PARA EL FUTURO

• MANTENERSE DENTRO DE MÁRGENES DE SEGURIDAD PARA

BIEN DEL PACIENTE Y PROPIO

• PACIENTE CONTENTO = CIRUJANO CONTENTO

GRACIAS POR SU ATENCIÓN!