LASIK

LASIK (Laser Assisted In Situ Keratomileusis

Historia.

PRIMEROS AVANCES

EXCIMER (EXCITED DIMER) LASER

Tipo de lser que utiliza mezcla de gases Argn y Flor. El Helio sirve para la transferencia de energa.
Bajo los efectos de una fuerte descarga elctrica los electrones de la mezcla ArF* se mueven a un nivel
de alta energa formando una molcula inestable llamada dmero (dimer).
Al volver a su estado estable libera fotones de alta energa con una longitud de onda de 193 nm.
Propiedades de este lser: fotn altamente energtico, pobre penetracin, mnimo efecto trmico,
muy regular impacto en la superficie, fuerte absorcin por el agua y escassima mutagenicidad.

INTERACCION DEL LASER CON LOS TEJIDOS

Reflexin y dispersin son muy dbiles en la crnea.

Transmisin en la crnea se produce con lseres de alta longitud de onda, entre 400 y 1600 nm, que es
el caso del Argn y YAG lser.
La absorcin puede ser fototrmica, fotodisruptiva o fotoqumica.
Dos tipos de efecto fotoqumico: la fotoradiacin y la fotoablacin.

Fotoablacin. La energa del lser rompe las uniones moleculares qumicas, produciendo disociacin y
vaporizacin del tejido

Exactitud de 0.25 micras por pulso (1 micra es la milsima parte de 1 mm).

Cada pulso del lser remueve 0,25 micras de tejido y dura 10 a 20 ns.
Habitualmente se ablaciona aproximadamente 50 micras (la mitad del calibre de un cabello humano).

LASIK
LASIK es la tcnica ms ampliamente utilizada en el mundo para ciruga refractiva.
Hacer un flap corneal con el microquertomo y aplicar el Excimer Laser sobre el lecho estromal
produciendo una ablacin programada de acuerdo a la ametropa a corregir, obteniendo resultados
visuales satisfactorios para el paciente y exento de complicaciones.
El flap tiene un dimetro de 7-10 mm y un grosor de 110 a 160 micrones, de acuerdo al cabezal
VENTAJAS SOBRE LA PRK

Menos dolor, con rehabilitacin visual ms rpida.

Menos tiempo de uso de corticoides en el postoperatorio.
Mnima alteracin de la Membrana de Bowman y del epitelio, sin haze (opacificacin corneal) y menor
riesgo de infecciones.

Menos regresin, con refraccin ms estable y predecible.

Permite reoperacin, levantando el flap.

INDICACIONES Y ELECCION DEL PACIENTE

Cualquier ametropa, con excepcin de la presbicie, mayor de 1 1,5 D que est en el rango aceptable
de ablacin.
Anisometropas con intolerancia a lentes de contacto.
Edad mayor de 21 aos.
Ametropa comprobadamente estable: sin cambios dentro de 6 meses 0,25 D como mximo en 1
ao.
Actividad diurna y de bajo riesgo de traumatismo.
Comprobada comprensin aceptacin por parte del paciente de la predictibilidad, pronstico y riesgo
del procedimiento.

LASIK. Rangos de ablacin.

Miopa: hasta 8 dioptras.
Hipermetropa: hasta 4 dioptras.
Astigmatismo: hasta 6 dioptras
Valores relativos: tipo de lser, de crnea y de paciente.

EVALUACION DEL PACIENTE

Mejor AV corregida.
Refraccin manifiesta con y sin cicloplegia.
Queratometra.
Topografa y paquimetra corneal.
Aberrometra corneal.
Pupilometra.
Pasos quirrgicos.

Premedicacin ansioltica va oral.

Goteo de Anestalcon previo a la entrada a pabelln.
Confeccin de campo asptico con campo desechable plstico
Aislamiento de pestaas con steri strip.
Secado de fondos de saco conjuntival y limbar.
Colocacin de anillo de succin e hidratacin corneal con BSS.
Confeccin de flap con microquertomo.
Levantamiento del flap y secado del lecho.
 Aplicacin del lser.
Hidratacin y reposicionamiento del flap.
Eventual uso de lente de contacto blando.
Antibitico tpico.
ESTRATEGIAS DE ABLACION

Considerar:

A mayor profundidad de la ablacin, mayor tiempo de exposicin al lser, mayor induccin de aberraciones,
mayor cicatrizacin, mayor regresin, mayor riesgo de ectasia corneal y menor predictibilidad.

Importante:

A mayor ZO, menor incidencia de aberraciones inducidas por la zona de transicin en pupila escotpica,
menor regresin de la tcnica y mayor cantidad de tejido removido

MECANISMOS DE REGRESIN

Hiperplasia epitelial.
Opacificacin estromal(Haze)anterior.
Depsito de glicosaminoglicanos y mucopolisacridos.
Aparicin de nuevo colgeno.

MIOPA.
Ojo de gran largo axial o crnea muy curva.
Foco por delante de la retina.
A mayor distancia del ojo, peor visin
Miopas bajas a moderadas tienen un alto ndice de xito.
Considerar pupila para decidir ZO, sobre todo si hay actividad nocturna.
Miopa pura.
Objetivo: Tallar un lentculo, cuyo grosor mayo est en el centro, de tal forma de aplanar la crnea
central.
La mxima profundidad de ablacin central es directamente proporcional a la magnitud de la miopa y
al cuadrado de la Zona Optica (ZO): PA = (Dp x ZO)/3 (Munnerlyn)
Zona de transicin produce aberracin esfrica.
Miopas altas deben ser cuidadosamente analizadas. Peligro de ectasia postoperatoria.
Dos alternativas: reduccin de la ZO, reduccin del grosor del flap.
Considerar lecho residual igual o mayor a 300 y evitar crneas con paquimetra centrales menores a 500

HIPERMETROPIA
Ojo con pequeo largo axial o crnea plana.
Foco por detrs de la retina.
A menor distancia del ojo, peor visin
Hipermetropa pura.
Objetivo: tallar un lentculo cncavo, cuyo mayor grosor est en el borde de la ZO y que est unido a la
zona no tratada por una zona de transicin amplia con pobre calidad visual.
La profundidad de la ablacin en el borde se relaciona con la magnitud y el tamao de la ZO de igual
forma que la miopa.
LASIK hipermetrpico.
Flap de mayor tamao riesgo de sangrado intraoperatorio, defecto epitelial del flap.
Regresin: mucho mayor en PRK que LASIK. Factor de riesgo: Ojo seco evitar bisagras superiores,
sobre todo en mujeres mayores.
Malos resultados visuales con hipermetropas iguales o mayores de +4D. Imposibilidad de flaps ms
grandes y alta ocurrencia de aberraciones postoperatorias.
El factor ms importante en el resultado final es la cantidad de hipermetropa preoperatoria.
No hay ectasia postoperatoria.

ASTIGMATISMO
Superficie corneal trica (no esfrica).
Dos planos focales conoide de Sturm.
Pseudodiplopia
Astigmatismo hipermetrpico simple.
Estrategia: Curvar el meridiano ms plano dejando sin tratar el ms curvo.
Provoca una pequea cantidad de tejido removido.

Astigmatismo mipico simple.

Talla lentculo convexo en el meridiano ms curvo con grosor constante hacia el meridiano ms plano.
Cantidad de tejido removido es mayor que en el perfil de ablacin del astigmatismo hipermetrpico.

Astigmatismo mipico compuesto.

Slo tiene una estrategia que es tratar la esfera y posteriormente el cilindro negativo

Astigmatismo hipermetrpico compuesto y mixto.

Patrn de ablacin de cilindro positivo y bitrico son equivalentes en cuanto al monto de tejido
removido.
Estrategia bitrica tiene una diferencia pequea en cuanto a mejores resultados y menor regresin.
Estrategia de cilindro negativo incurrira en una cantidad de ablacin mucho mayor y con un ndice de
cambio hipermetrpico mayor.

Factores asociados para la optimizacin de resultados en ablaciones astigmticas:

Minuciosa entrada de datos en el lser.
Buen alineamiento del paciente.
Eye-tracking torsional.
Bisagra del flap sea perpendicular al meridiano ms curvo.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Ectasias corneales.
Vicio de refraccin comprobadamente inestable.
Enfermedades sistmicas inmunolgicas y DM descompensada.
Paquimetra menor a 480 micrones.
Ojo seco moderado a severo.
Glaucoma.
Catarata.
Edad menor a 18 aos.
Embarazo.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Edad entre 18 y 21 aos.

Blefaritis marginal anterior.
Hipertensin ocular.
Catarata incipiente.
Ojo seco leve.
Ojo nico.
Enfermedad corneal previa: pterigion, leucomas, adelgazamiento sectorial, etc.
Distrofias corneales.

Microqueratomo
Instrumento diseado por el Dr. Jos Ignacio Barraquer Moner en 1963 con el fin de realizar
resecciones laminares esfricas cornales con dimetro y grosor predeterminado.

Primera Generacin : Lineales

Avance: Manual o Automtico
Posicin bisagra: Nasal
Segunda Generacin: Rotatorios
Avance : Manual o Automtico
Posicin bisagra: Superior o Nasal
Tercera Generacin: Carriazo Pendular
Avance: Automtico
Posicin Bisagra: 360 grados

Motor y Cabezal de corte

Protege el centro de la crnea
Cuchillete curvo
Movimiento pendular
Acople centrado y vertical
Fijacin automtica y segura
Dos motores separados
Consola:
Calibracin del vaco
Software amigable en espaol
Mltiples caractersticas de seguridad

El ngulo de ataque vara entre 24 y 30 grados.

La velocidad de oscilacin es de aproximadamente 15000 rpm.

NOMOGRAMA DE ANILLOS DE SUCCIN.CARRIAZO PENDULAR

Queratometrias Dimetro anillo Dimetro Flap

=< 43 DP 10 mm 9,5 10,0 mm
> 43 DP 9 mm 9,0 9,5 mm

Considerar: El grosor del flap se relaciona en forma directamente proporcional a la PIO alcanzada y con la
paquimetra preoperatoria e inversamente proporcional a la velocidad de oscilacin de la cuchilla y de
deslizamiento del cabezal.

FACTORES QUE MANTIENEN AL FLAP EN POSICION

Atraccin natural de tejidos mucoproteicos. Tarda segundos a minutos en actuar.

Accin de la bomba endotelial. Minutos a horas.
Cobertura del margen por clulas epiteliales. 12 a 24 horas.
Cicatrizacin en el borde del corte que pasa por la membrana de Bowmann. Semanas a meses.
Fibrosis de la interfase

Ventajas
Libre opcin para la posicin del anillo (360).
Lecho estromal muy liso.
Sistema de rpida ejecucin.
Anillos de succin mas anchos.
Preciso corte del flap con desviacin estndar muy baja (Desv. Std. 10 m).