Síndrome

Serotoninérgico
Actualización de protocolo
Introducción

• El síndrome serotoninérgico es causado por niveles elevados de serotonina en

el sistema nervioso central y periférico.
• Afecta a una familia de receptores que tiene siete miembros, de los cuales 5-
HT1A y 5-HT2A son con mayor frecuencia responsables del síndrome.
Causas
Condiciones que pueden alterar la regulación de la serotonina:
• Dosis terapéuticas;
• Interacciones farmacológicas;
• Sobredosis intencionales o no intencionales;
• Transiciones superpuestas entre medicamentos.
Fármacos asociados
Se pueden clasificar en cinco categorías:
• Disminución de la degradación de la serotonina;
• Disminución de la recaptación de serotonina;
• Aumento de los precursores o agonistas de serotonina;
• Aumento de la liberación de serotonina;
• Inhibidores de las enzimas CYP2D6 y CYP3A4.
• Actualmente, los IRSS son los medicamentos antidepresivos prescritos con
mayor frecuencia y, en consecuencia, son los más frecuentemente implicados
en la toxicidad serotoninérgica.
• Se estima que el 15% de las sobredosis de IRSS conducen a una toxicidad
leve o moderada de la serotonina.
• Los agentes serotoninérgicos utilizados en conjunto pueden aumentar el
riesgo de síndrome serotoninérgico grave; un ISRS y un IMAO en
combinación presentan el mayor riesgo.
Clínica

Se observa una tríada clásica de presentación:

• Disfunción autonómica;
• Excitación neuromuscular;
• Alteración del estado mental.
Clínica – Disfunción autonómica
• Diaforesis (sudoración);
• Hipertermia que puede ser grave, más allá de los 40 °C. No siempre
está presente.
• Taquicardia e hipertensión arterial. En los casos más graves,
inicialmente se encuentra hipertensión significativa asociada con
taquicardia. Es común la progresión a hipotensión y luego a shock.
• Náuseas o vómitos, así como diarrea. La exploración digestiva puede
encontrar un aumento de los ruidos hidroaéreos.
Clínica – Excitación neuromuscular

• Temblor;
• Mioclonías;
• Acatisia (inquietud motora);
• Trastornos de coordinación;
• Hiperreflexia;
• Aumento del tono muscular;
• En el examen neurooftalmológico su puede observar midriasis y con frecuencia
se evidencia clonus ocular.
Manifestaciones más pronunciadas en los miembros inferiores.
Clínica – Alteración del estado mental

• Ansiedad; vigilancia;
• Impaciencia; • Hipomanía;
• Irritabilidad; • Alucinaciones.
• Agitación;
• Confusión;
• Alteraciones de la
Clínica
• La hipertonicidad, la inquietud y la rigidez muscular provocan un
rápido aumento de la temperatura (a más de 41°C en casos más
graves), que puede progresar rápidamente a un fallo multiorgánico
con coma, convulsiones, acidosis láctica, rabdomiolisis,
insuficiencia hepática, insuficiencia renal y coagulación
intravascular diseminada (CID) potencialmente mortal.
• El inicio de los síntomas suele ser rápido, de unos minutos a unas
horas después de cambiar el tratamiento, tomar un nuevo fármaco o
una sobredosis. Sin embargo, también se han descrito casos de
aparición tardía.
Diagnóstico
• El diagnóstico es clínico y es importante la realización de una entrevista completa.
• Buscar exposición a una sustancia serotoninérgica:
• preguntar al paciente sobre sus prescripciones,
• consumo de sustancias ilícitas,
• ingesta de suplementos dietéticos,
• otras drogas de venta libre.
Ninguna prueba de laboratorio o biomarcador confirma el diagnóstico. Sin embargo,
concentraciones plasmáticas del fármaco sospechoso y las sustancias tóxicas pueden
orientar al médico cuando el interrogatorio es difícil o en caso de duda sobre el consumo
del paciente.
La concentración de serotonina en sangre no es útil, ya que no se correlaciona con las
concentraciones presentes en el sistema nervioso central, ni con la clínica.
Diagnóstico
• Criterios de Sternbach
Diagnóstico
• Criterios de Hunter

Se recomiendan los criterios de Hunter ya que son más específicos (97% frente a 96%) y más sensibles
(84% frente a 75%) que los criterios de Sternbach.
Tratamiento

Los pilares del manejo del síndrome serotoninérgico son:

• Discontinuar el agente serotoninérgico
• Brindar atención de apoyo.
La mayoría de los pacientes mejoran dentro de las 24 horas después
de suspender el fármaco precipitante y comenzar la terapia.
Tratamiento – Presentación clínica leve

• Suspender el agente precipitante

• Terapia de apoyo con solución fisiológica endovenosa y
corrección de signos vitales.
• Tratamiento sintomático con una benzodiacepina.
• Los pacientes deben ser ingresados y observados durante
12 a 24 horas para prevenir la exacerbación.
Tratamiento – Presentación clínica moderada
• Suspender el agente serotoninérgico y brindar atención de
apoyo con solución fisiológica y control de signos vitales.
• Tratamiento sintomático con una benzodiacepina y
antieméticos no serotoninérgicos.
• Medidas de enfriamiento estándar para la hipertermia.
• Los pacientes deben ser ingresados y observados durante
12 a 24 horas para prevenir la exacerbación.
Tratamiento – Presentación clínica grave
• El tratamiento debe centrarse en el “ABC”: manejo de las vías respiratorias, la respiración y
la circulación.
Las dos preocupaciones principales que amenazan la vida son la hipertermia (temperatura >
40 °) y la rigidez, que puede conducir a la hipoventilación. Controlar la hipertermia y la
rigidez puede prevenir otras complicaciones graves.
• Por lo cual los pacientes con toxicidad grave por serotonina deben ser sedados, paralizados
e intubados. Esto revertirá la hipertonía ventilatoria y permitirá la ventilación mecánica. La
parálisis también evitará la exacerbación de la hipertermia, que es causada por la rigidez
muscular.
• Se deben usar medidas de enfriamiento estándar para controlar la hipertermia.
Los antipiréticos no tienen ningún papel en el tratamiento del síndrome serotoninérgico ya que la
hipertermia no es causada por un cambio en el punto de ajuste de la temperatura hipotalámica.
Tratamiento
Antagonistas de la serotonina:
• Ciproheptadina:
 Potente antagonista de 5-HT2A. Se consigue respuesta dentro de 1 a 2 horas de la
administración. Los signos y síntomas se han resuelto por completo en tiempos que van
de 20 minutos a 48 horas, dependiendo de la gravedad de la toxicidad.
 La dosis inicial recomendada es de 12 mg, seguida de 2 mg cada 2 horas si los síntomas
continúan.
 Dosis de mantenimiento con 8 mg cada 6 horas una vez que se logra la estabilización.
 La dosis diaria total para adultos no debe exceder 0.5 mg /kg/ día.
 Se encuentra disponible solo en forma oral en comprimidos de 4mg (Azulina®), pero
puede triturarse y administrarse a través de una sonda nasogástrica.
Tratamiento
Antagonistas de la serotonina:
• Clorpromazina:
• Antagonista de 5-HT1A y 5-HT2A.
• Puede administrarse por vía intramuscular.
• A pesar de los informes de casos que mencionan su efectividad, el riesgo de
hipotensión, reacciones distónicas y síndrome neuroléptico maligno puede hacer que sea
una opción menos deseable.
Tratamiento

La ciproheptadina, la clorpromazina y otros antagonistas de los

receptores de serotonina requieren una investigación más allá de los
informes de casos individuales para determinar su efectividad y
fiabilidad en el tratamiento del síndrome serotoninérgico.
Tratamiento
Otros agentes
• Las benzodiacepinas se consideran un pilar para el alivio sintomático
debido a sus efectos ansiolíticos y relajantes musculares. Logran atenuar la
hipertermia pero no tiene efecto en el tiempo de recuperación o desenlace.
• El vecuronio se ha sugerido como un agente bloqueante neuromuscular
para la toxicidad severa.
• Las restricciones físicas son desaconsejadas, ya que las contracciones
musculares isométricas pueden exacerbar la hipertermia y la acidosis
láctica en pacientes agitados. Si las restricciones físicas son necesarias para
administrar medicamentos, deben eliminarse lo antes posible.
¡Muchas Gracias!