18 Incontinencia Fecal

CAPÍTULO
18
Incontinencia fecal
SATISH S.C. RAO
ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Epidemiología............................................................................251 Exploración física....................................................................... 256
Fisiopatología............................................................................251 Pruebas diagnósticas................................................................. 256
Anatomía funcional y fisiología de la región anorrectal................. 251 Tratamiento...............................................................................260
Mecanismos patógenos............................................................. 253 Medidas de apoyo..................................................................... 260
Evaluación.................................................................................255 Tratamientos específicos............................................................ 262
Anamnesis................................................................................ 255 Subgrupos específicos de pacientes........................................... 267
Se define la incontinencia fecal como la salida involuntaria de el 36% presentaban incontinencia de heces sólidas, el 54% tenían
materia fecal a través del ano o la incapacidad para controlar incontinencia para heces líquidas y el 60% presentaban inconti-
la salida de contenido intestinal. Su gravedad puede incluir nencia para gases.1 En otro estudio prospectivo de pacientes que
desde salidas ocasionales no intencionadas de gases hasta fugas acudieron bien a una clínica digestiva o de atención primaria,
masivas de materia fecal líquida o la completa evacuación del más del 18% indicaron incontinencia fecal al menos una vez a la
contenido intestinal. En consecuencia, es un problema que ha semana.8 Solo un tercio había consultado alguna vez el problema
resultado difícil de caracterizar desde los puntos de vista epi- con el médico. Cuando se estratificó la frecuencia de los episodios,
demiológico y fisiopatológico, pero que ocasiona considerable el 2,7% de los pacientes señalaron incontinencia diaria; el 4,5%,
preocupación, pérdida de autoestima, aislamiento social y dis- semanal, y el 7,1%, mensual.8 En otra encuesta, la incontinencia
minución de la calidad de vida.1 fecal se asociaba a incontinencia urinaria en el 26% de las mujeres
que acudieron a una clínica urológico-ginecológica.9 También
se señaló una elevada frecuencia de incontinencia mixta fecal
EPIDEMIOLOGÍA y urinaria en los domiciliados en residencias. Las personas con
La incontinencia fecal afecta a personas de todas las edades, incontinencia tenían 6,8 veces más probabilidades de faltar al
pero su prevalencia es desproporcionadamente mayor en trabajo o al colegio y perdían un promedio de 50 días de trabajo
mujeres de mediana edad, en adultos de edad avanzada y en o colegio al año en comparación con los que no padecían incon-
personas que viven en residencias. Se estima que su prevalencia tinencia o con otros síntomas digestivos funcionales.3
varía en gran medida y que depende del contexto clínico, de la El coste sanitario asociado con la incontinencia fecal inclu-
definición de incontinencia, de la frecuencia con que se produce, ye un componente medible, como la valoración, las pruebas
y de la influencia de los estigmas sociales y otros factores.2 La diagnósticas y el tratamiento, así como el uso de pañales y
vergüenza y la estigmatización social unidas a la incontinencia otros dispositivos auxiliares, el cuidado cutáneo y la asistencia
dificultan que las personas soliciten asistencia sanitaria; el tra- de enfermería. Aproximadamente se gastan 400 millones de
tamiento se retrasa con frecuencia varios años. La incontinencia dólares al año en pañales de adultos, 8 y entre 1.500 y 7.000
fecal no solo produce una morbilidad significativa, sino que millones de dólares al año en cuidados para la incontinencia
también consume abundantes recursos sanitarios. entre pacientes de edad avanzada que viven en residencias.1,2,10
En una encuesta estadounidense realizada a los cabezas En una residencia para enfermos crónicos, el coste anual de un
de familia, se indicó fuga frecuente de heces o manchado fecal paciente con incontinencia mixta fecal y urinaria fue de 9.711
durante más de 1 mes en el 7,1 y el 0,7% de la población, res- dólares.11 En un contexto ambulatorio, el coste promedio estima-
pectivamente.3 En el Reino Unido, el 0,8% de los pacientes que do por paciente (incluida la evaluación) es de 17.166 dólares.12
acudieron a un centro de atención primaria refirieron dos o más Estas personas también tenían gastos que no se podían medir
episodios de incontinencia fecal al mes.4 En una población auto- fácilmente y que se debían a su disminución de la calidad de
suficiente de edad más avanzada (> 65 años), aparecía incon- vida y a la disfunción social.7 La incontinencia fecal lleva a un
tinencia fecal al menos una vez a la semana en el 3,7% de los mayor uso de la asistencia sanitaria, predominantemente en
pacientes y en más hombres que mujeres (relación de 1,5:1).5 La mujeres con síntomas de moderados a graves.
frecuencia de la incontinencia fecal aumenta con la edad, de un
7% en las mujeres menores de 30 años de edad hasta un 22% en
las que están en la séptima década de la vida.6,7 Por el contrario, FISIOPATOLOGÍA
del 25 al 35% de los pacientes que viven en residencias y del 10
al 25% de los pacientes geriátricos hospitalizados padecen incon- Anatomía funcional y fisiología de la región
tinencia fecal.1 En EE.UU., la incontinencia fecal es la segunda anorrectal
razón en frecuencia para la domiciliación en una residencia. Es necesaria una unidad anorrectal estructural y funcionalmente
En una encuesta a 2.570 cabezas de familia que abarcó a 6.959 intacta para el mantenimiento de una continencia normal del
individuos, la frecuencia de al menos un episodio de incontinen- contenido intestinal (v. capítulos 100 y 129).13 El recto es una
cia fecal durante el año previo fue del 2,2%; entre las personas víscera muscular hueca constituida por una capa continua de
afectadas, el 63% eran mujeres, el 30% eran mayores de 65 años, músculo longitudinal que se entrelaza con la musculatura circular
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252 Sección III Signos, síntomas y factores biopsicosociales
parte a lo largo de los nervios parasimpáticos S2, S3 y S4. Estas

fibras nerviosas viajan a lo largo de los nervios esplácnicos
pélvicos y son independientes del nervio pudendo.13
No se conoce completamente cómo el ser humano percibe
el contenido fecal anorrectal. Los estudios iniciales no lograron
demostrar la consciencia de la sensibilidad rectal.13 Estudios
posteriores han confirmado que se percibe la distensión de un
balón en el recto y que tal percepción desempeña un papel en
el mantenimiento de la continencia.16,19 Más aún, un acondi-
cionamiento sensitivo puede mejorar la hiposensibilidad20,21 y
la hipersensibilidad22 del recto. La estimulación mecánica del
recto puede producir respuestas cerebrales evocadas,23 lo que
confirma que el recto es un órgano con sensibilidad.
Aunque no hay terminaciones nerviosas organizadas en
la mucosa rectal o el plexo mientérico, hay fibras nerviosas
mielinizadas y sin mielinizar.13 Estos nervios median con mayor
FIGURA 18-1. Diagrama sagital de la región anorrectal. (Tomado
probabilidad la distensión o las respuestas sensitivas induci-
de Rao SSC. Pathophysiology of adult fecal incontinence. Gas- das por estiramiento, así como los reflejos viscerovisceral, 23
troenterology 2004; 126:S14-22.) inhibitorio anorrectal y contráctil anorrectal. La sensación de
distensión rectal es probablemente transmitida a través de los
nervi erigentes a lo largo de los nervios esplácnicos S2, S3 y S4.
subyacente. Esta disposición muscular única hace que el recto La sensibilidad rectal y la capacidad de defecar se pueden abolir
sirva tanto de reservorio de las heces como de bomba para su completamente mediante la resección de los nervi erigentes.24 Si
vaciamiento. El ano es un tubo muscular de 2 a 4 cm de longitud está ausente la inervación parasimpática, la repleción rectal se
que en reposo forma un ángulo con el eje del recto (fig. 18-1). En percibe únicamente como una vaga sensación molesta. Incluso
reposo, el ángulo anorrectal es de aproximadamente 90°; con personas con paraplejía o lesiones nerviosas sacras pueden
la compresión voluntaria, el ángulo se vuelve más agudo, de mantener cierto grado de función sensorial, pero casi no se
aproximadamente 70°, y durante la defecación, el ángulo se hace conserva sensibilidad si las lesiones se producen en la parte
obtuso, de entre 110 y 130° (v. capítulo 19). alta de la médula.15,19,25 Por tanto, los nervios sacros están muy
El esfínter anal consta de dos componentes musculares: el implicados en el mantenimiento de la continencia.
esfínter anal interno (EAI), una expansión de 0,3 a 0,5 cm de Se ha sugerido que el contenido intestinal se percibe perió-
grosor de la capa muscular lisa circular del recto, y el esfínter dicamente a través de muestreo anorrectal,26 un proceso en el
anal externo (EAE), una expansión de 0,6 a 1 cm de grosor del cual la relajación transitoria del EAI permite que el contenido
músculo elevador del ano. Morfológicamente, ambos esfínte- fecal rectal entre en contacto con órganos sensitivos especiali-
res se encuentran separados y son heterogéneos.14 El EAI está zados de la parte superior del conducto anal. Pueden existir
compuesto predominantemente por músculo liso de contracción nervios aferentes especializados encargados de las sensaciones
lenta resistente a la fatiga y genera una actividad mecánica con de contacto, temperatura, tensión y fricción, pero los mecanis-
una frecuencia de 15 a 35 ciclos/min, así como ondas ultra- mos no se conocen en su totalidad.13 Las personas incontinentes
lentas de 1,5 a 3 ciclos/min.13 El EAI contribuye al 70-85% de parecen muestrear el contenido rectal con menor frecuencia
la presión anal en reposo, pero únicamente al 40% tras una que las personas continentes. El probable papel de la sensibili-
distensión repentina del recto y al 65% durante una distensión dad anal es facilitar la discriminación entre gases y heces, y el
rectal constante; la presión restante la proporciona el EAE o el refinamiento de la barrera de continencia, pero su papel exacto
músculo puborrectal, o ambos.15 Por tanto, el EAI es el principal no ha sido bien caracterizado. La distensión rectal se asocia a
responsable del mantenimiento de la continencia anal en reposo. una caída de la presión anal de reposo, lo que se conoce como
El ano se encuentra normalmente cerrado por la actividad reflejo inhibitorio anorrectal. La amplitud y la duración de dicha
tónica del EAI. Esta barrera se ve reforzada durante la con- relajación aumentan con el volumen de la distensión rectal. Este
tracción voluntaria por el EAE. Los pliegues mucosos del ano, reflejo está mediado por el plexo mientérico y está presente en
juntamente con las almohadillas (cojinetes) vasculares anales pacientes en quienes se han seccionado los nervios hipogástri-
expansibles (v. más adelante), logran un cierre sólido.16 Estas cos y en los que tienen una lesión de la médula espinal. El reflejo
barreras se ven aumentadas por el músculo puborrectal, que desaparece tras una sección transversal del recto, pero pue-
forma una válvula similar a un colgajo que crea una fuerza de de recuperarse.19 Aunque el reflejo inhibitorio anorrectal puede
avance y que refuerza el ángulo anorrectal.13 Estudios que utili- facilitar la expulsión de gases, la distensión rectal también se
zan manometría tridimensional (3D) de alta definición han reve- asocia a una respuesta contráctil anorrectal, un esfuerzo reflejo
lado que el músculo puborrectal contribuye significativamente a subconsciente que evita la liberación de contenido rectal, como
los perfiles de presión y que desempeña un papel integral en el gases.27,28 Esta respuesta incluye la contracción del EAE y está
mantenimiento de la continencia, la respuesta sensitiva motora mediada por los nervios pélvicos esplácnico y pudendo. La
y el reflejo inhibitorio anorrectal (v. más adelante).17 amplitud y la duración del reflejo contráctil anorrectal también
La región anorrectal está densamente inervada por nervios aumentan con la distensión rectal, hasta un volumen máximo de
sensitivos, motores y autónomos, y por el sistema nervioso 30 ml. Aumentos bruscos de la presión intraabdominal, como
intestinal. El principal nervio de la región anorrectal es el nervio los producidos por la tos o la risa, se asocian a un incremento
pudendo, que se origina de los nervios sacros segundo, tercero de la presión del esfínter anal. Varios mecanismos, incluyendo
y cuarto (S2, S3, S4), inerva el EAE, y tiene funciones subsi- la contracción refleja del puborrectal, pueden estar implicados.
diarias sensitivas y motoras.18 El bloqueo del nervio pudendo El tejido vascular lleno de sangre de la mucosa anal también
produce una pérdida de sensación en la piel perianal y geni- desempeña un papel importante para conseguir un cierre óptimo
tal, y debilidad del músculo esfínter anal, pero no afecta a la del ano. Un estudio in vitro ha demostrado que incluso durante la
sensibilidad rectal.15 El bloqueo del nervio pudendo también contracción involuntaria máxima, el anillo esfinteriano interno es
abole los reflejos contráctiles anorrectales (v. más adelante), incapaz de cerrar completamente el orificio anal; se mantiene una
una observación que sugiere que la neuropatía pudenda puede apertura de unos 7 mm. Esta apertura está ocluida por las almoha-
afectar a la respuesta refleja contráctil anorrectal. La sensación dillas anales, las cuales pueden ejercer presiones de hasta 9 mmHg
de distensión rectal probablemente se transmite en su mayor y contribuir, por tanto, a un 10-20% de la presión anal en reposo.27
Capítulo 18 Incontinencia fecal 253
Mecanismos patógenos a los nervios pudendos. Sin embargo, no está claro por qué la
mayoría de las mujeres que han sufrido una lesión obstétrica en
Se produce incontinencia fecal cuando uno o más mecanismos
la tercera o la cuarta décadas de la vida no presentan típicamente
para el mantenimiento de la continencia se alteran hasta tal
incontinencia fecal hasta la sexta década. En un estudio pros-
punto que los restantes mecanismos no pueden compensar. Por
pectivo, el 35% de las mujeres primíparas (con anteparto normal)
tanto, la incontinencia fecal es a menudo multifactorial.2,28 En un
mostraron evidencias de interrupción del esfínter anal tras un
estudio prospectivo, el 80% de los pacientes con incontinencia
fecal presentaban más de una alteración patogénica (fig. 18-2).13
Aunque los mecanismos fisiopatológicos con frecuencia se sola-
pan, se pueden categorizar en cuatro grupos amplios (tabla 18-1).
Anomalías de las estructuras anorrectales
y del suelo pélvico
Músculos esfínteres anales
La interrupción o la debilidad del músculo EAE producen
incontinencia fecal relacionada con tenesmo o asociada a
diarrea. Por el contrario, la lesión del músculo EAI o de las
almohadillas endovasculares anales puede ocasionar un cierre
anal deficiente y una alteración del reflejo de muestreo. Estos
cambios pueden provocar incontinencia pasiva o fugas fecales
(v. más adelante), con frecuencia en situaciones de reposo.
Ambos esfínteres pueden tener defectos en muchos pacientes.
La extensión de la pérdida muscular puede influir en la grave-
dad de la incontinencia.13 FIGURA 18-2. Frecuencias relativas de los mecanismos habituales
La causa más frecuente de interrupción del esfínter anal es que producen incontinencia fecal. En muchos pacientes se ve
un traumatismo obstétrico, que puede afectar al EAE, al EAI o implicado más de un mecanismo.
TABLA 18-1 Mecanismos, causas y fisiopatología de la incontinencia fecal
Mecanismo Causas Fisiopatología

Anomalías de las estructuras anorrectales o del suelo pélvico
Músculos esfínteres anales Hemorroidectomía, neuropatía, lesión obstétrica Debilidad del esfínter, pérdida del reflejo
de muestreo
Músculo puborrectal Envejecimiento, excesivo descenso del periné, Ángulo anorrectal obtuso, debilidad del
traumatismo esfínter
Nervio pudendo Esfuerzos excesivos, lesión obstétrica o quirúrgica, Debilidad el esfínter, pérdida de
descenso perineal sensibilidad, alteración de reflejos
Sistema nervioso, médula espinal, Lesión por avulsión, cirugía espinal, diabetes mellitus, Pérdida de sensibilidad, reflejos alterados,
sistema nervioso autónomo lesiones cerebrales, esclerosis múltiple, lesión miopatía secundaria, pérdida de la
de la médula espinal, accidente cerebrovascular acomodación
Recto Envejecimiento, EII, SII, prolapso, radiación Pérdida de la acomodación, pérdida de
sensibilidad, hipersensibilidad
Anomalías del funcionamiento de la región anorrectal o del suelo pélvico
Alteración de la sensibilidad Alteraciones del sistema nervioso autónomo, alteraciones Pérdida de la conciencia fecal, agnosia
anorrectal del sistema nervioso central, lesiones obstétricas anorrectal
Impactación fecal Defecación disinérgica Retención fecal con rebosamiento,
alteración de la sensibilidad
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Alteraciones de las características de las heces

Aumento de volumen y Fármacos, malabsorción de sales biliares, infección, EII, Diarrea y tenesmo, tránsito rápido de las
consistencia blanda SII, laxantes, trastornos metabólicos heces, alteración de la acomodación
Heces duras, retención Fármacos, disinergia Retención fecal con rebosamiento
Miscelánea
Movilidad física, función cognitiva Edad avanzada, demencia, discapacidad Cambios multifactoriales
Psicosis Fugas voluntarias Cambios multifactoriales
Fármacos* Anticolinérgicos Estreñimiento
Antidepresivos Alteración de la sensibilidad, estreñimiento
Cafeína Relajación del tono del esfínter
Laxantes Diarrea
Relajantes musculares Relajación del tono del esfínter
Intolerancia alimentaria Malabsorción de fructosa, lactosa o sorbitol Diarrea, flato
*Se indica la fisiopatología para cada tipo de fármacos.

EII, enfermedad inflamatoria intestinal; SII, síndrome de intestino irritable.
parto vaginal.29,30 Otros factores de riesgo importantes fueron par- Sistema nervioso

to asistido con fórceps, labor secundaria de parto prolongada, Resulta esencial una inervación intacta del suelo pélvico para
peso fetal elevado y presentación occipitoposterior.13 Un estudio mantener la continencia. La degeneración del esfínter debido a
prospectivo de 921 mujeres primíparas ha señalado que las fre- neuropatía pudenda y a traumatismo obstétrico puede producir
cuencias de incontinencia fecal a las 6 semanas y a los 6 meses incontinencia fecal en las mujeres.29 La lesión neuropática se
posparto fueron del 27 y el 17%, respectivamente, en mujeres produce con frecuencia durante el parto, probablemente como
con un parto por vía vaginal y desgarro del esfínter; del 11 y el resultado del estiramiento de los nervios durante la elongación
8%, respectivamente, en mujeres con parto vaginal, pero sin des- del canal del parto o por traumatismo directo durante el paso de
garro, y del 10 y el 7,6%, respectivamente, en mujeres sometidas la cabeza fetal. La lesión nerviosa resulta más probable cuando la
a cesárea.31 Este estudio demostró claramente que la ocurrencia cabeza fetal es grande, cuando la segunda etapa de la labor del
y la gravedad de la incontinencia fecal se debían al desgarro del parto es prolongada o cuando se aplican fórceps, especialmente
esfínter anal que se produjo en el momento del parto vaginal. con un parto con fórceps alto o con labor de parto prolongada.
Se cree que la episiotomía es un factor de riesgo de interrup- El papel de la inervación autónoma extrínseca es contro-
ción del esfínter anal. En un estudio, la episiotomía medial se vertido. Estudios en animales han demostrado que los nervios
asoció a un riesgo nueve veces mayor de disfunción del esfínter pélvicos llevan fibras que relajan el recto;47 estos nervios pueden
anal.32 Sin embargo, independientemente del tipo de parto, la tener un papel en la acomodación y el almacenamiento de heces
incontinencia para heces o gases apareció en un porcentaje y gases. La lesión de los nervios pélvicos puede ocasionar una
sorprendentemente elevado de mujeres de edad media, lo que alteración de la acomodación y un tránsito rápido a través de la
sugería que los cambios relacionados con la edad del suelo región rectosigmoidea, sobrepasando así los mecanismos de
pélvico podrían predisponer a la incontinencia fecal. barrera contenedora. La actividad simpática eferente, estudiada
El envejecimiento afecta al funcionamiento del esfínter mediante la estimulación de los nervios simpáticos presacros,
anal.33 En los hombres y las mujeres de más de 70 años, las tiende a relajar el EAI, mientras que la estimulación parasim-
presiones esfinterianas disminuían de un 30 a un 40% en com- pática puede ocasionar la contracción del esfínter anal. Las
paración con las personas más jóvenes.34 En todos los grupos neuronas motoras superiores para el músculo esfínter volun-
de edad, la presión de compresión anal es menor en las muje- tario se encuentran próximas a las que inervan los músculos
res que en los hombres,34 con una rápida disminución tras la de los miembros inferiores en la corteza motora parasagital,
menopausia.35 Se han identificado receptores estrogénicos en el adyacentes a la representación de los genitales y del periné en
esfínter anal estriado humano, y la ovariectomía en ratas lleva a la corteza sensitiva.13 La alteración de la corteza motora por
atrofia del músculo esfínter anal estriado.13,36 Estas observacio- una lesión del sistema nervioso central (SNC) puede provocar
nes sugieren que la fuerza y el tono de los músculos del suelo incontinencia. En algunos pacientes con incontinencia neuró-
pélvico están influidos hormonalmente. El tiempo de latencia gena, las fibras nerviosas sensitivas y motoras pueden verse
motora terminal del nervio pudendo (TLMTNP) está prolon- dañadas, lo que ocasiona una alteración de la sensibilidad.48 Este
gado en las mujeres de edad avanzada, y el descenso del suelo daño puede alterar la sensación consciente de llenado rectal, así
pélvico resulta excesivo con el esfuerzo.37 Estos mecanismos como las respuestas reflejas asociadas de los músculos esfínteres
pueden contribuir a la lesión progresiva del músculo esfínter estriados del suelo pélvico.
anal estriado. El envejecimiento también se asocia a un mayor Aproximadamente el 10% de los pacientes con incontinencia
espesor y ecogenicidad del EAI.38 fecal pueden presentar una lesión más proximal a los nervios
Otras causas de interrupción anatómica incluyen la cirugía intrapélvicos o perianales. La alteración primaria en estos pacien-
anorrectal por hemorroides, fístulas y fisuras. La dilatación anal o tes es una lesión de los nervios de la cauda equina (cola de caballo),49
una esfinterotomía lateral pueden provocar incontinencia secun- que puede pasar desapercibida durante la evaluación clínica. Estos
daria a la fragmentación de los esfínteres anales.39 La hemorroi- pacientes presentan una prolongación de la conducción nerviosa a
dectomía puede ocasionar incontinencia por la lesión inadvertida lo largo de las raíces nerviosas de la cauda equina sin alteraciones
del EAI40 o por la pérdida de las almohadillas endovasculares. Un en el TLMTNP.50 En una minoría de pacientes, sin embargo, se
traumatismo perineal accidental o una fractura pélvica también observa una combinación de lesiones periféricas y centrales. Otras
pueden dañar directamente el esfínter y causar incontinencia enfermedades, como la esclerosis múltiple, la diabetes mellitus
fecal,41 pero las relaciones sexuales anales no se asocian a dis- y lesiones desmielinizantes (o la neuropatía tóxica por alcohol o
función del esfínter anal.42 Finalmente, también se puede producir traumática), también pueden llevar a incontinencia.13
disfunción del EAI por miopatía, degeneración o radioterapia.13
Recto
Músculo puborrectal
El recto es un reservorio distensible que almacena las heces
El músculo puborrectal es importante para el mantenimiento hasta que las condiciones sociales son propicias para su eva-
de la continencia al constituir un mecanismo valvular en forma cuación.2 Si la distensibilidad de la pared rectal está alterada,
de colgajo.43 Estudios ecográficos en 3D han demostrado que el un pequeño volumen de material fecal puede generar una
40% de las mujeres con incontinencia fecal tienen alteraciones elevada presión intrarrectal, la cual puede sobrepasar la resis-
importantes, y que otro 32% presentan anomalías menores del tencia anal y producir incontinencia. 51 Las causas incluyen
músculo puborrectal, en comparación con el 21 y el 32%, respec- proctitis por radiación, colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn,
tivamente, de controles pareados asintomáticos.44 La evaluación infiltración del recto por un tumor e histerectomía radical.52 De
del funcionamiento del músculo puborrectal mediante dinamo- manera similar, la cirugía rectal, y particularmente la cirugía
metría perineal reveló una contracción puborrectal alterada (del de reservorio,53 y las lesiones de la médula espinal54 pueden
elevador del ano) en los pacientes con incontinencia fecal, y este asociarse a pérdida de la distensibilidad rectal.
hallazgo constituía un factor independiente de riesgo que se
correlacionaba con la gravedad de la incontinencia fecal.45 Más Anomalías del funcionamiento de la región anorrectal
aún, la mejora de la fuerza del puborrectal tras un tratamiento y del suelo pélvico
de biorretroalimentación se asociaba a mejoría clínica, lo que en
parte se debe a que la porción superior del músculo puborrectal Alteración de la sensibilidad anorrectal
recibe su inervación de ramas de los nervios sacros S3 y S4 en Una sensibilidad intacta no solo proporciona un aviso de defe-
lugar del nervio pudendo. Como el músculo puborrectal y el cación inminente, sino que ayuda a diferenciar entre heces for-
EAE tienen inervaciones neurológicas separadas, el bloqueo madas, heces líquidas y gases. Las personas de edad avanzada,
pudendo no abole la contracción voluntaria del suelo pélvico,46 quienes padecen trastornos físicos o mentales y los niños con
pero sí completamente la función del EAE.15 incontinencia fecal55 muestran, a menudo, una sensibilidad
rectal disminuida. Esta sensibilidad alterada puede conducir continencia solo se puede mantener con una sensibilidad intacta
a una acumulación excesiva de heces, lo que produce impac- y una potente barrera esfinteriana. En pacientes con malabsor-
tación fecal, un megarrecto (dilatación extrema del recto) y ción de sales biliares, intolerancia a lactosa o fructosa, o con
rebosamiento fecal. Las causas de la alteración de la sensibilidad vaciamiento rápido de material osmótico en el colon, el tránsito
incluyen lesiones neurológicas debidas a esclerosis múltiple, colónico de gases y de heces es demasiado rápido y puede des-
diabetes mellitus y patología de la médula espinal.54 Es menos bordar los mecanismos de continencia (v. capítulos 16 y 104).2
conocido que los analgésicos (en particular los opiáceos) y los
antidepresivos también pueden alterar la sensibilidad rectal y Otros mecanismos
causar incontinencia fecal. La importancia del recto a la hora de Diversas enfermedades clínicas y discapacidades pueden pre-
mantener la continencia ha sido concluyentemente demostrada disponer a la incontinencia fecal, en particular en adultos de
a través de estudios quirúrgicos en los cuales la conservación edad avanzada. La inmovilidad y la falta de acceso a instalacio-
de los 6-8 cm distales del recto, junto con su inervación para- nes de aseos son causas primarias de incontinencia fecal en esta
simpática, ayudó a los pacientes a evitar la incontinencia.56 Por población.61 Varios fármacos pueden inhibir el tono del esfínter.
el contrario, la sensibilidad rectal y la capacidad de defecar Algunos se utilizan para el tratamiento de la incontinencia uri-
pueden verse abolidas completamente con la resección de los naria e inestabilidad del detrusor, incluidos los anticolinérgicos
nervi erigentes (v. anteriormente).24 como el tartrato de tolterodina y la oxibutinina, y los relajantes
El reflejo de muestreo intacto permite que el individuo elija musculares, como el baclofeno y la ciclobenzaprina. Los esti-
si evacuar o retener el contenido fecal. Por el contrario, un reflejo mulantes (p. ej., productos con cafeína, suplementos de fibra,
alterado puede predisponer al individuo a la incontinencia.26 laxantes) producen incontinencia fecal al producir diarrea.13
El papel del reflejo de muestreo en el mantenimiento de la
continencia sigue estando, sin embargo, poco claro. En los
niños que han sido sometidos a cirugía colónica de descenso
EVALUACIÓN
(pull-through) (v. capítulo 117) se conserva algún grado de dis- Anamnesis
criminación.57 Como hay ausencia de la zona de sensibilidad de El primer paso en la evaluación de un paciente con incontinen-
la mucosa anal en estos niños, se ha sugerido que los receptores cia fecal es establecer una relación de confianza y determinar la
sensitivos, posiblemente localizados en el músculo puborrectal, duración y naturaleza de los síntomas con atención específica a:
pueden tener un papel a la hora de facilitar la discriminación 1) si las fugas corresponden a gases, heces líquidas o sólidas, y
sensitiva; la tracción del músculo es un estímulo potente para 2) el impacto de los síntomas en la calidad de vida (cuadro 18-1).
desencadenar la defecación y una sensación de distensión rectal. Como muchas personas malinterpretan la incontinencia fecal
Como la abolición de la sensibilidad anal mediante la aplicación como diarrea o tenesmo,62 es importante una caracterización
tópica de lidocaína al 5% no reduce la presión en reposo del detallada de los síntomas. El clínico debe preguntar sobre el uso
esfínter (afecta a la realización de presión voluntaria, pero no de empapadores u otros dispositivos y sobre la capacidad del
afecta a la capacidad de retener una infusión de suero salino en paciente para discriminar entre heces formadas y no formadas
el recto), el papel de la sensibilidad anal a la hora de mantener y gases (a la ausencia de tal discriminación se la conoce como
la continencia fecal ha sido puesto en duda.13 agnosia rectal).2 Son importantes los antecedentes obstétricos,
Defecación disinérgica y evacuación incompleta de las heces dietéticos, de incontinencia urinaria coexistente y sobre enfer-
medades coexistentes, como diabetes mellitus, irradiación pél-
En algunos pacientes, en particular en los adultos de edad vica, problemas neurológicos y lesiones de la médula espinal.
avanzada, la retención prolongada de las heces en el recto o su Puede resultar útil un diario prospectivo sobre las heces.
evacuación incompleta puede llevar a fuga de material fecal o a También deben determinarse las circunstancias en las que
manchar la ropa interior.58 Muchos de estos pacientes presentan se produce la incontinencia. Un interrogatorio detallado de este
defecación obstructiva o disinérgica,59 y muchos de ellos tam- tipo puede facilitar el reconocimiento de los siguientes tipos de
bién muestran alteración de la sensibilidad rectal, en la que la incontinencia fecal:
funcionalidad del esfínter anal y del nervio pudendo se encuen- 1. Incontinencia pasiva, el escape involuntario de material fecal o
tran intactas, pero la capacidad de evacuar heces simuladas está de gases de forma inconsciente. Este patrón sugiere pérdida
alterada. De manera similar, en adultos de edad avanzada y en de la percepción o alteración de los reflejos anorrectales, con
niños con incontinencia funcional, una retención prolongada de o sin disfunción del esfínter.
heces en el recto puede llevar a impactación fecal. La impacta- 2. Incontinencia por urgencia, la fuga de material fecal o de
ción fecal también puede producir una relajación prolongada del gases a pesar de intentos activos para su retención. Las
EAI, lo que permite que las heces líquidas fluyan en torno a las causas predominantes de este patrón son la interrupción de
heces impactadas y salgan por el conducto anal (v. capítulo 19).55 la función esfinteriana y una disminución de la capacidad
Síndrome de descenso del periné rectal para retener las heces.
En mujeres con estreñimiento de larga evolución y antecedentes

de excesiva realización de fuerza durante muchos años (quizá CUADRO 18-1 Información que debe obtenerse en la
incluso sin haber tenido partos previos), la presión excesiva anamnesis de un paciente con incontinencia fecal
puede llevar a una desnervación progresiva de los músculos Comienzo y acontecimientos precipitantes
del suelo pélvico.60 Muchas de estas pacientes muestran un des- Duración y momento de aparición
censo perineal excesivo y debilidad del esfínter, lo que puede Gravedad
llevar al prolapso rectal, si bien la incontinencia fecal no es una Consistencia de las heces y urgencia rectal
consecuencia inevitable. Que se desarrolle o no incontinencia Antecedentes de impactación fecal
dependerá del estado del suelo pélvico y de la fuerza de los Problemas coexistentes (p. ej., diarrea, enfermedad inflamatoria
esfínteres musculares. intestinal)
Fármacos, cafeína, dieta
Alteración de las características de las heces Antecedentes: cirugía espinal, incontinencia urinaria, lesiones de
La consistencia, el volumen y la frecuencia de las heces, y la la espalda, diabetes mellitus, trastornos neurológicos
presencia o ausencia de irritantes en las mismas también pue- Subtipos clínicos: incontinencia pasiva o urgente, o
den contribuir a la patogenia de la incontinencia fecal. 2 En rebosamiento fecal
presencia de un volumen grande de heces líquidas, que con Antecedentes obstétricos: uso de fórceps, desgarros,
presentación del lactante, reparaciones
frecuencia transita por el intestino distal de forma rápida, la
3. Fugas fecales, la salida no deseada de heces, con frecuencia Tras la inserción del dedo índice cubierto con un guante
tras movimientos intestinales, con una continencia y eva- lubricado en el ano y el recto, el clínico debe determinar el tono
cuación por lo demás normales. Esta condición se debe en reposo del esfínter, la longitud del conducto anal, la fuerza
primariamente a una incompleta evacuación de las heces o de la eslinga puborrectal, la agudeza del ángulo anorrectal, la
a una alteración de la sensibilidad rectal.58,59 Las funciones fuerza de compresión del esfínter anal y la elevación del periné
del esfínter y el nervio pudendo están, en su mayor parte, durante un ejercicio de presión voluntaria. Se puede apreciar
intactas. presencia de un rectocele o de heces impactadas.
Aunque hay solapamiento entre los tres tipos, se puede Se ha analizado la fiabilidad del tacto rectal en varios estu-
lograr una aproximación útil a los mecanismos subyacentes y dios. En un estudio de 66 pacientes, el tacto rectal realizado por
al tratamiento de elección mediante la determinación del patrón un cirujano con experiencia se correlacionaba en cierto modo
predominante. con la presión en reposo del esfínter (r = 0,56; P < 0,001) o con la
La evaluación de los síntomas puede no correlacionarse máxima presión de compresión (r = 0,72; P < 0,001).70 En un estu-
bien con los hallazgos manométricos (v. más adelante). En un dio de 280 pacientes con varios trastornos anorrectales se señaló
estudio, las fugas tuvieron una sensibilidad del 98,9%, una una correlación razonable entre el tacto rectal y los hallazgos
especificidad del 11% y un valor predictivo positivo del 51% manométricos, pero la sensibilidad, la especificidad y el valor
para la detección de una presión baja en reposo del esfínter predictivo positivo del tacto rectal fueron bajos.71 En otro estudio
anal en la manometría.63 El valor predictivo positivo para la de 64 pacientes, las correlaciones entre tacto rectal y presiones
detección de una presión de compresión para expulsión anal en reposo y esfuerzo fueron de 0,41 y 0,52, respectivamente.72
baja fue del 80%. Por tanto, en un paciente individual con Estos datos sugieren que el tacto rectal proporciona únicamente
incontinencia fecal, los antecedentes y hallazgos clínicos ais- una aproximación a la fuerza del esfínter. Los hallazgos están
lados resultan insuficientes para definir la fisiopatología, por lo influidos por muchos factores, que incluyen el tamaño del dedo
que resultan esenciales pruebas objetivas (v. más adelante).64,65 del explorador, la técnica utilizada y la cooperación del paciente.
Basándose en los hallazgos clínicos, se han propuesto varios Más aún, el personal en formación carece de las habilidades
sistemas de gradación. Investigadores del St. Mark’s Hospital67 adecuadas para el reconocimiento de las características de la
han validado una modificación del sistema de gradación de incontinencia fecal en el tacto rectal.73 Aunque el tacto rectal
la Cleveland Clinic,66 que proporciona un método objetivo de permite identificar a los pacientes con impactación fecal y rebo-
cuantificar el grado de incontinencia. También puede resultar samiento, no resulta preciso para el diagnóstico de disfunción
útil para la evaluación de la eficacia del tratamiento. Este sistema esfinteriana y no debe emplearse como base para la toma de
de gradación se basa en siete parámetros: las características de la decisiones relacionadas con el tratamiento.2
descarga anal como: 1) sólida, 2) líquida o 3) de gases; 4) el grado
de las alteraciones en el tipo de vida; la necesidad de: 5) llevar Pruebas diagnósticas
un pañal o 6) tomar medicación antidiarreica, y 7) la capacidad Un paso importante a la hora de valorar un paciente con incon-
para diferir la defecación. El rango de puntuación total abarca tinencia fecal es determinar si dicha incontinencia es secundaria
desde 0 (continente) a 24 (incontinencia grave). Como se señaló a diarrea o independiente de la consistencia de las heces. Si co
anteriormente, sin embargo, las características clínicas aisladas existen diarrea e incontinencia, hay que llevar a cabo las pruebas
resultan insuficientes para definir la fisiopatología. La utiliza- adecuadas para identificar la causa de la diarrea (v. capítulo 16).
ción de cuestionarios validados, como la lista de síntomas 90-R Tales pruebas pueden incluir sigmoidoscopia flexible o colonos-
(LS-90-R) y la forma corta 36 (FC-36), puede aportar información copia para descartar inflamación de la mucosa colónica, una
adicional respecto a cuestiones psicosociales y al impacto de masa rectal o estenosis, y estudios de las heces en busca de
la incontinencia fecal en la calidad de vida del paciente. Se ha infección, volumen, osmolalidad, electrólitos, contenido graso
aceptado ampliamente un índice de gravedad de la incontinencia y disfunción pancreática. Hay que realizar análisis bioquímicos
fecal como herramienta útil de valoración clínica.68 para descartar disfunción tiroidea, diabetes mellitus y otros
trastornos metabólicos. Se pueden considerar las pruebas del
Exploración física aliento para la intolerancia a la lactosa o la fructosa o para
Se debe llevar a cabo una exploración física detallada, incluido una sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.2 Un
el examen neurológico, de cualquier paciente con incontinencia antecedente de colecistectomía puede sugerir malabsorción de
fecal, porque dicha incontinencia puede ser secundaria a una sales biliares y promover un ensayo terapéutico con un agente
enfermedad sistémica o neurológica. El foco de la explora- ligador de sales biliares.
ción debe centrarse en el periné y la región anorrectal. La ins- Hay disponibles pruebas específicas para definir los meca-
pección perineal y el tacto rectal se realizan mejor con el paciente nismos subyacentes a la incontinencia fecal, las cuales se utili-
tumbado en decúbito lateral izquierdo y con buena iluminación. zan con frecuencia de forma complementaria. Las pruebas más
En la inspección se puede apreciar la presencia de material fecal, útiles son la manometría anorrectal, la ecografía endorrectal, la
hemorroides prolapsadas, dermatitis, cicatrices, excoriaciones prueba de expulsión del balón y el TLMTNP.2,74-77
cutáneas o un ano abierto y ausencia de pliegues perianales.
Estas características sugieren debilidad del esfínter o irritación Manometría anorrectal
cutánea crónica, y proporcionan claves respecto a la causa sub- La manometría anorrectal es un método útil para la evaluación
yacente.2 Se puede demostrar el descenso perineal excesivo o el de las presiones del EAI y el EAE (fig. 18-3), así como de la sensi-
prolapso rectal solicitando al paciente un intento simulado de bilidad rectal, los reflejos anorrectales y la distensibilidad rectal.
defecación. Un abultamiento externo que supere los 3 cm suele Hay disponibles varios tipos de sondas y de dispositivos regis-
definirse como descenso perineal excesivo (v. capítulo 19).69 tradores de presión. Cada sistema presenta ventajas e inconve-
Hay que valorar la sensibilidad perianal. El reflejo anocutá- nientes particulares. Aunque se ha utilizado tradicionalmente
neo examina la integridad de las conexiones entre los nervios una sonda perfundida con agua con sensores próximos entre
sensitivos y la piel; las neuronas intermedias en los segmentos sí,2 se están convirtiendo cada vez más las sondas en estado
de la médula espinal S2, S3 y S4, y la inervación motora del sólido con microtransductores o balones en miniatura llenos
esfínter anal externo. Este reflejo se puede evaluar golpeando de aire en el sistema estándar. Una sonda en estado sólido con
suavemente la piel perianal con una torunda de algodón en 12 sensores circunferenciales separados a intervalos de 1 cm y
cada cuadrante perianal. La respuesta normal consiste en una con un diámetro externo de 4,2 mm y una longitud del balón de
contracción brusca del esfínter anal externo («guiño anal»). Un 4 cm proporciona una alta resolución.78 Este dispositivo emplea
reflejo anocutáneo alterado o ausente sugiere lesión neuronal una tecnología novedosa de transducción de la presión que per-
aferente o eferente.2 mite que cada uno de los elementos sensibles detecte la presión
FIGURA 18-4. Topografía de vectores del esfínter anal de alta diná-

mica que muestran los cambios de presión durante la máxima
compresión en una vista sagital tridimensional (izquierda) y bidi-
mensional desplegada (derecha). A. Cambios en un sujeto control
sano. B. Cambios en una persona con incontinencia fecal. El sujeto
con incontinencia fecal presenta una debilidad significativa del
esfínter anal, con una compresión asimétrica y cambio de algunos
vectores (predominantemente en amarillo y verde), mientras que en
la persona sana se aprecia una compresión intensa (en naranja y
rojo) y una disminución simétrica del diámetro del esfínter.
del esfínter anal en reposo representa predominantemente la

función del EAI, mientras que la presión con compresión volun-
taria anal representa el funcionamiento del EAE y el puborrectal.
Los pacientes con incontinencia fecal presentan presiones bajas
en reposo y con la contracción (v. figs. 18-3 y 18-4), lo que indica
debilidad del EAI y el EAE, respectivamente.2,71 La duración de
la presión por contracción mantenida aporta un índice de fatiga
del esfínter muscular. La capacidad del EAE de contraerse de
forma refleja puede evaluarse durante incrementos bruscos de
FIGURA 18-3. Perfiles de manometría anorrectal en un sujeto sano la presión intraabdominal, como cuando el paciente tose. Esta
en quien las presiones de compresión (esfínter anal externo) y en respuesta refleja hace que la presión del esfínter anal aumente
reposo (esfínter anal interno) son normales (A) y en un paciente con por encima de la presión rectal para mantener la continencia.
incontinencia fecal en quien las presiones de compresión y reposo La respuesta puede ser desencadenada por receptores en el
son débiles (B). Trazados superiores, actividad de la presión rectal; suelo pélvico y estar mediada por arcos reflejos espinales. En
trazados medios, actividad de la presión anal a 2,5 cm; trazados los pacientes con una lesión de la médula espinal por encima
inferiores, actividad de la presión anal a 1 cm del margen anal. del cono medular, esta respuesta refleja está conservada incluso
aunque la contracción voluntaria pueda estar ausente, mien-
tras que en los pacientes con una lesión de la cauda equina o el
a lo largo de una longitud de 2,5 mm y en cada uno de los 12 plexo sacro, las respuestas tanto refleja como de contracción
sectores dispuestos radialmente. Los datos pueden ser mos- voluntaria están ausentes.2,79,80
trados como gráficos del contorno isobárico que pueden aportar La manometría anorrectal puede aportar información útil
una representación dinámica de los cambios de presión, aunque respecto al funcionamiento anorrectal.74,75,81 La American Moti-
las presiones del esfínter anal son superiores a las registradas lity Society ha recomendado directrices y estándares mínimos
con la manometría de perfusión de agua. Muchos laboratorios para las pruebas manométricas.76 Aunque son insuficientes
están también utilizando un sistema de manometría 3D de alta los datos respecto a valores normales y hay solapamiento de los
definición con 256 sensores dispuestos circunferencialmente resultados entre sujetos sanos y pacientes con incontinencia
sobre una sonda de 5 cm, el cual proporciona perfiles de presión fecal,71 utilizando intervalos de confianza grandes para la repro-
y topografía del esfínter (fig. 18-4). ducibilidad de la prueba,82 las pruebas manométricas pueden
Las presiones del esfínter anal se pueden medir mediante tener utilidad en los pacientes individuales con incontinencia
técnicas estacionarias o de descenso estacional.75,76 La presión fecal.76 Las pruebas manométricas del funcionamiento anorrectal
también pueden tener utilidad para determinar objetivamente resultó elevada,92,93 pero la técnica es dependiente del operador
la mejoría tras un tratamiento farmacológico, de biorretroali- y requiere formación y experiencia.75 Aunque la ecografía endo-
mentación o quirúrgico.83-85 rrectal puede diferenciar lesiones de los esfínteres interno y
externo, tiene una baja especificidad para demostrar la causa de
Pruebas de sensibilidad rectal la incontinencia fecal.2 Como la ecografía endorrectal anal tiene
mayor disponibilidad, es menos costosa y ciertamente menos
Se puede utilizar la distensión de un balón rectal con aire o agua
dolorosa que la EMG, que precisa la inserción de agujas, es la
para valorar las respuestas sensitivas y la distensibilidad de la
técnica de preferencia para la valoración de la morfología de
pared rectal. Al distender un balón en el recto con incrementos
los esfínteres musculares del ano.
paulatinos de volumen, se pueden determinar los umbrales de
primera percepción, primer deseo de defecar y deseo urgente Resonancia magnética
de defecar. Un umbral elevado de la percepción sensitiva indica
La RM endoanal puede lograr imágenes de superior calidad con
una sensibilidad rectal reducida.2,79,86 También se puede deter-
excelente resolución espacial, en particular para la definición de
minar el volumen del balón necesario para una inhibición par-
la anatomía del EAE.94,95 Un estudio,96 pero no otro,94 demostró
cial o completa del tono del esfínter anal. El volumen requerido
que la RM es menos exacta que la ecografía endorrectal anal.
para inducir una relajación anal refleja es menor en pacientes
Una aportación fundamental de la RM anal ha sido el recono-
incontinentes que en controles.87
cimiento de la atrofia del esfínter externo, la cual puede afectar
Como el muestreo del contenido rectal por la mucosa anal
negativamente la reparación esfinteriana (v. más adelante);97 la
puede desempeñar un papel importante en el mantenimiento
atrofia puede aparecer sin neuropatía pudenda.98 La adición
de la continencia,26 se ha recomendado una evaluación cuanti-
de RM dinámica de la pelvis mediante secuencias de imagen
tativa de la percepción anal utilizando estimulación eléctrica o
rápida o la colpocistografía por RM, que incluye el relleno del
térmica, pero no se utiliza en clínica.2 Se puede calcular la dis-
recto con gel ecográfico como agente de contacto y hacer que
tensibilidad rectal evaluando los cambios de la presión rectal
el paciente lo expulse mientras está tumbado en la cámara,
durante la distensión de un balón con aire o líquido.75,88 La
permiten definir con mayor detalle la anatomía anorrectal. 99
distensibilidad rectal está reducida en los pacientes con coli-
La utilización de una antena endoanal mejora la resolución
tis,51 pacientes con una lesión medular espinal baja y pacientes
y permite una definición más precisa de los esfínteres mus-
diabéticos con incontinencia, pero se encuentra elevada en los
culares. Se requieren estudios comparativos sobre costes, dis-
que tienen una lesión medular espinal alta.
ponibilidad, factores técnicos, utilidad clínica y papel en la toma
de decisiones sobre el tratamiento.
Pruebas de imagen del conducto anal
Ecografía endorrectal Defecografía
La ecografía endorrectal se realiza mediante la utilización de un La defecografía utiliza técnicas radioscópicas para conseguir
transductor rotatorio de 7 a 15 mHz con una longitud focal de información morfológica sobre el recto y el conducto anal.100
1 a 4 cm.89 Esta prueba proporciona una evaluación del grosor Se utiliza para valorar el ángulo anorrectal, medir el descenso
y la integridad estructural del EAE y el EAI, y puede detectar del suelo pélvico y la longitud del conducto anal, y detectar
cicatrices, pérdida de tejido muscular y otra patología local la presencia de rectocele, prolapso rectal o invaginación de
(fig. 18-5).90 Hay disponibles sondas de mayor frecuencia (de la mucosa. Se aplican aproximadamente 150 ml de medio de
10 a 15 mHz) y reconstrucción 3D del esfínter anal que pueden contraste en el recto, y se solicita al paciente que haga fuerza
delinear de mejor forma el complejo esfinteriano.90 o que tosa y expulse dicho contraste. Aunque la defecografía
Tras un parto vaginal, la ecografía endorrectal ha revelado puede detectar varias alteraciones, dichas alteraciones también
lesiones ocultas del esfínter en el 35% de las mujeres primíparas; se pueden apreciar en personas por lo demás asintomáticas,75,101
la mayor parte de estas lesiones no fueron detectadas clínica- y su presencia se correlaciona mal con la alteración de la eva-
mente. En otro estudio se detectaron defectos esfinterianos en cuación rectal. También es malo el acuerdo entre observadores
el 85% de las mujeres con un desgarro perineal de tercer grado, en la medición del ángulo anorrectal. No está claro si hay que
en comparación con el 33% de las pacientes sin tal desgarro.91 utilizar el eje central del recto o la pared posterior del mismo
En estudios que comparaban el mapeo por electromiografía para la medición del ángulo. El significado funcional de la
(EMG; v. más adelante) con la ecografía endorrectal anal, la tasa identificación de defectos morfológicos también ha sido cues-
de concordancia para la identificación de defectos esfinterianos tionado. Aunque la defecografía puede confirmar la ocurrencia
FIGURA 18-5. Imágenes de ecografía endorrectal. A. Sujeto sano normal con un esfínter anal interno (EAI) hipoecógeno intacto y un
esfínter anal externo (EAE) más grueso e hiperecógeno intacto. B. Paciente con incontinencia fecal secundaria a una lesión obstétrica
que produjo un gran defecto esfinteriano anterior que afectó al EAI y al EAE, que altera la circunferencia entre las posiciones horarias
de las 10 y las 2 en punto (flechas).
de incontinencia en reposo o con la tos, resulta más útil para la quirúrgicos.109 Un TLMTNP normal no descarta la neuropatía
demostración de prolapso rectal2,102 o de una mala evacuación pudenda, porque la presencia de un número pequeño de fibras
del recto (v. capítulo 19). En pacientes seleccionados puede uti- nerviosas intactas puede dar lugar a un resultado normal, mien-
lizarse la defecografía por resonancia magnética para valorar la tras que un tiempo de latencia anormal sí resulta significativo. El
evacuación e identificar problemas coexistentes (p. ej., rectocele, TLMTNP puede resultar útil para la evaluación de los pacientes
enterocele, cistocele, invaginación mucosa).90 previamente a la reparación del esfínter anal, y es particular-
mente de ayuda a la hora de predecir el resultado quirúrgico.
Prueba de expulsión del balón También se puede valorar la integridad del componente
Los pacientes normales pueden expulsar un balón lleno con periférico de las vías motoras eferentes que controlan el funcio-
50 ml de agua103 o heces artificiales rellenas de silicona del namiento anorrectal mediante el registro de los potenciales evo-
recto en menos de 1 min.2 La mayoría de los pacientes con cados motores (PEM) del recto y del esfínter anal en respuesta a
incontinencia fecal tienen poca o ninguna dificultad con la eva- la estimulación magnética de las raíces nerviosas lumbosacras
cuación, pero los pacientes con rebosamiento fecal59 y muchas (estimulación magnética translumbar [EMTL] y estimulación
personas de edad avanzada con incontinencia fecal secundaria magnética transacra [EMTS]). 23,110,111 La técnica se basa en el
a impactación fecal58 presentan alteración de dicha evacuación. principio de Faraday, que establece que, en presencia de un
En estos pacientes, la prueba de expulsión del balón puede campo eléctrico cambiante, se genera un campo magnético. En
ayudar a identificar una disinergia coexistente o la falta de consecuencia, cuando se crea una corriente rápida que discurre
coordinación entre los músculos abdominales, del suelo pélvico a través de una antena de conducción, se genera un campo mag-
y esfínteres anales durante la defecación. Un estudio ha demos- nético alrededor de dicha antena. El campo magnético produce
trado la alta frecuencia de disinergia en las personas que viven la estimulación del tejido nervioso. La estimulación magnética
en residencias (v. capítulo 19).104 de las raíces lumbosacras (EMTL y EMTS) puede permitir una
localización más precisa de las vías motoras entre el cerebro y
Pruebas neurofisiológicas el esfínter anal, así como el análisis de los subcomponentes del
El registro eléctrico de la actividad muscular del esfínter anal sistema nervioso eferente entre el cerebro y el esfínter. La esti-
(EMG) es una técnica útil para la identificación de lesiones mulación eléctrica o magnética de las raíces nerviosas lumbosa-
esfinterianas, así como de los potenciales de desnervación- cras facilita la medición del tiempo de conducción en la cauda
reinervación que pueden indicar neuropatía.23 El EMG se puede equina y permite diagnosticar radiculopatías motoras sacras
llevar a cabo con una aguja fina electrodo o con un electrodo de como una posible causa de incontinencia fecal.112,113 Un estudio
superficie, tal como una pastilla anal. Una actividad EMG anor- ha demostrado que el registro de los PEM translumbares y
mal como potenciales de fibrilación y descargas espontáneas de transacros del recto y el ano permite delimitar mejor las lesiones
alta frecuencia proporciona evidencia de desnervación crónica, neuromusculares periféricas en pacientes con incontinencia
la cual aparece con frecuencia en pacientes con incontinencia fecal (fig. 18-7),110 y que puede revelar cambios hasta entonces
fecal secundaria a lesión del nervio pudendo o síndrome de la no detectados en pacientes con lesiones de la espalda.
cauda equina.105 El TLMTNP mide la integridad neuromuscular
entre la porción terminal del nervio pudendo y el esfínter anal. Prueba de infusión de suero salino
La lesión del nervio pudendo lleva a desnervación del mús- La prueba de infusión de suero salino valora la capacidad global
culo esfínter anal y produce debilidad muscular. Por tanto, la de la unidad de defecación para mantener la continencia en
medición del tiempo de latencia del nervio puede ayudar a condiciones que simulan diarrea.74,81,87 Con el paciente tumbado
diferenciar una lesión muscular de otra nerviosa como causa en la cama se introduce un tubo de plástico de 2 mm de diámetro
de debilidad del esfínter muscular. Se utiliza un electrodo dese- unos 10 cm en el recto y se fija en dicha posición. A continuación,
chable para medir el tiempo de latencia.106 Un tiempo de latencia el paciente es trasladado a un inodoro portátil. Se conecta el tubo
del nervio prolongado sugiere neuropatía pudenda (fig. 18-6). a una bomba de infusión y se le inyectan 800 ml de suero salino
Se ha apreciado que las mujeres que han tenido partos vagi- caliente (37 °C) en el recto a un ritmo de 60 ml/min. Se le indica
nales con una segunda etapa de parto prolongada o que han al paciente que contenga el líquido tanto como le sea posible.
tenido partos ayudados con fórceps tienen TLMTNP prolonga- Se anotan el volumen de suero administrado cuando aparece la
dos en comparación con las mujeres que han tenido partos por primera fuga (que se define como la salida de al menos 15 ml)
cesárea o espontáneos.107,108 Una revisión técnica de la American y el volumen total que se ha retenido al final de la infusión.
Gastroenterological Association no recomendó el TLMTNP,75 La mayoría de los pacientes normales deben retener la mayor
aunque una revisión de expertos ha señalado que los pacientes parte del volumen administrado sin fugas, mientras que los
con neuropatía pudenda tienen, en general, malos resultados pacientes con incontinencia fecal o los que tienen alteración de
FIGURA 18-6. Tiempo de latencia motora terminal del nervio pudendo (TLMTNP) en un sujeto normal (A) y en un paciente con incontinencia
fecal y neuropatía pudenda (B). En comparación con el TLMTNP del sujeto normal, el trazado del paciente con incontinencia muestra
un inicio (I) y un pico (P) tardíos. ms, milisegundos; µV, microvoltios.
FIGURA 18-7. Respuestas de potencial evocado motor (PEM) anal tras la estimulación magnética translumbar en un paciente con
incontinencia fecal y antecedentes de lesión de la médula espinal (trazados superiores) y en un sujeto sano normal (trazados inferiores).
Se muestran separadamente las respuestas de PEM en los lados izquierdo y derecho. En comparación con el sujeto sano, el paciente
incontinente con una lesión de la médula espinal muestra una respuesta de PEM con tiempo al comienzo prolongado en los lados
izquierdo y derecho, y una menor amplitud de la respuesta de PEM en el lado derecho. Estas características indican que una neuropatía
espinal lumbar bilateral es la causa de la incontinencia fecal.
la distensibilidad rectal, como quienes padecen colitis ulcerosa,114 pruebas fundamentales, la información que se obtiene de ellas
presentan fugas con volúmenes mucho menores. Esta prueba y la evidencia que apoya su utilidad clínica.
también resulta útil para la evaluación objetiva de la mejoría
de la incontinencia fecal tras un tratamiento de biorretroali-
mentación.84 TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento para los pacientes con incontinen-
Utilidad clínica de las pruebas para la incontinencia cia fecal son la recuperación de la continencia y la mejora de
fecal la calidad de vida. Se pueden utilizar estrategias que incluyen
En un estudio prospectivo, la historia clínica aislada solo pudo medidas de apoyo y específicas. En la figura 18-8 se presenta
detectar una causa subyacente en 9 de 80 pacientes (11%) con un algoritmo de abordaje para la evaluación y el tratamiento
incontinencia fecal, mientras que las pruebas fisiológicos reve- de los pacientes con incontinencia fecal.
laron alteraciones en 44 pacientes (55%).115 En un gran estudio
retrospectivo sobre 302 pacientes con incontinencia fecal se Medidas de apoyo
identificaron alteraciones fisiopatológicas subyacentes, pero Las medidas de apoyo, como evitar los alimentos lesivos, la
solo tras la realización de manometría, EMG y pruebas de ritualización de los hábitos intestinales, la mejora de la higiene
sensibilidad rectal.116 La mayoría de los pacientes mostraban cutánea y la institucionalización de los cambios en el estilo de
más de una alteración fisiopatológica. En otro gran estudio vida, pueden servir como medidas adyuvantes útiles para el
sobre 350 pacientes, los que tenían incontinencia presentaban tratamiento de la incontinencia fecal. Para pacientes de edad
presiones menores del esfínter en reposo y en contracción, una avanzada o que viven en residencias, la disponibilidad de
menor capacidad rectal y fugas más precoces tras la infusión personal con experiencia en el tratamiento de la incontinencia
de suero salino en el recto.81 No obstante, los resultados de una fecal, en el reconocimiento a tiempo del momento de evacuación
prueba aislada o de una combinación de tres pruebas diferentes y en la limpieza inmediata de la piel perianal son de capital
(manometría anal, capacidad rectal, prueba de continencia importancia.61 Medidas higiénicas, como el cambio de la ropa
de suero salino) lograron un valor discriminatorio bajo entre interior, la limpieza de la piel perianal inmediatamente después
pacientes continentes e incontinentes. Este hallazgo resalta el de un episodio de fugas, la utilización de toallitas húmedas en
amplio rango de valores normales y la capacidad del cuerpo vez de papel higiénico seco y el empleo de cremas barrera como
para compensar la pérdida de uno cualquiera de los mecanis- la de óxido de cinc o la loción de calamina pueden ayudar a
mos implicados en la incontinencia fecal. prevenir la excoriación cutánea. Hay que tratar las infecciones
En un estudio prospectivo, la manometría anorrectal no solo fúngicas perianales con agentes antifúngicos. Lo que es más
confirmó la impresión clínica, sino que aportó información adi- importante, la evacuación programada en un inodoro portátil
cional que no fue detectada clínicamente.74 La i nformación a pie de cama (o en una cuña) y las medidas de apoyo para
diagnóstica obtenida de estos estudios puede influir en el tra- mejorar el bienestar general y el estado nutricional pueden
tamiento y el pronóstico de los pacientes con incontinencia. tener efectividad. Los desodorantes para heces pueden ayudar
Se encontró una alteración única en el 20% de los pacientes, a disimular el olor. En un paciente ingresado en una residen-
mientras que en el 80% de los pacientes se encontró más de cia, la ritualización del hábito intestinal y la instauración de
una alteración. En otro estudio se halló una presión anormal entrenamiento cognitivo pueden mostrarse beneficiosas. Con
del esfínter en 40 pacientes (71%), y alteración de la sensibilidad la utilización de estas medidas, se han señalado tasas de éxito
rectal o mala distensibilidad del recto en 42 pacientes (75%).115 a corto plazo (3-6 meses) de hasta el 60% en series de casos.117
Estos hallazgos los confirmó otro estudio, que demostró que Se ha demostrado que los pacientes en los que estas medidas
las pruebas fisiológicas lograban un diagnóstico definitivo fallan tienen una mayor tasa de mortalidad que los que no
en el 66% de los pacientes con incontinencia fecal.116 Aun así, tienen incontinencia y que los que tienen incontinencia que
basándose únicamente en los resultados de las pruebas, no responden a las medidas.118
resulta posible predecir si un paciente individual tiene o no Otras medidas de apoyo incluyen modificaciones dietéti-
continencia. Una prueba con resultado anormal debe ser inter- cas, como la reducción de la ingesta de cafeína o de fibra. El
pretada en el contexto de los síntomas del paciente y de los café potencia el reflejo gastrocólico (o gastroileal), aumenta la
resultados de las otras pruebas complementarias. Las pruebas motilidad del colon119 e induce la secreción de líquidos en el
de funcionamiento anorrectal aportan datos objetivos y definen intestino delgado.120 La reducción del consumo de cafeína, par-
la fisiopatología subyacente. En la tabla 18-2 se resumen las ticularmente después de las comidas, puede ayudar a reducir la
TABLA 18-2 Pruebas diagnósticas para la incontinencia fecal*
Aplicación clínica
Calidad de
Pruebas Ventajas Desventajas la evidencia Observaciones
Fisiológicas
Manometría Cuantifica las presiones del EAI y el Ausencia de estandarización Buena Útil para la detección de
anorrectal EAE; identifica la hiposensibilidad la debilidad del esfínter
rectal, la hipersensibilidad rectal, anal, la alteración de
la alteración de la distensibilidad la sensibilidad y la
rectal y la defecación disinérgica acomodación rectales y
para la disinergia
EMG con aguja Cuantifica los picos de potencial Invasiva, dolorosa; no Aceptable Útil, pero empleada en gran
y los patrones de reinervación disponible de forma medida en laboratorios de
indicativos de neuropatía o de generalizada investigación
miopatía
EMG de superficie Muestra la actividad EMG; puede Poco precisa; artefactos Aceptable Utilizada en gran medida
aportar información sobre un frecuentes para el entrenamiento
tono normal o débil del músculo neuromuscular
Tiempo de latencia Mide la latencia de la zona terminal Mínimamente invasivo, baja Aceptable Datos contradictorios;
motora terminal del nervio pudendo, fácil de sensibilidad, diferencias correlación con el resto de
del nervio pudendo realizar entre observadores pruebas y con el resultado
(TLMTNP) quirúrgico poco claros
Potenciales Cuantifican el tiempo de la Ausencia de estandarización, Aceptable Prueba no invasiva
evocados motores conducción nerviosa de todas las formación, estudios prometedora; más objetiva
translumbar y vías espinoanal y espinorrectal; controlados y y de mayor información
transacro mínimamente invasivos disponibilidad que el TLMTNP
Tránsito colónico Evalúa la presencia de retención Metodología inconsistente, Buena Útil para la identificación
con marcadores fecal; poco costoso y de amplia se ha cuestionado su de pacientes con fugas
radiopacos disponibilidad validez fecales y en personas
ancianas con impactación
Prueba de expulsión Sencilla, barata, evaluación a pie de Ausencia de estandarización Buena Una PEB normal no
del balón (PEB) cama de la capacidad de expulsar descarta la disinergia;
heces simuladas; identifica la debe interpretarse en el
defecación disinérgica contexto de otras pruebas
anorrectales
Pruebas de imagen
Ecografía Visualiza defectos del EAI y el Sesgo interobservadores; Buena La más ampliamente
endorrectal EAE, su grosor y atrofia, y los difícil identificar las disponible
músculos puborrectales cicatrices
Defecografía Detecta prolapso, invaginación, Exposición a radiación, Aceptable Útil y complementaria con
ángulo anorrectal obtuso y embarazosa, disponibilidad, otras pruebas
debilidad del suelo pélvico, así sesgo interobservador,
como rectoceles y megarrecto metodología inconsistente
RM Valora simultáneamente la anatomía Costosa, ausencia de Aceptable Se utiliza como
global del suelo pélvico y su estandarización y complemento de otras
desplazamiento dinámico; revela la disponibilidad pruebas
morfología del esfínter y patología
fuera de la región anorrectal
Radiografía simple Identifica una cantidad excesiva de Ausencia de estandarización Mala No se recomienda como
de abdomen heces en el colon; simple, barata, de su interpretación, falta evaluación rutinaria,
ampliamente disponible de estudios controlados pero es útil en adultos

de edad avanzada y en
niños con incontinencia e
impactación fecal
Enema de bario Identifica megacolon, megarrecto, Ausencia de estandarización, Mala No se recomienda como
estenosis, diverticulosis, embarazoso, exposición a parte del estudio rutinario
compresión extrínseca y masas radiación, falta de estudios
intraluminales controlados
Endoscopia
Sigmoidoscopia Visualiza directamente el colon Invasiva, riesgos Mala Indicada en pacientes con
flexible y para descartar lesiones mucosas relacionados con diarrea no explicada y
colonoscopia (p. ej., síndrome de la úlcera el procedimiento fugas, y en pacientes
rectal solitaria, inflamación, (perforación, hemorragia) > 50 años de edad
neoplasias malignas) y la sedación
EAE, esfínter anal externo; EAI, esfínter anal interno; EMG, electromiografía.
*Resumen basado en la evidencia.
FIGURA 18-8. Algoritmo para la evaluación y el tratamiento de los pacientes con incontinencia fecal. EMG, electromiografía; PEM, potencial
evocado motor; TLMTNP, tiempo de latencia motora terminal del nervio pudendo.
urgencia posprandial y la diarrea. La actividad física vigorosa, presión en reposo del esfínter anal126 y reduce el peso de las
particularmente después de las comidas o inmediatamente des- heces. También se ha indicado mejoría clínica con difenoxilato
pués del despertar, puede precipitar la incontinencia fecal, por- y atropina,127 pero las pruebas objetivas no demostraron mejo-
que estos eventos fisiológicos se asocian a aumento de la motili- ría en la capacidad de los pacientes de retener suero salino o
dad colónica.121 El ejercicio agudo puede potenciar la actividad microesferas en el recto. Aunque la mayoría de los pacientes se
motora y el tránsito colónicos.122 Un diario sobre alimentos y benefician temporalmente de los agentes antidiarreicos, muchos
síntomas permite identificar los factores dietéticos que causan señalan retortijones, dolor abdominal bajo o dificultades para
heces diarreicas e incontinencia. Los culpables frecuentes son la la evacuación pasados unos días. Se requiere una cuidadosa
lactosa y la fructosa, que pueden malabsorberse;123 la elimina- dosificación para lograr el resultado deseado.
ción de los alimentos que contienen estos elementos puede tener La malabsorción idiopática de sales biliares puede ser una
beneficios.2 Con frecuencia se recomiendan suplementos de importante causa subyacente de diarrea e incontinencia fecal
fibra, como el psilio, en un intento para aumentar el volumen (v. capítulo 16).128 Los pacientes con este problema se pueden
de las heces y reducir las heces acuosas. En un único estudio de beneficiar de dosis ajustadas de resinas de intercambio iónico
casos controles, el psilio logró una modesta mejoría,124 pero como colestiramina, colestipol o colesevelam. El alosetrón, un
los suplementos de fibra pueden potencialmente empeorar antagonista del receptor 5-hidroxitriptamina 3 utilizado para el
la diarrea al aumentar la fermentación colónica de la fibra no tratamiento del SII y la diarrea, puede servir como adyuvante
absorbible. para el tratamiento de la incontinencia fecal, pero sus efectos
secundarios restringen su uso (v. capítulo 122).129
Tratamientos específicos Las mujeres posmenopáusicas con incontinencia fecal pue-
den beneficiarse del tratamiento sustitutivo de estrógenos.130 Un
Tratamiento farmacológico estudio abierto ha demostrado que la amitriptilina oral, 20 mg,
Los agentes antidiarreicos clorhidrato de loperamida, y dife- resulta útil para el tratamiento de los pacientes con inconti-
noxilato y sulfato de atropina siguen siendo la base del trata- nencia urinaria o fecal sin evidencia de defectos estructurales
miento farmacológico para la incontinencia fecal, aunque se han o de neuropatía.131 Los supositorios o enemas también pueden
propuestos otros.2,125 En estudios de controles y placebos se ha tener un papel en el tratamiento de los pacientes incontinentes
demostrado que la loperamida, 4 mg tres veces al día, reduce con evacuación rectal incompleta o en los que tienen fugas tras
la frecuencia de la incontinencia, mejora la urgencia de defecar la defecación. En algunos pacientes, la alternancia de medica-
y aumenta el tiempo de tránsito colónico,83 y también eleva la mentos astringentes con enemas periódicos puede conseguir
una evacuación más controlada del contenido intestinal, pero retrasos sensitivos y enseña a los individuos a utilizar guías
no se han estudiado prospectivamente estas intervenciones. visuales para mejorar la coordinación sensoriomotora. 133,134
El entrenamiento sensitivo del recto educa al paciente para
Entrenamiento neuromuscular percibir un volumen menor de distensión del balón, pero con
El entrenamiento neuromuscular, habitualmente conocido la misma intensidad que habían sentido anteriormente con un
como biorretroalimentación (biofeedback), mejora los síntomas de volumen mayor. Se consigue este objetivo inflando y desin-
la incontinencia fecal, recupera la calidad de vida y mejora los flando repetidamente el balón en el recto.
parámetros objetivos del funcionamiento anorrectal. El trata- Hay que utilizar estas técnicas de entrenamiento neuromus-
miento de biorretroalimentación resulta útil en pacientes con cular conjuntamente con el fortalecimiento de la musculatura
un esfínter débil o con alteración de la sensibilidad rectal. El pélvica (ejercicios de Kegel modificados) y con otras medidas
método se basa en técnicas de acondicionamiento operativo de apoyo para lograr una mejoría sostenida del funcionamiento
con las que un individuo adquiere un nuevo comportamien- intestinal. El análisis de los componentes –entrenamiento mus-
to a través de un proceso de aprendizaje mediante refuerzos cular, entrenamiento sensitivo o ambos– es lo más eficaz; no
repetidos y retroalimentación instantánea.2,132 Los objetivos del se ha determinado si los ejercicios de Kegel aislados son más
entrenamiento neuromuscular en un paciente con incontinencia eficaces que el abordaje múltiple.
fecal son: 1) mejorar la fuerza del esfínter muscular; 2) mejorar A menudo resulta difícil predecir cuántas sesiones de tra-
la coordinación entre los músculos abdominales, los glúteos y tamiento neuromuscular serán necesarias. La mayoría de los
los esfínteres anales durante la compresión voluntaria y tras la pacientes suelen requerir entre cuatro y seis sesiones de entrena-
percepción rectal, y 3) mejorar la percepción sensitiva anorrectal. miento (fig. 18-9).2,84,132 Los estudios que han utilizado un número
Como cada objetivo requiere un método específico de entre- fijo de sesiones de tratamiento, con frecuencia menos de tres,
namiento, hay que adaptar el protocolo de tratamiento para cada mostraron una respuesta de mejora menos favorable que los que
paciente en función del o de los mecanismos fisiopatológicos planificaron el número de sesiones en función de la progresión
subyacentes. El entrenamiento neuromuscular se lleva a cabo a del paciente.135,136 En un estudio, se cree que el refuerzo periódico
menudo utilizando técnicas de retroalimentación visuales, audi- de entrenamiento neuromuscular a las 6 semanas, 3 meses y 6
tivas o verbales, y la retroalimentación es proporcionada a través meses obtuvo beneficios adicionales84 y mejoría a largo plazo.137
de una sonda de manometría o EMG colocada en la región En la literatura sobre incontinencia fecal,138-148 los términos
anorrectal.2,132 Cuando se pide al paciente que haga fuerza, se mejoría, éxito y curación se han empleado de forma intercam-
muestra la contracción del esfínter anal como un aumento de la biable, y la definición de cada uno ha sido inconsistente. En
presión anal o de la actividad EMG. Esta imagen visual supone estudios no controlados, se ha descrito mejoría subjetiva en el
una retroalimentación instantánea para el paciente. 40 al 85% de los pacientes.2,135 En la tabla 18-3 se resumen los
El objetivo del entrenamiento de coordinación anorrectal ensayos clínicos controlados aleatorizados seleccionados sobre
es lograr una fuerza voluntaria máxima en menos de 2 s tras el entrenamiento neuromuscular en pacientes con incontinencia
el inflado de un balón en el recto. En realidad, esta maniobra fecal.132,133,139,140,144-147 Una revisión Cochrane de 11 ensayos clíni-
simula la llegada de las heces al recto y prepara al paciente cos controlados aleatorizados concluyó que ningún método de
para reaccionar adecuadamente con la contracción del grupo entrenamiento resultó mejor que otro método.149 Tampoco está
de músculos adecuado.2,132 Se enseña a los pacientes cómo claro que la biorretroalimentación sea superior al tratamiento
contraer selectivamente los músculos anales sin aumentar la conservador. En un estudio clínico controlado aleatorizado,140
presión intraabdominal ni contraer inadecuadamente los mús- 108 pacientes fueron clasificados aleatoriamente para recibir seis
culos glúteos o del muslo. Esta maniobra también identifica sesiones de biorretroalimentación por EMG (n = 44) o ejercicios
FIGURA 18-9. Trazados de presión manométrica anal en un paciente con incontinencia fecal antes (A) y después (B) de un entrenamiento
neuromuscular (biorretroalimentación) durante la compresión y en reposo. Antes del entrenamiento neuromuscular, el paciente mos-
traba una compresión débil y poco mantenida, y hacía múltiples intentos ineficaces para aumentar la presión. Tras seis sesiones de
entrenamiento, la capacidad del paciente para generar y mantener la presión ha mejorado significativamente.
TABLA 18-3 Resultado del entrenamiento neuromuscular (tratamiento de biorretroalimentación) y/o de los ejercicios
para la incontinencia fecal en adultos*
Referencia Sujetos (M/H) Tratamiento Control Resultado

133 17/8 BRA manométrica + entrenamiento Entrenamiento de El tratamiento mejoró los síntomas
sensitivo rectal + entrenamiento de simulación (diseño
coordinación (semanal, 4 semanas) cruzado)
139 40/0 BRA + estimulación eléctrica BRA manométrica Mayor mejoría de los síntomas en el
(potenciada) (semanalmente, vaginal grupo de tratamiento frente al grupo
12 semanas) de control (P < 0,001)
140 83/25 BRA + EMSP + entrenamiento EMSP El tratamiento mejoró los síntomas
sensitivo (dos veces a la semana, más que el EMSP aislado (77 frente
12 semanas) a 41%; P = 0,001)
144 60/0 BRA (semanalmente, 12 semanas) + BRA NDES entre grupos
estimulación eléctrica
145 49/0 BRA + ejercicios domiciliarios Estimulación eléctrica Ambos grupos mejoraron; NDES entre
los grupos en síntomas y CDV
146 159/12 Cuatro grupos: NA ≈54% de mejoría en todos los grupos
1. Educación y asesoramiento NDES entre los grupos en síntomas
2. Como el grupo 1 + EMSP y CDV
3. Como el grupo 2 + BRA
manométrica
4. Como el grupo 3 + BRA en
domicilio (dos veces a la semana,
seis sesiones, 3 meses)
147 107/13 Tres grupos: NA NDES entre los grupos en cuanto
1. EMSP a síntomas, CV y cambios
2. EMSP + BRA ecográfica anal manométricos
3. EMSP + BRA manométrica
(mensualmente, cinco sesiones)
150 53/19 Presión mantenida (cinco sesiones, Presión rápida y La continencia mejoró en el 86%
8 semanas) mantenida (cinco NDES entre los grupos
sesiones, 8 semanas)
151 65/15 Biorretroalimentación y estimulación Estimulación eléctrica de La continencia anal mejoró un 54% en
eléctrica de frecuencia media (dos baja frecuencia (dos el grupo de tratamiento, pero un 0%
veces al día, 6 meses) veces al día, 6 meses) en el grupo control
152 72/8 EMSP y EBR (dos veces a la semana EMSP (dos veces a La incontinencia mejoró en ambos
durante 3 semanas, luego una vez la semana durante grupos, el 51% en el grupo de
a la semana; 12 sesiones) 3 semanas, luego tratamiento y el 48% en el grupo
una vez a la semana; control
12 sesiones) NDES entre grupos
*Ensayos clínicos controlados aleatorizados.
BRA, biorretroalimentación (utilizando sonda de electromiografía de no especificarse lo contrario); CDV, calidad de vida; EBR, entrenamiento con balón rectal;
EMSP, entrenamiento muscular del suelo pélvico; H, hombres; M, mujeres; NA, no aplicable; NDES, no hay diferencia estadística significativa.
Adaptado de Norton C. Fecal incontinence and biofeedback therapy. Gastroenterol Clin North Am 2008; 37:587-604.
de Kegel (n = 64) más tratamiento de apoyo. Tras el tratamiento, más entrenamiento con balón rectal con los ejercicios del suelo
el 77% de los pacientes que habían recibido biorretroalimenta- pélvico aislados, y demostró mejoría de la incontinencia en el 51
ción refirieron un alivio adecuado de los síntomas en compa- frente al 48% de los pacientes, respectivamente, sin diferencias
ración con el 41% de los que realizaron los ejercicios de Kegel entre ambos tratamientos.152
(P < 0,001). El número de episodios de incontinencia no difirió La técnica del entrenamiento neuromuscular no ha sido
entre los grupos en un análisis de intención para tratar, pero se estandarizada, y el uso de este tratamiento está restringido en
apreció una tendencia a la mejoría (P = 0,042) en un análisis por gran medida a centros especializados. Los parámetros manomé-
protocolo.140 Este estudio sugiere que la biorretroalimentación es tricos obtenidos en situación de base no parecen predecir la
superior a los ejercicios de Kegel. Otro estudio controlado alea- respuesta clínica al tratamiento de biorretroalimentación.153 De
torizado comparó la compresión mantenida con la compresión forma similar, la edad del paciente y la presencia de defectos
rápida y mantenida, y encontró mejoría en la continencia en el en el esfínter o de neuropatía no predicen el pronóstico.154 Los
86% de los pacientes, pero sin diferencias entre los grupos.150 criterios utilizados para la selección, motivación del paciente
Otro estudio comparó la biorretroalimentación y la estimula- individual, entusiasmo del terapeuta y gravedad de la inconti-
ción eléctrica de frecuencia media con la estimulación eléctrica nencia pueden afectar al resultado.2,132,135,136,146
de frecuencia baja, y demostró que el 54% de los pacientes A pesar de la falta de un abordaje uniforme y de inconsis-
mejoraron tras la biorretroalimentación más estimulación eléc- tencias en los resultados publicados de ensayos clínicos con-
trica en comparación con ninguno tras la estimulación eléctrica trolados aleatorizados, el entrenamiento neuromuscular parece
aislada.151 Un estudio comparó los ejercicios del suelo pélvico tener beneficios (v. tabla 18-3). Por tanto, debe ofrecerse dicho
entrenamiento a todos los pacientes con incontinencia fecal en rretroalimentación aislada.144 Se ha demostrado que los pacientes
quienes han fallado las medidas de apoyo, y especialmente a mejoran igualmente con la estimulación a 1 y a 35 Hz.132 Dos
los pacientes de edad avanzada, los pacientes con enferme- ensayos clínicos controlados aleatorizados han señalado que
dades coexistentes y a aquellos en quienes se está planteando la biorretroalimentación y la estimulación eléctrica resultan
una cirugía reconstructiva. Una incontinencia fecal grave, una igualmente efectivas.145,175 Por tanto, sigue sin estar claro si la
neuropatía pudenda y trastornos neurológicos subyacentes se estimulación eléctrica por sí misma resulta de utilidad.
asocian a una mala respuesta al tratamiento de biorretroali-
mentación.155-157 Un estudio ha sugerido que el entrenamiento Tratamiento quirúrgico
neuromuscular puede resultar beneficioso sobre todo en pacien- Hay que valorar la cirugía en pacientes seleccionados en quienes
tes con incontinencia por urgencia.158 La biorretroalimentación han fracasado las medidas conservadoras o el tratamiento de
también parece resultar útil para los pacientes que han sido biorretroalimentación. La elección del procedimiento quirúrgico
sometidos a una esfinteroplastia anal,159 a reparación postanal debe adaptarse a las necesidades de cada paciente individual
(v. más adelante)160 o a una resección anterior baja,161 y en niños y puede encuadrarse bajo cuatro categorías clínicas amplias:
que han sido sometidos a la corrección de una anomalía ano- 1) defectos estructurales simples de los esfínteres anales;
rrectal congénita.162 2) esfínteres anales débiles, pero intactos; 3) interrupciones del
complejo del esfínter anal, y 4) alteraciones extraesfinterianas.
Parches, agentes aumentadores del esfínter En la tabla 18-4 se resumen las tasas de éxito de varios proce-
y estimulación eléctrica dimientos quirúrgicos.176
Se han utilizado parches anales desechables para ayudar a En la mayoría de los pacientes, particularmente en quienes
ocluir temporalmente el conducto anal.163 Desafortunadamente, tienen traumatismos obstétricos, la reparación por solapamiento
muchos pacientes son incapaces de tolerar la inserción prolon- del esfínter suele ser suficiente. Los extremos rasgados del mús-
gada del dispositivo.164,165 Un parche puede resultar útil para los culo esfínter son aproximados entre sí y al músculo puborrectal.
pacientes con alteración de la sensibilidad del conducto anal, La reparación por solapamiento del esfínter, como describieron
los que tienen patología neurológica,166 y en quienes están ingre- Parks y McPartlin,177 incluye una incisión curva anterior al
sados en residencias o inmovilizados. En algunos pacientes con conducto anal con movilización del esfínter externo, el cual es
fugas fecales, la inserción de un parche anal hecho de algodón dividido en la zona de la cicatriz; el tejido cicatricial es conserva-
quirúrgico puede resultar beneficiosa;167 el tiempo recomendado do para la fijación de las suturas, y se lleva a cabo la reparación
para llevarlo (aunque no se ha analizado formalmente) es de por solapamiento utilizando dos filas de sutura. Si se identifica
hasta 12 h.132 Generalmente se cree que los pañales son insatis- un defecto en el esfínter anal interno, se puede llevar a cabo una
factorios para proporcionar seguridad o comodidad, proteger imbricación separada (reparación por solapamiento) del esfínter
la piel o eliminar el olor. Muchos pacientes con incontinencia anal interno. Se han descrito tasas de mejoría de los síntomas
fecal eligen no llevar pañal. Pequeñas compresas anales pueden del 70 al 80%, aunque un estudio señaló una tasa de mejoría de
resultar útiles para fugas menores contenidas entre la ropa solo aproximadamente el 50%.177-181 Algunos pacientes pueden
interior, pero pueden resultar caras si se precisan varias al día. experimentar problemas con la evacuación tras la cirugía.
Se ha intentado agrandar el esfínter anal para aumentar su En pacientes con incontinencia debida a un esfínter anal
área de superficie y, por tanto, conseguir un mejor sellado del débil, pero intacto, se ha intentado la reparación postanal.182 Se
conducto anal con varios agentes, incluidos grasa autóloga,168 hace el ángulo anorrectal más agudo a través de un abordaje
colágeno tratado con glutaraldehído169 y macromoléculas sinté- interesfinteriano, con lo que se mejora la continencia. El éxito
ticas.170 Estos materiales se suelen inyectar en la submucosa en el a largo plazo de este abordaje se sitúa entre el 20 y el 58%.183
punto en el que es deficiente el esfínter, o circunferencialmente En pacientes con lesiones estructurales graves del esfínter
si hay degeneración o fragmentación de todo el músculo. Los anal e incontinencia significativa se ha intentado la construcción
estudios han demostrado una mejoría concluyente a corto plazo de un neoesfínter siguiendo dos aproximaciones: 1) la utiliza-
en los pacientes con incontinencia fecal pasiva. La inyección de ción de músculo esquelético autólogo, con frecuencia del gracilis
microesferas de dextranómero por encima de la línea dentada (recto interno) y raramente del glúteo,109,184 y 2) utilizando un
se ha mostrado superior a la inyección de placebo en un ensayo esfínter intestinal artificial (EIA).185 La técnica de transposición
clínico controlado aleatorizado sobre 206 pacientes. La respuesta del músculo gracilis estimulado (graciloplastia dinámica) ha
se definió como un 50% o más de reducción del número de epi- sido valorada en muchos centros.186,187 Esta técnica utiliza el
sodios de incontinencia respecto a la situación basal, con tasas de principio de que un músculo esquelético de contracción rápida
respuesta del 52% para la inyección de dextranómero y del 31% y fatigable, cuando resulta estimulado durante un período
para el placebo.171 Sin embargo, la experiencia con estas técnicas prolongado de tiempo, se puede transformar en un músculo
es limitada y se precian estudios controlados a largo plazo. de contracción lenta no fatigable, que puede proporcionar una
La estimulación eléctrica del músculo estriado con una respuesta sostenida similar a la de un esfínter. Tal estimulación
frecuencia suficiente como para producir su contracción tóni- continua se mantiene con la implantación de un marcapasos.
ca involuntaria (habitualmente 30-50 Hz) puede aumentar la Cuando la persona tiene que defecar o expulsar gases, se emplea
fuerza muscular, la tasa de conducción del nervio pudendo un dispositivo magnético externo para apagar temporalmente
y el tamaño de las unidades motoras, así como potenciar el el marcapasos. Las tasas de mejoría clínica de este abordaje se
reclutamiento neuronal y promover el flujo sanguíneo local.172,173 sitúan entre el 38 y el 90% (media de 67%).176
La estimulación con frecuencia bajas (5-10 Hz) puede modu- El otro abordaje para la construcción de un neoesfínter ha
lar el funcionamiento autónomo, incluida la sensibilidad y la sido la implantación de un EIA. El EIA es un dispositivo en
actividad excesiva. Los estudios sobre la estimulación eléctrica forma de manguito inflable implantable que se llena con el
para la incontinencia fecal son pocos, no controlados y ligados a líquido desde un reservorio-balón implantado, el cual es con-
confusión con los efectos del ejercicio, la biorretroalimentación u trolado mediante una bomba subcutánea. Se desinfla el man-
otras intervenciones. Una revisión Cochrane de cuatro ensayos guito para permitir la defecación. En una serie de 24 pacientes
clínicos controlados aleatorizados con 260 participantes conclu- cuidadosamente seleccionados, casi el 75% señalaron resultados
yó que la estimulación eléctrica podría tener cierto efecto.174 Un satisfactorios, aunque a algunos se les tuvo que retirar el dis-
estudio ha encontrado que la estimulación eléctrica del conducto positivo.188 Ambos abordajes (graciloplastia dinámica y EIA)
anal con biorretroalimentación anal consigue beneficios a corto requieren cirugía mayor y están asociados a tasas de revisión que
plazo mayores que los obtenidos mediante biorretroalimenta- se aproximan al 50%. En el seguimiento a medio plazo, del 50 al
ción aislada,139 mientras que otro estudio no encontró beneficio 70% de los pacientes tienen un neoesfínter funcionante. Varios
adicional de la estimulación eléctrica sobre los ejercicios y la bio- grupos han publicado sus experiencias con el EIA en pequeños
TABLA 18-4 Tasas de éxito de los tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos para la incontinencia fecal
Calidad de
Procedimiento Medidas del resultado Tasa de éxito (%) la evidencia
Actualmente disponible
Inyección de microesferas de > 50% de mejoría de los episodios de incontinencia 52 frente a 31 (dextranómero Aceptable
dextranómero en comparación con la línea de base frente a placebo)
Reparación del esfínter anal Clínica, fisiológica 50-66* Aceptable†
Estimulación del nervio sacro Continencia completa 40-75 Buena
Mejoría de la continencia en ≥ 50% 75-100
Neoesfínter dinámico del gracilis Recuperación de la continencia 42-85 Mala‡
Esfínter intestinal artificial Continencia total 50-100§ Mala
En estudio
Tratamiento con radiofrecuencia Mejoría de la continencia en ≥ 50% 84 Mala
(procedimiento Secca)
Aumento del recto Evitación de estoma 64 Mala
*Las tasas de éxito a los 5 años caen al 50%.

†
Derivado de una revisión Cochrane, pero en algunos casos los datos fueron extrapolados de un único estudio.
‡
Basado en una revisión sistemática de series de casos; no hay estudios comparativos disponibles.
§
Tasas de explantación en series de casos de aproximadamente el 50%.
Adaptado de Gladman MA. Surgical treatment of patients with constipation and fecal incontinence. Gastroenterol Clin North Am 2008; 37:605-25, con autorización.
grupos de pacientes, con una mejoría global de la continencia mecanismo de acción propuesto es la contracción tisular inducida
en el 50-75% de los pacientes.189,190 Un ensayo clínico controlado por el calor y la remodelación del conducto anal y del recto distal.
aleatorizado ha demostrado que el EIA es mejor que el trata- En un estudio, la mejoría sintomática se mantuvo en los 2 y los
miento conservador para la mejoría de la continencia.191 Los 5 años posteriores al tratamiento.197 Un estudio multicéntrico ha
estudios de resultados a largo plazo con períodos de seguimien- confirmado la mejora de la continencia y de la calidad de vida, al
to de una mediana de 7 años, sin embargo, han documentado menos a corto plazo (6 meses). Sus complicaciones incluyen úlce-
tasas de éxito inferiores al 50%, tasas de explantación de hasta ras de la mucosa y hemorragias tardías.198 De forma interesante,
el 49% y tasas de infección de hasta el 33%.133,192 Hay problemas no se apreciaron cambios en los resultados de la manometría
con la evacuación en el 50% de los pacientes. Se está estudiando anorrectal, la duración del TLMTNP o la ecografía endorrectal.
la implantación de una cinta postanal transobturador (TOPAS) Los resultados de un ensayo clínico controlado aleatorizado sobre
como procedimiento mínimamente invasivo en un gran ensayo este método llevado a cabo en EE.UU. aún están pendientes.
clínico en EE.UU., y los resultados parecen prometedores. El procedimiento de Malone o enema anterógrado continen-
El agrandamiento rectal es una aproximación novedosa te199 consiste en la creación de un botón de cecostomía o apen-
para corregir las alteraciones fisiológicas de un subgrupo de dicostomía200 para permitir el lavado anterógrado periódico
pacientes con incontinencia fecal intratable secundaria a dis- del colon. Este abordaje puede resultar adecuado para niños y
función sensitiva del reservorio o rectal. 193 Los candidatos pacientes con trastornos neurológicos.200-202
presentan una baja distensibilidad del recto y una sensibilidad
rectal aumentada (hipersensibilidad rectal). El procedimiento Colostomía
incluye la creación de un reservorio ileorrectal laterolateral, o Si ninguna de las técnicas anteriores es apta o todas han fra-
ileorrectoplastia, que supone la incorporación de un parche casado, la colostomía sigue siendo una opción segura, aunque
de 10 cm de íleon con su pedículo vascular a la pared anterior estéticamente menos preferible, para muchos pacientes.109,203-205
del rectal con el fin de aumentar la capacidad y distensibilidad Resulta particularmente adecuada para los pacientes con una
rectales.194 En 11 pacientes, en el seguimiento a medio plazo (4,5 lesión de la médula espinal, pacientes inmovilizados y para los
años) la capacidad rectal estaba aumentada, con una mejoría que tienen problemas cutáneos graves u otras complicaciones.
asociada de los síntomas intestinales (mayor capacidad para No se debe considerar la colostomía como un fracaso de los
diferir la defecación y menor frecuencia de los episodios de tratamientos médico o quirúrgico.176 Para muchos pacientes con
incontinencia) y de la calidad de vida de los pacientes.195 incontinencia fecal, la restauración de una calidad normal de
No hay estudios controlados que hayan comparado el trata- vida y la mejoría de los síntomas pueden resultar reconfortan-
miento quirúrgico con el farmacológico o la biorretroalimenta- tes. Con la utilización de un abordaje asistido por laparoscopia,
ción, y tampoco se han publicado estudios controlados sobre los una colostomía de trépano puede ayudar a practicar un estoma
diferentes abordajes quirúrgicos. Como el resultado de la mayo- con mínima morbilidad para el paciente.206 En un estudio, los
ría de los procedimientos se sitúa en un rango de mejoría inicial costes directos totales se estimaron en 31.733 dólares para una
significativa y un resultado menos satisfactorio a largo plazo, graciloplastia dinámica, 71.576 dólares para una colostomía,
ningún procedimiento concreto está universalmente acepta- incluyendo los cuidados del estoma, y 12.180 dólares para el
do. En un futuro, una mejor comprensión de la fisiopatología tratamiento convencional de la incontinencia fecal.207
subyacente y el desarrollo de técnicas más seguras y mejores,
seguido de ensayos clínicos prospectivos controlados, puede Estimulación de los nervios sacros
permitir una selección de pacientes más jóvenes con defectos La estimulación de los nervios sacros (ENS) ha surgido como
esfinterianos bien definidos para la cirugía más adecuada. una opción terapéutica útil en pacientes seleccionados, aunque
aún no queda claro cómo mejora la incontinencia fecal.208 El
Otros procedimientos beneficio puede estar relacionado con los efectos periféricos
Se puede aportar energía de radiofrecuencia profundamente en la directos sobre el funcionamiento sensitivo o motor colorrec-
mucosa del conducto anal a través de múltiples agujas electrodo y tales o con los efectos centrales en la médula espinal o el cere-
la utilización de una sonda especialmente diseñada que se inserta bro.209 Los estudios iniciales fueron realizados en pacientes con
en el conducto anal de los pacientes con incontinencia fecal.196 El un esfínter anal morfológicamente intacto, pero los trabajos
TABLA 18-5 Opciones de tratamiento para la incontinencia

fecal*
Tratamiento Calidad de la evidencia

Tratamiento farmacológico
Loperamida Aceptable
Difenoxilato y atropina Aceptable
Amitriptilina Mala
Colestiramina Mala
Entrenamiento neuromuscular Buena
(biorretroalimentación)
Tratamiento quirúrgico
Esfinteroplastia Aceptable
Graciloplastia dinámica Aceptable
Esfínter intestinal artificial Aceptable
Colostomía Mala
Tratamientos nuevos
Parches anales Mala
FIGURA 18-10. Radiografía simple de abdomen en la que se ve un Agentes aumentadores del esfínter Aceptable
dispositivo de estimulación nerviosa (cuadrante inferior derecho) Tratamiento con radiofrecuencia Mala
junto con los electrodos (radiopacos) de implantación permanente (procedimiento Secca)
en los nervios sacros. Este paciente presentaba incontinencia fecal Estimulación del nervio sacro Buena
y fue sometido a un estudio de tránsito del colon que puso de
*Resumen basado en la evidencia.
manifiesto una retención significativa de los marcadores radiopa-
cos, los cuales se localizaron principalmente en el colon distal, lo
que sugiere una disfunción del tracto de salida anorrectal. la correlación entre los hallazgos manométricos y la disfunción
intestinal es mala. Los estudios de los PEM translumbar y trans-
acro han demostrado una profunda disfunción neuromuscular
posteriores han descrito el tratamiento de pacientes con defec-
que afecta a todas las vías espinoanales y espinorrectales.111 Los
tos en el EAE,210 defectos en el EAI, 211 síndrome de la cauda
pacientes con una lesión medular pueden presentar inconti-
equina212 y lesiones medulares.213
nencia fecal debida a una lesión supraespinal o a una lesión de
La técnica de la ENS consta de dos fases. La primera es
la cauda equina.79,80 En el primer grupo, el arco reflejo neuronal
una fase de ensayo temporal de 2 semanas durante la cual se
sacro está intacto y se mantiene el reflejo de la tos. Por tanto,
implantan los electrodos en las raíces nerviosas sacras segunda
resulta posible una defecación refleja a través de la estimulación
o tercera y se estimulan los nervios mediante un dispositivo
digital o con supositorios. En pacientes con una lesión medular
neuroestimulador. Si el paciente refiere una mejoría satisfactoria
baja o de la cauda equina, la estimulación digital puede no resul-
de los síntomas, se le implanta un dispositivo neuroestimulador
tar eficaz, porque el reflejo de defecación suele estar alterado.
permanente en una segunda fase (fig. 18-10). Los trabajos inicia-
En estos casos, el tratamiento consiste en agentes antidiarreicos
les sobre la ENS han indicado marcada mejoría de los síntomas
para evitar el manchado continuo por heces, seguido de la
clínicos y de la calidad de vida y efectos marginales sobre los
administración de enemas o el uso de laxantes o de soluciones
parámetros fisiológicos.181,214 Los resultados de estudios mul-
de lavado a intervalos convenientes.2 También puede resultar
ticéntricos sobre la ENS han señalado una mejoría marcada y
adecuado un procedimiento de cecostomía.220 Para algunos
mantenida de la incontinencia fecal y de la calidad de vida.215-217
pacientes, la colostomía puede resultar la mejor opción.203
Un ensayo clínico controlado aleatorizado encontró que la ENS
era superior al tratamiento de apoyo (ejercicios para el suelo Pacientes con fugas fecales
pélvico, agentes aumentadores de volumen y manipulación
Como los pacientes con fugas fecales presentan una defeca-
dietética),218 pero aún no están disponibles los resultados a largo
ción disinérgica con alteración de la sensibilidad rectal, puede
plazo. Un esfínter anal morfológicamente intacto puede no ser
resultar útil el acondicionamiento neuromuscular con técnicas
un prerrequisito para el éxito de la ENS, por lo que pacientes
de biorretroalimentación para mejorar dicha disinergia (v. capí-
como defectos en el EAE inferiores al 33% pueden ser tratados
tulo 19).59,221 Se ha demostrado que un tratamiento consistente
eficazmente con este método.210 Una revisión sistemática de

en acondicionamiento sensitivo y de coordinación anorrectal de
los resultados publicados de ensayos clínicos sobre la ENS
los músculos del suelo pélvico para una evacuación más com-
reveló que entre el 40 y el 75% de los pacientes lograban una
pleta de las heces puede reducir sustancialmente el número de
continencia completa, y que del 75 al 100% mostraban mejoría,
momentos de fuga fecal y mejorar el funcionamiento intestinal
con una baja frecuencia (10%) de eventos adversos.208
y anorrectal según mediciones objetivas.59
Se puede consultar un resumen basado en la evidencia dis-
ponible de los tratamientos actuales para la incontinencia fecal Personas de edad avanzada
en la tabla 18-5.
La incontinencia fecal es un problema habitual de los adultos
Subgrupos específicos de pacientes de edad avanzada y puede ser un marcador de la disminución
de la salud y de aumento de la mortalidad en los pacientes de
Pacientes con lesiones de la médula espinal residencias.61 En un estudio, el 20% de las personas domiciliadas
Los pacientes con una lesión de la médula espinal presentan en una residencia desarrollaron incontinencia fecal durante los
una motilidad colónica retrasada o disfunción anorrectal, que se 10 meses posteriores a su ingreso, y la incontinencia a largo
puede manifestar como incontinencia, fugas, dificultad para la plazo se asoció a disminución de la supervivencia.118 En otro
defecación o hiposensibilidad rectal.219 Las presiones del esfínter estudio, inmovilidad, la demencia y la utilización de sujeciones
anal y la distensibilidad rectal son bajas en estos pacientes, pero que impedían al paciente alcanzar el cuarto de baño a tiempo
fueron los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de una vez a la semana. No muestran una masa abdominal o
de incontinencia fecal.11 Los mecanismos habituales de incon- fecal rectal palpable ni evidencia de retención fecal en la radio-
tinencia incluyeron alteración de la sensibilidad anorrectal, grafía de abdomen, y los estudios con marcadores colónicos
debilidad del esfínter anal y debilidad de los músculos del radiopacos resultan normales. 231 La frecuencia de enuresis
suelo pélvico. La disminución de la movilidad y la reducción por el día o la noche es más elevada (40-45%) en los niños con
de la percepción sensitiva fueron también causas habituales de incontinencia fecal no retentiva funcional que en los que tienen
incontinencia.22 Muchos de estos pacientes presentaron impac- retención fecal. Los niños con incontinencia fecal no retentiva
tación fecal y rebosamiento.58,223 La impactación fecal, una causa funcional tienen significativamente mayores problemas de
principal de incontinencia en adultos de edad avanzada ins- conducta y más externalización o internalización de los pro-
titucionalizados, se debe en gran medida a la incapacidad de blemas psicosociales que los sujetos control.
la persona para sentir y responder a la presencia de heces en el Los objetivos del tratamiento son la retirada de cualquier
recto. Un estudio retrospectivo de 245 pacientes geriátricos en material fecal impactado, la recuperación de los hábitos intes-
hospitalización crónica224 reveló que la impactación fecal (55%) tinales normales (incluido el paso de heces blandas sin moles-
y los laxantes (20%) son las causas más habituales de diarrea, y tias), y garantizar el autocontrol fecal y la evacuación de las
que la inmovilidad y la incontinencia fecal están fuertemente heces en los lugares adecuados.231 La desimpactación se logra
asociadas a impactación fecal y diarrea. Un estudio demos- mejor con medicación oral o enemas. Se ha demostrado que
tró que la alteración del funcionamiento del esfínter anal (un altas dosis de polietilenglicol 3350 (de 1 a 1,5 g/kg/día durante
factor de riesgo para incontinencia fecal), la disminución de 3 días) resultan efectivas.232 Una vez lograda la desimpactación,
la sensibilidad rectal y la disinergia aparecen hasta en el 75% el tratamiento debe centrarse en evitar su recurrencia a través
de las personas domiciliadas en residencias con incontinencia de intervenciones dietéticas, modificación del comportamiento
fecal.37,225 y laxantes. El tratamiento de la incontinencia fecal no retentiva
Se administran frecuentemente ablandadores de heces, funcional se basa en la educación, un abordaje no culpabili-
laxantes salinos y laxantes estimulantes como tratamiento zador, la evacuación regular en el baño con recompensas y la
profiláctico para evitar el estreñimiento y la impactación. En remisión a un psicólogo. La resolución con éxito de los síntomas
un estudio de pacientes de edad avanzada institucionalizados, puede requerir tratamiento y seguimiento prolongados.233,234
la utilización de un único agente osmótico con un estimulante La resolución de conflictos parentales y de factores psicosocia-
rectal y enemas semanales para lograr un vaciamiento completo les estresantes, y el alivio del miedo a los movimientos intes-
del recto redujo la frecuencia de incontinencia fecal en un 35% tinales dolorosos pueden resultar claves para un buen pronós-
y la frecuencia de fugas fecales en un 42%.226 Si la impactación tico.221,235
fecal no se alivia con laxantes y mejor acceso a la evacuación, Las anomalías congénitas más habituales son los defectos
hay que considerar un régimen de desimpactación manual, dos de la médula espinal (p. ej., mielomeningoceles, espina bífida)
o tres enemas de agua semanales y supositorios rectales.227 Sin y la atresia anal (ano imperforado [v. capítulo 98]). Los niños
embargo, en presencia de alteración de la función esfinteriana con un defecto o malformación del tubo neural pueden benefi-
y de disminución de la sensibilidad rectal, las heces líquidas ciarse de un tratamiento conductual, incluido el programa de
pueden resultar contraproducentes. De manera similar, pueden defecación estimulada (v. anteriormente).236 La atresia anal se
resultar útiles el entrenamiento neuromuscular para mejorar la trata mejor quirúrgicamente, pero alrededor de un 20% pueden
disinergia en adultos de edad avanzada, la ritualización de los tener un resultado insatisfactorio.231 Sorprendentemente, los
hábitos intestinales del paciente, la mejora de lo movilidad y el niños con malformaciones anorrectales parecen soportar bien
entrenamiento cognitivo.61 su enfermedad.237 Los niños con retraso mental o retraso del
desarrollo pueden tardar en lograr un control intestinal com-
Niños pleto, o incluso no conseguirlo nunca, y requieren tratamiento
Se aprecia incontinencia en el 1-2% de los niños por lo demás de apoyo durante toda su vida.
sanos de 7 años de edad.228 Se debe a retención fecal funcional
(antes descrita como encopresis), incontinencia fecal no retentiva
funcional,229 anomalías congénitas, trastornos del desarrollo o
retraso mental. AGRADECIMIENTOS
En los niños con retención fecal funcional, los movimientos Estoy enormemente agradecido a Kimberly Klein por su gran
intestinales son irregulares, con frecuencia potentes, extensos ayuda en tareas de secretariado. Este trabajo fue costeado par-
y dolorosos. En consecuencia, cuando el niño experimenta cialmente por la beca 1RO1 DK57100 de los National Institutes
la urgencia de defecar, adopta una postura erecta, mantiene of Health.
las piernas juntas y contrae con fuerza los músculos pélvicos
y los glúteos. Con el tiempo, esta supresión consciente de la
defecación lleva a una excesiva acomodación rectal, pérdida
de la sensibilidad rectal y pérdida de la urgencia normal para BIBLIOGRAFÍA ESENCIAL
defecar. Las heces retenidas se hacen cada vez más difíciles de La bibliografía completa de este capítulo puede consultarse en
evacuar, con lo que se entra en un círculo vicioso. El resultado www.expertconsult.com.
final es una incontinencia por rebosamiento, con fuga de moco
o de heces líquidas en torno a una masa fecal impactada. Este 2. Rao SS. Practice guidelines: Diagnosis and management of
comportamiento aberrante puede llevar a una contracción fecal incontinence. Am J Gastroenterol 2004;99:1585-604.
inconsciente del esfínter externo durante la defecación y oca- 7. Bharucha AE, Zinsmeister AR, Locke GR, et al. Prevalence
sionar así una defecación disinérgica.223,230 and burden of fecal incontinence: A population-based study
Por el contrario, la incontinencia fecal no retentiva funcional in women. Gastroenterology 2005;129:42-9.
representa la fuga repetida e inadecuada de heces en un lugar 13. Rao SS. Pathophysiology of adult fecal incontinence.
distinto del cuarto de baño en un niño mayor de 4 años de Gastroenterology 2004;126:S14-22.
edad sin evidencia de retención fecal. De acuerdo con los crite- 23. Remes-Troche J, Rao SS. Neurophysiological testing in
rios establecidos por el comité de consenso de Roma III,229 los anorectal disorders. Gastroenterol Hepatol 2008;2:323-35.
niños con incontinencia fecal no retentiva funcional a menu- 31. Borello-France D, Burgio KL, Richter HE, et al. Fecal and
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18 Incontinencia Fecal

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CAPÍTULO

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

parte a lo largo de los nervios parasimpáticos S2, S3 y S4. Estas

TABLA 18-1 Mecanismos, causas y fisiopatología de la incontinencia fecal

Mecanismo Causas Fisiopatología

Alteraciones de las características de las heces

*Se indica la fisiopatología para cada tipo de fármacos.

parto vaginal.29,30 Otros factores de riesgo importantes fueron par- Sistema nervioso

En mujeres con estreñimiento de larga evolución y antecedentes

FIGURA 18-4. Topografía de vectores del esfínter anal de alta diná-

del esfínter anal en reposo representa predominantemente la

TABLA 18-2 Pruebas diagnósticas para la incontinencia fecal*

ampliamente disponible de estudios controlados pero es útil en adultos

Referencia Sujetos (M/H) Tratamiento Control Resultado

*Las tasas de éxito a los 5 años caen al 50%.

TABLA 18-5 Opciones de tratamiento para la incontinencia

Tratamiento Calidad de la evidencia

eficazmente con este método.210 Una revisión sistemática de

BIBLIOGRAFÍA 26. Miller R, Bartolo DC, Cervero F, et al. Anorectal sampling:

45. Azpiroz F, Fernandez-Fraga X, Merletti R, et al.

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