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ALTERACIONES
RECUERDO
CLINICAS

DE

LA

ANATOMO-FUNCIONAL

SENSIBILIDAD.
E

IMPLICACIONES

R. GARCA DE SOLA

INTRODUCCIN
Esta leccin plantea tres objetivos principales. Por un lado, hacer un repaso de
las vas anatmicas que llevan informacin sensitiva a centros superiores, En este
aspecto, veremos un conjunto de vas que no son importantes desde el punto de vista
clnico prctico, pero que su conocimiento nos aporta cultura cientfica. Por ltimo, se
expondrn los principales sndromes clnicos que cursan fundamentalmente con dficit
sensitivo,

RECUERDO ANATOMO-FUNCIONAL
I.- Receptores
Hay 3 tipos de receptores de informacin sensitiva: Exteroceptores, que
recogen informacin del mundo exterior al organismo. Estn localizados en la piel,
Interoceptores, que transmiten informacin de los diferentes rganos y estructuras, lo
que permite regular el medio interno. Propioceptores, localizados a nivel de msculo,
tendones y articulaciones, para dar informacin de la posicin en el espacio de cada
zona de nuestro cuerpo y de su conjunto.
Estos receptores se estimulan especficamente con estmulos mecnicos,
qumicos, trmicos o nociceptivos.
Hay receptores que dejan de emitir informacin, aunque persista el estmulo. El
ejemplo ms caracterstico es la sensacin tctil del reloj o la ropa. Son receptores de
adaptacin rpida (fsicos). Otros emiten informacin mientras persiste el estmulo. Son
receptores de adaptacin lenta (tnicos). Los nociceptores son un ejemplo de este ltimo
tipo de receptores.
Los receptores exteroceptivos o de contacto transmiten informacin de: Tacto,
Presin, Temperatura (fro y calor), Vibracin y Dolor. Recordemos los conocidos
Discos de Merkel, Corpsculos de Meissner, de Paccini o de Ruffini, situados en las
diferentes zonas de la epidermis y dermis.
Los receptores propioceptivos son de dos tipos. Los que dan informacin de la
posicin de la cabeza, integrados en el sistema vestibular. Y los colocados en msculo,
tendones y articulaciones. Los representante ms caractersticos son los husos
musculares o el rgano tendinoso de Golgi, Dan informacin de la posicin y del
movimiento (cinestsicos).

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Fig. 1.- Husos neuromusculares y organizacin del arco reflejo

Los receptores interoceptivos dan informacin del medio interno: pH, pO2,
pCO2

II.- Vas Sensitivas Ascendentes

Hay dos grandes grupos: A) Sistema aferente somtico general, que lleva la
informacin del Tacto, Posicin-Vibracin, Temperatura, Dolor y Acortamiento
muscular. B) Sistema aferente visceral general, con informacin de Presin y Dolor.
En el primer grupo, al que est dedicada esta leccin, hemos de diferenciar:
A1.- Va Antero-Lateral.- Lleva informacin dolorosa, de temperatura, tctil no
discriminativa y presin , Comprende los haces ESPINO-TALMICO, Espinoreticular, Espino-mesenceflico, Espino-tectal y Espino-hipotalmico. El haz espino
talmico lateral es el que va a tener mayor trascendencia en la prctica clnica.

Fig. 2.- Haz Espino-Talmico Lateral

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A2.- Cordones Posteriores.- Llevan informacin del Tacto discriminativo fino, de la

Posicin y Vibracin. Estn formados por los fascculos Grcil y Cuneiforme.

Fig. 3.- Cordones posteriores

A3.- Vas Espino-Cerebelosas.- Llevan informacin propioceptica y algo de sensacin

tctil y presin.

.
Fig.4.- Situacin de las vas espino-cerebelosas

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La va espino-talmica y los cordones posteriores pertenecen a un sistema que es

consciente. Los otros haces son vas no conscientes.

III.- Vas Sensitivas Descendentes

Son similares a las descritas en el captulo sobre el dolor. Su misin es modular
la informacin sensitiva ascendente.

Fig.5.- Esquema de las vas descendentes

IV.- Estructura Funcional

Todas las vas estn compuestas por al menos 4 neuronas. En lneas generales, la
primera neurona se sita en al ganglio raqudeo dorsal. La segunda neurona est en la
mdula. La tercera neurona, en el tlamo. La cuarta neurona, en la corteza parietal
sensitiva.
En el caso de la va espino talmica, la segunda neurona est en las capas I-II-III
y V del asta posterior medular y es la que forma el haz espinotalmico. Sus axones se
cruzan pasando por la zona central periependimaria, ascendiendo por el cordn
antero-lateral hasta hacer conexin con la tercera neurona talmica, localizada en el
ncleo ventral posterior. La cuarta neurona se sita en las reas 1, 2 y 3 de Brodman, en
la corteza parietal postrolndica. Se conectar con otras neuronas de la corteza
asociativa parietal.
El sistema dorsal lemniscal, del que forman parte los cordones posteriores, tiene
una estructura diferente. Es la primera neurona del ganglio raqudeo la que forma la va
ascendente en los cordones posteriores del mismo lado (Fascculo Grcil, con
informacin desde T6 hacia abajo y Fascculo Cuneiforma, desde T6 hacia arriba).
Aunque conectan con neuronas del asta posterior medular, su informacin ms directa
va hasta los ncleos de Goll y Burdach, en la zona de transicin bulbomedular. En estos
ncleos se sita la segunda neurona, cuyos axones se cruzan y se conectan con la
tercera neurona del tlamo contralateral (Ncleo Ventral Posterior).

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En las vas cerebelosas slo se consideran tres neuronas principales: Ganglio

raqudeo, asta posterior medular y cerebelo. La informacin se transmite por vias
ipsilaterales, sin que se crucen las vas. O bien se decusan de nuevo en el cerebelo.

EXPLORACION CLINICA
Los diferentes tipos de informacin sensitiva se pueden explorar y diferenciar,
de manera que podamos obtener una idea clara del tipo de alteracin existente y a qu
nivel se ha producido.
El tacto grosero, no discriminativo se explora pasando un algodn por la piel.
Mientras que el tacto disciminativo, fino, se explora con un objeto punzante, que no
pinche (una aguja despuntada, por ejemplo), contactando suavemente con la piel, sin
que produzca dolor. Con este mismo objeto podemos dibujar en la piel un nmero o
letra para que el paciente lo reconozca (estereognosia). Si tenemos dos objetos con
punta, podremos apreciar la capacidad del paciente en distinguir que se le est tocando
con dos objetos (discriminacin). La distancia mnima a la que hemos de situar estas
puntas es mayor en el tronco que en la cara o mano.
La temperatura se explora poniendo en contacto con la piel tubos de ensayo con
agua caliente y fra.
La sensibilidad propioceptiva se explora de tres formas. La primera, cogiendo el
primer dedo del pie por sus zonas laterales y flexionndolo-extendiendo en
movimientos rpidos, finalizando en una posicin en extensin o flexin que el paciente
ha de reconocer y acertar. La segunda forma se realiza colocando la punta de un
diapasn especial sobre rebordes seos, debiendo notar claramente la vibracin. La
tercera es mediante la maniobra de Romberg. En sta el paciente est de pie, con los
pies juntos y manos pegadas al tronco. Se observa que es capaz de mantener el
equilibrio. A continuacin se le ordena cerrar los ojos y el explorador ha de cuidar de lo
que ocurra a continuacin. En el caso de afectacin de cordones posteriores bilaterales,
el paciente pierde el equilibrio y se cae si no abre los ojos (Romberg +). En el caso de
afectacin cerebelosa, el paciente tiende a oscilar y perder el equilibrio, cayendo hacia
el lado de la afectacin cerebelosa, aunque antes separa los pies para tener una mayor
base de sustentacin (Pseudoromberg +).
La afectacin sensitiva la podemos explorar a nivel de las zonas cutneas
correspondientes a cada nervio perifrico, para lo que nos ayudamos de un atlas. Pero lo
ms frecuente es explorar siguiendo la distribucin radicular (dermatomas). Hay tres
niveles fciles de diferenciar: El primer dedo del pie est a nivel L5, el ombligo a nivel
T10 y el primer dedo de la mano a nivel C6. Con el objeto punzante o con el algodn se
toca en sentido ascendente o descendente por el tronco, apreciando cundo el paciente
siente mejor o deja de sentir. De manera que es posible diferenciar un nivel de
afectacin sensitiva, por debajo del cual se siente menos (hipoestesia) o no se siente
nada (anestesia). Lo mismo se hace de un lado hacia otro, para observar si se tiene
hipoestesia o anestesia en un lado del cuerpo y no en el otro. Hay que tener en cuenta
que el dficit sensitivo se produce una vez pasada la lnea media. De manera que es de
sospechar un trastorno de tipo histrico o simulacin en la persona cuya falta de
sensibilidad netamente se produce netamente cuando se cruza la lnea media.
Hay que tener en cuenta, recordando la distribucin de las vas espinotalamica y
cordones posteriores que:

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1.- La lesin medular produce por debajo una afectacin ipsilateral del tacto
disciminativo y propiocepcin (posicin y vibracin), as como una afectacin
contralateral del tacto grosero, temperatura y dolor.
2.- La lesin talmica produce una afectacin contralateral de ambas sensibilidades.
Afecta a todo el hemicuerpo, incluyendo la cara, dado que se ha incorporado ya la
sensibiluidad facial que lleva el rigmino.
3.- La lesin cortical es similar a la talmica, aunque menos acusada y ocupando un
territorio ms restringido, dada la amplia y extensa representacin de dada zona del
cuerpo.

SINDROMES CLINICOS
Sndrome de Brown-Squard
Es el resultante a una hemiseccin medular, en que se produce por debajo de la
lesin:
1.- Afectacin ipsilateral de la va piramidal, con plejia espstica, con reflejos
osteotendinosos exaltados
2.- Afectacin ipsilateral de sensibilidad tactil fina y discriminativa, as como la
posicional, vibratoria.
3.- Afectacin contralateral de sensibilidad tactil grosera, temperatura y dolor.

Disociacin siringomilica
Se produce tras una lesin a nivel central medular, periependimaria. Puede ser
congnita (hidromielia o siringomielia, tumoral o traumtica). Se produce al mismo
nivel de la lesin:
1.- Afectacin del tacto grosero, temperatura y dolor.
2.- No hay afectacin de la sensibilidad tctil fina, discriminativa, ni de la posicionalvibratoria)
3.- Afectacin motora de la segunda neurona, con paresia flcida, arreflxica.
Cuando la lesin aumenta de tamao, llega a producir una afectacin de vas
largas por debajo de la lesin:
1.- Paresia o plejia espstica, con exaltacin de reflejos
2.- Hipoestesia-anestesia global

Disociacin tabtica
Es una lesin global de los cordones posteriores, a consecuencia de sfilis (tabes
dorsal) o insuficiencia de reabsorcin de Vit B12. Se produce:
1.- Afectacin del tacto discriminativo, posicin y vibracin. Hay una marcha atxica,
con aumento de la base de sustentacin. Hay Romberg +.
2.- No hay afectacin de la sensibilidad tctil grosera, ni de temperatura
Tanto en este cuado como en la siringomielia, al haber una situacin de
desaferentizacin (ver el captulo del Dolor), aparece Dolor Neuroptico espontneo en
las zonas afectadas.

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Afectacin talmica
Tras una lesin talmica posterior se produce una gran alteracin en todo el
hemicuerpo contralateral, incluyendo la cara. A diferencia de los sndromes anteriores
que no suelen afectarla, existe:
1.- Afectacin contralateral de todos los tipos de sensibilidad
2.- Dolor por desaferentizacin (Sndrome de Djerine)

Afectacin cortical
En la corteza parietal sensitiva primaria, inmediatamente postrolandica, hay una
representacin somatotpica similar a la existente en la corteza motora primaria
prerolndica (Homnculo de Penfield).
Pero, dada la extensin de la corteza es prcticamente imposible que exista una
lesin completa de toda su extensin. Por lo que la lesin va a ser:
1.- Limitada a una zona del cuerpo: cara, extremidad superior o inferior
2.- Se afecta la sensibilidad global, aunque menos profundamente que con una lesin
medular o talmica
3.- Pero s se afecta ms claramente la capacidad asociativa. De manera que podemos
apreciar sndromes corticales especficos:
Agrafestesia.- No distingue las letras o nmeros que se escriben en su piel.
Astereognosia.- No es capaz de identificar una llave, un bolgrafo.,
cogindolo con la mano y con los ojos cerrados
Negligencia.- Puede llegar a no reconocer su hemicuerpo contrario a la lesin,
desconociendo su posicin cuando cierra los ojos (hemiagnosia somestsica).