HERRAMIENTAS DE CALIDAD

Diagrama de Causa-Efecto errores

de medicación
 Identificación de causas raíz en caso práctico propuesto.
1. Problema en el caso práctico.

Este estudio fue realizado en la UCI general de un hospital público situado en

Santiago de Chile, que es el principal centro de atención de urgencias médicas de
adultos de la región metropolitana de Santiago de Chile. Es considerado un hospital
de alta complejidad, preparado principalmente para la atención de las urgencias
cardiovasculares, accidentes y violencias. La UCI posee 31 camas y está destinada a
tratamiento clínico y quirúrgico.

El universo fue compuesto por un total de 18 incidentes notificados y relacionados a

los cuidados de enfermería ocurridos en el período de enero a marzo de 2012,
tomados a través de los registros de notificación de incidentes, que se encuentran
archivados en el Departamento de Calidad de la institución. Los 18 incidentes
notificados se relacionaron a errores de medicación y retirada no programada de
artefactos terapéuticos. La muestra para el análisis causa raíz es errores de
medicación.

2. Selección del grupo investigador

El grupo investigador del estudio estuvo compuesto por investigadores y enfermeros

del Departamento de Calidad y Gestión de Riesgo de la institución, que en conjunto
se complementaron en el conocimiento y experiencia en investigación de incidentes,
además del conocimiento y experiencia clínica específica.
3. Obtención y organización de información

Los factores contributivos identificados fueron los relacionados a máquinas (Escases

de equipos de bomba de infusión con parámetros de medicación estandarizados),
errores de transcripción, profesional (falta de experiencia) y paciente (cuidados
especializados), medio ambiente
4. Diagrama Causa-Efecto
 Errores por
transcripción

Máquinas Dosis

Escases de equipos Escritura

de bomba de del Medicamentos
infusión con médico LASA
parámetros de
medicación
estandarizados
Uso
Transcripción
Abreviaturas
de enfermería
peligrosas

Error en la
medicación
Falta de
Escases de dotación de Alto grado de profesionales con
personal de enfermería complejidad conocimientos de
protocolos
Ejecución
Cantidad de inadecuada de
fármacos los 10 correctos
Alta demanda en la
de pacientes administración
de medicación

Paciente Profesionales
Medio ambiente
 5. Posibles acciones de solución propuestas
 La OMS lanza una iniciativa mundial para reducir a la mitad los errores
relacionados con la medicación. - Las acciones previstas en la iniciativa se
centrarán en cuatro áreas: los pacientes y el público, los profesionales sanitarios,
los medicamentos como productos, y los sistemas y prácticas de medicación. El
objetivo de la iniciativa es mejorar cada una de las fases del proceso de
medicación, incluida la prescripción, la dispensación, la administración, el
seguimiento y el uso. La OMS tiene la intención de ofrecer orientaciones y
elaborar estrategias, planes e instrumentos para que lo más importante en el
proceso de medicación sea la seguridad de los pacientes en todos los centros
sanitarios. (OMS, 2017)
 La estrategia para conseguir una mejor calidad asistencial basada en la seguridad
de los pacientes, tiene que apoyarse en dos pilares fundamentales: a) un cambio
en la cultura del buscar culpables, y b) en que los errores deben ser considerados
fallos del sistema, no de las personas, debiendo ser notificados con el fin de
mejorar la calidad asistencial, y jamás de castigar a nadie. Aunque el personal
sanitario de manera habitual se encuentra implicado en el error de medicación, el
fallo humano es sólo una pequeña parte del problema. Lo trascendente no es
tanto analizar las consecuencias, que por desgracia se hayan podido producir;
sino analizar los procedimientos de trabajo para establecer patrones de
comportamiento que eviten posibles errores similares de mayor gravedad.
(Campino, López, García, & López, 2006)
 Por otro lado, es imprescindible implicar a todo el personal de una unidad, para
concienciar a todos, de que la calidad global de la unidad sólo es alcanzable con
la suma de los trabajos bien realizados por cada uno de los miembros del equipo
asistencial, con independencia de su nivel de responsabilidad o función.
(Campino, López, García, & López, 2006)

Bibliografía
Campino, A., López, M., García, M., & López, I. (2006). Errores en la prescripción y transcripción
de medicación en una unidad neonatal. Asociación española de pediatría.Obtenido de:
https://www.analesdepediatria.org/es-errores-prescripcion-transcripcion-medicacion-
una-articulo-13086520

OMS. (2017). La OMS lanza una iniciativa mundial para reducir a la mitad los errores
relacionados con la medicación en cinco años. Obtenido de:
https://www.who.int/es/news/item/29-03-2017-who-launches-global-effort-to-halve-
medication-related-errors-in-5-years

Toffoletto, M., & Ramirez Ruiz, X. (2013). Mejorando la seguridad de los pacientes:estudio de
los incidentes en los cuidados de enfermeria. Revista de Enfermería USP. Obtenido de:
https://maestriasenlinea.puce.edu.ec/2022-01/pluginfile.php/178862/mod_label/
intro/Documento_de_lectura_S_1.2%20.pdf