Errores

de
Medicación
Claudia Vargas, PhD.
Departamento de Farmacia
Universidad Nacional de Colombia
IMPACTO DE EM EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Impacto EM en
hospitalizaciones
Noticias relacionadas con EM
Error de Medicación (EM)
“Cualquier incidente prevenible que puede
causar daño al paciente o dar lugar a una
u@lización inapropiada de los medicamentos,
cuando éstos están bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente o
consumidor”
 Error de Medicación (EM)
“Estos incidentes pueden e incluyen los fallos en:
estar relacionados con: •  La prescripción,
•  Las prác@cas profesionales, •  Comunicación,
•  Los productos, •  E@quetado, envasado,
•  Los procedimientos o denominación, preparación,
•  Los sistemas, •  Dispensación, distribución,
•  Administración,
•  Educación, seguimiento y
u@lización de los medicamentos”
Sistema de utilización de los medicamentos

Prescripción

Seguimiento Comunicación

Educación Preparación

Envasado,
Administración
e@quetado
Dispensación,
Distribución
 Fundamentos para la
prevención de EM
1.  Analizar los errores de medicación como errores
de sistema.
•  Sistemas sanitarios resistentes a los errores humanos.
Fallos del Sistema – Barreras
de control
2.  Crear una cultura de seguridad no puni8va que
permita aprender de los errores.
•  Comunicación de los errores
Ejemplo: enfermeras de Denver

1. Mujer 6. Infectólogo 7. Anotación en HC

embarazada a prescribe Penicilina sin vía y sin
término G benzaKnica IM “benzaKnica”

5. Neonatólogo 8. Prescripción
2. Recién nacido consulta por Manual (ilegible)
tratamiento (150,000 UI)

4. No se pudo 9. Farmacéu8co
3. Madre con
confirmar interpretó mal la
antecedente sífilis
tratamiento dosis
 Ejemplo: enfermeras de Denver
10. Preparación
15. Administración 16. Fallecimiento
dosis incorrecta
IV del neonato
(1’500,000 UI)

17. Enfermeras
14. Colega sugiere
11. E8quetado sin acusadas de
IV al ignorar que
aclarar vía homicidio por
era “BenzaKnica”
negligencia

12. Dispensación 13. Enfermera

sin alerta de dosis duda: ¿5
máxima en sistema inyecciones IM?
 Falta de
conocimiento
tratamiento Prescripción
previo de la poco legible Falta de
E@queta
madre alertas Do
sin vía
max.
admin. Inexperiencia
del personal

Fallo por falta

información Fallo de
del paciente comunica Fallo por falta Fallo e@quetado
ción información del medicamento Fallos
medicamento ac@vos
Los 5 correctos de administración

1 2
Paciente
Medicam 3 Dosis 4 Vía 5 Hora
ento correcta correcta correcta
correcto
correcto
Los 10 correctos de administración

6. Verificar fecha de vencimiento del

medicamento
7. Educar e informar al paciente sobre el
medicamento
8. Registrar los medicamento
administrados
9. Indagar posibles alergias a
medicamentos
10. Obtener una historia farmacológica
completa
ANÁLISIS DE LOS ERRORES DE
MEDICACIÓN
 ClasiJicación de los EM
1.  Según el proceso de 2.  Según la gravedad
(categorías de la A a la I)
la cadena de uso del
medicamento donde
se originan
Según el proceso de la cadena de uso del medicamento donde se originan:

Dispensación

Transcripción Administración

Prescripción EM Seguimiento
Según la gravedad:

•  Errores Potenciales:

Categoría Definición
Circunstancias o incidentes con
A capacidad de causar error
 •  Errores sin Daño:

Categoría Definición
El error se produjo, pero no alcanzó al
B paciente
El error alcanzó al paciente, pero no le
C causó daño
El error alcanzó al paciente y no le
causó daño, pero precisó
D monitorización y/o intervención para
comprobar que no había sufrido daño
 •  Errores con Daño:
Categoría Definición
El error contribuyó o causó daño
E temporal al paciente y precisó
intervención
El error contribuyó o causó daño
F temporal al paciente y precisó o prolongó
la hospitalización
El error contribuyó o causó daño
G permanente al paciente
El error comprome8ó la vida del paciente
H y se precisó intervención para mantener
su vida
 Errores mortales:
Categoría Definición
El error contribuyó o causó la muerte
I del paciente
Fuente: Otero MJ, et al. Errores de medicación: estandarización de la terminología y clasificación. Farm
Hosp. Vol. 27. Nro. 3. p.137-49. 2013
Fuente: Otero MJ, et al. Errores de medicación: estandarización de la terminología y clasificación. Farm Hosp. Vol. 27. Nro.
3. p.137-49. 2013
 Causas de los EM:

•  Falta de información sobre los pacientes.

•  Falta de información sobre los medicamentos.
•  Similitud en los nombres de los medicamentos
(LASA).
•  Problemas con los sistemas de administración de
los medicamentos.
•  Factores ambientales y sobrecarga de trabajo.
•  Falta de medidas de seguridad de uso de
medicamentos.
 Causas de los EM:
•  Problemas de interpretación de las prescripciones
médicas.
•  Problemas en el e8quetado, envasado y
denominación de los medicamentos.
•  Sistemas de almacenamiento, preparación y
dispensación de medicamentos deficientes.
•  Falta de información a los pacientes sobre los
medicamentos.
Evaluación de los EM
1.  Iden8ficar los componentes del sistema
propensos a errores (puntos de riesgo) que es
preciso mejorar.

2.  Implementar estrategias efec8vas que permitan

prevenir o reducir los errores.

3.  Comprobar el resultado de las estrategias de

mejora que se incorporen.
Prevención de los EM
•  Comité para el uso seguro de los medicamentos.
•  Estandarizar procedimientos.
•  Accesibilidad a historia clínica.
•  Limitar sistemas de administración de
medicamentos.
•  Medicamentos intravenosos de alto riesgo clínico
(ARC) preparados desde el Servicio de Farmacia.
 Medicamentos de alto riesgo
clínico (ARC)
Ejemplos

Insulina
Aquellos que
cuando se u8lizan Lidocaína
incorrectamente Heparina
8enen una gran Potasio y
otros electrólitos IV (calcio,
probabilidad de
magnesio, sodio)
producir un
Citostá8cos
acontecimiento
adverso en el Opiáceos intravenosos
paciente Agentes adrenérgicos
Bloqueantes neuromusculares
 Ejemplo:
•  Solución hipertónica 7,5 % 500 cc.
•  Se prepara con 25 ampollas de Cloruro de Sodio
Medicamento solución inyectable 20 meq/10 mL en 250 cc de
prescrito
solución salina.

•  500 mEq de Potasio en 250 mL (2000mEq/L).

•  La dosis máxima en adulto es 400 mEq infundido en
Medicamento
administrado una concentración no mayor 40mEq/L o 40mEq/h.

•  Hiperkalemia, acidosis metabólica, ritmo cardíaco

irregular (bradicardia, arritmias), dificultad
Consecuencias respiratoria, paro cardiorrespiratorio.
CASO CLÍNICO PARA DISCUSIÓN EN
CLASE
Caso Fenitoína sódica
inyectable
•  Paciente femenino de 1,5 años de edad, quien
ingresa a hospital por descompensación de
enfermedad epilép8ca de dikcil manejo
(enfermedad de base), quien durante estancia en
urgencias presenta crisis epilép8ca por lo que
requiere manejo con Fenitoína inyectable por vía
intravenosa (dosis de 180 mg de acuerdo al peso
de la paciente).
Caso Fenitoina sódica
inyectable
•  La jefe de enfermería reclama el medicamento en
la farmacia, y al momento de la administración lee
“50 mg”, asumiendo que se trata de la can8dad
total de Fenitoína en la ampolla, cuando en
realidad se trata de la concentración: 50 mg/mL, y
la ampolla 8ene 5 mL (Can8dad total: 250 mg).
 Caso Fenitoina sódica
inyectable
•  Debido a la urgencia no verifica la información y
administra la ampolla completa, superando la dosis
prescrita.
•  La paciente presenta posteriormente un paro
cardiaco el cual evoluciona sa8sfactoriamente tras
reanimación.
•  La paciente fallece dos días después por deterioro
mul8orgánico, sin que se pueda descartar que el
error hubiera contribuido al deterioro de la salud
de la paciente.
 Preguntas
•  De qué 8po de error de medicación se trata
(dispensación, prescripción, administración, etc.)?
•  Cuáles fueron los principales factores que
contribuyeron a la ocurrencia del error?
•  Cuál es la clasificación de acuerdo a la severidad?
•  Qué medidas se pueden tomar para evitar que ocurra
nuevamente el error?
REPASO