PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL
Docentes.
DIANA ACOSTA SALAZAR
 TAXONOMIAS EN ENFERMERIA
Es una clasificación o lenguaje estandarizado que
facilita la recolección sistemática de la información
necesaria para: Constituye un
Son un medio lenguaje común
para describir en el proceso de
el formación para
La Facilitan la enseñar la toma
comunicación conocimiento
continuida y las de decisiones
de del equipo d de los clínica a los
de cuidados habilidades Facilita el
cuidados. esenciales estudiantes de
de salud. debate y enfermería.
(pte-enf) para la el
Constituye un práctica de desarrollo
La toma de lenguaje que enfermería.
decisiones de las
une los políticas
conceptos por parte
enfermeros. de las
autoridad
es
competen
tes.
 P.A.E

Método de Intervenciones
Valoración PFMG

Diagnóstico NANDA

Planificación NOC y NIC

Ejecución NECESIDAD

Evaluación N O C
 CASO CLINICO – SALUD MENTAL
• Mujer de 50 años remitido a la consulta de enfermería por trastorno ansioso-depresivo
desencadenado por rechazo de si misma.

• Acude sola, presenta poco contacto visual y llanto recurrente.

• Separada desde hace 2 años, no mantiene ningún contacto con su exmarido en la actualidad.

• Escasa red social, verbalizando sentimientos de soledad. Tiene amigos con los que apenas sale debido
a su escasa afinidad.

• Rechaza su imagen corporal, refiere “me siente fea, muy flaca y aburrida”, vomita frecuentemente,
presenta desnutrición y delgadez a simple vista.

• Actualmente vive con dos compañeras de piso por motivos económicos, al no poder hacer frente el
sólo al alquiler de la vivienda.
 DATOS CLAVES
• Ansioso-depresivo: Patrón de Autopercepción-Autoconcepto
• Rechazo de si misma: Patrón de Autopercepción-Autoconcepto
• Acude sola: Patrón Rol-Relaciones
• Presenta poco contacto visual: Patrón de Autopercepción-Autoconcepto
• Llanto recurrente: Patrón de Autopercepción-Autoconcepto
• Separada: Patrón Rol-Relaciones
• Escasa red social: Patrón Rol-Relaciones
• Sentimientos de soledad: Patrón Rol-Relaciones
• Rechaza su imagen corporal: Patrón de Autopercepción-Autoconcepto
• Refiere “me siente fea, muy flaca y aburrida”: Patrón de Autopercepción-Autoconcepto
• Vomita frecuentemente. Patrón Nutricional - Metabólico
• Desnutrición: Patrón Nutricional - Metabólico
• Delgadez a simple vista: Patrón Nutricional - Metabólico
• Problemas económicos: Patrón Adaptación y Tolerancia al estrés
 DATOS CLAVES
• Ansioso-depresivo: Dominio 6 Autopercepción
• Rechazo de si misma: Dominio 6 Autopercepción
• Acude sola: Dominio 7 Rol-Relaciones
• Presenta poco contacto visual: Dominio 6 Autopercepción
• Llanto recurrente: Dominio 6 Autopercepción
• Separada: Dominio 7 Rol-Relaciones
• Escasa red social: Dominio 7 Rol-Relaciones
• Sentimientos de soledad: Dominio 7 Rol-Relaciones
• Rechaza su imagen corporal: Dominio 6 Autopercepción
• Refiere “me siente fea, muy flaca y aburrida”: Dominio 6 Autopercepción
• Vomita frecuentemente. Dominio 2. Nutrición
• Desnutrición: Dominio 2. Nutrición
• Delgadez a simple vista: Dominio 2. Nutrición
• Problemas económicos: Dominio 9 . Afrontamiento y Tolerancia la estrés.
 PAE

DIAGNOSTICO DE
VALORACION DE ENFERMERIA ENFERMERIA PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

DOMINIO Y RESULTADO NOC INTERVENCIONES NIC EVALUACION

DATOS CLAVES CLASE DIAGNOSTICO INDICADORES ACTIVIDADES PROYECTADA EVALUACION REAL
ALTERADO

     

     
 PAE
VALORACION DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DATOS CLAVES DOMINIO ALTERADO DIAGNOSTICO
CLASE
Baja autoestima situacional R/C
cambios del rol social M/P Repetidas
verbalizaciones autonegativas
1. Ansiedad
2. Depresión AUTOPERCEPCION
3. Rechazo de si misma Riesgo de baja autoestima
4. Poco contacto visual CLASE 2: AUTOESTIMA situacional R/C Alteración de la
5. Llanto recurrente imagen Corporal
6. Rechaza imagen corp.
7. Refiere “me siente fea,
muy flaca y aburrida”
 PAE

VALORACION DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DATOS CLAVES DOMINIO ALTERADO DIAGNOSTICO

1. Ansiedad Trastorno de la Imagen Corporal R/C

2. Depresión AUTOPERCEPCION Alteración de la Autopercepción
3. Rechazo de si misma M/P Percepciones que reflejan una
4. Poco contacto visual CLASE 3: IMAGEN visión alterada de la apariencia del
5. Llanto recurrente CORPORAL cuerpo.
6. Rechaza imagen corp.
7. Refiere “me siente fea,
muy flaca y aburrida”
 CLASIFICACION DE RESULTADOS DE
ENFERMERIA CRE-NOC
• NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC)

• Después de Dx: Elegir resultados e indicadores.

• Deben identificarse antes de las intervenciones

• Cada resultado representa un concepto que se utiliza para evaluar el estado

de un paciente , Familia o comunidad.
 CRE - NOC
Elementos:

1. Nombre de identificación (etiqueta)

2. Una definición y un grupo de indicadores.
3. Escala (7) de medida tipo likert de cinco puntos, en relación con el resultado, «1» es la
condición del paciente «menos deseable» y «5» es la más deseable.
4. (7)Dominios
5. (32) Clases
6. (490)Resultados
7. Indicadores
8. Relaciones Patrones Funcionales de salud-NOC, NANDA-NOC
9. Resultados centrales para áreas de especialidad de enfermería
10. Apéndices.
 NIVELES DEL NOC
NIVEL I DOMINIOS NIVEL II CLASES

• I. Salud Funcional • Agrupadas en los dominios. Por letras

• II. Salud Fisiológica de la A - c
• III. Salud Psicosocial
• IV. Conocimiento y Conducta de Salud
• V. Salud Percibida
• VI. Salud Familiar NIVEL III RESULTADOS
• VII. Salud Comunitaria
• Identificados con 4 números ####
• Constituyen la tercera parte del texto
• Están organizados de la (a) a la (t)
 EJEMPLO

 Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

 Criterio de resultado: *Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias Pag. 373

 Indicadores:
1. Profundidad de la inspiración
2. Frecuencia respiratoria ERE
3. Ritmo respiratorio
4. Capacidad de eliminar secreciones

*Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.

 PAE
VALORACION DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA PLANIFICACION
DATOS CLAVES DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADO NOC
ALTERADO INDICADORES

1. Ansiedad AUTOESTIMA
2. Depresión
3. Rechazo de si AUTOPERCEPCION Baja autoestima situacional R/C cambios 1.Verbalizaciones de
misma del rol social M/P Repetidas autoaceptación.
4. Poco contacto 2. Nivel de Confianza.
CLASE 2: verbalizaciones autonegativas
visual AUTOESTIMA
5. Llanto recurrente 3. Descripción del YO.
6. Rechaza imagen 4. Comunicación Abierta
corp.
7. Refiere “me
siente fea, muy
flaca y aburrida”
 PAE
DIAGNOSTICO DE
VALORACION DE ENFERMERIA ENFERMERIA PLANIFICACION
DATOS CLAVES PATROL ALTERADO DIAGNOSTICO RESULTADO NOC INDICADORES

1. Ansiedad Trastorno de la Imagen Cor IMAGEN CORPORAL

poral
2. Depresión R/C Alteración de la
3. Rechazo de si AUTOPERCEPCION Autopercepción M/P
1. Imagen interna de si mismo.
misma 2. Satisfacción con el aspecto corporal.
Percepciones que reflejan
4. Poco contacto CLASE 3: IMAGEN una visión alterada de la 3. Actitud para la utilización de
visual CORPORAL estrategias para mejorar el cuerpo.
apariencia del cuerpo. 4. Congruencia entre la realidad, Idea e
5. Llanto recurrente
6. Rechaza imagen imagen corporal.
corp.
7. Refiere “me
siente fea, muy
flaca y aburrida”
 PAE
DIAGNOSTICO DE
VALORACION DE ENFERMERIA ENFERMERIA PLANIFICACION
DATOS CLAVES DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADO NOC INDICADORES
ALTERADO

1. Ansiedad Trastorno de la Imagen Cor

poral
2. Depresión R/C Alteración de la
3. Rechazo de si Autopercepción M/P
misma AUTOPERCEPCION-
Percepciones que reflejan
4. Poco contacto AUTOCONCEPTO una visión alterada de la
visual apariencia del cuerpo.
5. Llanto recurrente
6. Rechaza imagen
corp.
7. Refiere “me
siente fea, muy
flaca y aburrida”
 CLASIFICACION DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA CIE-NIC
• NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

• Tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico que realiza un profesional de enfermería para
favorecer el resultado esperado del paciente

• Después del Criterio de resultado y los indicadores: elegir intervenciones y actividades o cuidados.

COMPONENTES DE LAS INTERVENCIONES NIC.

a) Nombre o Etiqueta:
Identificación asignada a la intervención.
b) Actividades:
Acción o cuidado de enfermería dirigido a producir cambios favorables en el estado del paciente,
orientados hacia el logro de los indicadores NOC.
 NIVELES DEL NIC
NIVEL I CAMPOS NIVEL II CLASES

I. FISIOLOGICO BASICO ( A-F )

• Agrupadas en los dominios. Por letras
II. FISIOLOGICO COMPLEJO ( G-N ) de la A - d
III. CONDUCTUAL ( O-T )
IV. SEGURIDAD (U-V)
V. FAMILIA (W-X)
VI. SISTEMA SANITARIA (Yab)
VII. COMUNIDAD (cd) NIVEL III INTERVENCIONES

• Identificados con 4 números ####

• Intervenciones. (544)
 EJEMPLO

 Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

 Criterio de Intervencion: *Manejo de la vía aérea. Pag. 297

 Indicadores:
1. Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según
corresponda.
2. Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
3. Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
4. Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos.

*Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

 PAE
DIAGNOSTICO DE
VALORACION DE ENFERMERIA ENFERMERIA PLANIFICACION EJECUCION

DATOS CLAVES DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADO NOC INDICADORES INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES
ALTERADO

 POTENCIALIZACION AUTOESTIMA
1. Animar a el paciente a identificar sus virtudes. A través del
talle de Autoimagen central – I Fase del compendio de Salud
Baja autoestima situacional R/C mental Pag 100. 17 de Julio 2021
1. Ansiedad AUTOPERCEPCION cambios del rol social M/P AUTOESTIMA
2. Depresión Repetidas verbalizaciones 2. Mostrar confianza en la capacidad del paciente para
3. Rechazo de si misma CLASE 2: controlar una situación. A través del taller de confianza en
autonegativas 1.Verbalizaciones de autoaceptació
4. Poco contacto visual AUTOESTIMA 2. Nivel de Confianza. siglos de la pagina de internet: https://outlook.office.com/mail.
5. Llanto recurrente 3. Descripción del YO. 24 Julio de 2021
6. Rechaza imagen corp. 4. Comunicación Abierta
7. Refiere “me siente fea, 3. Animar al paciente a conversar consigo mismo y a verbalizar
muy flaca y aburrida” autoafirmaciones positivas a diario. A través del taller Este soy
yo del compendio salud mental Pág. 200. 31 de julio de 2021.

4. Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras

personas. A través de el taller de comunicación afectiva y
Aprender escuchar. 31 de julio de 2021.

5. Cierre y evaluación de caso. Aplicación de Apgar final.

Agosto 7 de 2021.
 PAE

DIAGNOSTICO DE
VALORACION DE ENFERMERIA ENFERMERIA PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

DOMINIO Y RESULTADO NOC INTERVENCIONES NIC EVALUACION

DATOS CLAVES CLASE DIAGNOSTICO INDICADORES ACTIVIDADES PROYECTADA EVALUACION REAL
ALTERADO

     

     
 TIPOS DE EVALUACIÓN
TIPOS DE EVALUACIÓN.

a) Evaluación proyectada.
Valoración del estado del paciente ( Resultados/Indicadores NOC) que
esperamos alcanzar en un tiempo determinado (fecha especifica) tras la
ejecución de las actividades de enfermería programadas.

b) Evaluación Real.
Valoración del estado del paciente (Resultados/Indicadores NOC) al
cumplirse el tiempo proyectado, luego de la ejecución de las actividades de
enfermería. Esta evaluación permite establecer conclusiones para
plantear los ajustes necesarios al PAE.
 PAE

DIAGNOSTICO DE
VALORACION DE ENFERMERIA ENFERMERIA PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

DATOS CLAVES DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADO NOC INTERVENCIONES NIC EVALUACION PRO EVALUACION REAL
ALTERADO INDICADORES ACTIVIDADES YECTADA
1. Ansiedad  
2. Depresión  POTENCIALIZACION 1.
3. Rechazo de AUTOESTIMA
si misma
4. Poco 1. Animar a el paciente a
contacto identificar sus virtudes. (I fase
visual AUTOESTIMA de autoimagen central) 3 Oct
5. Llanto AUTOPERCE
recurrente PCION Baja autoestima situacional 1.Verbalizaciones de
R/C cambios del rol social
6. Rechaza autoaceptación. 2. Mostrar confianza en la
imagen CLASE 2: M/P Repetidas 2. Nivel de Confianza. capacidad del paciente para
corp. AUTOESTIM verbalizaciones controlar una situación (II fase).
autonegativas
7. Refiere “me A 3. Descripción del YO. 10 Oct
siente fea, 4. Comunicación Abierta
muy flaca y 3. Animar al paciente a que
aburrida” acepte nuevos desafío. 17 Oct.

4. Fomentar el contacto visual al

comunicarse con otras personas.
23 Oct.  
 PAE
DIAGNOSTICO DE
VALORACION DE ENFERMERIA ENFERMERIA PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
DOMINIO RESULTADO NOC
DATOS CLAVES DIAGNOSTICO INDICADORES INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES EVALUACION PROYECTADA EVALUACION REAL
ALTERADO
 
POTENCIALIZACION AUTOESTIMA 1. Para el 7 de agosto el 1. Para el 7 de agosto
paciente Verbalizará su el paciente
1. Animar a el paciente a identificar sus autoaceptación de Verbalizó su
virtudes. A través del talle de Autoimagen nunca positivo (1) a autoaceptación de
central – I Fase del compendio de Salud mental veces positivo (3). nunca positivo (1) a
1. Ansiedad Pag 100. 17 de Julio 2021 veces positivo (3).
2. Depresión AUTOESTIMA 2. El paciente mostrará
3. Rechazo de si 2. Mostrar confianza en la capacidad del un nivel de confianza 2. El paciente mostró
misma AUTOPERCEPCI Baja autoestima situacional 1.Verbalizaciones paciente para controlar una situación. A través de nunca positivo (1) a un nivel de
4. Poco contacto ON R/C cambios del rol social de autoaceptació del taller de confianza en siglos de la pagina de veces positivos (3). confianza de nunca
visual M/P Repetidas 2. Nivel de internet: https://outlook.office.com/mail. positivo (1) a veces
5. Llanto CLASE 2: verbalizaciones autonegativas Confianza. 24 Julio de 2021 3. El paciente evidenciará positivos (3).
recurrente AUTOESTIMA una descripción de yo
6. Rechaza 3. Descripción del 3. Animar al paciente a conversar consigo de nunca positivo (1) a 3. El paciente
imagen corp. YO. mismo y a verbalizar autoafirmaciones positivas veces positivo (3). evidenció una
7. Refiere “me 4. Comunicación a diario. A través del taller Este soy yo del descripción de yo
siente fea, Abierta compendio salud mental Pág. 200. 31 de julio 4. El paciente mostrará de nunca positivo
muy flaca y de 2021. una comunicación (1) a veces positivo
aburrida” abierta de nunca (3).
4. Fomentar el contacto visual al comunicarse positivo (1) a veces
con otras personas. A través de el taller de positivo (3). 4. El paciente mostró
comunicación afectiva y Aprender escuchar. 31 una comunicación
de julio de 2021. abierta de nunca
positivo (1) a veces
5. Cierre y evaluación de caso. Aplicación de positivo (3).
Apgar final. Agosto 7 de 2021.
 PAE
DIAGNOSTICO DE
VALORACION DE ENFERMERIA ENFERMERIA PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
DATOS DOMINIO RESULTADO NOC INTERVENCIONES NIC EVALUACION
DIAGNOSTICO EVALUACION REAL
CLAVES ALTERADO INDICADORES ACTIVIDADES PROYECTADA

Para el 31 de
octubre el
1. Ansiedad MEJORA DE LA IMAGEN paciente TENDRÁ Para el 31 de
2. Depresión CORPORAL una imagen octubre el paciente
3. Rechazo interna de si TUVO una imagen
de si IMAGEN CORPORAL mismo de nunca interna de si mismo
misma Trastorno de la 1.  Ayudar al paciente a positivo a veces de nunca positivo a
4. Poco Imagen 1. Imagen interno de separar el aspecto físico de positivo. veces positivo.
contacto si mismo. los sentimientos. A través
visual AAUTOPERCEPCION corporal R/C del ejercicio ESTE SOY Y YO
5. Llanto alteración de la 2. Satisfacción con el y EL ESPEJO que se
recurrent CLASE 3: percepción M/P aspecto corPoral encuentra en el compendio La satisfacción del La satisfacción del
e IMAGEN CORPORAL sentimientos pag 5 e internet aspecto corporal aspecto corporal
6. Rechaza negativos de su 3. Ññññññ www.gggg.com . 30 oct. PASARÁ de nunca PASO de nunca
imagen cuerpo positivo a siempre positivo a siempre
corp. 4. llllllll positivo. positivo.
7. Refiere
“me
siente fea,
muy flaca
y
aburrida”
GRACIAS