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REGISTROS DE ENFERMERIA

Desde tiempos de Florence Nightingale, surge la necesidad de la recogida de informacin acerca del paciente y anlisis de la misma.

REGISTROS DE ENFERMERIA Problematizando


ENFERMERIA ESTA CONCIENTE DE LA IMPORTANCIA DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA COMO METODOLOGIA DE TRABAJO EL RECONOCIMIENTO SOCIAL QUE DEMANDA ENFERMERIA REQUIERE DE EVIDENCIAS CONCRETAS DEL CUIDADO QUE BRINDA. EN LAS HISTORIAS CLINICAS SOLO CONTAMOS CON LAS NOTAS DE ENFERMERIA PARA DEMOSTRAR LAS EVIDENCIAS DE NUESTRO ACTUAR.

CONDICIONES DE TRABAJO
SOBRECARGA DE TAREAS JORNADAS PROLONGADAS TURNOS ROTATORIOS TRABAJO NOCTURNO ROTACIONES DE SERVICIO ESCASAS HORAS DE DESCANSO INFRAESTRUCTURA DE DESCANSO INSUFICIENTE AMBIENTES ESTRESANTES POCAS POSIBILIDADES DE ASCENSO Y PROMOCION RIESGOS BIOLOGICOS

REGISTROS DE ENFERMERIA Instrumento de Auditoria


Es la documentacin legal y formal escrita de los acontecimientos, las necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermera.

Importancia
Sirven como base legal para comprobar que el cuidado de enfermera Comunicacin del proceso de cuidado a todo el equipo de enfermera. Toma de decisiones para el equipo de enfermera Informacin a los estudiantes. Para estudios de investigacin Para evaluar la calidad de asistencia profesional.

Tipos
Graficas Narrativas. Registros orientados al problema Registros Computarizados

NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERA


Debe ser objetiva. No usar bueno, adecuado regular o malo. Debe ser subjetivo. Debe ser fiable. No utilizar abreviaturas o smbolos. Usar ortografa correcta. Debe incluir observaciones de otros Profesionales. Debe ser firmado y sellado al final de cada turno.

NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERA


Debe ser concisa. Debe ser actualizado. Debe estar bien ordenado. Debe ser confidencial. No usar borrador. Debe de escribirse con azul turno de da y con rojo de turno noche. No dejar espacio entre un registro y otro.

Caractersticas de un Registro de Calidad:

Caractersticas de un Registro de Calidad


1. Porqu Registrar Responsabilidad jurdica y moral (derechos pac) Razones asistenciales (continuidad atencion) Investigacin( base de datos) Gestin ( determinar cargas de trabajo) Formacin y docencia, fuente para estudiantes 2. Para Qu Registrar Mejorar calidad cientficotcnica Lenguaje comn (metodologa) Permitir la investigacin y docencia. Reconocimiento social e institucional.

Caractersticas de un Registro de Calidad


3. Cuando hay que registrar los procesos asistenciales de cada paciente La valoracin inicial debe realizarse lo antes posible 4. Como hay que registrar? Escribir de forma legible y ordenada, evitando abreviaturas Utilizando metodologa comn (Valoracin patrones / NANDA ,PAE) Estandarizando el registro (planes cuidados estandarizados)

Caractersticas de un Registro de Calidad


5. Cuanto registrar? Registrar la informacin de manera rpida, y concisa Recabar la informacin precisa sobre el estado de salud

Adecuar el registro a los tiempos asistenciales y cargas de trabajo

6. Quin debe registrar? El personal de enfermera Evaluaciones que permita identificar cumplimiento de los estndares

Caractersticas de un Registro de Calidad


7. Qu se debe registrar La ley nos ofrece una orientacin de lo que debe contener cada registro

Las informaciones se refieren a ideas, sentimientos, emociones y percepciones que se obtienen de las propias declaraciones del paciente.

Problemas Legales en los que puede incurrir el Enfermero ( por que registrar? )

Fuga de pacientes Suicidios Perdida o robo de valores Cambio de nios Mala identificacin de RN Demandas de pacientes Accidentes de pacientes Negligencia en la atencin Suministro errneo de medicamentos

Mal manejo de tcnicas infectocontagiosas Divulgacin de secreto profesional Identificacin errnea de cadver Eutanasia Quemaduras o heridas por tto. mal aplicado Facilitar expediente clnico a personas no autorizadas

Esquema de registros de enfermera


S O A P I E
d. subjetivos d. objetivos diagnostico planificacin intervencin evaluacin

El Registro de Enfermera ms all de su aspecto social y legal, constituye un instrumento eficaz en el cuidado

Registros Usuales en Enfermera


Hoja de la enfermera. Planes de atencin de enfermera. Hoja de registros clnicos y tratamientos. Hoja de balance de lquidos en 24 horas. Libro diario de pacientes Hoja de cuidados intensivos. Hoja de medicacin Tarjetas de identificacin de recin nacidos Informe diario de trabajos en almacn. Plan de rotacin y distribucin de personal de enfermera. Plan de rotacin de vacaciones del personal de enfermera. Plan de rotacin de descansos del personal de enfermera. Informes diversos Vales a central de equipos

HOJA DE MONITOREO DE REGISTRO DE ENFERMERIA


Cama Criterios Eval. Registra datos subjetivos Registra datos objetivos Diagnostico de Enfermera Seala el Plan Registra la intervencin de Enferm. Evala el plan Letra legible Seala fecha y turno Firma y seala colegiatura Tiene borrones TOTAL
Cali Ex B R M 9 10 7 8 5 6 _ 4

. x

Para nosotras que cuidamos, nuestros cuidados suponen que, si no progresamos cada ao, cada mes, cada semana, estamos retrocediendo". "Ningn sistema que no avance puede perdurar". Florence Nightingale (1820-1910)