‡ REGISTROS DE ENFERMERIA

‡ Desde tiempos de Florence Nightingale, surge la necesidad de la recogida de información acerca del paciente y análisis de la misma.

‡ EN LAS HISTORIAS CLINICAS SOLO CONTAMOS CON LAS NOTAS DE ENFERMERIA PARA DEMOSTRAR LAS EVIDENCIAS DE NUESTRO ACTUAR. .REGISTROS DE ENFERMERIA Problematizando ‡ ENFERMERIA ESTA CONCIENTE DE LA IMPORTANCIA DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA COMO METODOLOGIA DE TRABAJO ‡ EL RECONOCIMIENTO SOCIAL QUE DEMANDA ENFERMERIA REQUIERE DE EVIDENCIAS CONCRETAS DEL CUIDADO QUE BRINDA.

CONDICIONES DE TRABAJO ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ SOBRECARGA DE TAREAS JORNADAS PROLONGADAS TURNOS ROTATORIOS TRABAJO NOCTURNO ROTACIONES DE SERVICIO ESCASAS HORAS DE DESCANSO INFRAESTRUCTURA DE DESCANSO INSUFICIENTE AMBIENTES ESTRESANTES POCAS POSIBILIDADES DE ASCENSO Y PROMOCION RIESGOS BIOLOGICOS .

asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermería. .REGISTROS DE ENFERMERIA Instrumento de Auditoria ‡ Es la documentación legal y formal escrita de los acontecimientos. las necesidades.

‡ Toma de decisiones para el equipo de enfermería ‡ Información a los estudiantes. .Importancia ‡ Sirven como base legal para comprobar que el cuidado de enfermería ‡ Comunicación del proceso de cuidado a todo el equipo de enfermería. ‡ Para estudios de investigación ‡ Para evaluar la calidad de asistencia profesional.

Tipos ‡ Graficas Narrativas. ‡ Registros orientados al problema ‡ Registros Computarizados .

adecuado regular o malo. No utilizar abreviaturas o símbolos.NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Debe ser objetiva. Debe ser subjetivo. Debe incluir observaciones de otros Profesionales. Debe ser firmado y sellado al final de cada turno. No usar bueno. . Usar ortografía correcta. Debe ser fiable.

Debe ser confidencial. ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ . Debe ser actualizado. No usar borrador. Debe estar bien ordenado. Debe de escribirse con azul turno de día y con rojo de turno noche.NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA Debe ser concisa. ‡ No dejar espacio entre un registro y otro.

Características de un Registro de Calidad: .

Porqué Registrar ‡ Responsabilidad jurídica y moral (derechos pac) ‡ Razones asistenciales (continuidad atencion) ‡ Investigación( base de datos) ‡ Gestión ( determinar cargas de trabajo) ‡ Formación y docencia.Características de un Registro de Calidad ‡ 1. fuente para estudiantes ‡ 2. ‡ Reconocimiento social e institucional. Para Qué Registrar ‡ Mejorar calidad científicotécnica ‡ Lenguaje común (metodología) ‡ Permitir la investigación y docencia. .

Características de un Registro de Calidad ‡ 3.PAE) ‡ Estandarizando el registro (planes cuidados estandarizados) . Cuando hay que registrar ‡ los procesos asistenciales de cada paciente ‡ La valoración inicial debe realizarse lo antes posible ‡ 4. ¿Como hay que registrar? ‡ Escribir de forma legible y ordenada. evitando abreviaturas ‡ Utilizando metodología común (Valoración patrones / NANDA .

Características de un Registro de Calidad ‡ 5. ¿Cuanto registrar? ‡ Registrar la información de manera rápida. y concisa ‡ Recabar la información precisa sobre el estado de salud ‡ Adecuar el registro a los tiempos asistenciales y cargas de trabajo ‡ 6. ¿Quién debe registrar? ‡ El personal de enfermería ‡ Evaluaciones que permita identificar cumplimiento de los estándares .

Qué se debe registrar ‡ La ley nos ofrece una orientación de lo que debe contener cada registro ‡ Las informaciones se refieren a ideas.Características de un Registro de Calidad ‡ 7. sentimientos. emociones y percepciones que se obtienen de las propias declaraciones del paciente. .

mal aplicado ‡ Facilitar expediente clínico a personas no autorizadas .Problemas Legales en los que puede incurrir el Enfermero (¿ por que registrar? ) ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Fuga de pacientes Suicidios Perdida o robo de valores Cambio de niños Mala identificación de RN Demandas de pacientes Accidentes de pacientes Negligencia en la atención Suministro erróneo de medicamentos ‡ Mal manejo de técnicas infectocontagiosas ‡ Divulgación de secreto profesional ‡ Identificación errónea de cadáver ‡ Eutanasia ‡ Quemaduras o heridas por tto.

objetivos diagnostico planificación intervención evaluación . subjetivos d.Esquema de registros de enfermería S O A P I E d.

El Registro de Enfermería más allá de su aspecto social y legal. constituye un instrumento eficaz en el cuidado .

‡ Libro diario de pacientes ‡ Hoja de cuidados intensivos. ‡ Hoja de medicación ‡ Tarjetas de identificación de recién nacidos ‡ Informe diario de trabajos en almacén. ‡ Informes diversos ‡ Vales a central de equipos . ‡ Plan de rotación y distribución de personal de enfermería. ‡ Planes de atención de enfermería. ‡ Hoja de registros clínicos y tratamientos. ‡ Plan de rotación de vacaciones del personal de enfermería. ‡ Plan de rotación de descansos del personal de enfermería.Registros Usuales en Enfermería ‡ Hoja de la enfermera. ‡ Hoja de balance de líquidos en 24 horas.

HOJA DE MONITOREO DE REGISTRO DE ENFERMERIA Cama Criterios Eval. Evalúa el plan Letra legible Señala fecha y turno Firma y señala colegiatura Tiene borrones TOTAL Cali Ex B R M 9 10 7 8 5 6 _ 4 . Registra datos subjetivos Registra datos objetivos Diagnostico de Enfermería Señala el Plan Registra la intervención de Enferm. x .

‡ Florence Nightingale (1820-1910) . estamos retrocediendo". "Ningún sistema que no avance puede perdurar". cada mes. si no progresamos cada año. cada semana. nuestros cuidados suponen que.‡ Para nosotras que cuidamos.

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