Esquema TCC Eva de la Coba

TEMA 1. CARACTERIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA EN MC

1. LA TC EN TIEMPOS DEL DSM-5

- Alternativas contradictorias del DSM-5: dimensiones transdiagnósticas y uso de categorías

diagnósticas clásicas.
- La TC se basa en la evaluación de los procesos psicológicos en términos funcionales de
“exceso, deficiencias o inadecuación”
- La TCC utiliza categorías diagnósticas y corriente dominante hasta las de 3º generación o
contextuales que son transdiagnósticas (evitación experiencial).
- Las categorías diagnósticas siguen vigentes, no como un puñado de síntomas, sino
como figuras con una estructura con un patrón patógeno de evitación o híper-reflexividad.

2. INTRODUCCIÓN AL ESQUEMA A-B-C

- El ABC del enfoque cognitivo: Acontecimientos, Beliefs (creencias), Consecuencias

- La relación entre A y C está mediada por B
- El interés principal es identificar las creencias y pensamientos derivadas de los
antecedentes resultado de las consecuencias problemáticas.
- El terapeuta en colaboración con el cliente propone una nueva concepción de su
problema, la determinación de C por B.
- En la TREC se incluye la D (Discusión) y la E (experimentación conductual)
- El ABC del enfoque contextual: Antecedentes, Behavior (comport.), Consecuencias
- 4 tipos de antecedentes: EC, Ed, operaciones de establecimiento y lenguaje.
- La conceptualización de los problemas psicologícios se atiene al análisis funcional que
los describe en términos conductuales y especifica sus condiciones:
- Por las conductas disponibles: inadecuadas para uno mismo y/o perturbadoras para
otros.
- Regulación inapropiada a la propia conducta: control débil, fuerte o inadecuado
- 3 formas de exposición:
- Exposición
- Manejo directo de contingencias
- Control verbal: uso del lenguaje como un manejo indirecto de contingencias en la vida
cotidiana y manejo directo de contingencias en la sesión de terapia.

3. OPERACIONES TERAPÉUTICAS QUE DEFINEN LA INTERVENCIÓN CLÍNICA EN LA TC

- Observación de la conducta: parte de la evaluación inicial. Pero puede ser una tarea
continuada a lo largo de la terapia. Mayor interés en la observación de las relaciones
funcionales.
- Presentación de los estímulos: tarea de evaluación de la respuesta a algún reactivo.
- Disposición de condiciones antecedentes: operaciones que intervienen en alguna
circunstancia en cuya presencia se da la conducta.
- Técnicas de exposición
- Control del estímulo
- Disposición de conductas consecuentes: operaciones que suponen un arreglo de las
consecuencias de la conducta. Manejo de las contigencias en 3 contextos: sesión clínica,
ámbito institucional y vida cotidiana.
- Disposición de funciones motivacionales: operaciones de establecimiento (operaciones
que alteran la función de los reforzadores y de los Ed. Acontecimientos de la vida cotidiana
como el éxito, el fracaso, la pérdida, la emergencia y todo lo que altera la relación habitual
con las cosas).
- Disposiciones de funciones verbales: 4 tipos de principales operaciones verbales
- Reglas que gobiernan la conducta verbal
- Funciones motivacionales: advertencia y promesa
- Operaciones verbales que reparan en la propia conducta verbal: autocríticas
- Operaciones verbales consistentes en la alteración de las reglas: diálogo socrático
(TC ), paradoja (AC y Logoterapia) y metáfora (TCD y AC)
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4. CARACTERIZACIÓN DE LA TC EN RELACIÓN A OTRAS TERAPIAS

- TC -> Breve (< 30 sesiones), directiva, activa, centrada en el problema y orientada al

presente. Relación colaboradora.
- Breve/Larga
- Más terapias breves: estratégica, existencial y experiencial.
- TC de larga duración: trastornos de personalidad, psicoterapia analítica funcional y TCD.
- Duración y frecuencia de la TC: 1 y 2 horas, una vez por semana
- Directiva/Permisiva
- Directiva: papel activo del terapeuta, interpretación del material y papel educativo e
intervención práctica como observador participante, director-teatral o entrenador.
- Permisiva: terapeuta como espejo que refleja lo que pone el cliente. No influye en su
espontaneidad. (Rogers)
- Activa/Pasiva
- Actitud activa del cliente -> terapia directiva
- Cliente como sujeto pasivo -> permisiva, cuando esperan el insight
- Orientada al problema/Orientada a la personalidad
- Orientada al problema: buscan resolver el problema presentado -> TC y estratégica
- Orientada a la personalidad: consideran aspectos más básicos como autoconociiento,
crecimiento personal, reestructuración cognitiva. (Enfoques psicoanalíticos, experiencias
y existenciales) Orientación a problemas generalizados más que a problemas
circunscritos.
- Presente/Pasado
- Psicoanalítica: al pasado
- Terapia estratégica, experienciales y TC: presente de cara al futuro
- Relación colaboradora/Relación autoritaria
- Autoritaria: terapia psicoanalítica de Freud y terapia estratégica por sus preescripciones,
engaños benevolentes, paradojas y trucos para impresionar al cliente.
- Colaboradora: terapia estratégica familiar mayor ejemplo de igualdad en la que el
terapeuta se hace el ignorante y el cliente el experto.
- Todas las unidades problemáticas/No todas
- Individuales: psicoanalítica, experiencial y cognitiva
- Grupal: terapia familiar que tiende una afinidad contextual, por la que transita del
individuo a la comunidad.

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TEMA 2. SITUACIÓN ACTUAL DE LA TC

1. LA FORTALEZA DE LA TCC

- Frecuentemente es más eficaz que los tratamientos farmacológicos

- Orígenes: metodología experimental y programas de tratamientos claros y reproducibles.
2. ÁREAS SUSCEPTIBLES DE MEJORA

- Adaptar los tratamientos a casos concretos: problemas más graves o crónicos….

- Conocer como trabajan específicamente los tratamientos
- Sustentar y fundamentar teóricamente los tratamientos
- Conocer qué variables del proceso terapéutico y del paciente median la efectividad
terapéutica.

2.1.Elementos característicos
- Importancia a la experimentación y aprendizaje por contingencias
- Funciones de las conductas por encima de las conductas en sí.
- Importancia del contexto y análisis funcional e individual. Procura un cambio contextual.
- Busca un sustento teórico general a los trastornos y su intervención.
- Importancia de las emociones y su experimentación de manera natural.
- Racionalización en un 2º lugar
- Separar el lenguaje de su función simbólica.
- Importancia de la relación terapéutica y postura del terapeuta más educativa y permisiva.
3. PRINCIPALES NUEVOS DESARROLLOS TERAPÉUTICOS (tabla)

4. UNA PROPUESTA DE INTEGRACIÓN

- Modelo de regulación emocional de Gross y Thompson: proceso por el que se produce

una adecuada regulación emocional o al revés.
- Fases del protocolo de tratamiento:
- Selección: evitación conductual -> exposición emocional
- Situación: evitación y modificación de la situación -> prevenir la evitación emocional
- Desplegado de la atención: distracción, rumiación y preocupación -> aceptación y
experimentación de lo acontecido de manera no valorativa.
- Valoración: de manera cognitiva y racionalización -> revaloración situacional
- Respuesta: supresión -> actuar de manera opuesta, como si la emoción fuera distinta.

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FUNDAMENTOS COMPONENTES CARACTERÍSTICAS EVIDENCIA

EMPÍRICA

Interesa identificar las relaciones Aceptación: Formato psicoeducativo -> uso Eficaz para los
funcionales y comportamiento dentro del experimentación natural de metáforas, ejercicios y trastornos de
contexto. de las emociones actividades. ansiedad

Acercamiento correlacional más que Difusión cognitiva: Grupal o individual

experimental. desactivar el poder del
lenguaje y la asociación Compromete la credibilidad de
Toma como punto de partida una lenguaje -> realidad los pensamientos disfuncionales,
referencia psicopatológica concreta. en lugar de afectar a su
Terapia
Yo en perspectiva: frecuencia.
Aceptación
Importancia del fenómeno de la evitación contextualizar el
y
experiencial: pensamiento y el yo Pérdida de la credibilidad de las
Compromiso - Reforzada negativamente alucinaciones en psicósis.
- Carácter sociocultural y Contacto con el
transmitida por el lenguaje presente Flexibilidad psicológica:
apertura a nuevas experiencias y
Agravamiento de los problemas Identificar y clarificar los al momento presente.
psicológicos -> tomar el lenguaje y valores (abstractos)
pensamientos como algo real, insensible
al contexto y al ambiente Compromiso con la
acción

Orientada al tratamiento de la depresión. Análisis funcional de la Tratamiento individualizado. Mejor que:

conducta.
Condicionamiento operante y Buena relación terapéutica. La terapia cognitiva
reforzamiento de conductas. Aceptación en depresión
Terapia de Análisis detallado de las grave.
Activación Enfoque sentado en el contexto Planes de acción. actividades diarias.
Conductual* (contingencias de la conducta) Psicoterapia de
* Independencia del Búsqueda de nuevas estrategias apoyo
estado de ánimo. de afrontamiento.
Estudios de caso.
Intervención orientada
hacia fuera.

Centrarse en el momento presente. Ver los pensamientos Programa de prevención de Eficaz con
como sucesos mentales y recaídas de la depresión. sintomatologia
Apertura a la experiencia y los hechos. no como realidad. depresiva y para
Terapia Orientación psicoeducativa. reducir la
Cognitiva Aceptación radical Control atencional. recurrencia de
basada en el Grupo pequeño. conductas
Mindfulness Elección de las experiencias. Aceptación. suicidas.
8 Semanas.
Renuncia al control directo. Exposición.
Objetivo -> libertad, no felicidad.

Para tratar el riesgo de suicidio. Emociones como Componente psicoeductivo. Bien establecido
elemento central. para el trastorno
Foco en el malestar emocional. Puede ser grupal. de personalidad
1º Reconocer el valor del límite.**
malestar emocional y su Aceptación del comportamiento.
Terapia
función adaptativa.
Conductual
Importancia de la relación
Dialéctica
Exposición a la terapéutica.
experiencia emocional.
Planteamiento dialéctico.
No hay soluciones
perfectas. Adquisición de habilidades.

Su finalidad es la relación terapéutica en Conductas clínicas Potenciación de las habilidades Descripciones de

sí misma. relevantes: terapéuticas. caso.
- CCR1: las que ocurren
Conductismo radical y análisis funcional en la sesión. 5 reglas:
Psicoterapia de la conducta. - CCR2: mejorías - Buscar las CCR
Analítica - CCR3: interpretación de - Provocar CCR1
Funcional la conducta. - Reforzar CCR2
- Observar los efectos
reforzares.
- Ofrecer interpretaciones sobre
conducta.

Puntos fuertes de las terapias: Puntos débiles:

- Se dirigen a problemas graves y crónicos - Poca evidencia empírica de algunas de ellas,
- Insistencia a problemas emocionales frente a racionales. excepto **
- Postura colaborativa-educativa - Tratamientos multicomponentes, difíciles de aislar
- Interés en su fundamentación teórica - La difusión y resistencia al cambio.
- Interés por el análisis individual (ideográfico)

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TEMA 3. FOBIAS ESPECÍFICAS

1. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

- Miedo intenso y persistente que es excesivo e irracional por la presencia o anticipación de

objetos o situaciones específicas.
- Como consecuencia al estímulo fóbico o las situaciones temidas se produce miedo o
ansiedad, incluso ataques de pánico.
- Si no es posible evitación -> conductas de seguridad o defensivas para prevenir o
minimizar las amenazas.
- Miedo, ansiedad o evitación interfieren en la vida normal y duran al menos 6 meses.
- Miedo -> sistema nervioso simpático (taquicardia, respiración acelerada, aumento
presión sanguínea, tensión muscular, temblor…)
- Asco -> sistema nervioso parasimpático (desaceleración cardiovascular, disminución de
la temperatura, boca seca, nauseas, mareos…9)
- Tiende a ser crónico sin tratamiento.
- Inicio sobre los 7-11 años
- Mayor número de FE -> — posibilidad de recuperación y + probab. de trastorno ansiedad
2. MODELO EXPLICATIVO

- Vulnerabilidad cognitiva: la percepción de impredecibilidad, incontrolabilidad, peligrosidad

y asco de ciertos estímulos se activa de manera automática y no consciente.

2.1. Etiología de las Fobias

- Vulnerabilidad Biológica: hipersensibilidad neurobiológica al estrés geneticamente
determinada -> neuroticismo, afectividad negativa, inhibición conductual.
- Vulnerabilidad Psicológica Generalizada: percepción, basada en experiencias
tempranas, de que las situaciones estresantes y/o reacciones a las mismas son
impredecibles y/o incontrolables. Las experiencias pueden ser por:
- Estilo educativo sobreprotector o falto de cariño
- Vínculos inseguros de apego
- Eventos estresantes o traumáticos
- Vulnerabilidad Psicológica Específica: por experiencias de aprendizaje:
- 1 o + experiencias negativas directas con futuros estímulos fónicos
- Tº de la preparación: el estímulo debe asociarse al menos 1 vez con una experiencia
aversiva, directa o indirecta.
- Observar a otros, en vivo o filmados
- Transmisión de información amenazante.
- Proceso de atribución errónea o condicionamiento supersticioso a partir de falsas
alarmas -> alarma aprendida.
- Pueden aparecer sin condiciones predisponentes -> experiencias son extremas
2.2. Mantenimiento de las Fobias
- Dos procesos: la conducta de evitación es reforzada negativamente y la fobia es
reforzada positivamente por otros.
- Las conductas defensivas alivian al momento, pero contribuyen a su mantenimiento.
- Errores cognitivos: sobreestimar el riesgo, subestimar los propios recursos, distorsiones
del estímulo fóbico, atribución a la suerte, fijarse en la info. que confirma las creencias.

3. EVALUACIÓN
- Entrevistas: ADIS-IV (adultos) y ADIS-C (niños)
- Cuestionarios:
- Inventario de Reconocimiento de Miedos III
- Inventario de Exploración de Miedos para niños II
- Cuestionarios para Trastornos Emocionales Infantiles Relacionados con la Ansiedad.
- Cuestionarino de discapacidad de Sheenan
- Cuestionario de Interferencia
- Autorregistro
- Observación
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4. REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

4.1. Eficacia del Tratamiento Psicológico

- Exposición en Vivo (EV): más datos sobre eficacia
- Modelo participante: cuando se enseña habilidades
- Modelado simbolico o filmado: en intervenciones médicas + información + relajación y
distracción. Ineficaz en veteranos y sensibilización en niños.
- Procedimientos imaginales: eventos internos, ansiedad muy alta o situaciones de difícil
exposicion.
- Terapia cognitiva: eficaz en claustofobia, fobia dental y miedo a volar.
- Significación clínica: 80% de personas tratadas mejoran y entre el 84%-90% con
tratamiento de 1 sesión.
- Mantenimiento: Ganancias mantenidas en el tiempo.
- Utilidad clínica: programas de autoayuda eficaces en trastornos no muy graves, sin
depresión grave y clientes muy motivados.

5. PROGRAMA DE TRATAMIENTO

5.1. Exposición en vivo: guías para su aplicación

- Motivación: estrategias de entrevista motivacional
- Estrategias de afrontamiento: respiración, relajación y reestructuración.
- Justificación del tratamiento. Debe aclararse al cliente que:
- La exposición será gradual
- La velocidad se decidirá conjuntamente
- No hará cosas que no desee
- Las situaciones que ahora parecen difíciles no lo serán tanto cuando controle las
menos dificiles.
- Información sobre la naturaleza de la ansiedad: un cierto grado de ansiedad es normal
- Graduación de la exposición: enfoques menos graduados: - aceptación y + abandono
- Jerarquía de exposición: elaborar 1 o + jerarquías a lo largo de la intervención.
- Duración y velocidad de la exposición: 3 perspectivas:
- Habituación de la ansiedad: se permanece hasta que desaparezca el deseo de
escapar y se reduzca bastante la ansiedad. El cliente repite cada paso hasta lograr 2
exposiciones consecutivas sin casi ansiedad.
- Aprendizaje correctivo: se permanece y se repite hasta que aprenda que no ocurren
las consecuencias o lo hace raramente.
- Autoeficacia: permanece y repite hasta que se tenga el suficiente control y confianza.
- Periodicidad de la exposición: 5-6 dias a la semana aconsejable.
- Implicación de la exposición: el empleo de las estrategias defensivas no es
desaconsejable en las primeras exposiciones y de forma ocasional.
- Ataques de pánico durante la exposición: procurar permanecer hasta que disminuya.
- Participación del terapeuta: ante ciertas fobias, cuando no se atreva, bloqueo o menor.
- Medicación: no parece ser eficaz.
- Otros aspectos: fijarse en cada avance, progreso no lineal.
- Programa de mantenimiento al final del tratamiento que aliente la exposición.
5.2. Tratamiento de 1 sola sesión de Öst
- 1 sesión de hasta 3 horas (habitualmente se necesita más de 1 sesión)
- Los clientes deben cumplir una serie de características:
- Fobia mono-sintomática no conectada con otros problemas
- Suficientemente motivados para alto grado de ansiedad durante mucho tiempo
- No consecuencia positiva de su fobia
- No consecuencia negativa si fobia desaparece.
- La meta del tratamiento es manejar las situaciones fónicas de un modo normal.
- Sobreaprendizaje a través de la EV prolongada, graduada y sin escape. + Modelado

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Esquema TCC Eva de la Coba

5.3. Ideas de tratamiento para diversas fobias

- Fobia a volar: imaginal o virtual. Buscar información, reestructuración, respiración, EV y
exposición interopectiva.
- Claustofobia: EV + reestructuración cognitiva + información y exposición interoceptiva.
- Fobia a conducir: EV
- Fobia a la sangre, inyecciones o daño: contar con un médico antes y durante de la EV,
inducción de tensión muscular, NO relajación por posible desmayo.
- Fobia dental: reestructuración cognitiva y relajación aplicada.
- Fobia a animales: información y modelado participante.
- Fobia a las alturas: reestructuración cognitiva y exposición interoceptiva.
- Fobia a las tormentas: imaginal
- Fobia al agua: EV y aprender a nadar
- Fobia a atragantarse y/o vomitar: EV + exposición interoceptiva y reestructuración
cognitiva.

6. PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO

- Las estrategias de afrontamiento facilitan la EV y reducen abandonos, pero hace más

complejo el tratamiento -> + eficaz enseñar respiración controlada que relajación
- Fármacos:
- Benzodiaceptinas no mejoran los efectos.
- La d-cicloserina facilita la extinción del miedo.
- Glucocorticoides pueden facilitar los procesos de extinción durante la EV.
- Clorhidato de Yohimbina: ingesta antes de la EV reduce el miedo en el seguimiento al
cabo de una semana.

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TEMA 4. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

1. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGIA

- La ansiedad es una respuesta emocional que acompaña a la anticipación de un peligro.

- La preocupación es una cadena de pensamientos sobre un futuro peligroso (salud,
familia, amigos, relaciones sociales, trabajo, estudios, economía...)
- Egosintónicas y su contenido no suele ser visto como inapropiado.
- Eventos negativos del futuro
- Rumiaciones -> pasado
- Obsesiones: cogniciones intrusas e inaceptables en forma de impulsos e imágenes
añadidas a los pensamientos.
- Para su diagnóstico debe perdurar al menos 6 meses.
- Síntoma somático característico del TAG -> Tensión muscular, inflexibilidad o falta de
variabilidad autónoma -> + activación del SNC.
- Edad de comienzo: 20-25 años y curso del trastorno crónico
- 60%-70% de personas con TAG son mujeres
- 2 diagnósticos comórbidos frecuentes: fobia social y trastorno depresivo mayor.
Además el abuso de alcohol o sustancias sedantes, hipnóticas o ansiolíticas

2. MODELO EXPLICATIVO

- Surgimiento del TAG -> Vulnerabilidad biológica (hipersensibilidad al estrés) y

vulnerabilidad psicológica (percepción de amenaza generalizada e incapacidad de afrontar
eventos amenazantes)
- Factores: habilidades de afrontamiento y apoyo social.
- Personalidad: perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad.
- Mantenimiento del TAG:
- Intoleracia a la incertidumbre: atención sesgada hacia la amenaza y umbral más bajo
para percibir la ambigüedad.
- Actitud negativa hacia los problemas: atribuciones inadecuadas.
- Miedo a las emociones negativas
- Se teme a una amenaza futura de muy baja probabilidad de ocurrencia y la preocupación se
toma como un intento de prevenir esa amenaza -> las preocupaciones son útiles y son
reforzadas negativamente por la “no ocurrencia” de lo ocurrido. -> sobreestimadas.
- Efectos de las preocupaciones:
- Prevención o reducción del procesamiento emocional de la información.
- Prevención del contraste emocional negativo -> estrategia de afrontamiento.
- Síntomas: ansiedad, deterioro en la ejecución, problemas de sueño, irritabilidad...
- Control de pensamientos: supresión de pensamientos disparadores
- Conductas motoras de evitación y búsqueda de seguridad.
- Creencias negativas sobre las preocupaciones -> preocupación tipo 2 o sobre la
ocurrencia de preocuparse. / Preocupación tipo 1 o sobre eventos externos o internos
no cognitivos.

3. EVALUACIÓN

**Tabla de instrumentos y cuestionarios

- Diario de los Resultados de las preocupaciones (autorregistro): es descrito al hablar de

la TCC y se utiliza para que el cliente compruebe si sus predicciones son ciertas o no y
cuestione la utilidad de preocuparse.

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Esquema TCC Eva de la Coba

4. REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

4.1. Eficacia del Tratamiento Psicológico

- Dos focos principales de tratamiento: preocupaciones excesivas y sobre-activación
- Tratamientos: relajación, terapia cognitiva y terapia cognitivo-conductual
- Relajación aplicada -> aprendizaje de diversas técnicas de relajación. Igual de eficaz
que terapia cognitiva de Beck
- TC: más eficaz que la lista de espera pero NO más eficaz que la relajación aplicada.
- TCC: Terapia cognitiva de Beck + entrenamiento en relajación aplicada
- Entrenamiento para captar estímulos internos y externos -> autorregistro
- Relajación progresiva
- Reestructuración cognitiva
- Exposición graduada
- TCC del Borkovec -> minimizar las expectativas y precisiones negativas
focalizando la atención al presente y vivir de acuerdo a los propios valores.
- Más eficaz que la lista de espera y el placebo farmacológico o las benzodiazepinas.
4.6. Tratamiento Farmacológico
- Supone a corto plazo un beneficio de bajo a moderado para reducir la ansiedad.
- Duloxetina es el más eficaz pero el que produce más abandonos.
- No parece tener un efecto significativo en las preocupaciones.
- La gran mayoría de los pacientes recaen al año del tratamiento.
- Mayor abandono que con el placebo o con TCC.
5. PROGRAMA DE TRATAMIENTO (GRUPO DE DUGAS)

- Se centra en las preocupaciones patológicas y no en síntomas somáticos.

- Objetivo -> aumentar la tolerancia a la incertidumbre (principal factor de mantenimiento)
- Duración: 14-16 sesiones de 1 hora.
- 6 módulos:
1. Psicoeducación y Entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones
- Se presentan los principios básicos de la TCC y descripción detallada del TG.
- 2 tipos de preocupaciones: de problemas actuales y de situaciones hipotéticas.
- Técnicas de autorregistro
2. Reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual (experimentos)
- 2 formas para abordar la intolerancia a la incertidumbre: aumentar la certeza o
aumentar la tolerancia.
- Se van exponiendo gradualmente a la incertidumbre eliminando las manifestaciones
de intolerancia (por ej. Estrategias de aproximación o seguridad y estrategias de
evitación)
3. Reevaluación de la utilidad de preocuparse
- Los clientes con TAG tienden a sobrestimar las ventajas de preocuparse y subestimar
las desventajas.
- Primero se ha de identificar las creencias sobre la utilidad de preocuparse -> ¿qué
pasaría si se preocupara menos o no se preocupara?
- Experimentos conductuales: de discrepancia y de modulación de la preocupación
- Alternativas a la preocupación como el entrenamiento en resolución de problemas.
4. Entrenamiento en solución de problemas
- Orientación hacia los problemas: reacciones iniciales afectivas, cognitivas y
conductuales. -> Mejorar la actitud negativa hacia los problemas y verlos como algo
normal.
- Habilidades de Solución de Problemas
5. Exposición imaginal a los miedos que subyacen a las preocupaciones
- Experimento del oso blanco -> intentar no pensar en algo no funciona. Además
pueden darse dos efectos paradójicos: efecto de aumento y efecto de rebote.
- Para identificar un miedo nuclear se emplea la técnica de la flecha descendente.
6. Prevención de recaídas.
- Revisar los conocimientos y habilidades aprendidas
- Potenciar los progresos y automatizar las habilidades adquiridas
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Esquema TCC Eva de la Coba

7. NUEVAS PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO

7.1. Terapia integradora de Newman

- TCC tradicional + técnicas interpersonales + técnicas experienciales
- Identificar las necesidades interpersonales y generar conductas interpersonales más
eficaces.
- Rupturas la alianza terapéutica: oportunidades para invalidar los esquemas
interpersonales des adaptativos y lograr que el cliente tenga percepciones más realistas
de si mismo y de los otros.

7.2. Terapia de Regulación de las Emociones de Mennin

- 4 Fases:
- Psicoeducación sobre el TAG
- Aprender a identificar respuestas defensivas y de evitación de la emoción.
- Ejercicios experienciales
- Revisión de los progresos
7.3. TC basada en la aceptación (TCBA) de Roemer y Orsillo
- Los clientes con TAG creen que sus reacciones negativas a las experiencias internas son
permanente y los definen como persona.
- Se evitan esas experiencias internas y hay una restricción conductual.
- Enfatizan en aumentar la conciencia en el momento presente, alentar la aceptación de las
respuestas internas en lugar de juzgarlas y evitarlas y promover la acción en áreas
importantes para el cliente.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

ADIS-IV Entrevista para los trastornos de Ansiedad según el DSM-IV-TR

GADSS Escala de gravedad del TAG

WAQ Cuestionario de Preocupación y Ansiedad -> Criterios diagnóiticos según DSM-IV

GAD Escala de detección de TAG según DSM-IV -> Identifica a los clientes con TAG

DASS-21 Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés, versión de 21 items.

STICSA Inventario de Estado-Rasgó para la Ansiedad Cognitiva y Somática

BAI Inventario de Ansiedad de Beck -> evalua un estado prolongado de ansiedad

BAIT Inventario de Ansiedad de Beck - Versión rasgo

PSWQ Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania

PSWQC Inventario de Preocupación del estado de Pensilvania para niños

WDQ Cuestionar de Áreas de Preocupación

IUS Escala de Intolerancia a la incertidumbre

NPOQ Cuestionario de orientación negativa hacia los problemas

WWS II ¿Por qué preocuparse II?

MCQ -30 Cuestionario de Meta-Cogniciones

MWQ Cuestionario de Meta-preocupaciones

CWS Escala de las consecuencias de preocuparse

CAG Cuestionario de Evitación cognitiva

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Esquema TCC Eva de la Coba

TEMA 5. TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)

1. INTRODUCCIÓN

- Fobia social específica o circunscrita: cuando teme a 1 o 2 situaciones

- Fobia social generalizada: cuando teme a una amplia variedad de situaciones
- Pueden acompañarla otros trastornos: depresivos, consumo de sustancias o ansiedad.
2. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

2.1. Definición
- DSM-III introdujo el TAS por primera vez.
- Actualmente: temor a la exposición y posible escrutinio de otras personas y temer
mostrar los síntomas de ansiedad.
- No se refiere a un peligro real.
- Suele evitar las situaciones que teme, intenta escapar o las soporta con gran malestar.
2.2. Características clínicas
- Componentes más importantes del miedo: conducta de evitación, reactividad fisiológica
y temor subjetivo.
- Inhibición conductual o déficits conductuales en situaciones de interacción social.
- A nivel fisiológico: Aumento de la tasa cardiaca, tensión muscular, rubor facial, temblor
de extremidades, sudoración, urgencia por orinar o defecar…
- A nivel cognitivo: conciencia excesiva de uno mismo, evaluación de la situaciones
sociales como amenazas, atención a la información sobre fracaso social y guiarse por
creencias preconcebidas.
2.3. Las situaciones sociales temidas
- Escalar de ansiedad social de Liebowitz (LSAS):
- Hablar e interactuar en contextos formales.
- Hablar e interactuar en contextos informales.
- Interactuar requiriendo el uso de comportamientos asertivos.
- Cuando son observados mientas trabajan, escriben o comen.
- Cuestionario de ansiedad social para adultos (CASO):
- Interacción con el sexo opuesto.
- Quedar en evidencia o hacer el ridículo.
- Interacción con desconocidos.
- Hablar en público o con superiores
- Expresión asertiva de molestia, desagrado o enfado.
3. MODELOS EXPLICATIVOS

3.1. Variables biológicas

- Heredabilidad del miedo -> 28%-51% moderada influencia
- Vulnerabilidad del SNA: producción exagerada de catecolaminas.
- Temperamento: inhibición conductual en la infancia -> fobia social en adolescencia.
- Sensibilidad a la ansiedad: interpretación inadecuada de las reacciones corporales.
3.2. Variables del Ambiente/Contexto
- Separación de los padres
- Psicopatologia de los padres
- Intimidación o abusos en la infancia.
3.3. El Aprendizaje de los miedos sociales
- El miedo aumenta gradualmente como consecuencia de experiencias atemorizantes.
- Teoría de los 2 factores de Mowrer: explica la adquisición y el mantenimiento de las
reacciones fóbicas.
- Síntomas de fobia social -> respuesta condicionada
- La evitación de la situación fóbica reduce la ansiedad -> refuerza la evitación
- La situación social comienza a predecir otros elementos amenazantes.
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Esquema TCC Eva de la Coba

- Se generalizan los aprendizajes y las cogniciones relacionadas con la amenaza y se cierra

el patrón pensamiento-conducta-emoción de manera disfuncional.
- Otra forma de adquirir los temores sociales es el condicionamiento vicario (en menor
medida)

3.4. Un modelo integrador para explicar el TAS y la Fobia social generalizada (FSG)
- Teoría de la Sensibilidad del Refuerzo: hay 3 subsistimos del cerebro que subyacen a
las DDII en personalidad, psicopatología y sensibilidad al refuerzo:
- SLHI: Sistema de lucha-huida-inmovilidad
- SAC: Sistema de aproximación conductual
- SIC: Sistema de inhibición conductual
- Causas dislates de FSG
- Factores genéticos: influencias genéticas en el funcionamiento del SIC y del SLHI.
- Temperamento: la IC es el rasgo característico de la elevada sensibilidad del SIC y
SLHI.
- Experiencias de sensibilización: aumento el riesgo de FSG al aumentar la
sensibilidad del SLHI a los estímulos sociales.
- Experiencias de habituación: reducen la ansiedad social disminuyendo la
sensibilidad del SIC y del SLHI.
- Experiencias estresantes: a más estores más sensibilidad del SIC -> Más riesgo
- Sensibilidad del SAC: baja sensibilidad -> más riesgo de FSG al facilitar la actividad
del SLHI.
- Causas proximales de la FSG
- Variables situacionales presentes.
- DDII en el procesamiento de la información y la sensibilidad del SIC y del SLHI
- Estímulos estresantes actuales
- Factores de mantenimiento:
- Proceso sesgado de la información
- Comportamientos de evitación reforzados negativamente
- Déficit HS
4. EVALUACIÓN

- Autorregistros: ofrecen retroalimentación inmediata sobre la conducta y sus factores de

mantenimiento. Explicitan los comportamientos motores, las cogniciones y emociones en
las situaciones sociales. Se han de registrar lo ante posible.

FOBIA SOCIAL

DIS Entrevista diagnóstica (apenas se utiliza)

SCAN Entrevista para la evaluación clínica en neuropsiquiatría (apenas se utiliza)

SCID-CV Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje 1 del DSM-IV

CIDI Entrevista diagnóstica internacional

- Estruturada por módulos para realizar estudios transculturales
- Mide prevalencia, gravedad e impacto de los trastornos y el uso de los servicios de
salud.

ADIS-IV-L Entrevista para los trastornos de ansiedad a lo largo de la vida

- Evalua de forma amplia los trastornos de ansiedad
- Permite realizar diagnósticos diferencias y trastorno de fobia social
- Carácter modular.
K-SADS-PL Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia para niños a lo largo de la vida

ADIS-C/P Entrevista de los trastornos de ansiedad para niños y padres

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Esquema TCC Eva de la Coba

FOBIA SOCIAL

FNE Escala de miedo a la evaluación negativa

FQ Cuestionario de miedos

SAD Escala de ansiedad y evitación social

SPAI Inventario de ansiedad y fobia social

- 2 subescalas: fobia social y agorafobia
- Sensible a las preocupaciones de las personas socialmente ansiosas.
LSAS Escala de fobia social
- Evalúa el rango de situaciones sociales que temen y evitan

CASO Cuestionario (auto informe) de ansiedad social para adultos

SASC-R Escala de ansiedad social para niños-revisada

SPAI-C Inventario de ansiedad y fobia social para niños

LSAS-CA Escala de ansiedad social de Leibowitz para niños y adolescentes

SAS-A Escala de ansiedad social para adolescentes

CASO-N24 Cuestionario de interacción social para niños

5. REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

- Tratamientos empíricamente validados: estrategias cognitivas y conductuales

(entrenamiento en relajación, habilidades sociales, reestructuración cognitiva y exposición)
- Pensamientos, emociones y conductas están Interrelacionados.
5.1. Protocolo de intervención psicológica para Adultos con TAS
- Terapia Cognitivo Conductual en Grupo (Heimberg)
- Tratamiento de regencia entre los países angloparlantes.
- 2 terapeutas, 12 sesiones semanales y 4-6 participantes
- Procedimiento:
- Identificar pensamientos automáticos (2 primeras sesiones)
- Identificar errores lógicos de dichos pensamientos.
- Debatir sus pensamientos automáticos y dar respuestas racionales.
- Definir metas conductuales.
- Terapia Cognitivo Conductual Comprensiva
- 14 sesiones
- Exposición en vivo + reestructuración cognitiva + EHS

- Protocolo de Tratamiento individual

- 16 sesiones
- Enseña un marco de referencia alternativo para interpretar las situaciones sociales, la
actuación social y el riesgo social.
- Intervención cognitiva + experimentos conductuales para evaluar las expectativas
ansiógenas.
- Se construye un modelo explicativo del TAS y se hace ejercicios vivenciales

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Esquema TCC Eva de la Coba

6. DESARROLLO DE UN PROGRAMA PARA EL TRATAMIENTO COGNITIVO/CONDUCTUAL

DE ANSIEDAD/FOBIA SOCIAL

- Adaptado a los 5 factores de la investigación de Caballo.

- Interacción con desconocidos
- Interacción con el sexo opuesto
- Expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado
- Quedar en evidencia
- Hablar en público o con personas de autoridad.
- Intervención grupal: 6-8 personas (excepto la primera sesión que es individual)
- Sesiones semanales
- Relajación, reestructuración cognitiva, exposición y EHS
- 3 sesiones de seguimiento: 3, 6 y 12 meses
6.1 Estructura
0. SESIÓN PRETRATAMIENTO
- Individual: explicación del grupo terapéutico y evaluación de los participantes
- Criterios de inclusión: participación voluntaria, ansiedad en al menos 3 dimensiones
del CASO -A30 y +4 situaciones sociales con ansiedad mayor a 4.
- Exclusión: trastorno bipolar o trastorno psicótico
1. SESIÓN: Introducción y primeras explicaciones
- Presentación del terapeuta y normas del grupo
- Explicación del TAS y tratamiento
- Evaluación de la motivación de los participantes
- Entrenamiento en respiración abdominal y relajación progresiva de Jacobson
2. SESIÓN: Determinación de la ansiedad situación al y reestructuración cognitiva
3. SESIÓN:
- Cuestionamiento de pensamientos
- Derechos Humanos básicos
- Introducción al campo de las HS
- 3 estilos de respuesta: asertivo, pasivo y agresivo
4. SESIÓN: Interacción con desconocidos 1
- Estrategias básicas para iniciar y mantener conversaciones
- Presentación de la Hoja de Autorregistro multimodal
5. SESIÓN: Interacción con desconocidos 2
6. SESIÓN: Interacción con el sexo opuesto: expresar amor, agrado y afecto
7. SESIÓN: Interacción con el sexto opuesto 2
8. SESIÓN: Expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado 1
- Estrategia DEEC: describir, expresar, especificar y señalar las consecuencias
9. SESIÓN: Expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado 2
10. SESIÓN: Quedar en evidencia o hacer el ridiculo 1
11. SESIÓN: Quedar en evidencia o hacer el ridiculo 2
12. SESIÓN: Hablar o actuar en público o interacción con personas de autoridad 1
13. SESIÓN: Hablar o actuar en público o interacción con personas de autoridad 2
14. SESIÓN: Revisión de los progresos y objetivos a corto y largo plazo

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Esquema TCC Eva de la Coba

TEMA 6. TRASTORNO DE ANGUSTIA Y AGORAFOBIA

1. INTRODUCCIÓN

- Crisis de angustia: elemento básico y nuclear para el trastorno de de angustia y factor de

riesgo potencial para el desarrollo de la agorafobia.
- Agorafobia independiente del trastorno de angustia pero factor de riesgo para el trastorno.
2. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

2.1. Características del pánico y del Trastorno de Angustia

- Trastorno de angustia: crisis de angustia o ataques de pánico recurrentes e inesperados
a lo largo del tiempo
- El ataque de pánico es el síndrome central -> aparición de un periodo de intenso tempor
acompañado de síntomas fisiológicos y cognitivos.
- Síntomas somáticos agudos.
- 2 componentes básicos: presencia de ataques de pánico y miedo al peligro del propio
ataque.
- Se desarrolla una respuesta anticipatoria con un estado de alerta elevado y activación
fisiológica permanente.
- Trastorno de angustia sin miedo -> no es necesario el miedo para diagnosticar un
ataque de pánico, la sintomatología fisiológica es el elemento clave.
- Dos tipos de crisis de angustia según su:
- Predictibilidad: esperadas o no esperado as
- Desencadenante identificable: señalados o espontáneas (nocturnas: fuera fase REM)
2.2. Características de la agorafobia
- Aparición de la ansiedad en situaciones con dificultad para escapar y evitación o
limitación de esos lugares.
- Las personas con trastorno de angustia pueden desarrollar agorafobia evitando los
síntomas corporales de la crisis y los lugares donde han aparecido.
- Núcleo del miedo: temor a sufrir un ataque de pánico o anticipación de elevados niveles
de ansiedad o malestar (miedo al miedo)

3. MODELOS ETIOLÓGICOS

- Uno de los aspectos más importantes en el origen del trastorno de pánico y la agorafobia es
la vulnerabilidad: biológica, psicológica generalizada y psicológica especifica.

3.1. Factores de Vulnerabilidad

- Genética y Temperamento: neuroticismo y afectividad negativa
- Sensibilidad a la ansiedad: miedo al miedo / Teoría de la expectativa de la ansiedad
- Historia de enfermedades médicas:
problemas respiratorias o pobre salud
parental.
- Experiencia de abuso e influencia del
entorno
- Elevada conciencia interoceptiva de las
sensaciones somáticas
- Miedo injustificado durante las crisis de
angustia
- Modelo de la Etiología del Pánico de
Barlow: integra los factores de
vulnerabilidad biológica y Psicológica que
parecen estar implicados en el desarrollo
del pánico y de la evitación agorofóbica
consecuente.

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Esquema TCC Eva de la Coba

3.2. Factores de Mantenimiento

- Condicionamiento Interoceptivo: las respuestas fisiológicas del primer ataque de
pánico quedan condicionadas y por si loas pueden desencadenar nuevos ataques.
Atención selectiva a señales corporales y la activación ante esas señales internas.
- La interpretación catastrófica de las sensaciones corporales: suficientes, aunque no
necesarias, para inducir ataques de pánico. Las conductas de seguridad contribuyen al
mantenimiento de las creencias negativas sobre las sensaciones corporales e impiden la
extinción del miedo.

4. EVALUACIÓN DEL TRASTORNO DE ANGUSTIA Y AGORAFOBIA

- Auto registro: la información de datos retrospectivos pueden deformar la información e

incrementar la aprensión ansiosa. Por ello, es recomendable utilizar los auto registros,
valorando en el menor tiempo posible de la crisis de manera objetiva y sin entrar a valorar,
de esta manera se reduce la afectividad negativa.
- Uno de los principales problemas es la falta de cumplimiento por la anticipación de una
elevada ansiedad por la monitorización.
- Aunque al principio la ansiedad puede incrementar, poco a poco irá descendiendo.

TRASTORNO DE ANGUSTIA Y AGORAFOBIOA

ADIS-5 Entrevista diagnóstica según criterios de DSM-5

FQ Cuestionario de miedos

BAI Inventario de ansiedad de Beck

STAI Inventario Estado-Rasgo de Ansiedad

MI Inventario de Movilidad para la agorafobia

SESA Escalas de Autoeficacia para la agorafobia

ACQ Cuestionarios de Cogniciones agorafóbicas

BSQ Cuestionarios de sensaciones corporales

PAQ Cuestionarios de ataques de pánico

5. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANGUSTIA Y AGORAFOBIA

5.1. Programa de Terapia Cognitiva para el trastorno de angustia (bien establecido)

- Formulación cognitiva del problema de pánico -> interpretación errónea y catastrófica de
las sensaciones corporales -> eleva ansiedad -> incrementa sintomatología somática
- Objetivo: reestructuración de las ideas erróneas
- Componente educativo: explica lo que ocurre durante las crisis de angustia
- Componente cognitivo: identificar y retar las interpretaciones erróneas.
- Procedimientos conductuales: exposición interoceptiva, hiperventilación, atención...
5.2. Programa de tratamiento para el control del pánico (bien establecido)
- Intervención cognitivo conductual más estudiada para el trastorno de angustia con
agorafobia.
- Protocolo que viene recogido en un manual que combina la educación, entrenamiento en
respiración, reestructuración cognitiva y exposición interoceptiva y en vivo.
- Se expone al paciente de forma sistematizada a sensaciones interoceptivas.

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Esquema TCC Eva de la Coba

5.3. Componentes de la Terapia Cognitivo Conductual (más estudiado y bien establecido)

- Educación: información especifica acerca de la psicofisiologia de las respuestas de
afrontamiento y las diferencias entre el pánico y la ansiedad.
- Entrenamiento en respiración: importante sobre todo al inicio del tratamiento por la
sensación de control que puede proporcionar y por la confianza que da al paciente.
- Relajación aplicada (probablemente eficaz en casos leves): relajación muscular
progresiva, proporciona sensación de control.
- Reestructuración cognitiva: conceptualización cognitiva del problema y discusión sobre
el papel de los pensamientos en la generación de las emociones. Se reconocen los
pensamientos como hipótesis en lugar de como hechos reales, pueden ser re evaluadlos
a través del diálogo socrático. El objetivo es corregir el pensamiento, no eliminar el miedo
o la ansiedad.
- Exposición en vivo o interoceptiva: para desmentir las expectativas catástrofes tas y
cogniciones erróneas y extinguir las respuestas emocionales condicionadas.
- En vivo: confrontación sistemática y repetida, de manera gradual. Se deben eliminar
las conductas de seguridad.
- Agorafobia -> bien establecido / Pánico -> probablemente eficaz.
- Interoceptiva: para desensibilizar al paciendo de los síntomas fisiológicos. Simula los
síntomas en un ambiente controlado para debilitar la respuesta emocional y romper las
asociaciones entre las señales somáticas y las respuestas de pánico.
- Se debe realizar entre 3 y 5 veces al día hasta que la ansiedad desaparezca.
- Después de cada ejercicio se evalúan las sensaciones del 0 al 8.
5.4. Otros enfoques terapéuticos
- Terapia intensiva focalizada en las sensaciones: para tratar la recaída en pacientes
con agorafobia o miedo residual. 8 días para eliminarlos del todo. Provocan al máximo
todos los síntomas y se elimina cualquier elemento de distracción.
- TCC de Aceptación incrementada para el pánico: incluye mindfulness y se basa en la
aceptación de las experiencias emocionales y la búsqueda y realización de acciones
valiosas.

6. PROGRAMA PROPUESTO PARA EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO Y LA AGORAFOBIA

- Dirigido a pacientes con trastorno de pánico, con o sin agorafobia.

- Incluye relación, habilidades para el afrontamiento, exposición, tolerancia al miedo y
ansiedad.

1. La naturaleza del trastorno de pánico y la agorafobia

- Aprender conceptos básicos del ataque de pánico, trastorno y agorafobia.
2. Aprendiendo a registrar el pánico y la ansiedad
- Aprender a auto-observar los estados de ansiedad y crisis de angustia y registrarlos.
- 3 registros: ataques de pánico, ansiedad y estado de ánimo diario y progresos.
3. Ciclos negativos en el pánico y la agorafobia
- Entender los ciclos negativos que contribuyen al origen y mantenimiento de la crisis de
angustia y agorafobia.
- Elementos de la ansiedad y el pánico: síntomas físicos, pensamientos y conductas.
4. Los ataques de pánico no son peligrosos
- Aprender los aspectos básicos de la fisiología del miedo y que los síntomas no son
amenazantes.
5. Estableciendo su jerarquía de situaciones agorafóbicas
- Comprender los patrones de sus ataques de pánico y hacer una Osita de las situaciones
agorafóbicas típicas, añadiendo las estrategias de afrontamiento inapropiadas.
6. Entrenamiento en respiración
- Educación y respiración diafragmática
- Revisión y respiración lenta
- Aplicaciones de afrontamiento
- Revisión

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Esquema TCC Eva de la Coba

7. Estrategias cognitivas
- Los pensamientos influyen en las emociones
- Conclusiones precipitadas y probabilidades realistas
- Afrontar lo peor y poner las cosas en perspectivas
- Revisión de las estrategias de pensamientos y manejo de los recuerdos atemorizantes.
8. Afrontando las situaciones agorafóbicas
- Planificación y práctica del afrontamiento de situaciones agorafóbicas
- Revisión y continuación de la planificación y práctica
- Afrontamiento de los síntomas físicas en las situaciones agorafóbicas (semanas finales)
9. Implicando a otras personas
10. Afrontando los síntomas físicos
- Afrontamiento de los síntomas físicos: identificar y afrontar los síntomas
- Revisión y continuación de la práctica
- Afrontamiento de los síntomas en las diversas actividades
- Revisión y planificación del afrontamiento continuado de actividades
11. Medicación
- Conocimientos básicos de la medicación
- Retirada gradual y bajo supervisión de la medicación
12. Logros, mantenimiento y prevención de recaídas.

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Esquema TCC Eva de la Coba

TEMA 7. DEPRESIÓN

1. DEFINICIÓN

- En general, el trastorno depresivo se origina como consecuencia de la incapacidad para

resolver, de modo adecuado, un problema/s.
- A nivel clínico, en la depresión sentirse triste o deprimido es sólo uno de los numerosos
síntomas.
- Hay que diferenciar entre el duelo y el episodio depresivo mayor.
DUELO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

- Sentimiento de vacío y pérdida - EA deprimido persistente e incapacidad de

- La disforia va disminuyendo esperar la felicidad.
- Puede tener humor y emociones positivas - Disforia persistente
- Autoestima conservada - No humor ni emociones positivas
- Preocupación vinculada a los recuerdos del - Autocrítica y rumiación pesimista
difunto . - Autoestima afectada
- Pensamiento sobre la muerte centrados en el - Pensamientos sobre la muerte y suicidio e
difunto. incapacidad de superar la depresión.

2. MODELOS EXPLICATIVOS

- El punto central de la conceptualización de la depresión es el grado de satisfacción/

insatisfacción con la vida y las actividades.
- Incapacidad para acceder a los estímulos positivos o percibirlos.
2.1. Enfoque comportamental de Lewinsohn
- Se centre en los aspectos más estrictamente conductuales y la baja frecuencia de los
refuerzos como el origen de la depresión.
- 3 hipótesis básicas:
- Relación causal entre la baja tasa de refuerzo y la disforia
- El mantenimiento de las conductas depresivas por refuerzo social
- La falta de habilidades sociales como principal determinante de la baja tasa.
- Integra los aspectos situacionales (ambientales y de respuesta) como no situacionales
(factores predisposicionales). Además, tienen cabida los aspectos cognitivos.

2.2. Enfoque del auto-control de Rehm

- Importancia de la auto-evaluación (demasiados exigentes), auto-observación (se
centra en lo negativo) y auto-refuerzo (insuficiente) -> agentes causales de la depresión.
- Se centra en la valoración del propio comportamiento y la capacidad de la persona para
ser la propia fuente de refuerzo.

2.3. Enfoque de la Indefensión aprendida de Seligman

- 3 dimensiones atribucionales, en las personas con depresión:
- Para los fracasos: interno, estable y global
- Para los éxitos: externo, inestable y específico
- La desesperanza es el factor principal de riesgo.

2.4. Enfoque cognitivo de Beck

- Triada cognitiva: visión negativa de uno mismo, del mundo y del futuro
- La información se presente consistente con los esquemas cognitivos erróneos incluso
cuando existe evidencia en contra.

2.5. La activación conductual (contextual)

- Aportación más reciente
- Depresión -> interacción entre diferentes aspectos contextuales
- Disminución de reforzadores o alicientes en la vida -> evitación/inactividad
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Esquema TCC Eva de la Coba

3. EVALUACIÓN

3.1. Contenidos de la Evaluación

- Nivel de actividad actual de la persona
- Utilización de la información facilitada en el entrevista
- Escalas diarias de registro
- Búsqueda de estímulos reforzadores útiles
- Análisis del ambiente general actual -> disponibilidad de estímulos positivos
- Habilidades de la persona
- Estrategias de afrontamiento: HS, control emocional, solución de problemas, etc.
3.2. Instrumentos de evaluación
- Entrevista: medio más adecuado para la evaluación de la depresión. + auto-informes.
- Cuestionario de pensamientos automáticos
- Cuestionario de Estilo atribución al ampliado
- Escala de creencias
- Inventario de la Triada cognitiva
- Inventario de la Depresión de Beck -> más utilizado
- BDI-II: identifica los síntomas depresivos y cuantifica su intensidad
- CES-D: Center of Epidemiological Studies Depression Scale
- HAD: Escala de ansiedad y depresión en Hospital

4. REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

- El tratamiento cognitivo-conductual es ampliamente aceptado y recomendado.

- Los objetivos terapéuticos son: recuperar las actividades habituales y la forma de resolver
los problemas de manera activa y adaptativa.

• Programas conductuales
- Primeros en ser desarrollados.
- Se centran en promover cambios en el ambiente que posibiliten un aumento en la
recepción de estímulos positivos y mejora de las habilidades personales (refuerzo social)
- Dirigido a cubrir los déficits concretos del paciente.
• Programa de EHS
- Para obtener refuerzo social
- Centrados en el ámbito de la comunicación y desarrollo de estrategias de afrontamiento
en la pareja.
• Terapia cognitiva de Beck
- La depresión: distorsión de la realidad de uno mismo, de los demás y del futuro.
- Activación de esquemas cognitivos y pensamientos automáticos erróneos.
- NO es un tratamiento centrado en el diálogo socrático.
- Incluye distintos componentes conductuales
- Ampliamente contrastada y eficaz en las recaídas.
- Sistema de Análisis Cognitivo Conductual de Psicoterapia: terapia estructurada
orientada a las relaciones interpersonales. Útil con depresión crónica y baja motivación.
• Programas de Auto-Control de Rehm
- Fase inicial de auto-observación: relación entre el estado de animo y sus actividades.
Registro de actividades y estado de animo. Refuerzos inmediatos y a largo plazo.
- Fase de auto-evaluación: se aprende a establecer metas y objetivos realistas.
- Fase de auto-refuerzo: refuerzo positivos por las actividades adecuadas.
• Biblioterapia y Recursos Tecnológicos
- Eficaz en depresiones ligeras y moderadas -> contextos naturales de atención primaria.
- Elevado índice de coste-eficacia.
- En depresiones más graves puede ser un apoyo
4.1. Eficacia de los Tratamientos
- Los tratamientos son eficaces pero se desconoce su eficacia diferencial.
- Los tratamientos ejercen un efecto general, no específico, en función de su naturaleza.
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Esquema TCC Eva de la Coba

- La existencia de un déficit no debe determinar el tipo de tratamiento a utilizar. Las

habilidades del paciente son el elemento fundamental para indicar el tratamiento dirigido
a potenciar las habilidades y recursos existentes.
- El tratamiento se elegirá en función de las características personales.
- Una parte importante del cambio se produce al comienzo de la terapia.
- El tratamiento psicológico es más eficaz y más económico a l/p que el farmacológico.
4.2. Selección de estrategias terapéuticas y su secuenciación

1. Criterios y consideraciones diagnósticas

- Desde la TC se interviene en motivos concretos que son las quejas del paciente: falta
de interés, tristeza, incapacidad, insomnio...
- Será necesario abordar:
- Ideación suicida o pensamientos de muerte
- Disminuciones importantes de peso
- Culpa excesiva o delirante
- Periodos de carácter maniático o sintomatología psicótica
- La intervención psicológica y farmacológica es compatible.
2. Análisis conductual y marco general del tratamiento
- Principal objetivo del inicio de la intervención: adecuada relación con el paciente.
- Características del tratamiento de la depresión:
- Colaboración entre el paciente y terapeuta
- Preguntas de contrastación empírica
- Modificación de la conducta del aquí y ahora
- Centrarse en tareas concretas
- Tratamiento de duración limitado (20 sesiones aprox.)
3. Inicio del tratamiento
- Objetivos de la fase inicial: mejora del estado de ánimo y su nivel de actividad.
- Mejora del estado de animo:
- Enriquecimiento del medio ambiente: prestar atención a aspectos distintos.
- Proyección temporal con reforzamiento positivo: a través de la imaginación
- Uso de la terapia y relación terapéutica
- Mejora del nivel de actividad:
- Abordarse desde el inicio de manera gradual
- Tareas sencillas y de baja frecuenta,
- Actividades que se realizaban en el pasado y que se han visto reducidas,
autocuidado, cuidado de la casa y de útiles personales.
- Tratar, además, los problemas de activación fisiológica, alteraciones del sueño y de
alimentación.
4. Identificación del problema y estrategias de afrontamiento
- Una vez mejorado el estado de ánimo y actividad se aborda el problema que originó la
depresión.
- Lo importante no es el hecho, sino la incapacidad de la persona para resolverlo.
- No se ha de exponer al problema, sino identificar las estrategias inadecuadas y
facilitar los recursos y habilidades para afrontarlo.
- Autoevaluación y auto-refuerzo:
- Aprender a regular el comportamiento como estrategia básica de afrontamiento.
- Elaborar una lista de actividades positivas con el paciente y se centre en ellas.
- Mejorar la autoevaluación que el paciente hace del cumplimiento de tareas y
proporcionarse auto-refuerzo.
- Entrenar en valoración de consecuencias mediatas e incrementar la demora del
refuerzo.
- Resolución de problemas: afrontarlos racionalmente.
- Control cognitivo: analizar el contenido de los pensamientos, valoraciones y
creencias.
- Ofrecer alternativas mas acordes a la realidad y más adaptativas.
- Sólo intervenir en los aspectos inadecuados relacionados con el problema:
pensamientos automáticos, atribuciones negativas y creencias disfuncionales.
- Se planifican actividades concretas que atentan contra la regla.
21
Esquema TCC Eva de la Coba

5. Prevención de recaídas (6-12 meses): importancia de mantener un nivel de actividad

alto y ocupar su atención en tareas concretas.
- Mayor riesgo durante el primer año, tasa de recaída del 30% y se va incrementado.
- Los mecanismos de recaída se activan más fácilmente con El Paso del tiempo y las
situaciones desencadenantes son cada vez menos relevantes.
- Terapia cognitiva de la depresión basada en la conciencia plena para la
prevención de recaídas depresivas.
- Programa educativo con 12 participantes y 8 sesiones
- 2 fases:
- 4 primeras sesiones: prestar atención con conciencia plena.
- 4 últimas sesiones: cambios de estado de ánimo y afrontarlos -> aceptación,
señales de alarma y conductas que proporcionen control o placer.
6. Pensamientos y conductas suicidas.
- Objetivos clínicos:
- Identificar las variables de riesgo: gravedad, disminución de la actividad e
incapacidad general, intentos de suicidio y desesperanza.
- Saber cómo evaluar correctamente la temática en torno al suicidio.
- Qué medidas terapéuticas seguir.
5. PROGRAMA PROPUESTO - Programa de Activación Conductual Breve
- Características:
- No requiere especial entrenamiento de los terapeutas
- Adaptarse a las características del paciente
- Trata de motivar para hacer actividades saludables y dejar las conductas depresivas.
- 10/12 sesiones centradas en estrategias de activación.
- Unidad 1. Introducción: entrega de manual y se ven los aspectos más relevantes.
- Unidad 2. Reconocimiento de la depresión: definición, prevalecía y características.
- Unidad 3. La activación conductual en el tratamiento de de depresión: producir cambios
en entorno y en su comportamiento.
- Unidad 4. Preparando el tratamiento: importancia del auto-registro y BID-II.
- Unidad 5. Empezando:
- Identificar las actividades potenciales: al menos 3 al principio de las que todavía realiza.
- Crear una jerarquía de actividad con 5 niveles de dificultad.
- Unidad 6. Registros y gráficas de los progresos: programación semanal de actividades,
recompensar los progresos y realizar gráficas.

6. PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

- Mejor tratamiento psicológico que farmacológico, éste solo estaría indicado para pacientes
con depresión severa -> ISRS
- La Terapia Cognitiva es más eficaz que el tratamiento farmacológico en personas con un
mayor número de sucesos estresantes, desempleados y casados o en pareja.
- Curso de afrontamiento de la depresión: aplicado en grupo en la sanidad pública.

22
Esquema TCC Eva de la Coba

TEMA 8. ALCOHOLISMO

1. INTRODUCCIÓN
- El alcohol es un represor del sistema nervioso central, aunque en concentraciones bajas sus
efectos son estimulantes, reducen la tensión y ayudan a enfrentarse a relaciones sociales.
- El alcoholismo es un trastorno progresivo que se desarrolla lentamente.
- Una exposición crónica al alcohol produce dependencia física y los trastornos de
abstinencia se alivian instantáneamente con el alcohol, benzodiacepinas o barbitúricos.

2. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGIA

- El DSM-5 distingue dentro de los trastornos adictivos entre los trastornos relacionados con
sustancias y los no relacionados con sustancias.
- Síntomas clásicos de los trastornos relacionados con sustancias: intoxicación, tolerancia,
abstinencia, deseo de abandonar o reducir el consumo, graves consecuencias para la
salud y en la vida cotidiana (al menos durante 12 meses)
- Dependencia del alcohol -> fenómenos de neuroadaptación. Al parar bruscamente la
ingesta se produce una hipersensibilidad en el cerebro que da lugar a la aparición del
síndrome de abstinencia (delirium tremens condición más grave).
- Intoxicación por alcohol -> estado transitorio que sigue a su ingesta: alteraciones del nivel
de conciencia, de la percepción, alucinaciones, descoordinación, estupor…
- Trastorno inducido por sustancias -> pueden aparecer en el contexto de la intoxicación,
de la abstinencia o persistir mucho tiempo una vez abandonado el consumo.
- Hay que esperar 4 meses desde la última ingesta para hacer el diagnósitco.
- Si los síntomas remiten -> trastorno mental primario
- Si no remiten-> trastorno inducido por sustancias.
- Número de Unidades de Bebida: 1 unidad es una cerveza o vaso de vino (10gr) y 2
unidades es una copa de destilado.
- Nº prudencial: 2 ud./dia mujeres y 3 ud/dia hombres.
- Criterio de intervención: 21 ud/semana mujer y 35 ud/semana en hombres.
- Tipologias:
- Primario: etiopatogenia ambiental, con desarrollo tardío, lento y progresivo.
- Secundario: psicopatologia de base que predispone al alcoholismo.

3. MODELOS EXPLICATIVOS
- Hasta los años 80 -> modelo moral y biológico, en contraposición:
- Modelo conductual o basado en la teoría del aprendizaje: las conductas adictivas son un
patrón de hábito y explica la conducta a través del análisis funcional.
- Teoría del aprendizaje social o Cognitiva-Social:
- La conducta adictiva está mediada por cogniciones acumuladas a través de la
interacción social.
- Determinantes principales del consumo -> significados funcionales
- Hábitos de consumo -> incremento del estrés y limitar las conductas alternativas
- La recuperación depende del desarrollo de habilidades de afrontamiento alternativas.
- Influencias psicosociales: historia de aprendizaje social, cogniciones sobre el alcohol y
situación física y social.
- 3 influencias directas en el inicio del consumo: familia e iguales, modelos y desarrollo
de experiencias directas.

23
Esquema TCC Eva de la Coba

4. EVALUACIÓN
- Evaluación Psicológica
- Perspectiva multidimensional -> interrelación de factores biológicos, psicológicos y
ambientales.
- Evaluar la presencia de otros trastornos mentales y abuso de sustancias en el pasado.
- Evaluar el grado de motivación y recursos disponibles.
- Relación de la pareja en relación al individuo y su conducta de beber.
- La entrevista conductual y la entrevista motivacional
- La entrevista es el primer contacto que suele ser indirecto (esposa, hijos, etc.)
- Entrevista conductual: obtener información relevante que permita conocer el problema
de la persona, las causas y planificar un tratamiento.
- Importancia de la conducta más inmediata y como influyen en otras esferas de la vida.
- Se ha de conocer hasta que punto la persona está dispuesta a cambiar.
- Entrevista motivacional: aborda la motivación en sujetos en la fase de pre-
contemplación o contemplación. Estrategias motivacionales:
- Dar información clara y objetiva y aconsejar sobre la necesidad el cambio.
- Quitar obstáculos: facilitar que pueda acudir al tratamiento e intervención breve.
- Dar diversas alternativas para que pueda elegir sin coacciones externas.
- Identificar las consecuencias positivas de beber para eliminarlas o disminuirlas.
- Promover la empatía.
- Dar feedback.
- Clarificar objetivos realistas, alcanzables y aceptados.
- Ayuda activa: llamar si no acude
- Evaluación conductual: disponer de la información del individuo y su problema que
permita hacer el análisis fucila, la formulación del caso y el plan de tratamiento.
- Análisis funcional: respuesta que analizamos, la conducta de consumo. Analizamos la
interacción entre la dimensión motora y el sistema cognitivo.
- Formulación del caso: facilita diseñar el tratamiento, se empezará a intervenir con por las
inmediato y urgente.

5. REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL MODELO CONDUCTUAL

- Alcohol como reforzador -> autoadmistración - Responsabilidad individual del problema

- Se centra en la abstinencia - Se deben cambiar las conductas
- Medio del individuo o corta estancia hospitalaria - Aumentar otras actividades
- Se puede beber controlado.

5.1. Tratamientos orientados a la Abstinencia

• Terapia aversiva: su objetivo es reducir o eliminar el deseo de beber a través de la
respuesta condiciona negativa a los indicios asociados a la bebida.
- Sensibilización encubierta: se imagina una consecuencia aversiva y se hace
contingente a una conducta de aproximación al alcohol.
- Para su aplicación es necesario que la persona esté sobria.
- Explicarle las posibles sensaciones como nauseas o mareos
- Se elaborar escenas de unos 8 minutos habituales del cliente.
- Variantes: sensibilización asistida y emotiva
• Entrenamiento en HS y de afrontamiento
- Muchas recaídas se dan por frustración e incapacidad emocional o presión social.
- Se da importancia al estrés y los eventos vitales.
- Se aplica individualmente o en grupo: 12 sesiones con frecuencia semanal.
• Programas Multi-componente o de Amplio Espectro
• Entrenamiento en Auto-control Conductual
- Para lograr la abstinencia o el beber controlado
- Individual, en grupo o formato autoayuda
- Procedimiento educativo donde el paciente tiene un papel activo importante.
- Poca utilidad con una dependencia severa, pocas habilidades o capacidad
cognitiva deteriorada.
24
Esquema TCC Eva de la Coba

• Aproximación de Refuerzo Comunitario

- Se orienta a cambiar el estilo de vida relacionado con el consumo.
- Centrado en aspectos familiares, sociales, laborales y recreativos -> cambiar las
contingencias del ambiente.
-
Para abstinencia o beber controlado.
-
Reemplazar la conducta de beber por otras nuevas.
-
Uso de disulfiram cuando cuenta con apoyo de otras personas.
-
Prueba de sobriedad: negociar un periodo en el que tiene que estar sobrio.
-
Entrenamiento de habilidades básicas: comunicación, solución de problemas…
• Tratamiento de otros problemas relacionados con el abuso
- Terapia Marital Conductual
- Manejo de la ansiedad y el estrés: para bebedores sociales intensos
- Depresión
• La prevención de la recaída
- El modelo más conocido es el de Marlatt y Gordon que asume la importancia de la
confianza del cliente para evitar la recaída.
- El cliente es el responsable del cambio de conducta y se deben incrementar las
estrategias de afrontamiento.

5.2. Programa de beber “Controlado”

- Para personas en las que la abstinencia no es posible o no la aceptan. A menor
severidad de la dependencia, mayor éxito.
- Son programas conductuales que enseñan a la persona estrategias para beber con
control.
- Características:
- Objetivo: que no se hagan bebedores crónicos
- Tipo de intervención: automanejo y breve, NO ALCOHOLICOS
- Afectados: jóvenes con pocos episodios de síndromes de abstinencia que no están
dispuestos a hacer cambios.
- Duración: 4 semanas, poco intensivo y con suficientes tareas para casa.
- Recomendaciones para reducir el consumo a no más de 3 ud./día y no beber más de
4 días a la semana. No beber en situaciones de riesgo y no más de 1ud/hora
- Hacer autoregistro de consumo.
6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA EL ALCOHOLISMO

1. Evaluación Psicológica e incremento de la motivación para el cambio

- Estadios de cambio: pro-contemplación hasta el mantenimiento en espiral
- La entrevista motivacional
- Auto-observación de la conducta y contratos conductuales
2. Fases y técnicas de tratamiento para dejar de beber
- Fase de desintoxicación: posible internamiento
- Fase de deshabituación psicológica: añade disulfiram
- Tratamiento en grupo: orientación cognitivo-conductual
3. Técnicas de tratamiento para otros problemas asociados: problemas de pareja,
depresión ,ansiedad, relaciones interpersonales, disfunciones sexuales, insomnio…
4. Prevención de recaídas: mayor riesgo en el primer año de abstinencia.
- En la recaída interactúan: la autoeficacia alta, expectativa de consumo positiva y
atribución estable, interna, global e incontrolable.
- Efecto de Violencia de la Abstinencia (EVA):
- Efecto de disonancia cognitiva entre la conducta adictiva y la abstinente.
- Efecto de atribución personal: interna, estable, general e incontrolable.
- No existe un patrón único de recaída, primero será una caída esporádica que llevará a
una recaída. Diferenciar entre caída y recaída.
- Situaciones de alto riesgo: tanto factores propios como eventos ambientales o
interpersonales. Se debe entrenar en habilidades de afrontamiento de estas situaciones.
5. Fase de mantenimiento y seguimiento

25
Esquema TCC Eva de la Coba

7. PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO

- La expansión de las intervenciones breves y motivacionales: el consejo motivacional de

bajo contacto se llevan a cabo por el médico de atención primaria y tiene un enorme
impacto en el tratamiento.
- Emparejamiento del sujeto con el tratamiento óptimo: estudios MATH, COMBINE Y
UKATT.
- Los clientes más graves mejoran con tratamientos intensivo y los menos graves con
intervenciones más o menos intensivas.
- Clientes con alta sociopatía mejoran con tratamientos basados en habilidades de
afrontamiento y con baja sociopatía mejoran con tratamiento orientado a la mejora de sus
relaciones.
- El estudio COMBINE ha estudiado la combinación de tratamiento farmacológico y
psicológico.
- Mayor abstinencia en tratamientos con naltrexona, tratamiento conductual o su
combinación.
- Las estrategias breves y simples son tan efectivas com olas más largas.
- NO permitió confirmar que la combinación de tratamientos psicológicos y farmacológicos
sea mejor que cada uno de ellos por separado.
- Diseño de tratamientos específicos para grupos particulares de individuos.
- Dar a conocer la eficacia del tratamiento psicológico en la dependencia del alcohol.
- Incremento de la comorbilidad en el trastorno.
- Uso de nuevas tecnologías para el tratamiento de la dependencia del alcohol.

26
Esquema TCC Eva de la Coba

TEMA 9. ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES

1. INTRODUCCIÓN

- El modelo biopsicosocial es el modelo de referencia para analizar las interacciones entre el

ambiente y los factores biológicos implicados en el consumo de drogas.
- Explica la interacción entre los factores biológicos, psicológicos y sociales.
- Los tratamientos psicológicos son imprescindibles para el tratamiento de abuso y
dependencia: intervención psicológica, terapia cognitivo conductora con o sin apoyo
farmacológico y técnicas de manejo de contingencias, de exposición y prevención de
recaídas.

2. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGIA

- 2 tipos de diagnóstico: el relacionado con el patrón de consumo de drogas y los que

describen los síndromes conductuales por el efecto directo de la droga en el SNC.
- Diagnóstico de Trastorno por Consumo: se aplica a 10 sustancias, excepto la cafeína.
- Diagnóstico de trastorno por uso de sustancias: aplicación de 11 criterios conductuales,
cognitivos y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo a pesar de los
problemas relacionados.
- El diagnóstico sólo sé de hacerse si durante los 12 meses previos o de un modo continuo
han estado presentes 2 o más de los 11 criterios, divididos de 3 grupos:
- Del 1 al 4: patrón conductual compulsivo y craving.
- Del 5 al 9: uso de drogas a pesar de sus efectos adversos y pérdida de reforzadores.
- 10 y 11: relacionados con la tolerancia y abstinencia (aspectos fisiológicos)
- Intoxicación por sustancias: aparición de un síndrome reversible especifico de cada
sustancia debido a su reciente ingesta.
- Abstinencia: cambio desadaptativo del comportamiento por el ceso o reducción brusco de
un consumo prolongado.

3. MODELOS EXPLICATIVOS

- Bio-Médico Tradicional: la adicción es una enfermedad progresiva y crónica por cambios

en funciones y estructuras cerebrales.
- No se aplica el concepto de curación
- No hay recuperación en ausencia de tratamiento.
- Imposible el consumo controlado.
- Bio-Psico-Social: Modelo de referencia.
- Multifactorial e integrador de las dimensiones biológica, social y psicológica.
- La probabilidad de ser adicto se relaciona con las propiedades biológicas de la sustancia
y los procesos psicológicos básicos de aprendizaje y socialización, además del contexto
social y cultural.
- Bio-Conductual: las conductas de consumo se encuentran en función de las interacciones
entre el contexto, la vulnerabilidad individual y las consecuencias.

27
Esquema TCC Eva de la Coba

- El papel del reforzamiento

- En el modelo bioconductual las contingencias asociadas a las conductas de uso o
abstinencia juegan un papel fundamental.
- Drogas: reforzadores positivos de las conductas de búsqueda y autoadministración.
- La dependencia física puede ser importante para explicar el consumo de drogas, pero
no es un factor necesario de autoadministración, ni suficiente por si misma para explicar
el uso y abuso de drogas.
- Consecuencias e implicaciones del modelo Biopsicosocial
- El auto-cambio o recuperación natural es posible
- Los componentes biomédicos no son relevantes
- Los trastornos por abuso de sustancias requieren un abordaje multimodal
- Objetivos: reducción del uso y efectos de las sustancias, reducción de la frecuencia y la
intensidad de las recaídas, mejora del funcionamiento psicológico y social.
- Carácter central y necesario de los tratamientos psicológicos.

4. EVALUACIÓN
- 3 tipos de evaluación clínica según su finalidad:
- Screening: facilitará la detección de casos con diverso riesgo de generar trastorno.
Esencial en la detección precoz. DAST, DUSI y CPQ
- Diagnóstico: definir la naturaleza del problema adictivo -> DSM y CIE
- Evaluación: formular el caso y conocer la severidad del problema. Establecer los
objetivos de intervención.

4.1. Evaluación en el Programa Propuesto

- Para caracterizar al paciente, valorar la conducta de consumo y los posibles trastornos
médicos, neuropsicológicos y psicopatológicos.
1. Elaboración de una Historia Clínica Básica: gravedad, disposición para el cambio,
otros trastornos, afectación neuropsicológica...
2. Análisis funcional de las conductas de consumo de sustancias
- La lógica del AF se enseña para entender los determinantes de la conducta y la lógica
del tratamiento.
- Importante la noción de Craving: es normal la urgencia de consumir ante ciertas
situaciones condicionadas por eventos internos o externos.
- El AF enseña a prevenir, evitar o afrontar esas situaciones.
- Es continua durante toda la intervención. Pasos en la AF:
- Identificar situaciones de riesgo o precipitantes.
- Describir detalladamente la conducta tras el precipitarte
- Señalar las consecuencias + y - tras el consumo.
- Se comienza con la entrega del formulario “Descubriendo los motivos del consumo del
cocaína” y luego se entrega el “Formulario de AF” con la asistencia del terapeuta.
3. Análisis funcional de las conductas pro-sociales
- Identificar las conductas pro-sociales no asociadas al consumo y desencadenantes.
- Identificar las consecuencias negativas a c/p y las positivas a l/p de la conducta
pro-social.
- Identificar una actividad de la vida real para aumentar la conducta pro-social y
comprometerse para llevarla a cabo.
4. Análisis funcional de las conductas problemáticas asociadas al consumo
- Situaciones de recaída: evaluar los sistemas de alerta temprana, interrumpir la
cadena de eventos que llevan a la recaída, ser capaz de decir no a las drogas,
reestructuración cognitiva y modificar la conducta des adaptativa.
- Mejorar los problemas de comunicación y relacionales.
5. Análisis bioquímicos del uso de sustancias
- En el caso del CRA, sobre todo si usan incentivos, es imprescindible.
- Sólo pueden detectar el uso más o menos reciente y dan frecuentes falsos +
6. Proceso terapéutico
- Evaluar lo realizado en cada sesión para analizar la evolución del paciente y establecer
procedimientos de control del tratamiento.
- Instrumento -> Hoja de progresos y guía de sesión
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Esquema TCC Eva de la Coba

7. REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

7.1. Entrevista Motivacional

- Protocolo de intervención que pretende promover el cambio en el comportamiento y
ejercicios que fomente un balance decisional del paciente, para resolver la ambivalencia
entre el consumo o no de sustancias al inicio del tratamiento.
- Éxito con dependiente de la marihuana en combinación con TCC, pero no en el caso
de otras sustancias.
- Más eficaz para involucrar a los consumidores en el tratamiento e incrementar la
retención que para producir cambios en el uso de las drogas. Eficaz para aquellos con
resistencia al cambio o baja motivación.

7.2. Entrenamiento en Habilidades/Prevención de recaídas

- Objetivo: que el paciente identifique los precipitantes o factores de riesgo.
- Los aspectos fundamentales del tratamiento son: uso del AF y entrenamiento en HS
- Tratamiento de primera elección.
- Más eficaz en los adictos a opiáceos con sintomatología psiquiátrica.
- Protocolos de tratamiento:
- Terapia Cognitiva Conductual (CBT): 14/16 sesiones individuales durante 12
semanas aprox. + 6 de recuerdo.
- Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA): busca el cambio manipulando las
contingencias naturales que pueden influir en la adicción y utiliza reforzadores
naturales.

7.3. Manejo de contingencias (MC)

- Administración de reforzadores contingencias con la abstinencia (conducta objetivo)
haciendo incompatible el consumo de sustancias y la obtención de recompensas.
- El consumo se monitoriza por analíticas.
- Imprescindible la contigüidad temporal y el desvanecimiento sucesivo del programa de
reforzamiento.
- Tratamiento de primera elección.
- Protocolos de intervención:
- Programa de reforzamiento comunitario + terapia de incentivo: cambiar el estilo
de vida en las relaciones familiares, ocio, relaciones sociales y área vocacional.
- Programa de Lugar de trabajo terapéutico: salario como reforzador contingente.
7.4. Exposición a estímulos
- Orientadas a reducir la reactivad ante las claves mediante la exposición y la extinción.
- La extinción pasiva permite una realización más efectiva de las habilidades de
afrontamiento. -> 1º fase de intervención.

8. PROGRAMA PROPUESTO: REFORZAMIENTO COMUNITARIO + INCENTIVO

- Duración: 12 meses
- En las primeras sesiones se introducir el AF del uso de sustancias y se enseña a los
pacientes a identificar los antecedentes.

8.1. Terapia de incentivo

- Procedimiento de MC que refuerza la retención y abstinencia a través de reforzamiento
de los resultados negativos de los análisis de orina. No usa dinero.
- Resulta eficaz si es administrado de forma consistente y precisa.
8.2. Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas
- Análisis funcional
- Entrenamiento en AF: precipitantes, conducta, consecuencias + y consecuencias -
- Plan de auto manejo de precipitantes
- Habilidades de afrontamiento y rechazo a las drogas: role playing, modelado...

29
Esquema TCC Eva de la Coba

8.3. Cambios en el estilo de vida

- Manejo del tiempo
- Consejo en actividades sociales y de ocio
- Habilidades en solución de problemas
- Asesoramiento vocacional
- Entrenamiento en HS
- Entrenamiento en asertividad
- Prevención y educación de VIH
8.4. Asesoramiento en las relaciones de pareja
- 8 sesiones aproximadamente.
- Escala de satisfacción relaciónales
- Registro de recuerdo diario y contratos recíprocos
- Mejorar la comunicación
8.5. Consumo de otras drogas
- Consumo habitual de alcohol -> firmarse contratos terapéuticos
- Procurar mantenerse abstinente de otras sustancias.
8.6. Otros trastornos
- Sintomatología depresiva
- Ansiedad
- Insomnio
8.7. Supervisión
- El programa debe ser supervisado por un profesional con experiencia en abuso de
sustancias y análisis de la conducta.
- Mantener el tratamiento focalizado en la dependencia de la sustancia y en los problemas
relacionados.

9. PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO

- Las tasas de recaida siguen siendo altas a largo plazo por lo que las futuras líneas de
investigación deben ir dirigidas a resolver algunas deficiencias que mejoren los resultados.
- El uso de incentivos contingentes a la adhesión y la abstinencia es más eficaz que el
reforzamiento sólo de la abstinencia.
- Uso de nuevas tecnologías.
- Identificar las combinaciones entre las características de los pacientes y los factores de
tratamiento que incrementan la eficacia de los programas.
- Utilidad de la evaluación neuropsicológica para estudiar el deterioro de las funciones
ejecutivas y reducir el ńmero de abandonos y recaídas.

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Esquema TCC Eva de la Coba

TEMA 10. DISFUNCIONES SEXUALES

1. INTRODUCCIÓN

- Ante la estimulación sexual, externa o interna, el cu pero humano muestra dos reacciones:
vasocongestión especialmente en los genitales y miotonía o aumento de la tensión
muscular.
- Ciclo de la respuesta sexual: Excitación -> Meseta -> Orgasmo -> Resolución -> (Deseo)

2. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGIA

2.1. Clasificación de las disfunciones sexuales

- Problemas fisiológicos, cognitivo-afectivos o motores que dificultan a la persona el
participar o disfrutar satisfactoriamente de las actividades sexuales.
- Alteración en alguna fase del ciclo de respuesta.
- DSM-IV-TR: trastornos de deseo, de la excitación, del orgasmo y por dolor. +
Disfunción por condición médica general, disfunción inducida por sustancias y
disfunción no especificada.
- Para el diagnóstico de disfunción sexual NO debe ocurrir durante el curso de otro
trastorno del Eje I y no debe ser por el efecto directo de sustancias o condiciones
médicas.

2.2. Consideraciones a las clasificaciones

- Frecuente comorbilidad y solapamiento de diagnósticos.
- El diagnóstico se basa casi de forma exclusiva en los auto-informes del paciente.
- Se da poca importancia a los aspectos cognitivos, sociales o interpersonales.
2.3. Epidemiologia
- Hombres: trastornos de erección (excitación) y eyaculación precoz (orgasmo)
- Mujeres: TDS hipoactivo (deseo) y trastorno orgásmico (orgasmo)
3. FACTORES ETIOLÓGICOS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

- Factores Biológicos
- Directos: provocan alteración física que lleva a la aparición de una disfunción sexual.
- Trastornos vasculares, diabetes, otros trastornos que afectan al SNC y periférico,
niveles hormonales, alcoholismo, fármacos y otros factores.
- Indirectos: edad, firmar y otros factores como dolor, enfermedades crónicas, cambios en
el físico...
- Con habilidades de afrontamiento pueden mitigarse o impedirse.
- Factores psicológicos
- Falta de información y educación social
- Problemas o trastornos psicológicos
- Miedo y ansiedad
- Emociones negativas
- Experiencias sexuales traumáticas
- Factores de relación
- Problemas en la relación de pareja
- Problemas de comunicación
- Falta de atracción
- Conductas sexuales restringidas
- Factores sociales y culturales
- Directrices religiosas
- Aprendizaje y educación infantil sobre la sexualidad - mitos sexuales
- Doble norma sexual entre hombres y mujeres
- Obligación de practicar sexo

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Esquema TCC Eva de la Coba

4. EVALUACIÓN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

- La evaluación de las disfunciones sexuales suele ser difícil ya que los pacientes tienen
problemas a la hora de aportar la información tan íntima y los términos pueden resultar
complejo. Puede ser que sea la primera vez que se aborda el tema.
- A lo largo de la evaluación se ha de proporciona psicoeducación y modificación de
creencias. Incluso con nivel educativo alto suele haber mala información sexual.
- Recomendado hacer la evaluación de manera individual y conjunta.
- Objetivos de la EV:
- Entender y caracterizar con precisión el problema
- Identificar los factores predisponentes, precipitares y mantenedores
- Establecer la línea base del funcionamiento sexual de la pareja
- Áreas de evaluación:
- Biológica: enfermedades, malformaciones, uso de sustancias, etc.
- Psicológica: trastornos de mayor entidad
- Sexual (eje central de la EV): información y educación, actitudes, expectativas.
- De la pareja: comunicación, expresión de afecto, relaciones personles, estabilidad…
- Técnicas y procedimientos
- Entrevista: más importante. Se realiza a ambos miembros.
- Auto-informes: permiten comparar los valores del paciente con referencias generales.
- Observación y Auto-Observación: precaución de no adoptar el rol del espectador.
- Evaluación Psico-Fisiológica : capacidad de respuesta sexual y activación sexual.
- Evaluación médica: indicada en caso de -> dolor, >50 años, menopausia, ansiedad
persistente, problemas en la pubertad (endocrinos)…
- Formulación del problema y devolución de la información
- AF y desarrollo y comprobación de las hipótesis explicativas.
- Establecer objetivos y procedimientos y técnicas para lograrlos.
- Se hará de manera breve y precisa (15-20 minutos) en términos sencillos.
5. TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

5.1. Consideraciones previas

- Conceptos erróneos sobre la sexualidad:
- Sexo = coito
- Logros sexuales determinan la calidad de la vida sexual
- No consideran los factores de tipo situacional
- Terapia sexual es solo enseñar técnicas sexuales
- Condiciones que dificultan la terapia: autodiagnóstico, no realizar tareas, limitaciones
culturales, relaciones extra-pareja, espejismo de la medicación, simplicidad explicando…
- Orientaciones generales para el tratamiento
- Modificar las conductas de ambos miembros (comunicación y relación en general)
- Practicar conductas sexuales y conductas de relación social
- Puede ser necesario reducir la ansiedad asociada a la interacción sexual
- Objetivos de la terapia: crear o restablecer el bienestar y satisfacción sexual de ambos
miembros.
- Estructura de la terapia:
- Fase 1: Evaluación y diagnóstico de la disfunción
- Fase 2: Información y educación sexual
- Fase 3: tratamiento general -> focalización sensorial y sexual
- Fase 4: tratamiento específico: aumentar la excitación y facilitar el orgasmo
- Fase 5: valoración y seguimiento
- Componentes básicos de las terapias sexuales
- Educación sexual: disfrutar de la sexualidad con independencia de los logros.
- Preparación de las condiciones que facilite una relación satisfactoria
- Focalización sensorial (no aspectos genitales) y sexual: en todos los casos
- Entrenamiento en comunicación
- Reorganización cognitiva: reducir culpas, pensamientos limitantes o irracionales

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Esquema TCC Eva de la Coba

5.2. Programa de Masters y Jonhson

- La sexualidad es una función natural controlada por respuestas reflejas, se pretende
facilitar que aparezcan esas respuestas anulando las condiciones que las inhiben.
- Dirigida a modificar la disfunción específica -> conductas aprendidas
- La sexualidad es un aspecto más, no el único, de la relación.
- Necesario hacer una evaluación individualizada de cada pareja
- Se realiza a la pareja y los terapeutas son dos personas de distintos sexo.
- Rápida e intensiva -> 15 días en régimen interno. Corte drástico de la vida habitual.
5.3. Programa de Hawton
- Permite reconstruir gradualmente las relaciones sexuales.
- Ayuda a identificar los factores que mantienen la disfunción sexual.
- Prové de técnicas específicas para tratar los problemas concretos.
- Se hace en régimen ambulatorio y por un solo terapeuta. 1 hora semanal -> se
programan los ejercicios para realizar en casa.
- 4 Fases:
1. Focalización sensorial no genital: al menos 3 veces por semana
2. Focalización sensorial genital
3. Contención vaginal: no alcanzar el orgasmo
4. Contención vaginal con movimiento: orgasmo de ambos

5.4. Acercamientos médicos

- Eyaculación precoz: fármacos NO específicos. Su eficacia se mantiene mientras dura el
tratamiento. Antidepresivos tricíclicos, ISRS, lidocaina y prilocaina (disminuyen el placer)-
Dapoxetina es el único fármaco especifico.
- Deseo sexual femenino: no hay tratamiento específico.
- Para el deseo sexual hipoactivo masculino, disfunción orgánica masculina y femenina no
hay tratamiento.

6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO

- Indicado para pacientes heterosexuales con pareja sexual estable.

- 1 sesión por semana (30 y 60 minutos) -> se trata de realizar los ejercicios en casa e ir
avanzando por fases.
- Deben esperarse fallos, errores y retrocesos.
- La pareja debe abandonar el papel de pacientes pasivos y deben estar motivados.
- La disfunción no debe obedecer a alguna causa orgánica ni deben existir problemas
psicopatológicos.
- 2 etapas de la sesión clínica:
1. Análisis y evaluación de la tarea realizada durante la semana anterior
2. Indicación de variaciones y modificaciones en la tarea en caso de dificultad.
- Valoración de los resultados:
- Se puede cumplimentar el Inventario de interacción sexual y el cuestionario marital.
- Integrar de manera natural las técnicas aprendidas y no realizar el coito sin la adecuada
excitación.
- Conviene hacer 1 o 2 sesiones de seguimiento.
7. CONSIDERACIONES Y CONCLUSIONES

- Demasiada importancia a los aspectos biológicos y a las conductas estrictamente sexuales.

- Escasez de modelos explicativos de las disfunciones.
- Un tratamiento adecuado ha de ser breve, centrado en los síntomas relevantes y dirigido a
modificar las conductas específicas de la sexualidad.
- La mayoría de los estudios no han encontrado mejoras al utilizar 2 terapeutas en lugar de 1.
- El tratamiento ambulatorio facilita la generalización de las mejoras, además las sesiones
semanales también mejoran los resultados (en hombres va mejor mensualmente)
- Se ha cuestionado que sea natural el descenso de las relaciones con la edad y cada vez hay
menos casos puros de disfunción sexual
- La investigación futura deberá contemplar el enfoque bio-psico-social.
33
Esquema TCC Eva de la Coba

TEMA 11. DOLOR CRÓNICO

1. INTRODUCCIÓN

- El dolor agudo es el que se produce de manera temporal para avisar de una enfermedad y
su misión depende de la curación de la enfermedad.
- El dolor crónico es el que permanece durante más de 6 meses y resiste a la terapia
convencional. El dolor deja de ser una señal para convertirse en el problema.
- Es frecuente que los pacientes con dolor crónico manifiesten ansiedad, depresión, abuso de
alcohol y tranquilizantes.

2. REVISIÓN DE LOS MODELOS EXPLICATIVOS

- Concepción mecanicista: solo tiene en cuenta lo físico, olvidan aspectos psicosociales.

- Teoría de la Especifidad o Teoría Sensorial: el dolor es el producto final de la transmisión
lineal del estimulo nocioceptivo.
- Teoría de la puerta: analogía de una puerta situada a nivel del asta dorsal de la médula. Al
abrir la puerta dejar pasar la after encía nocioceptiva de los centros superiores y al cerrarse
impide su paso, modulando así la percepción del dolor. Vía inhibitoria descendente de los
centros superiores.
- 3 dimensiones del dolor que interactúan, comenzando por la 1. dimensión sensorial, su
posterior modulación a cargo de los factores 2. emocionales y su integración a nivel 3.
cognitivo.
- El peso específico de cada magnitud del dolor percibido varia en cada persona y en cada
momento.
- Dolor social: reacción emocional seguida de la percepción de que se es excluido de las
relaciones sociales deseadas o es rechazado.
- El dolor es modulado de manera natural por el organismo a través de distintas estructuras
del SNC. Los opiáceos endógenos y la serotonina son responsables de dicha
modulación.

3. EVALUACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO

- Lo primero que se debe hacer para empezar la EV es haber descartado la existencia de

alguna causa orgánica responsable del dolor.

3.1. Caracterización y medida del dolor

- Las medidas de los parámetros cuantitativos (frecuencia, intensidad y duración) se realiza
mediante auto-informe del sujeto. Pero esta puede ser muy compleja por su subjetividad.
- Instrumentos:
- Escala analógica visual: se distribuye el dolor en un continuo y puede ser valorado
comparando su longitud o de una línea de 10cm. Puede resultar complicado con
pacientes con bajo nivel cultural.
- Escalas verbales o numéricas
- Imágenes o viñetas: para dolor pediátrico
- Los aspectos cualitativos se pueden evaluar a través del cuestionario de evaluación
por antonomasia para facilitar un índice de dolor para cada una de las dimensiones de
éste.

3.2. Aspectos psicológicos relacionados con el dolor

- Debe comenzarse con la evaluación pre-tratamiento para averiguar la influencia de cada
una de las variables en el desarrollo y mantenimiento del dolor.
- Variables psico-fisiológicas: las que primero se evalúan.
- Variables conductuales: conjunto de comportamientos que el paciente realiza o evita
por culta de dolor. Estas conductas son susceptibles de ser reforzadas por el medio
ambiente -> conductas del dolor. Se evalúan por observación directa.

34
Esquema TCC Eva de la Coba

- Variables emocionales: relación bidireccional entre el dolor y la emoción. Frecuentes la

reacciones de ansiedad e ira. Cuando el dolor está muy cronificado -> depresión. Se
pueden evaluar a través del cuestionario HADS y el BDI.
- Variables cognitivas: creencias sobre el origen y significado del dolor o las estrategias
para manejarlo. La evaluación de las estrategias de afrontamiento deben realizarse tanto
en los momentos iniciales como a lo largo del tratamiento.

4. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO

- El dolor crónico es el trastorno psicofisiológico en el que la aproximación cognitivo-

conductual ha demostrado más su utilidad clínica.
- El objetivo de las técnicas psicológicas NO es abordar y eliminar directamente el
dolor, sino que el sujeto acepte el trastorno crónico y aprenda estrategias para
reintegrarlo en su vida.
- La intervención psicológica suele comenzar con la identificación de los diferentes aspectos
implicados en cada caso concreto y el análisis de las relaciones funcionales existentes entre
ellos.

4.1. Técnicas de regulación fisiológica

- Los aspectos fisiológicos implicados en la percepción del dolor han sido los que más
atención han recibido y los primeros en ser considerados como objeto de tratamiento
conductual.
- Relajación en el tratamiento del dolor crónico: generalmente va asociado a otras
técnicas y no tiene un efecto directo sobre el dolor.
- Su acción produciría una reducción de un tipo de actividad fisiológica -> disminución
de la actividad adrenérgica y aumento de la actividad parasimpática.
- Más eficaz como estrategia de afrontamiento y en el dolor de espalda, artritis y otros
síndromes de dolor crónico no neoplásico.
- El entrenamiento en Biofeedback en el tratamiento del dolor crónico: más adecuado
para las cefaleas tensionales y las migrañas. También adecuado en lumbalgia, dolor de
miembro fantasma y la artritis.

4.2. Tratamiento de los aspectos conductuales

- Objetivos:
- Extinción de las conductas de queja y evitación.
- Incremento gradual de actividades adecuadas
- Progresiva reducción del uso de analgésicos.
- Aplicable a pacientes que cumplan los siguientes requisitos:
- Cronicidad mínima de 4 meses
- Reforzamiento de las conductas de dolor
- Posibilidad de comportamientos adaptativos alternativos a la conducta de dolor.
- Que no exista causa orgánica conocida o que se minima y cuestionable
- Que se puedan modificar las contingencias de reforzamientos
- 4 procedimientos:
- Programación gradual de actividades y ejercicio: Primero se establece el nivel
basal de actividad y tolerancia al ejercicio.
- Reforzamiento social: reorganización de las contingencias de reforzamiento.
- Reorganización de las contingencias de medicación: Sustituir la pauta de dolor-
medicación por otra basada en la división de la dosis en tiempos establecidos,
independientemente del dolor. Posteriormente se reduce la cantidad tomada.
- Entrenamiento en técnicas de auto-control y auto-refuerzo. Generalizar lo
aprendido a la vida cotidiana.

4.3. Tratamiento de los aspectos emocionales

- Los estados emocionales como la ansiedad o depresión son causa y a la vez efecto del
propio dolor.
- El miedo y la ansiedad pueden reducir el dolor cuando están producido por una situación
que no tiene nada que ver con el dolor.

35
Esquema TCC Eva de la Coba

- En el dolor crónico se produce un aumento de la percepción del dolor y el bucle dolor-

ansiedad-dolor se retroalimenta a si mismo.
- La depresión también es consecuencia del dolor crónico por la evitaición de las
actividades que podrían incrementarlo. A su vez, se incrementa el dolor por las
limitaciones conductuales y las cogniciones negativas.

4.4. Técnicas cognitivas

- Técnica de inoculación de estrés:
- 3 fases: educación, adquisición de habilidades específicas y aplicación práctica.
- Objetivos: facilitar información sobre el dolor, señalar como la valoración cognitiva
tiene influencia emocional inmediata y dar estrategias de afrontamiento.
- Generalmente se aplica en grupo integrados en otro programa multidisciplinar en las
clínicas del dolor.
- Componentes cognitivos: auto-instrucciones y técnicas imaginativas. No luchan
contra el dolor, sino que modifican el contexto en el que es percibido.
- La hipnosis ha acreditado su capacidad para reducir el dolor agudo.
4.5. Consideraciones generales en el tratamiento de dolor crónico
- La forma de abordar la reducción de la actividad y la evitación generalizada por el dolor
es mediante la exposición a las situaciones, actividades o estímulos que generan
miedo, malestar o ansiedad.
- El paciente recupera el máximo nivel de actividad relevante con independencia del dolor.
- Se debe buscar el tratamiento más adecuado para el paciente.
- 2 grupos: 1. Los que se ven afectados severamente por el dolor y que precisan actuar
sobre aspectos emocionales y 2. Los que, además, presentan problemas interpersonales,
sociales o estilos inadecuados de afrontamiento.
- Los programas de prevención secundaria son útiles en la reducción de la
sintomatología y del agravamiento del cuadro.
- Vías alternativas de intervención: entrenamiento en cuidadores informales y uso de
las tecnologías de la comunicación.
- Los programas de intervención no tienen que ser complejos. Son eficaces las técnicas
sencillas como la relajación o el biofeedback.

5. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO

5.1. Tratamiento individualizado:

- Se inicia con un análisis conductual y se planifica la intervención con los datos aportados
a través de los auto-registros.
- Además, se elabora un esquema explicativo sencillo del problema del paciente.
- Los antecedentes pueden ser psicosociales, biológicos y ambientes. Pueden ser
distintos de un sujeto a otro y de un episodio a otro en un mismo sujeto.
- Respuestas de activación estereotipadas: aumento de la tensión muscular y
vasoconstricción periférica. A veces no se pueden identificar.
- Es conveniente empezar trabajando los aspectos fisiológicos. -> relajación como
estrategia de afrontamiento del estrés.
- Los aspectos cognitivos es mejor trabajarlos cuando el tratamiento esté mas avanzado.
- Durante todo el proceso se ha de motivar al paciente para que realice las tareas.
5.2. Programas de tratamiento estandarizados
- Para que un programa sea aplicable a un grupo debe cubrir todas las conductas
problema que previsiblemente puedan presentarse y los antecedentes y
consecuencias más frecuentemente encontrados.

• Programa de Tratamiento de Clare Philips

- Grupal: 4-7 personas en régimen ambulatorio
- 12 semanas (+ línea base y post-tratamiento). El tratamiento en si mismo 9 semanas.
- Se enseñan todas los métodos y luego el paciente elige los más adecuados para él.
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Esquema TCC Eva de la Coba

- Criterios incluyentes:
- Dolor crónico e incapacitante
- Reducción de las actividades diarias y ejercicio físico
- Intensa respuesta emocional al dolor -> depresión ligera a moderada
- Ganancias ambientales por la emisión de conductas de dolor
- Carencia de estrategias específicas de afrontamiento.
- Criterios excluyentes
- Litigios de incapacidad o casos de compensación no resueltos.
- Tratamiento médico eficaz
- Problemas de drogas
- Psicosis o cualquier otra condición que pueda interferir en el funcionamiento.
• Programa de Tratamiento de la Fibromialgia
- 10 sesiones en grupo de 8-12 personas, 1/semana y duración de 2 horas.
- Eficaz para mejorar los problemas emocionales, disminuir los pensamientos rumiativos
y mejorar la percepción de autoeficacia.
1. Introducción al tratamiento
2. Uso de la relajación
3. Influencia de las emociones en la percepción del dolor
4. Actividades diarias y dolor
5. Insomnio y disfunciones sexuales
6. Solución de problemas
7. Pensamientos negativos
8. Focalización de la atención y quejas en el mantenimiento del malestar
9. Deterioro intelectual
10. Revisión e integración.

6. PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO

6.1. La complejidad del dolor crónico y su abordaje

- La cronicidad del dolor ocurre por un fallo en la auto-regulación natural y la capacidad de
adaptación de la persona ante el problema + limitaciones de la terapia medica.
- El Biofeedback está empíricamente validado para la cefalea tensional.
- El Neurofeedback actúa sobre un fenómeno que liga la percepción del dolor y el
aumento de la frecuenta de la actividad beta y disminución de la alfa. Puede reducirse el
dolor aumentando la actividad de las ondas de baja amplitud y disminuyendo las de alta
amplitud.
- Cuando predomina la experimentación frente al control verbal pueden recuperarse los
sistemas naturales de modulación del dolor.

6.2. La regulación del dolor como sistema

- Es preciso asegurar que los sistemas de feedback funcionan confirmando que reciben la
estimulación adecuada y que no es interferida, ni con sustancias extremas ni negando o
enmascarando la información sensorial
- Metáfora del fallo: no escuchar la señal, rechazar o negar las sensaciones o cambios perceptivos.

6.3. La Aceptación del dolor

- La aceptación y la contemplación de las respuestas fisiológicas son una via para reducir
el dolor.
- Programas de exposición o escritura terapéutica.
- Se trata de tener la determinación de no dejar que el dolor dirija la vida y hacer
actividades valiosas a pesar del malestar o la desmotivación.

6.4. Conclusión
- 2 objetivos del tratamiento del dolor crónico:
- Actuar sobre el dolor de modo que los sistemas de regulación natural operan
adecuadamente.
- Atendiendo a la persistencia del dolor impedir que se haga dueño de la vida del
paciente.

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Esquema TCC Eva de la Coba

TEMA 12. OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACÓN Y SINDROME DE INGESTA NOCTURNA

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Obesidad
- La obesidad se caracteriza por una acumulación excesiva de grasa corporal.
- El IMC es el indice más utilizado para medir la adiposidad, aunque puede no ser
adecuado en deportistas o ancianos, puede reflejar la adiposidad de la mayoría de la
población.
- IMC normal en hombres -> 12-20% y mujeres -> 20-30%
- Sobrepeso y obesidad más frecuente a mayor edad.
1.2. Trastorno por atracón (TA)
- Atracones recurrentes acompañados de pruebas subjetivas y comportamentales de falta
de control sobre la alimentación y malestar clínicamente significativo.
- No deben ir acompañados de conductas compensatorios (bulimia nerviosa)
- Atracones al menos 1 día a la semana durante 3 meses.
- Influencia genética y ambiente familiar.
- TA relacionado con la obesidad.
- Trastorno crónico bastante estable y tan prolongado como anorexia o bulimia
1.3. Síndrome de Ingesta Nocturna (SIN)
- Por lo menos el 25% de la ingesta se realiza después de la cena.
- 2 episodios mínimos de ingesta nocturna a la semana durante 3 meses.
- Patrones alterados del sueño
- Características específicas en 4 ámbitos: patrones alimentarios, alteraciones del
sueño, curso clínico y antecedentes familiares.

2. MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE LA OBESIDAD, EL TA Y EL SIN

2.1. Modelos explicativos de la obesidad

- El balance energético: desequilibrio energético entre la cantidad de calorías ingeridas y
las gastadas. Importancia de la tasa metabólica basal, estable a lo largo del tiempo.
- Teoría del punto fijo: cada persona tiene un peso ideal, biológicamente programado que
suele mantener constante.
- Este punto puede ser influido por la nutrición, actividad física y tasa metabólica.
- Los balances energéticos positivos prologados aumentarán el punto fijo y luego
tendrán dificultades para bajarlo, y a la inversa.
- Explica por qué los obesos que han seguido muchas dietas tienen cada vez más
dificultad para perder peso.
- Modelo conductual de aprendizaje: explica los aspectos motivacionales que justifican
el mantenimiento de la sobre-ingesta y el sedentarismo, éstos son reforzados a c/p.
- Hipótesis de la ingesta emocional: la sobre-ingesta disminuye el estrés. Se confunden
estados emocionales con sensaciones de hambre.
- El seguimiento de dietas conduce a la ingesta emocional.
- Posible relación con rasgos de personalidad.
- El tratamiento y la información que se da puede provocar ingesta emocional.
2.2. Modelos explicativos de TA
- Modelo de la restricción alimentaria o la dieta: la restricción alimentaria continua
conduce a una privación biológica de energía, experimentación de hambre y urgencia por
consumir alimentos.
- Los sujetos restrictivos comen más que los menos restrictivos.
- Seguir una dieta contribuye o al menos incrementa la sobre-ingesta.
- Modelo Espiral: los sujetos con metas altas respecto al peso y la figura, son más
restrictivos y cuando los objetivos no se alcanzan se perpetúa la sobre-ingesta.
- Modelo Cognitivo-Conductual: los atracones son un producto particular en que los
pacientes con BN y TA intentan restringir su alimentación a través de reglas muy estrictas
y difíciles. Cuando pierden el control, abandonan sus esfuerzos y se inicia el atracón.
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Esquema TCC Eva de la Coba

2.3. Modelos explicativos sobre el SIN

- Más reciente de los trastornos alimentarios.
- Caracterizado como trastorno del sueño, trastorno del estado de ánimo y TCA.
- Los ritmos biológicos funcionan bien, lo que funciona peor es la eficiencia del sueño.
3. EVALUACIÓN
- El proceso de EV tiene que ser sensible al contexto biológico, comportamental, psicológico,
familiar y sociocultural.
- Será necesario evaluar la motivación, las condiciones del contexto y los obstáculos.
- Evaluación de la composición corporal, grado de obesidad y distribución de la grasa
- El IMC es un método indirecto para estimar el grado de obesidad. No aporta información
cualitativa.
- Distribución de la grasa corporal -> mediciones de la cintura y cadera. < 0,80 H y <0,9 M
- Medición del grosor del pliegue subcutáneo -> % de grasa corporal
- También conviene hacer un análisis histórico de las oscilaciones de peso, obesidad en la
infancia y adolescencia, historia familiar, dietas realizadas, pérdidas de más de 5kg…
- Evaluación del comportamiento alimentario
- El componente biológico tiene un peso importante en el inicio de la obesidad, pero el
ambiental es el más importante.
- La entrevista clínica es la mejor manera de explorar todas las variables.
- Cuestionarios: Weight and Life Inventory y Night Eating Questionnarie
- La conducta alimentaria se analiza con diarios de alimentación.
- Con obesidad la ingesta se subestima entre un 30-50%, con normopeso un 20%
- Evaluación de las conductas compensatorias
- En TA no deben haber conductas compensatorias.
- Cuestionarios QEWP-R y EDE-Q miden su presencia.
- Evaluación de la actividad física
- Se deben tener en cuenta tanto la conducta en si misma como el gasto energético.
- La intensidad se miede en METs
- Evaluar a través de entrevista clínica la motivación, barreras, apoyo social…
- Evaluación de la imagen corporal
- Obesidad en la edad adulta -> no insatisfacción con la imagen
- Obesidad en infancia o adolescencia -> alto grado de insatisfacción
- Cuestionarios: Entrevista EDE, WALI, EDI, Body Satisfaction Scale y BSQ
- Test de las siluetas y uso del calibrador
- Evaluación de la psicopatologia secundaria
- Ansiedad, estrés, bajo estado de ánimo y trastornos de personalidad
- Evaluación de la motivación para el cambio
- Modelo transteórico de Prochaska proporciona un marco teórico que explica como las
personas modifican su conducta problemática y adquieren hábitos saludables. Distintos
estadios (pre-contemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento)

4. APROXIMACION DEL ESTADO ACTUAL DEL TTO. DE LA OBESIDAD, EL TA Y SIN

4.1. Estado actual del tratamiento de la obesidad

- Tratamiento más recomendado: TC + DIETA + EJERCICIO
- Objetivo: conseguir perder el 5-10% del peso inicial en un plazo de 6 meses
- Frecuentemente se incorporan técnicas cognitivas como la reestructuración cognitiva.
- Tratamientos monitorizados o manuales de autoayuda -> programa LEARN cuyo éxito
radica en su sencillez, orientación a objetivos específicos y tareas concretas.
- Para tratar el problema del mantenimiento del peso se diseño un TCC para la obesidad
para facilitar la pérdida de peso y minimizar la recuperación del peso perdido.
- Además, ayuda a valorar los cambios más modestos de peso.
- Se administra de manera individual y personalizada.
- 1 sesión inicial + 24 sesiones de tto. en 44 semanas en dos fases: 30 semanas
centradas en la pérdida de peso y 14 semanas en el mantenimiento.

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Esquema TCC Eva de la Coba

- 6 estrategias para mantener el peso: grandes niveles de actividad física, dieta baja en
calorías, desayunar, auto-registrar peso, patrón alimentario regular y hacer frente a las
caídas antes de que se conviertan en recaidas.
- Medicamentos contra la obesidad aprobados para su uso a l/p: Sibutramina (prohibido
su empleo desde 2010) y Orlistat

4.2. Estado actual del tratamiento del TA

- TCC Reforzada: aplicada a cualquier trastorno alimentario.4 fases:
1. Implicación al tratamiento y proceso de cambio. Pesarse semanalmente y comer de
forma regular.
2. Etapa de transición para revisar los progresos, identificar las barreras y modificar la
formulación.
3. Hacer frente a los mecanismos calve que mantienen el trastorno. Fase clave.
4. Mantenimiento y prevención de recaídas.
- La Terapia Interpersonal (TIP) se elige cuando la TCC no funciona. 3 fases:
1. Identificar las áreas problemáticas: reacciones anormales a las pérdidas, la
transición, el papel interpersonal de las discusiones y los déficits interpersonales.
2. Trabajar las áreas problemáticas y conectarlas con los problemas de alimentación.
3. Consolidar las ganancias
- Tratamiento de autoayuda: enseñar habilidades especificas de solución de problemas.
Eficaz disminuyendo la frecuencia y duración de los atracones y la psicopatología
asociada. Eficaz en un número reducido de personas con TA.
- Terapia Dialéctica Conductual: regulación afectiva.
- Adquisición y fortalecimiento de métodos adaptativos de regulación emocional.
- Aumento de la capacidad para tolerar emociones negativas.
- Aumento de la conciencia de las consecuencias aversivas a c/p y positivas de los
comportamientos alternativos.

4.3. Estado actual del tratamiento del SIN

- Tratamientos escasos y poco desarrollados.
- TCC producen mejoras significativas en todas las variables y favorece la perdida de peso.
- La relajación muscular + psicoeducación es un tratamiento eficaz para reducir los
alimentos que se ingieren después de cenar.
- Es posible que la Terapia de luz brillante pueda ayudar a corregir los desajustes
circadianos.
- Fármacos: ISRS, Paroxentina y Fluvoxetina.
5. PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE TTO. PARA LA OBESIDAD, TA Y SIN

- Psicoeducacion sobre el trastorno

- Informar sobre los factores genéticos, balance energético, actividad física, dietas…
- Informar sobre el propio tratamiento
- Planteamiento de objetivos
- Reducciones de entre 5-10% del peso en 6 meses
- Personas con obesidad: Modificación del estilo de vida, mantenimiento del eso, auto-
aceptación, prevención e recaídas
- Personas con TA: supresión de atracones, perdida de peso y mantenimiento, mejora de
la condición física, disminuir el malestar psicológico.
- Personas con SIN: cambio del patrón circadiano, disociación del comida-sueño,
recuperación del patrón de sueño nocturno y disminución del malestar psicológico.
- Promoción de la Auto-Aceptación
- El peso y a la figura no se pueden moldear a voluntad -> importante influencia genética
- Se debe perder peso por motivos de salud, pero la estética también se considera.
- Los cambios en el peso son limitados y se mantienen con dificultad.
- Para perder peso se ha de disminuir la ingesta e incrementar la actividad física.
- Modificación del tipo de alimentación y estilo de comer
- La 1º área sobre la que se debe intervenir en sujetos con TA, SIN u obesidad es la
alimentaria. Educar sobre nutrición y estilos de alimentación.

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Esquema TCC Eva de la Coba

- Modificación de los Patrones de Actividad Física

- Proporcionar educación acerca de los beneficios del ejercicio físico.
- Evaluarse la motivación y expectativas.
- Incluir los ejercicios de manera gradual, incrementado el ejercicio cotidiano y diseñando
un programa especifico.
- Mejora de la condición psicológica
- Identificar con el sujeto los estados emocionales y las situaciones generadoras de
ansiedad.
- Análisis de las situaciones y estados emociones + y -
- Entrenamiento en relajación
- Estrategias de resolución de problemas y reestructuración cognitiva
- Analizar cadenas comportamentales y procesos de pensamiento.
- Promover la auto-aceptación y la mejora de la autoestima.
- Analizar emociones como la culpa, frustración, tristeza o depresión.
- Reestructuración cognitiva
- Identificación y análisis de pensamientos erróneos.
- Estrategias de prevención de recaídas
- Identificación de las situaciones de riesgo
- Entrenamiento en resolución de problemas
- Practica en el afrontamiento de transgresiones potenciales
- Desarrollo de habilidades cognitivas de afrontamiento
- Finalización del tratamiento y seguimiento
- En una 1º fase de seguimiento conviene realizar sesiones mensuales
- A partir del año de seguimiento es cuando hay más dificultades de mantener los cambios
-> sesiones cada 6 meses.

6. PERSPECTIVAS EN EL ESTUDIO Y TTO. DE LA OBESIDAD, TA Y SIN

- La obesidad es un trastorno crónico y solo un pequeño porcentaje es capaz de mantener

los cambios.
- Necesario prolongar los TCC
- La forma más segura de combatir la obesidad adulta es mediante el tto. de la obesidad
infantil y juvenil.
- El TA es considerado distingo a la bulimia.
- Variables predicadores del éxito del tratamiento para el TA: alto deseo de adelgazar y
conocimiento interoceptivo, bajos niveles de psicopatología asociada y bajo niveles de
insatisfacción corporal en mujeres.

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Esquema TCC Eva de la Coba

TEMA 13. TRASTORNOS DEL SUEÑO

1. INTRODUCCIÓN

- 2 Tipos de sueño:
- De ondas rápidas (REM): movimientos oculares rápidos, sueño paradójico y
ensoñaciones, alucinaciones oníricas y sueños.
- De ondas lentas (NO REM): sueño más profundo en las fases 3 y 4
- La profundidad del sueño es mayor en el primer tercio de la noche, y la duración del
sueño paradójico es menor. En el último tercio de la noche el sueño REM es mayor.

2. CARACTERÍSTICAS Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO

- Disomnias: relacionadas con la cantidad, calidad y horario del sueño.

- Parasomnias: pesadillas, sueño NO REM: terrores nocturnos y sonambulismo
- DSM-5: 10 trastornos agrupados bajo “Trastornos del Sueño-Vigilia”
- Trastornos primarios del Sueño: No debe ser por enfermedad médica o mental o la
ingestion de sustancias.

2.1. Insomnio primario

- Insatisfacción por la cantidad o calidad del sueño asociada a la dificultad de mantener un
sueño reparador.
- Al menos 3 noches/semana durante un mínimo de 3 meses
- Dificultad aun con condiciones favorables para dormir
- Mayor incidencia en mujeres y se incrementa con la edad.
TRATAMIENTO
- Más frecuente el farmacológico -> benzodiacepinas
- Relajación muscular progresiva como parte de los programas multi-componente
- Técnica de control de estímulos: regular el horario de sueño y restringir las
actividades incompatibles con el sueño en la habituación y en la cama
- Acostarse solo cuando se tenga sueño
- No permanecer en la cama despierto más de 15-20 minutos
- Horarios regulares de sueño, aunque se haya dormido poco
- Evitar dormir durante el día
- Usar la cama solo para dormir y sexo
- Rutinas antes de irse a la cama
- Higiene del sueño: procedimiento educativo para mejorar los factores ambientales
relacionados con el sueño y los hábitos inadecuados. Eficacia limitada, mejora al
combinarse con técnicas de control de estímulos.
- Restricción del sueño: reducir el tiempo en la cama, retrasando la hora de irse a
dormir de forma que el tiempo pasado en la cama es el que está dormida.

2.2. Narcolepsia
- Episodios recurrentes e irrefrenables de sueño diurno + una de las siguientes:
- Cataplejia: pérdida brusca del tono muscular
- Deficiencia de hipo retina
- Alternaciones en el estudio polisomnográfico
- Al menos 3 noches/semana durante un mínimo de 3 meses
- Obligación de siestas que mejoran la somnolencia
TRATAMIENTO
- Fármacos estimulantes y antidepresivos
- Extremar las pautas de higiene del sueño
- Programación de siestas diurnas.

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Esquema TCC Eva de la Coba

2.3. Apnea o Hipopnea Obstructiva del sueño

- Episodios repetitivos de obstrucción de las vías respiratorias.
- Para su diagnóstico:
- 5 apenas/o hora + 2 de los siguientes síntomas:
- Ronquidos durante el sueño
- Somnolencia diurna
- 15 apneas/hora independientemente de los síntomas
TRATAMIENTO
- CPAP: presión positiva continua de aire durante el sueño
- En investigación: pérdida de peso y evitar dormir en decúbito supino
2.4. Trastornos de pesadillas
- Sueños extremadamente terroríficos, de larga duración, bien estructurados y que se
recuerdan bien.
- Se producen en la fase REM, más frecuente en la segunda mitad de la noche.
- Aparecen sobre los 3-6 años y su ocurrencia disminuye a lo largo del tiempo
TRATAMIENTO
- Desensibilización sistemática DS: bien establecido. Reduce la ansiedad y elimina las
pesadillas.
- Exposición: fase experimental
- Técnica de Repaso en Imaginación IRT: bien establecido.
- En grupo 4-8 personas
- 4 sesiones de 2 horas
- 3 pasos: seleccionar la pesadilla, versión nueva y repaso mental de la nueva versión
- Hipnosis: utilizada con éxito en niños y adultos. En fase experimental.
2.5. Trastorno del despertar del sueño NO-REM
- Terrores nocturnos:
- Episodios de despertar brusco precedidos por un grito o llanto de angustia.
- Generalmente, no se recuerda.
- Aparecen en el primer tercio de la noche.
- Más frecuentes en la infancia entre 2-3 años -> predisposición genética
- Sonambulismo
- Movimientos motores complejos que aparecen en el primer tercio de la noche.
- No responde al entorno.
- Se inician sobre los 4-8 años y mayor prevalecía entre los 10-14 años
- Remiten con la edad
TRATAMIENTO
- Técnica de los despertares programados (fase experimental): despertar cada 15-30
minutos antes de la hora que habitualmente se produce el episodio.
- Hipnosis (experimental)
3. MODELOS EXPLICATIVOS

3.1. Modelo de cronificación de los problemas de sueño

- Modelo de diáteisis-estrés: integra los factores que predisponentes con aquello que en
determinadas circunstancias precipitan la aparición de un episodio agudo y con las
conductas des adaptadas que acaban perpetuando el trastorno.
- Factores predisponentes: ser mujer, más mayor, familiar con sueño alterado y
activación neurovegetativa. No está claro si la activación es sólo causa o también
consecuencia del insomnio.
- Factores precipitantes: estres
- Factores perpetuantes: incremento de tiempo de permanencia en la cama y conductas
relacionadas con el no dormir.

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Esquema TCC Eva de la Coba

3.2. Modelo integrador del insomnio

- Esquema estimulo-organismo-
respuesta-consecuencia
- Considera el papel de la
activación (que regula el equilibrio
entre el sueño y la vigilia) como
antecedente del insomnio.
- Analiza de forma micro-analítica
l a s i n t e r a c c i o n e s e n t re l a s
variables implicadas en la
aparición y cronificación de los
problemas de insomnio.

3.3. Modelo conductual interactivo del sueño

- Tanto la duración como la estructura del sueño vienen determinadas por 4 dimensiones:
tiempo, organismo, conducta y ambiente.

4. EVALUACIÓN
- Entrevista clínica: 1º estrategia utilizada para elaborar la historia del sueño. Puede hacerse
en formato abierto o semi estructurada.
- Auto-registros del sueño: anotar por la noche las siestas diurnas y la hora de acostarse y a
la mañana siguiente lols despertares. Lo que realmente interesa es la percepción que tiene
la persona sobre el problema de sueño. Con los datos de establece la línea base.
- Cuestionarios:
- Escala de somnolencia de Epworth-ESE: valora la percepción
- Índice de calidad del sueño de Pittsburg: calidad del sueño
- Índice de deterioro del sueño: percepción
- Escala de creencias y actitudes sobre el sueño: valoración personal
- Procedimientos objetivos: polisomnografia nocturna y actigrafia de muñeca

5. PROGRAMA PROPUESTO PARA EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

- 4 estrategias cognitivo conductuales: control de estímulos, restricción del sueño, higiene
del sueño y terapia cognitiva.
- 8 semanas entre 30 y 120 minutos (puede hacerse de manera intensiva en 4 semanas)
- Enfoque individual
- Indicado para personas que padecen insomnio primario.
1. Evaluación de acogida
- Evaluación del trastorno, análisis de la adecuación de la intervención y entrenamiento.
- Señalar sus ventajas: eficacia a largo y medio plazo
- Señalar sus inconvenientes: necesidad de adhesión al tratamiento durante 8 semanas,
hasta las 2-4 semanas no se verán resultados, incluso al principio puede empeorar.
- Dejar gradualmente y bajo la supervisión médica la medicación
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Esquema TCC Eva de la Coba

2. Inicio del tratamiento

- Adaptación del plan de tratamiento y explicación didáctica de los procedimientos ->
restricción del sueño y control de estímulos.
- Revisión de los diarios del sueño
- 3 parámetros de la eficiencia del sueño EfS: latencia, despertares y tiempo total

3. Valoración del sueño e higiene del sueño

- Revisión y representación gráfica de los datos del diario del sueño
- Problema de adherencia: tendencia a buscar excusas para postergar el inicio de la
restricción o porque se ha considerado incapaz de cumplirlas -> evitar posturas yacentes
3 horas antes de la hora fijada o realizar alguna actividad física a última hora de la tarde.
- Si EfS > 0,90: está dando resultado y se disminuye la restricción
- Si EfS entre el 85% y 90% no hacer modificaciones
- SI EfS < 0,85% se incrementa la restricción 15 minutos (no es un castigo)
4. Valoración del sueño
- Revisión y representación gráfica de los datos del diario del sueño, evaluar higiene del
sueño, logros y ajustes necesarios.

5. Valoración del sueño y terapia cognitiva

- Revisión y representación gráfica de los datos del diario del sueño, evaluar higiene del
sueño, logros y ajustes necesarios.
- Abordar las preocupaciones y creencias negativas sobre el sueño con reestructuracion
cognitiva.

6. Valoración del sueño

7. Valoración del sueño

8. Valoración del sueño y prevención de recaídas

- Valorar los logros
- Prevención de recaídas. 3 medidas:
- No compensar la pérdida de sueño
- Volver a realizar procedimientos de control de estímulos
- Si el insomnio permanece después de unos días iniciar la restricción del sueño

9. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS DE FUTURO

- La eficacia del TCC está empíricamente validado en el caso del insomnio y las pesadillas.
- 4 mitos sobre el insomnio y su tratamiento:
- La necesidad de ser un experto para tratarlo
- El insomnio se trata de manera secundaria si hay un trastorno mental.
- Los problemas de insomnio son una parte inevitable de los problemas crónicos, se
atribuye a factores externos.
- Los pacientes ya han tratado de hacer esas cosas y no les ha funcionado.

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