TERAPIAS DE TERCERA GENERACION

PARA LA ANSIEDAD Y DEPRESION

IVAN LIZARRAGA RAMOS

PSICOLOGO DEL HOSPITAL VICTOR LARCO HERRERA

PRIMERA GENERACION: DECADA DEL 50

SURGE FRENTE MODELO PSICOANALÍTICO

BASADA EN LOS PRINCIPIOS DEL CONDICIONAMIENTO Y

APRENDIZAJE OBJETIVOS CLÍNICOS CLARAMENTE
DEFINIDOS, COMO LA CONDUCTA OBSERVABLE. MANEJO DE
CONTINGENCIAS PARA “CAMBIOS DE PRIMER ORDEN”

REPRESENTANTES:
J.B.WATSON: PADRE DEL CONDUCTISMO.
PARADIGMA ESTÍMULO-RESPUESTA.
B.F.SKINNER: ANÁLISIS EXPERIMENTAL DE LA
CONDUCTA
 SEGUNDA GENERACION: DECADA DEL 70

PENSAMIENTO COMO CAUSA PRINCIPAL DE LA CONDUCTA

MANTIENE CAMBIOS DE PRIMER ORDEN, PERO

TRANSFORMÁNDOSE EL PENSAMIENTO EN EL OBJETIVO
PRINCIPAL DE INTERVENCIÓN

SI LA CAUSA DE LA CONDUCTA ES EL PENSAMIENTO, SE

HA DE CAMBIAR EL PENSAMIENTO PARA CAMBIAR LA
CONDUCTA
 Modelo Cognitivo de la
Depresión de Beck
Visión negativa de
uno mismo

Visión negativa
Triada Cognitiva
del mundo

Modelo Cognitivo Visión negativa

Esquemas
de la Depresión del futuro

Errores en el
procesamiento de
información
Fases de la TERAPIA
COGNITIVA de Beck

Comprender sus
Establecer la
quejas y Explicarle el
relación
transformarlas en modelo cognitivo
terapéutica
síntomas-objetivo de la depresión

Demostrarle
Técnicas Técnicas cómo influyen las
cognitivas conductuales cogniciones en
las emociones
Técnicas de Intervención
de la TERAPIA
COGNITIVA DE LA
DEPRESION Técnicas de
Intervención

Conductuales Emotivas Cognitivas

Elicitar los P.A. y

Producir un Comprobar la validez
Facilitar la evaluación supuestos personales
incremento en el de los P.A. y los
empírica de sus P.A. que expresan las
nivel de actividad del supuestos
y significados. distorsiones
paciente. personales.
cognitivas.
 TÉCNICAS COGNITIVAS
El terapeuta explica al paciente el autorregistro (normalmente se compone de tres partes: situación-
RECOGIDA DE pensamiento- estado emocional; a veces se añade también el elemento conductual si es relevante).
LOS P.A. También explica la relación pensamiento-afecto-conducta y la importancia de detectar los P.A. Indica
al paciente hacerlo en los momentos de perturbación emocional, y muestra como hacerlo.
Sobre el autorregistro el paciente aprende a cuestionarse la evidencia que tiene para mantener un
determinado P.A. y a generar interpretaciones más realistas o útiles. Para ello se suele llevar un
TÉCNICA DE LA autorregistro con tres columnas: en la primera anota la situación desencadenante del sentimiento
TRIPLE desagradable, en la segunda los P.A. relacionados con esa situación y esas emociones negativas, y en
la tercera pensamientos alternativos tras valorar las evidencias para los P.A. anteriores.
COLUMNA

Durante la entrevista con el paciente o la revisión de los autorregistros el terapeuta puede elaborar
IDENTIFICACIÓ hipótesis acerca de los Supuestos personales subyacentes al trastorno. Los medios mas
N DE LOS frecuentemente usados son el escuchar como el paciente justifica su creencia en un determinado P.A.
SUPUESTOS (ej. "¿Por qué razón cree eso?") o escuchando su respuesta a la importancia dada a un hecho (ej.
"¿Por qué es eso tan importante para usted?).
PERSONALES
El terapeuta diseña con el paciente tareas conductuales, a modo de "experimentos personales,
COMPROBAR LA dirigidas a comprobar el grado de validez de los supuestos personales. Otras maneras de manejar
VALIDEZ DE LOS este supuesto sería el listar sus ventajas e inconvenientes y tomar decisiones en función de ese
SUPUESTOS listado, o comprobar si las muestras de desacuerdo de otros producen necesariamente la infelicidad,
etc.
PERSONALES

BÚSQUEDA DE Puede hacerse de diferentes maneras: (1) A partir de la experiencia del sujeto se hace una
recolección de evidencias en pro y en contra de los pensamientos automáticos planteados como
EVIDENCIA hipótesis. (2) Diseñando un experimento para comprobar una determinada hipótesis: el paciente
PARA predice un resultado y se comprueba. (3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del
COMPROBAR LA terapeuta u otros significativos para hipótesis similares a las del paciente.
VALIDEZ DE LOS
P.A.
El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo por lo común en
la culpa. Revisando los posibles factores que pueden haber influido en la situación de las que se
REATRIBUCIÓN creen exclusivamente responsables.
 TÉCNICAS CONDUCUTALES

El terapeuta y el paciente programan tareas diarias que pueden posibilitar el aumento de

PROGRAMACIÓN gratificaciones (refuerzos) para el paciente; o como tareas distractoras de momentos de malestar (ej.
DE ACTIVIDADES ejerciendo un control de estímulos predecibles y negativos).
DIARIAS

El terapeuta contrarresta la creencia del paciente sobregeneralizada de incapacidad poniéndola a

prueba ("¿Podríamos comprobar tu creencia de que eres incapaz de...?. Para ello, con el paciente, se
ASIGNACIÓN establecen objetivos-tareas graduales, adecuándolas al
GRADUAL DE nivel de funcionamiento del paciente e incrementando de modo creciente su dificultad, a medida que
progresa con ellas. Esto permite al paciente aumentar sus expectativas de autoeficacia (Bandura,
TAREAS: 1976).

El paciente valora el dominio logrado en las actividades programadas, así como el placer logrado con
su realización (ej. escalas de 0-5). Esto puede permitir al terapeuta reprogramar actividades con el
TÉCNICA DEL paciente, de modo que aumente su dominio o agrado, o corregir distorsiones cognitivas a la base (ej.
DOMINIO Y maximización de tareas no dominadas o desagradables y minimización de tareas agradables y
dominadas).
AGRADO

A veces, el paciente necesita como paso previo a la realización de una tarea, el ser capaz de verse
afrontándolas. Se puede ensayar con el paciente, imaginativamente, los pasos implicados en una
ENSAYO tarea. Eso puede permitir al paciente descatastrofizar o desdramatizar tareas percibidas como muy
COGNITIVO dificultosas.

Mediante el modelado y la inversión de papeles, el terapeuta puede generar puntos de vista

EJECUCIÓN DE alternativos a las cogniciones disfuncionales y habilidades de resolución de problemas.
ROLES
Algunos pacientes depresivos, debido a sus creencias disfuncionales, suelen inhibir sus conductas de
defensa de sus derechos personales o sus expresiones de deseos y opiniones personales. El
ENTRENAMIENT terapeuta puede presentar esos “derechos”, pedir la opinión del paciente sobre si los lleva a cabo,
O ASERTIVO valorar las ventajas de hacerlo, y el modo de llevarlo a cabo.
LIMITACIONES TERAPIA COGNITIVO – CONDUCTUAL

- AUNQUE HAN RESULTADO EFECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE

MÚLTIPLES PROBLEMAS, HAY PROBLEMAS QUE GIRAN EN TORNO A LO QUE
REALMENTE ES EFECTIVO DENTRO DE ESTAS TÉCNICAS: AL CONTINUAR
EMPLEANDO TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS GENERADOS POR LAS
TERAPIAS DE LA PRIMERA GENERACIÓN, ES DIFÍCIL CONTRASTAR EL
VALOR Y LA EFECTIVIDAD QUE PODRÍAN TENER LOS COMPONENTES
NOVEDOSOS QUE UTILIZAN.

- DATOS EXPERIMENTALES ACTUALES INDICAN QUE LOS INTENTOS DE

CONTROL, REDUCCIÓN O ELIMINACIÓN DE LOS EVENTOS PRIVADOS
(OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN) PRODUCEN PARADÓJICAMENTE EFECTOS
CONTRARIOS O REBOTE.
TERCERA GENERACION: DECADA DEL 90

NO SE CENTRAN EN LA ELIMINACIÓN, CAMBIO O ALTERACIÓN DE

LOS EVENTOS PRIVADOS CON EL OBJETIVO DE ALTERAR O
MODIFICAR LA CONDUCTA DE LA PERSONA; SE FOCALIZAN EN LA
ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN PSICOLÓGICA DEL EVENTO EN
PARTICULAR A TRAVÉS DE LA ALTERACIÓN DE LOS CONTEXTOS
VERBALES EN LOS CUALES LOS EVENTOS COGNITIVOS
RESULTAN PROBLEMÁTICOS
 SE FUNDAMENTAN EN EL CONDUCTISMO RADICAL
ANALIZAN EL COMPORTAMIENTO EN SU CONTEXTO
(FUNCIONALIDAD)
NO DISTINGUEN CONDUCTA OBSERVABLE Y CONDUCTA
PRIVADA.
LOS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS TIENEN SU ORIGEN EN EL
CONTEXTO SOCIOVERBAL
SON EXPERIENCIALES, CON ESTRATEGIAS DE CAMBIO
INDIRECTO (EXPERIENCIAR, SENTIR, VIVIR EN UNO MISMO)
TERAPIA DE ACEPTACION Y
COMPROMISO
Steven Hayes
Aspectos metodológicos:

Se busca la flexibilidad
psicológica

Con énfasis pragmático

y practica basada en
evidencia, principios de
aprendizaje y
tecnologías de cambio
de comportamiento

Terapia cognitivo
conductual de tercera
generación
Procesos básicos que conducen a la flexibilidad mental:

Aceptación:
• Abrirse a sentir emociones desagradables para poder obtener o
deseado.
• Centrarse en lo que se puede controlar y dejar de intentar
controlar aquello que no se puede controlar.

Desmantelamiento del pensamiento:

• Tomar distancia, reflexionar y actuar de forma acorde con los
objetivos que se persiguen.

Vivir el presente:
• Centrar la atención en lo que esta ocurriendo y sintiendo en ese
momento .
• Actuar de forma eficiente.
 Elegir nuestros valores:
elección de las consecuencias
deseadas a largo plazo y para
conseguirlas se invierte
mucho tiempo.

Compromiso con nuestros

valores

Vivir el YO como
contexto: somos el contexto
en el que se dan nuestros
procesos privados.
Abordaje post-
skineriano

Teoría del marco

relacional (lenguaje
y cognición)

Proceso de relación
genera los productos
del pensamiento y
cognición.
 Terapia conductual de
tercera generación.

Orientada a los
valores.

Definición
Asume el sufrimiento
con normalidad.

Postula que se puede

llevar una vida con la
misma intensidad en
un momento de dolor
como en un momento
de crisis o angustia.
 Cambiar la relación
de un paciente con
sus experiencias
privadas, no
necesariamente la
presencia o forma
de las mismas.

Usando
metáforas,
ejercicios
experienciales y
estrategias de
atención plena y
aceptación.
Enseñando
habilidades que
permiten al sujeto

Objetivo
pensar lo que
piensan, sentir lo
que sienten,
reconocer su
historia y lo que la
situación permite y
persistir en acciones
que estén al servicio
de sus valores.
Pasos:

Análisis funcional
• Incluye la evaluación de cómo el paciente está llevando a
cabo los procesos básicos que conducen a su rigidez
psicológica.

Fijar objetivos terapéuticos

• El paciente va con la idea de aprender a controlar los
pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones
que le hacen sufrir.
• Pero realmente su sufrimiento está en que abandonó
cosas más fundamentales o las ha aplazado pensando en
solucionar su problema psicológico.
Desesperanza creativa
• Se muestra al paciente que los intentos de control privados no le
lleva mas que a aumentar su sufrimiento.
• Se le hace comprender al paciente que los intentos de control
del sufrimiento no son la solución, sino que potencian el
problema.
• Se propone la búsqueda de una alternativa que llevará a reducir
fundamentalmente su sufrimiento psicológico.

Aplicación de procesos psicológicos que

llevan a la flexibilidad psicológica
• Se proponen ejercicios para que el paciente experimente lo que
ocurre cuando abandona la lucha contra la vivencia del
sufrimiento.
• Se emplean metáforas que permiten al paciente trasformar su
visión de los problemas basándose en experiencias vividas.
 MODELO BÁSICO DE PSICOPATOLOGÍA

ESCASO AUTOCONOCIMIENTO
Dominio del Pasado conceptualizado
Miedo al futuro

EVITACIÓN
EXPERIENCIAL ESCASA CLARIDAD VALORES
Control de EP

Inflexibilidad
Psicológica

ACTUACIÓN NO AJUSTADA A
FUSIÓN VALORES
COGNITIVA Inacción, Impulsividad
o Evitación Persistente

APEGO AL YO
CONCEPTUAL
MODELO BÁSICO DE TRATAMIENTO
COMPROMISO

ESTAR EN EL MOMENTO PRESENTE

DIRECCIONES
ACEPTAR VALIOSAS

FLEXIBILIDAD
PSICOLÓGICA

COMPROMISO CON
DEFUSION ACCIONES EN DIRECCIÓN

YO-CONTEXTO

ACEPTACIÓN 26
ACTIVACION CONDUCTUAL PARA DEPRESION
 ANTECEDENTES

La activación conductual es un tipo de tratamiento

estructurado y breve para la depresión de cualquier
gravedad. Se basa en las teorías del aprendizaje y más en
concreto en las investigaciones de Ferster, Lewinsohn,
Rehm y Beck. La actual relevancia de la activación
conductual procede principalmente de un ensayo clínico (el
estudio de Seattle) en el que se comparó la eficacia de la
terapia de activación conductual con la terapia cognitiva y
el tratamiento farmacológico (paroxetina).
 ANTECEDENTES

El objetivo del estudio era verificar algunos estudios

previos que sugerían que la terapia psicológica no era
eficaz para los pacientes con una depresión moderada o
grave. Los resultados del ensayo mostraron que, a corto
plazo, la activación conductual era tan eficaz como la
terapia farmacológica incluso entre los casos de mayor
gravedad y superior a la terapia cognitiva en este tipo de
casos
Incrementar conductas que hagan probable el contacto con
las contingencias ambientales reforzantes
Se trata de ‘activar’ a la persona en la medida de sus
posibilidades actuales y de acuerdo con sus intereses y
valores.
Importancia del análisis funcional de la conducta:
incrementar las actividades en función de su relevancia
para la persona en particular (perspectiva ideográfica).
Confeccionada a la medida del cliente (aunque
estructurada-15 sesiones
No se trata de cambiar primero los pensamientos y
el humor para después actuar, por así decirlo,
‘estar bien’ para volver a hacer la vida, sino de
rehacer la vida a pesar precisamente de ‘estar mal’
todavía (pesimista y triste).
• Las cogniciones y el humor cambian como
resultado de la activación conductual

• Tan eficaz como la medicación en la depresión

mayor (Dimidjian, Hollon, Dodson et al, 2006;
Pérez-Álvarez, 2007).
 FUNDAMENTOS

— Esta terapia está orientada al tratamiento de la depresión y ansiedad

— Tiene relación con tradición de la terapia de la conducta, concretamente
con el condicionamiento operante.

— Es un enfoque centrado en el contexto. Se centra en las contingencias

de la conducta en vez de centrarse en las explicaciones internas de la
conducta

—El aumento de actividad y el hecho de obtener mediante dicha actividad

el refuerzo ha que quedado reflejado en la terapia de Beck.

— La terapia de activación conductual fue re-impulsada al inicio de los

90 por Jacobson
 COMPONENTES

— Lo componentes son:
— El análisis funcional de la conducta.
— La aceptación.
— La puesta en marcha de planes de acción.
 PROCEDIMIENTOS

1. A través del análisis funcional se identifican las

actividades conductuales que pueden ser conductas de
evitación. (Una persona que trabaja mucho puede usar
esa conducta para evitar estar en casa).

2. Estas conductas son eliminadas a través de la

aceptación y el afrontamiento de la condición aversiva y
proporcionar otras actividades que mejoren el problema,

3. El aumento de dichas actividades por si sola no es

suficiente, hay que saber que funciones tiene.
 PROCEDIMIENTOS

4. Se insta al paciente a estar activo independientemente

de su estado de ánimo, incluso en contra de las emociones.
Que lleve un plan de acción ajustado con los intereses y
valores del paciente a través del principio de
aproximaciones sucesivas

5. El compromiso es que el cliente reinicie las riendas de su

vida, no que alcance la felicidad.

6. El problema está en la interacción con el contexto, por lo

tanto se encuentra fuera de la persona. Por lo tanto la
intervención está orientada hacia afuera
•
 PASOS

1. Establecer una buena relación con el paciente y

haciéndole sentir que sus problemas son comprendidos

2. Se analizan las actividades diarias del paciente y la

relación con su estado de ánimo.

3. Se buscan y aplica estrategias de afrontamiento

4. Se repasan los pasos anteriores y se aborda la

prevención de recaídas.
 EVIDENCIAS EMPIRICAS

— La división 12 de la Asociación americana de psicología considera la

activación conductual un tratamiento bien establecido.

— Se ha demostrado la utilidad de la activación conductual en

comparación con la terapia cognitiva. Sobre todo en pacientes con
depresión grave.

— Su efectividad es comparable a la de los tratamiento farmacológicos.

— Es más más eficaz que los tratamientos convencionales de la

depresión, independientemente del estado de ánimo del paciente

— Comparada con otros tratamientos como la psicoterapia de apoyo

incluso cuando se han llevado a cabo estudios de caso
MINDFULNESS
• Atención y conciencia plena, presencia atenta y reflexiva a
lo que sucede en el momento actual. La persona se centre
en el momento presente de un modo activo, procurando
no interferir ni valorar lo que se siente o se percibe
en cada momento.

• Busca que los aspectos emocionales y cualesquiera otros

procesos de carácter no verbal, sean aceptados y vividos en
su propia condición, sin ser evitados o intentar controlarlos.
 MINDFULNESS: ¿DE QUÉ HABLAMOS?

“MINDFULNESS Traducido como Consciencia o Atención plena, para Kabat-Zinn

APLICADA AL (1994): Mindfulness significa prestar atención de un modo
PACIENTE CON
particular: con un propósito, en el momento presente y sin
TRASTORNO
ANSIEDAD Y establecer juicios de valor.
DEPRESION”
Capacidad humana universal y básica (Simón, 2007), presente en
el ser humano desde tiempos inmemoriales. Por lo tanto, es una
potencialidad, que si se tiene en mayor o menor medida, puede
ser cultivada.

Contrasta quizás, con el modo habitual en el que, en

innumerables ocasiones nos encontramos “Mindlessness”, como
un estado de ausencia mental, distracción, automatismo, etc.
 MINDFULNESS: ¿DE QUÉ HABLAMOS?

Para Bishop (2004) existen dos elementos esenciales del Mindfulness:

“MINDFULN auto-regulación de la atención y un cambio de orientación
ESS hacia la propia experiencia, caracterizada por la curiosidad,
APLICADA apertura y aceptación.
AL
PACIENTE
CON
TRASTORNO
ANSIEDAD Y
DEPRESION”
 MINDFULNESS: ¿DE QUÉ HABLAMOS?

“MINDFULN
ESS
APLICADA
AL
PACIENTE
CON
TRASTORNO
Auto-regulación atencional
ANSIEDAD Y
DEPRESION”

De forma deliberada Implica a una mente No suprime nada de

e intencional, nuestro que no elabora, que nuestra experiencia,
foco de atención se no enreda con sea del tipo que sea.
sitúa en el momento aquello que surge en Todos los eventos
presente. nuestra mente. mentales son
observados.
 MINDFULNESS: ¿DE QUÉ HABLAMOS?

Para Bishop (2004) existen dos elementos esenciales del Mindfulness:

“MINDFULN auto-regulación de la atención y un cambio de orientación
ESS hacia la propia experiencia, caracterizada por la curiosidad,
APLICADA apertura y aceptación.
AL
PACIENTE
CON Cambio en la relación con
TRASTORNO nuestra experiencia
ANSIEDAD Y
DEPRESION”

Curiosidad o “Mente Apertura: abrirse a Aceptación:

de Principiante”: experimentar en vez abandonarse al
implica observar la de salir a lo que intento de
experiencia como si “debería ocurrir”. controlarlo todo.
fuera la primera vez, Facilitando el acceso
libre de a la experiencia
condicionantes. consciente.
 MINDFULNESS: ¿DE QUÉ HABLAMOS?

“MINDFULN ¿Cómo lo practicamos?

ESS
APLICADA
AL
PACIENTE
CON
TRASTORNO MINDFULNESS MINDFULNESS EN MINDFULNESS
FORMAL MOVIMIENTO INFORMAL
ANSIEDAD Y
DEPRESION”
MUCHAS GRACIAS