ABC

ABORTO
Dr. Alfonso G. Carrera Riva Palacio
Objetivo
Al finalizar el módulo la/el participante será capaz
de:
1.- Definir los elementos para la atención segura del
aborto
2.- Enunciar los elementos con el componente ABC
3.- Desarrollar habilidades utilizando la aspiración
manual endouterina. (anestesia paracervical,
aspiración manual e identificación de vellosidades
coriales)
4.- Presentar un mapa conceptual de la estrategia
ABC.
 DEFINICION

El aborto se define como la

expulsión del feto cuando aún
no es viable (22 semanas de
gestación o 500 gr).
NOMOO7SSA2
 DEFINICION
ABORTO INSEGURO (vs aborto ilegal-aborto criminal)
ABORTO CLANDESTINO (seguro o inseguro)
PERDIDA DE LA GESTACION (espontáneo [miscarriage] )
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO (inducido y legal)

Tasa de incidencia de aborto inseguro

# abortos inseguros/1000 mujeres de 15-49 años
Razón de incidencia de aborto inseguro
# de abortos inseguros x 100 rnv
Razón de mortalidad por aborto inseguro
Total de muertes maternas x aborto inseguro /100,000 rnv
Tasa de fatalidad por aborto inseguro
% = # de muertes x aborto inseguro/ # total abortos inseguros
Muertes por aborto inseguro = Muertes directas y prevenibles

Fawcus, SR. Maternal mortality and unsafe abortion B Prac & Res Clin Gyn 2008, 22(3):533-548
 CAUSAS DE ABORTO
ABORTO TERAPEUTICO
– HUEVO MUERTO Y RETENIDO
– MALFORMACIONES CONGENITAS
– RIESGO A LA SALUD MATERNA
– PELIGRO DE MUERTE
– VIOLACIÓN

ABORTO ESPONTANEO
– Amenaza de aborto (sangrado o dolor sin dilatación)
– Inevitable (ruptura de membranas o dilatación >3 cm) Incompleto
(los productos de la concepción se expulsan parcialmente);
– Completo (los productos de la concepción se expulsan
completamente).

VIOLACION
Se requiere intervención de ministerio público
La Atención a la mujer en situación de aborto
Incluye 5 elementos esenciales:

1) Coordinación entre prestadores de servicios y la

comunidad
2) Consejería adecuada (pre y post)
3) Tratamiento de alta calidad técnica del aborto
4) Anticoncepción post-aborto
5) Constelación de servicios de salud reproductiva
(provisión y/o referencia)
 Alternativas terapéuticas
Semanas de gestación

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

AMEU o Aspiración Eléctrica

DILATACIÓN & EVACUACIÓN

Mifepristona & misoprostol* Mifepristona & misoprostol* repetido

* o gemeprost Prostaglandinas vaginales repetidas

LUI Soluciones hipertónicas

En investigación o
en manos expertas Prostagl. intra-extraamnióticas
 Alternativas terapéuticas
hasta la 12°SG
En la medida de lo posible, deben ofrecerse distintos
métodos para realizar la evacuación uterina.

Aquellos aconsejados hasta las 12 SG son:

 Aspiración manual endouterina (AMEU)
 Aspiración eléctrica endouterina
 Métodos médicos de aborto

El método de Dilatación y Curetaje (D&C) o Legrado

Uterino Instrumental (LUI) NO es recomendable y
debe ser reemplazado por otro método de aborto.
La AMEU es recomendada
por la Organización Mundial
de la Salud (OMS)
y la Federación Internacional
de Ginecología y
Obstetricia (FIGO)
 Métodos de evacuación endouterina

• En la evacuación endouterina se extrae el

contenido del útero
• Existen varios métodos para practicar la
evacuación endouterina en el primer trimestre
del embarazo:
- Técnicas de aspiración endouterina
- Técnicas de inducción del aborto con
medicamentos (o farmacológicas)
- Legrado uterino instrumental (LUI)
 ¿Cuál de los métodos es mejor?
• El uso de determinado método depende de:
- Seguridad, eficacia y costo
- Competencia del personal
- Equipos, suministros y medicamentos disponibles
- El estado clínico de la mujer
- Las preferencias personales de la mujer
Aspirador Ipas AMEU Plus con las cánulas
Ipas EasyGrip®
Máquina de Aspiración
eléctrica endouterina
 Ventajas de la aspiración endouterina

• Bajo riesgo de infección y/o lesión

• Se requiere poca o ninguna dilatación del
cuello uterino
• Se puede realizar como un procedimiento de
paciente externa (ambulatorio)
• Se necesitan menos medicamentos
anestésicos comparado con el LUI
 Alternativas médicas: misoprostol
El misoprostol es seguro, efectivo, estable y económico.
La OMS todavía no ha emitido una recomendación basadas
en evidencias para régimen, pero hay recomendación de
consenso (2003)*.
Para aborto terapèutico, hasta las 9 SG completas:
- 800 mcg vaginal - cada 6-12 horas
- 800 mcg sublingual - cada 3-4 horas (max 3 dosis).
Tasa de éxito: aproximadamente 85-95%.
Para maduraciòn cervical antes de procedimiento:
- 400 mcg vaginal u oral (3 Hrs antes)
* www.misoprostol.org
 Misoprostol Dosages for Reproductive Health
Indication Dosage Notes
Induced abortion 800g vaginally 12-hrly Ideally used 48 hours after mifepristone 200mg.
(0-12 weeks)
Missed abortion 800g vaginally 3-hrly OR 600g Give 2 doses and leave to work for 1-2 weeks (unless heavy
(0-12 weeks) sublingually 3-hrly bleeding or infection)

Incomplete abortion 600g orally stat. Leave to work for 2 weeks (unless heavy bleeding or
(0-12 weeks) infection).
Induced abortion 400g vaginally 3-hrly x5 Use 200g only in women with caesarean scar. Ideally used
(13-24 weeks) 48 hours after mifepristone 200mg.

Intrauterine fetal death (>24 13-17 wks: 200g 6-hrly Reduce doses in women with previous caesarean section
weeks) 18-26 wks: 100g 6-hrly
27-43 wks: 25-50g 4-hrly

Induction of labour (live fetus 25g vaginally 4-hrly OR 50g orally Do not use if previous caesarean section.
>24 weeks) 4-hrly OR 20µg oral solution 2-hrly

PPH prophylaxis 600g orally or sublingually stat. Not as effective as oxytocin or ergometrine. Exclude second
twin before administration. Do not repeat within 2 hours.

PPH treatment 600g orally or sublingually stat. Limited evidence for benefit – use conventional oxytocics first

Cervical ripening prior to 400g vaginally 3hrs before Use for insertion of intrauterine device, surgical termination of
instrumentation procedure pregnancy, dilatation and curettage, hysteroscopy

stat = single dose taken immediately, PPH = postpartum haemorrhage

From: Weeks A & Faundes A. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2007;99:S156-9.
Píldoras para la inducción del aborto con
medicamentos
Cureta metálica
 Efectos a largo plazo

• El aborto inducido en condiciones

adecuadas no causa infertilidad en el
futuro, partos prematuros, cáncer de
mama o trastornos psicológicos
graves (RCOG, 2004; Comité ACOG, 2003; Adler, 1990).
 Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS)

• Para inducir un aborto en el primer trimestre

del embarazo, los métodos de elección son la
aspiración endouterina y el aborto con
medicamentos.
• La OMS recomienda realizar la aspiración
endouterina o el aborto con medicamentos,
en vez del LUI.
COMPLICACIONES EN EL PRIMER TRIMESTRE

Aborto incompleto
 Aborto fallido
 Hemorragia
 Infección
Perforación uterina
Complicaciones relacionadas con la anestesia
  Paracervical
General endovenosa (sedación superficial)
Consecuencias a largo plazo
 
COMPLICACIONES EN EL SEGUNDO TRIMESTRE

Hematómetra
 
Se refiere a la acumulación de sangre en la cavidad uterina. Es sinónimo de
síndrome postaborto, síndrome de dolor postaborto, o retención de
coágulos. Se estima una incidencia de 1.5 a 1.8/1000 procedimientos. El
acúmulo intracavitario de sangre puede alcanzar desde 100 hasta 1500 cc
lo cual puede causar dolor cólico abdominal bajo de 15 minutos posteriores
al procedimiento hasta algunas horas después. Más aún, asociarse con
hipotensión cuando hay retención sanguínea importante. La fiebre no es
indicativa de infección cuando existe disminución post reevacuación. La
evidencia sugiere que el uso de uterotónicos reduce el riesgo de
hematómetra postaborto utilizando 0.1 mg de ergonovina intramuscular.
 
COMPLICACIONES EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
Coagulación intravascular diseminada (CID) (1)
 
Es una complicación infrecuente. La incidencia durante el segundo trimestre
alcanza el 0.5 a 0.7% de los casos. El riesgo aumenta porporcionalmente con la edad
gestacional. El diagnóstico es difícil debido a su infrecuente presentación y al
sangrado precursor ya que es escaso pero insidioso. Puede iniciar como
hematometra antes de desencadenar CID. La transformación de sangrado con
coágulos a serosanguinolento puede tomar de 30 minutos a 6 horas.
 
El diagnóstico diferencial incluye atonía uterina y trauma quirúrgico. La terapia
uterotónica agresiva, la re-aspiración y el examen digita ayudan a descartar estas
patologías. Las pruebas de coagulación son útiles pero no son indispensables. Ya
que, la falla de coagulación de una muestra tomada después de 5-10 minutos señala
coagulopatía de consumo. Una vez diagnosticada la terapia consiste en reemplazo
de volumen, factores de coagulación y si es necesario paquete globular.
 
COMPLICACIONES EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
Coagulación intravascular diseminada (CID) (2)
 
Un reemplazo rápido puede detener la progresión de la CID. Por lo tanto, se
requiere de la instalación de doble vía intravenosa con agujas 16-18g para una
rápida infusión. No se puede permitir que la pérdida sanguínea exceda la reposición
de hemoderivados. En fase inicial, la administración de 4-8 unidades de plasma
fresco son suficientes (cada unidad de 200-250 ml de plasma eleva el nivel de
fibrinógeno 25 mg/dl. A pesar que se utilicen unidades AB negativo, también
pueden utilizarse AB postivas con la administración de globulina anti-D para
eliminar la pequeña posibilidad de sensibilización. Un crioprecipitado también es
útil ya que contiene de 200-300 mg de fibrinógeno. Es decir, se requieren 14
unidades de plasma fresco para alcanzar dicha concentración.
 
El seguimiento requiere monitoreo estrecho de uresis horaria, tensión arterial y
pulso y no solamente hematocrito así como de la evaluación del estado de alerta de
la mujer. La disminución del sangrado frecuentemente es el primer signo de una
terapia exitosa. Una vez que mejora, difícilmente recurre.
 
COMPLICACIONES EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
Infecciones
 
Son muy poco habituales debido entre otras cosas a la técnica y a la protección antibiótica que
se suele aportar. La prevalencia de infecciones leves oscila de 0.8% hasta un 4.1% identificadas
durante el seguimiento de casos manejados con dilatación y evacuación (D&E) pero solamente
de 0.5 a 0.4 requirieron de hospitalización.
 
Con la profilaxis antibiótica perioperatoria existe una reducción significativa de la infección (RR
0.58, 95% CI 0.47–0.71). Los protocolos incluyen el manejo antibiótico profiláctico rutinario. Se
sugiere administrar 2 gramos de cefotaxima o ceftriaxona en dosis única. En un estudio de
inducción médica de aborto con mifepristona–misoprostol, no se reportaron infeccones
severas. Sin embargo el 35% del total recibieron antibióticos durante el seguimiento debido a
la presunción de una infección.
 
Los síntomas comunes incluyen fiebre o escalofríos, secreción vaginal o cervical con olor fétido,
dolor abdominal o pélvico, sangrado o manchado vaginal prolongado, hipersensibilidad
uterina y/o un recuento alto de glóbulos blancos.
 
Cuando se diagnostica una infección, deberá administrarse un antibiótico de amplio espectro
(cefalosporina de tercera generación con metronidazol) y si la probable causa de la infección es
la retención del producto de la concepción, re-evacuar el útero.
 
COMPLICACIONES EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
Perforaciones o desgarros. (1)
 
La perforación uterina es un complicación del aborto que puede causar una morbilidad significativa si no se
tiene en cuenta. Cuando a juicio clínico el instrumento excede el tamaño uterino esperado se debe
considerar la presencia de perforación. Aún si es asintomática se debe mantener en una observación y
seguimiento hospitalario con manejo antibiótico y uterotónico.
 
Si la presencia de la perforación ocurre cuando no se ha terminado la evacuación esta debe concluirse tan
pronto sea posible. La evacuación uterina puede ser completada bajo directa visión ultrasonográfica. Sin
embargo, puede también ser completada bajo vision laparoscópica de tal forma que se reidentifique la
cavidad uterina para completar el aborto.
 
La paciente debe ser hospitalizada para tratamiento definitive en caso de:
a) Se detecte elementos viscerales en el útero, cérvix, vagina, en el tubo de succión o durante la revisión del
tejido;
b) Se aprecien partes fetales en la cavidad abdominal;
c) Si se detecta un hemoperitoneo en expansión; o
d) Si se presenta inestabilidad hemodinámica.
Cuando se sospeche de una perforación uterina encontrándose la cánula insertada dentro de la cavidad
uterina, se debe liberar la presión negativa antes de retirar la cánula.
 
Las perforaciones son difíciles de identificar correctamente. El más seguro egresar a la paciente cuando
hasta que se descarte la posibilidad. La mayoría de las perforaciones ocurren en la línea media o en el fondo
uterino, particularmente en el primer trimestre de la gestación. Frecuentemente, las perforaciones son
ocultas y no presentan mayor complicación.
 
COMPLICACIONES EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
Perforaciones o desgarros.(2)
 
Durante el segundo trimestre las perforaciones tienen mayor riesgo. Ya que, el miometrio es más vascular y
menos resistente con instrumental más grande sobre todo si existen perforaciones laterales. Los factores
de riesgo más frecuentemente asociados a perforación ocurren en las siguientes situaciones:
 
1) Anteflexion o retroflexión acentuada;
2) Estenosis cervical interna que requiere mayor fuerza durante la dilatación;
3) Anormalidades uterinas;
4) Dificultad y dilación durante la evacuación uterina.
 
La probabilidad de perforación uterina existe si:
1) Un instrumento se extiende sin resistencia más allá de lo esperado para el tamaño uterino;
2) La paciente experimenta durante el procedimiento más dolor que lo esperado;
3) La paciente refiere dolor persistente en el periodo inmediato de recuperación.
 
En consecuencia, se pueden establecer diferentes estrategias para prevenir perforaciones:
1) Rectificar el eje uterino;
2) Utilizar laminaria o misoprostol;
3) Lubricar los dilatadores;
4) Precisar la edad gestacional preoperatoriamente; y
5) Evaluar la posición uterina antes del procedimiento.
 
Consecuencias a largo plazo
 RESUMEN
• Se debe de mantener el acceso al aborto seguro y
legal después de las 12 SG (ej: anencefalia, riesgo
para la salud y peligro para la vida)

•De acuerdo a la edad gestacional y a las tecnologías

utilizadas, se deberá determinar el nivel del
establecimiento de salud capacitado para llevar a cabo
el procedimiento. AMEU o MISOPROSTOL o D&E

•La ley contempla mecanismos que garanticen el

acceso real a servicios seguros que refuercen la
prevención (postevento obstétrico y la anticonepción
de emergencia).
 A A spiración manual
endouterina (asepsia,
ABORTO

analgesia, aspiración)

B B uscar elección con

misoprostol

C C omplicaciones
(descartar)