Hemorragias de

la primera mitad
del embarazo

MATA SEGURA MARIANA

 Se define a la hemorragia obstétrica grave,
como la perdida sanguínea de origen obstétrico,
con presencia de alguno de los siguientes
criterios :

 Perdida del 25% de la volemia

 Caída del hematocrito mayor de 10 puntos
 Presencia de cambios hemodinámicos
 Perdida ,mayor de 150ml/min
Hemorragias de  Pérdida hemática por genitales en el curso de las
la primera parte primeras 20 semanas de gestación.
 5 - 15% de todos los embarazos.
del embarazo
Puede ser causada por:

 Aborto
 Embarazo Ectópico
 Enfermedad Trofoblastica Gestacional
 Aborto; es la terminación espontánea o provocada
de la gestación antes de la vigésima semana,
contando desde el primer día de la última
menstruación normal, o expulsión del producto de
la gestación con peso menor a 500 gramos.
Definición
  Aborto espontáneo
 El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente
ineficiente.
 La incidencia del aborto clínico en la población generales es de ≥15%
(10- 30%).
El aborto puede  Las causas son:

ser espontáneo o 


Problemas endocrinológicos
Problemas hematológicos
inducido  Infecciones
  Presencia de pólipos mayores de 2 cm
 Miomas submucosos
 Edad materna entre 25 y 40 años
 El descontrol metabólico de DM 1 y 2
FACTORES DE  El consumo de alcohol inclusive moderado en
RIESGO etapas tempranas de la concepción se ha
asociado a aborto.
 El consumo de tabaco
 El consumo de cocaína
 El índice de masa corporal > 25 Kg/m2
  El ultrasonido transabdominal y transvaginal son
complementarios.
a) Embarazo de localización no conocida o
DIAGNÓSTICO indeterminada
DEL ABORTO b) Embarazo de viabilidad incierta: se observa un saco
intrauterino sin huevo o feto.
ESPONTÁNEO
O bien, cuando el ultrasonido fetal indica longitud
cefalocaudal menor de 6 mm sin actividad cardiaca.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL
ABORTO ESPONTÁNEO
En embarazos menores de 7
semanas el régimen de
Mefepristona 600 mg y 48 horas
posterior 800 µgr Misoprostol
oral

En embarazos mayores de 9
semanas el régimen de
Mefepristona 200 mg oral y
Misoprostol 800 µgr vaginal

El régimen de metotrexate y
misoprostol es apropiado para
manejo del aborto sólo en
embarazos mayores de 9
semanas.
 Se recomienda en pacientes con feto muerto y retenido en pacientes con
antecedente de cesárea el siguiente esquema de inducción de aborto con
misoprostol.

Si se encuentra entre la 18
Si se encuentra entre las Repitiendo la dosis cada No repetir dosis si se
a 20 colocar la tableta en
semanas 13 a 17 comenzar 12 hrs hasta completar 4 inicia con actividad
el fondo de saco vaginal,
con 200 µgr dosis. uterina aunque sea leve
100 µgr.
En pacientes con embarazos de 12 semanas o menos se recomienda el siguiente esquema de tratamiento:

• Misoprostol vaginal 800 ug cada 6 a 12 horas hasta completar 3 dosis

• Misoprostol 800ug sublingual cada 3 ó 4 horas, hasta completar 3 dosis.

En embarazos mayores a 12 semanas se recomienda el siguiente esquema de inducción de aborto:

• Si la gestación es de 13 a 15 semanas dosis inicial de 400 ug vaginal y 200 ug si es un embarazo de 16 a 20 semanas.

• Repetir la dosis entre 6 a 12 horas si no ha habido respuesta
• Si no hay respuesta a las 24 hrs duplicar la dosis hasta un máximo de 4 dosis

Hasta las 9 semanas de embarazo el tratamiento médico con

misoprostol puede ser usado sin requerir hospitalización
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ABORTO
ESPONTÁNEO

El legrado Uterino Instrumental (LUI) está indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente,
inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad
trofoblástica gestacional.

La aspiración endouterina es preferible al LUI en casos de aborto incompleto o aborto diferido.

Las complicaciones más serias del LUI incluyen perforación uterina, lesión cervical, trauma
intraabdominal, Síndrome Asherman y Hemorragia
Indicaciones para Aspiración Manual Endouterina

• Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se tenga una altura uterina menor a 11
cm. y dilatación cervical menor o igual a 1 cm.
• Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico

Indicaciones para Legrado Uterino Instrumental:

• Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación
cervical mayor o igual a 1 cm.
• Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
Se ha recomendado régimen de antibiótico con
doxiciclina 100 mg oral una hora previa al
procedimiento y 200 mg oral después de
realizado el AMEU o LUI.
  Es la interrupción de un embarazo, que
puede ser legal, terapéutico o clandestino.

Aborto
inducido
  Amenaza de aborto
 Aborto inevitable
Variedades  Aborto en curso

clínicas del  Aborto incompleto

 Aborto completo
aborto  Aborto retenido
 Aborto séptico
  Es la presencia de hemorragia de origen intrauterino antes
de la vigésima semana completa de gestación, con o sin
contracciones uterinas, sin dilatación cervical y sin
Amenaza de expulsión de los productos de la concepción.

aborto
Diagnostico

 En todo cuadro clínico de amenaza de aborto es indispensable realizar:

 historia clínica y examen físico completo, considerando la hemorragia (generalmente ligera o discreta),
dolor lumbopélvico de leve intensidad, con persistencia de síntomas del embarazo y cérvix cerrado y
formado.
 Para la elección del tratamiento se debe considerar
lo siguiente:

Identificar causas Descartar patología Confirmar viabilidad Medidas seriadas de b-

posibles infecciosa fetal GCH cada 2 a 3 días

Progesterona natural 200 a

400 mg cada 12 horas hasta la
Seguimiento ecográfico Antiespasmódicos
Uso de analgésicos semana 12 de gestación, en
transvaginal semanal (butilhioscina)
caso de insuficiencia de cuerpo
lúteo

Prescripción de
antibióticos en caso Solicitar
necesario (infección de hemoclasificación
vías urinarias y vaginal)
 Se sugiere el reposo absoluto hasta 48 horas tras el cese del sangrado
 Suplementación con ácido fólico
 Un sedante
 Tratamiento hormonal con la administración de una dosis de gonadotropina coriónica
humana (GCH) hasta la semana 12
 17α-hidroxiprogesterona después de la semana 12.
  Es aquel que sucede con aumento progresivo del
dolor, de las contracciones o de la hemorragia.
 El cuello uterino se encuentra dilatado y las
membranas amnióticas se hallan rotas

Aborto inevitable
  El producto de la concepción se elimina a través de
los orificios cervicales dilatados. Una vez
producida la expulsión del contenido endouterino,
Aborto en curso se debe proceder a la evacuación de restos por
medio de la aspiración manual endouterina o
legrado uterino.
 Aborto incompleto

 Se caracteriza por sangrado profuso, con dilatación de ambos

orificios cervicales y expulsión de tejidos fetales, placentarios
o líquido amniótico.
 Su manejo consiste en la evacuación uterina mediante
aspiración manual endouterina, si es un aborto hasta de 12
semanas, o mediante el legrado uterino para abortos mayores
de 12 semanas.
  Es el aborto que cursa con la expulsión completa
del feto, placenta y membranas, con disminución
posterior de la hemorragia y el dolor.

Aborto completo
  Corresponde al aborto caracterizado por la retención,
en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto o la
detención de la progresión normal del embarazo.

Aborto retenido
  Es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta
después de un aborto espontáneo, terapéutico o inducido.

 Sus principales causas son:

 Presencia de cervicovaginitis
Aborto séptico  Retención de restos del producto de la concepción, que
se sobreinfectan
 Mala técnica aséptica
 Utilización de elementos contaminados o sustancias
tóxicas para interrumpir la gestación
 Traumatismo durante el procedimiento operatorio, con
perforación del útero y/o de otras estructuras.
 La infección postaborto es polimicrobiana y mixta
 Predominan las bacterias anaerobias, como peptococos,
peptoestreptococos, Bacteroides sp. y Clostridium sp.
 También se encuentra cocos gram positivos como estafilococos,
estreptococos y bacilos gram negativos, como:
 E. coli, Proteus sp. y Klebsiella sp.
 Estos microorganismos pueden provenir tanto de la flora vaginal
de la paciente como de contaminación durante el procedimiento
realizado para producir el aborto.
 Clínica
• Se debe realizar un diagnóstico sindromático, que evalúa a la paciente según la respuesta
inflamatoria sistémica de la mujer frente a la infección y un diagnóstico topográfico.

Sepsis: Es la presencia de un foco infeccioso y dos o más criterios del síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica, que incluye:

• Temperatura > 38°C o < 36°C

• Frecuencia cardiaca > 90 lat/min
• Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr
• Leucocitosis >15 000 (para el puerperio) o 10% de neutrófilos inmaduros (cayados).
Shock séptico: Se define como una hipotensión inducida por sepsis.

• PA sistólica <90 mmHg, o una disminución de 40 mmHg con respecto a la basal, que persiste por mas de una hora, a pesar de una
adecuada resucitación con líquidos, llevando a hiperperfucion sistémica.

Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM):

• Es la presencia de disfunción de dos o más órganos, secundaria a la hipoperfusión y a los mediadores de la sepsis.
• Las disfunciones más frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal, hepática, cerebral y de la coagulación.
 Después de tener un diagnóstico sindromático, el tratamiento
depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfunción
orgánica que presente la paciente.

 Administración de líquidos cristaloides,

 Vigilancia hemodinámica Tratamiento
 Mantener la diuresis en 1,5 mL/ kg/h
 Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA,
como PaO2/FiO2 <17 o infiltrados pulmonares bilaterales
en la radiografía de tórax
 Utilización de esquemas antibióticos que cubran un amplio
espectro; los que son utilizados con mayor frecuencia son:

Clindamicina 600 mg IV C/6

Penicilina cristalina 5 millones IV c/4 horas + metronidazol
horas + aminoglucósido,
500 mg VO cada 8 horas (o IV, si la paciente no tolera la
gentamicina 240 mg IV c/día o
VO).
amikacina 1 g IV c/día

En casos de fracaso con estos esquemas, la segunda elección incluye los siguientes:

Cefalosporinas de
Quinolonas IV + segunda o tercera
Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g
metronizadol o generación +
IV C/6 horas
clindamicina metronidazol o
clindamicina.
 En la mayoría de los casos hay retención de restos ovulares; por
lo tanto, se debe realizar un legrado uterino, en las primeras 8
horas de ingreso de la paciente
 En las pacientes que presentan choque séptico, SDOM o sepsis
con disfunción orgánica que persiste por más de 24 horas a
pesar del manejo adecuado, se debe sospechar un foco
infeccioso que amerita tratamiento quirúrgico.
Embarazo
ectópico
Factores de riesgo

 Daño en las trompas de Falopio: por antecedente de cirugía tubárica, la cirugía pélvica
(cesárea, ooforectomía), cirugía intestinal (apendicetomía)
 Enfermedad pélvica inflamatoria se relaciona con un 30 a 50% de los casos
Cuadro clínico
Diagnostico
Tratamiento
  Una vez que el óvulo ha sido fecundado, el cigoto o huevo
resultante se diferencia y sufre repetidas divisiones celulares,
de tal forma que las células más externas (llamadas células
trofoblásticas) permiten la anidación del útero y la ulterior
Enfermedad del formación de la placenta.
Pues bien, en la enfermedad trofoblástica no existe embrión, y
trofoblasto

las células del trofoblasto anidan en el útero invadiéndolo,
como si se tratase de un cáncer. La paciente cree que está
embarazada, pero pronto aparecen signos de alarma.
Clasificación

 Mola Hidatiforme
 Mola Invasora
 Coriocarcinoma
 Tumor Trofoblástico en el sitio placentario
Coriocarcinoma
Tumor maligno del epitelio trofoblástico. Esta compuesto por sincitio y
citotrofoblasto anaplásico y células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar
metástasis a sitios distantes.

Mola completa
Ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneración hidrópica de vellosidades
coriales, hiperplasia trofoblástica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto
en el sitio de la implantación molar.

Mola invasora (corioadenoma destruens)

Es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia,
caracterizada por invasión local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.
Mola Parcial: presencia de tejido embrionario o fetal.
Hiperplasia trofoblástica focal
Varibilidad marcada en el tamaño de las vellosidades con importante edema y cavitación, presentando
inclusiones prominentes en el estroma trofoblástico de las vellosidades, presentándose ocasionalmente
atipia focal y leve del trofoblasto en el sitio de implantación.

Tumor del sitio placentario

Es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantación de la placenta y deriva de células
del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la secreción de lactógeno placentario
y pequeñas cantidades de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica. No contiene vellosidades
coriales.
 Clínica

 Los primeros síntomas aparecen a las 10 a 14 semanas, y son:

 Metrorragia irregular, indolora, escasa y de color rojo.
 Aumento exagerado del tamaño uterino.
 Ausencia de latidos fetales.
 Vómitos repetitivos y exagerados.
 Mediante la ecografía se observa ausencia del embrión, que ha sido sustituido por una tumoración repleta
de vesículas.
DIAGNÓSTICO DE ETG

Crecimiento uterino Ausencia de

Hemorragia uterina Presencia de quistes
mayor al esperado frecuencia cardiaca
anormal tecaluteínicos
por edad gestacional fetal

Niveles elevados de
Hipertensión
Hiperémesis hormona
gestacional en las
gravídica gonadotropina
primeras 20 SDG
coriónica hGC
 UTILIDAD DE LA ULTRASONOGRAFÍA
PARA EL DIAGNÓSTICO DE ETG

Los datos de ETG por ultrasonido son los siguientes:

• Patrón difuso ecogénico mixto (zonas hiperecoicas y zonas hipoecoicas)
• Presencia de quistes tecaluteínicos (ovarios mayores a 3 cm de diámetro)
• En casos de mola parcial o incompleta se puede encontrar la presencia de feto
• Se puede sospechar la invasión a miometrio cuando hay imágenes hiperecoicas dentro del miometrio por lo que se solicitara USG
Doppler para descartar invasión a miometrio.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 Una vez establecido el diagnóstico ETG debe realizarse la evacuación preferentemente por Aapiracion
Manual Endouterina, posterior a la evacuación se debe monitorizar con hGC seriada en sangre.

 En caso de mola completa se debe realizar evacuación mediante AMEU, o en pacientes con paridad
satisfecha, histerectomía en bloque.
 El manejo de mola parcial es:
a) pacientes con paridad satisfecha histerectomía en “bloque” conservando ovarios.
b) paciente sin paridad satisfecha evacuación del útero por histerotomía, AMEU o LUI

 En pacientes con Grupo RH negativo se debe aplicar la inmunoglobulina anti D después

de la evacuación.
 Cuando se realiza el diagnóstico de mola parcial en embarazo temprano, se debe realizar
la interrupción inmediatamente
TRATAMIENTO
PROFILÁCTICO POST
EVACUACION DE MH

 En toda paciente con MH de alto riesgo para

desarrollar NTG se debe indicar quimioterapia
profiláctica con actinomicina dosis única
 Utilizar los criterios de Berkowtz donde se
considera que el beneficio de la profilaxis se tiene
en pacientes con 4 ó más puntos en relación al
riesgo de desarrollar NTG.
 TRATAMIENTO PARA
NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACI
ONAL 

 Criterios para indicar quimioterápia:

a) Cuatro mediciones de βhGC en los días 1, 7, 14 y 21 pos evacuación que se mantenga en meseta en valores
con fluctuaciones de ±10%
 Tres mediciones de βhGC los días 1, 7 y 14 pos evacuación con incrementos mayores de 10%
 Que la βhGC persista detectable después de los 6 meses pos evacuación.
b) Diagnóstico histológico de coriocarcinoma
c) Metástasis en hígado, cerebro y tracto gastrointestinal o pulmonares mayores de 2 cm en tele de tórax.
INDICACIONES DE HISTERECTOMÍA EN
NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 

 Realizar tratamiento quirúrgico en las siguientes condiciones:

Tumor del sitio placentario Hemorragia uterina severa o sepsis

Persistencia endouterina de la NTG a pesar de quimioterapia
Pacientes con paridad satisfecha con NTG confinada al útero
Antes o después de la quimioterapia en aquellas pacientes consideradas de alto riesgo
COMPLICACIONES DE MOLA HIDATIFORME

 Se presentan en aprox. 25% de las pacientes con un crecimiento uterino similar a un

embarazo de 14 o más SDG.
 Estas incluyen anemia, infección, hipertiroidismo, hipertensión inducida por el embarazo,
hemorragia uterina grave y coagulopatía.
 Se ha reportado la presentación del síndrome de distrés respiratorio causado
principalmente por el síndrome de embolización trofoblástica, falla cardiaca congestiva,
anemia, hipertiroidismo, preeclampsia o sobrecarga de líquidos iatrogénica.
 El curetaje repetido favorece la perforación uterina.
Bibliografía

• Guía de Referencia. Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la AMENAZA DE ABORTO en el primer y

segundo niveles de atención
• Guía de referencia Diagnóstico y tratamiento del Aborto Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente
• Guía de referencia Diagnóstico y tratamiento del Embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer
nivel de atención.
• Guia de Referencia Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedad TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
• Enrique Guevara-Ríos1;Hemorrhages of the first half of pregnancy. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:10-17.