Induccin y

Conduccin
del Parto
R. Andrea Suarez Lavayen

Definiciones
INDUCCIN.
Mtodo o intervencin para iniciar
artificialmente las contracciones
uterinas.
Producir borramiento y dilatacin.
El trabajo de parto resultante debe
ser reproducido exactamente igual al
parto normal y espontneo.

Definiciones
CONDUCCIN.
Accin de guiar las contracciones
uterinas a las de un trabajo de parto
normal.
Objetivo: lograr el parto.
En este caso, el trabajo de parto
espontneo o inducido ya se haba
iniciado.

Induccin del trabajo de

parto

La induccin del trabajo de parto es

un procedimiento comn: 20% de
pacientes embarazadas.
Indicaciones: si la madre y/o el feto se
benefician ms de la terminacin del
embarazo en vez de su continuacin.
Beneficios: deben ser mayores que los
riesgos potenciales de continuar el
embarazo.

Indicaciones

Cuando para beneficio de la madre y/o

el feto es preferible la terminacin del
embarazo va vaginal que su
prosecucin.
Embarazadas con alto riesgo de
mortalidad materna.
Fetos con alto riesgo de mortalidad
perinatal o alta mortalidad fetal tarda.
Indicaciones: maternas, fetales, ovulares

Indicaciones maternas
1. Pre-eclampsia leve al llegar a las 37 semanas.
2. Pre-eclampsia severa, independientemente de
las semanas de gestacin.
3. Eclampsia, independientemente de la edad
gestacional.
4. Hipertensin arterial crnica al llegar a las 37
semanas.
5. Hipertensin crnica con pre-eclampsia sobre
agregada independientemente de la edad
gestacional.
6. Diabetes mellitus al llegar a las 37 semanas o con
deficiencia del control metablico.

Indicaciones maternas
7. Nefropatas al llegar a las 37 semanas.
8. Lupus eritematoso al llegar a las 37 semanas.
9. Cardiopatas.
10. Miastenia gravis al llegar a las 37 semanas.
11. Prpura trombocitopnica ideoptica al llegar
a las 37 semanas.
12. Hiper / hipotiroidismo al llegar a las 37 semanas.

Indicaciones
Indicaciones Fetales:
13. Embarazo prolongado.
14. RCIU al llegar a las 36 37 semanas de
gestacin.
15. Muerte fetal intrauterina,
independientemente de las semanas de
gestacin.
16. Isoinmunizacin Rh, independientemente
del grado de afectacin.

Indicaciones
Indicaciones Ovulares::
17. RPM con evidencia de maduracin
pulmonar fetal o evidencia de infeccin.
18. Corioamnioitis.
19. Oligoamnios leve al llegar a las 37
semanas.

Contraindicaciones
Absolutas:
a. Sufrimiento fetal.
b. Inmadurez fetal.
c. Desproporcin
cefaloplvica.
d. Tumores previos.
e. Estenosis cervical o
vaginal.
o

f. Presentacin
distcica: frente,
cara.
g. DPPNI.
h. Placenta previ
i. Hipertona uterina.
j. Cirugas cervicales.
k. Antecedente de
Cesrea

Contraindicaciones
Relativas:
a. Cicatriz uterina anterior por operacin
cesrea o miomectoma.
b. Gran multpara.
c. Tumor previo.

MISOPROSTOL

Absolutas:
Situacion Transversa
Prolapso de Cordon
Placenta Previa Central total
Vasa Previa
Cirugia previa del fondo uterino.
Mas de una cesarea previa
Embarazo Gemelar con primer feto en transversa
Relativas:
Embarazo Gemelar con fetos en cefalica
Polihidramnios,
Presentacion Podalica
Hipertension Severa
Enfermedad Cardiaca de la madre

Mtodos Mecnicos
o

Dilatadores mecnicos: dilatadores de Hegar

o Sims, sondas con baln inflable.

Amiotoma.
Hay pocos estudios aleatorizados que
demuestren la eficacia de este mtodo por s
mismo.
Amniotoma + Infusin IV de oxitocina:
menor intervalo de tiempo entre la induccin
y el nacimiento.

Mecnicos
Dilatadores cervicales
osmticos:
No provocan la maduracin
del cuello, abren el canal
endocervical, favorecen la
liberacin de prostaglandinas
y permiten la amniotoma.

Lamicel, esponja
polimrica de alcohol
polivinlico distensible.

Dilapan,

compuesto
por un copolmero de
poliacrilonitrilo
hidrpico, que logra
mayor dilatacin
cervical en menor
tiempo.
Sonda foley:

Tcnicas mecnicas
Tcnicas

Farmaco Via/dosis

Comentarios

Sonda Foley 36F

para cuello
uterino

Globbo
de 30 ml

1. Mejora rapidamente
las puntuaciones de
Bishop.
2. Es mas eficaz un
globo de 80ml
3. En combinacion con
la oxitocina en
solucion, es mejor
que la PGE1 vaginal

DILATADORES HIGROSCOPICOS

Mtodos Mecnicos
o

Despegamiento de las membranas.

Maniobra de Hamilton:
o
o

o
o

Aumenta de 63 83 % la posibilidad de un
trabajo de parto espontneo en 48 horas.
Reduce la incidencia de embarazo
prolongado y la necesidad de otros mtodos
de induccin del parto.
No se asocia a infeccin materna ni neonatal
Molesta a la madre durante la realizacin.

Tcnicas para madurar el

cuello
Farmacolgicas

Mecnicas

Mtodos Mdicos
PROSTAGLANDINAS.
PG E2, PG F2 alfa, PG E1.
Mejoran el xito del parto vaginal.
Baja la frecuencia de cesreas.
Disminuye el uso de bloqueo epidural.

Sistema de calificacin
cervical de Bishop

Bishop (1964): primero en realizar su

sistema de calificacin cervical moderno
para predecir el buen xito de la
induccin del trabajo de parto.
Puntuacin total: 0 13 puntos.
Puntuacin de inducibilidad: 4 ms.

Score de Bishop modificado

Prostaglandinas

Son cidos grasos constituidos por 20 tomos

de carbono, con algunos grupos hidroxilos
y/o cetnicos.
Estructura base: cido prostanoico (de aqu
derivan las 14 prostaglandinas naturales).
Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2, PG
E3, PG F1, PG F2 alfa, PG F3.
La de mayor uso es la PG E2.
Vas de administracin: oral, intravenosa,
vaginal, endocervical, extraamnitica.

Prostaglandinas
Misoprostol:
Anlogo

sinttico de la
prostaglandina E1,

El

uso intravaginal de misoprostol, en

dosis que varan desde 25 g hasta
100 g cada 2 horas, en una sola
aplicacin.

Es

eficaz y seguro para inducir la

madurez cervical y el trabajo de
parto, con la ventaja de ser mucho
ms econmico.

Prostaglandinas
Dinoprostona:
Forma

de prostaglandina E2
efectiva mediante la aplicacin
intracervical de 0,5 mg en forma de
gel.
Se puede administrar mediante un
pesario vaginal que contiene 10
mg.
Los efectos secundarios son poco
frecuentes (nuseas, vmitos,
diarrea, taquisistolia e
hiperestimulacin uterina).

Vigilancia

Controles maternos generales:

Hidratacin.
Frecuencia cardiaca materna.
Presin arterial.
Monitoreo clnico:
Contractilidad uterina: tono, frecuencia,
intensidad, duracin.
Frecuencia cardaca fetal.
Monitoreo electrnico externo de las
contracciones y de la frecuencia cardaca fetal.

Beneficios
Aumento del parto vaginal en 24 horas.
Reduccin en la frecuencia de cesreas.
Reduccin en el cuello sin modificaciones
en 24 48 horas.
la sensibilidad del tero al misoprostol
aumenta con la edad gestacional

Beneficios

Aumento en el nmero de mujeres

satisfechas con el resultado.
Aunque el costo de las prostaglandinas
es mayor que el de la oxitocina, el ahorro
consiste en: menor cantidad de cesreas,
menor incidencia de hemorragias, menor
cantidad de transfusiones y menor
cantidad de monitoreos.

Reacciones adversas
Trastornos

gastrointestinales: diarrea,
reflujo biliar, nuseas, vmitos.
Broncospasmo, por su efecto en la
musculatura lisa
Fiebre (por accin en los centros
hipotalmico termorregulatorios)
Alteraciones de la Presin Arterial.

Misoprostol (Cytotec / Searle)

Anlogo sinttico de las prostaglandinas E1.

Citoprotector gstrico Aprobado por la FDA
para ser administrada oralmente en la prevencin
y tratamiento de lceras gstricas.
Se ha convertido en un medicamento de amplio
uso en la prctica obsttrica dado su accin
uterotnica y su capacidad de madurar el cuello
uterino.
FDA 2002: aprueba el uso de misoprostol para
induccin de la maduracin cervical Dosis: 25
mcg va vaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24 horas).

Generalidades

Presentacin: Tabletas de 100 y 200 mcg.

Efectos adversos: nuseas, vmitos, diarrea,
dolor abdominal, y fiebre.
No se ha determinado las dosis txicas.
Dosis ptima para induccin del parto: 25
mcg c/ 4 6 horas.
Esta dosis NO aumenta la frecuencia de
hiperestimulacin uterina.
Mantiene iguales tasas de cesreas y tiempo
entre la induccin y el parto.

Misoprostol

NO debe ser usado en mujeres con cicatrices

uterinas.
Se carece de evidencia para apoyar su uso
en la prevencin de la hemorragia posparto
cuando hay disponibilidad de oxitocina o
metilergnonovina.
Ms de 200 publicaciones que han
abarcado a una 16,000 mujeres han
evaluado su efectividad en el embarazo y sus
resultados apoyan la continuacin de su uso.

Uso en muerte fetal

Ideal para la induccin del trabajo de

parto durante el III trimestre.
Dosis de 100 mcg va vaginal c/ 12 horas
tiene una tasa de xitos cercana al 100%.
Muerte fetal + Embarazos cercanos al
trmino: dosis bajas 50 mcg c/ 12 horas
son suficientes para inducir el trabajo de
parto.

 Induccin

del parto
con feto vivo
Dosis inicial
25 g va vaginal (*)
50 g va oral (#)
25 g va sub-lingual
(#)
Mantener intervalos no
menores de (*) 6 h.
(#) cada 4 h. y
no exceder 3 dosis
diarias.

 Interrupcin

del
embarazo con feto
muerto y
retenido
Dosis inicial segundo
trimestre
200 g entre 13 y
17 semanas, va
vaginal
100 g entre 18 y
26 semanas, va
vaginal

Dosis

inicial tercer
trimestre*
25 o 50 g > 26
semanas, va
vaginal
*Repetir la dosis
cada 12 horas. No
usar ms de 50 g
por vez
y no exceder 4
dosis diarias

Mtodos Mdicos
OXITOCINA.
NO tiene validez estadstica para la induccin
de maduracin cervical.
Es apropiado el esquema de lento incremento
y baja dosis mxima.
NO debe administrarse 6 horas antes de la
aplicacin de prostaglandinas.
No hay evidencia de que en caso de
membranas ntegras el uso de oxitocina deba
ser seguido de amniotoma.

CONDUCCIN DEL TRABAJO

DE PARTO
Conduccin:

se refiere a la estimulacin
de las contracciones espontaneas que se
consideran inadecuadas por falta de
avance en la dilatacin del cuello uterino
y el descenso fetal

Comienzo del Trabajo de Parto

48

horas antes del inicio del trabajo de parto

se producen contracciones con intensidad
de 20 mmHg, aunque puede llegar a 30
mmHg, en intervalos de 5-10 minutos.
En la fase latente al trabajo de parto ocurren
de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20
a 30 mm Hg cada 10 minutos
El trabajo de parto clnico se suele iniciar
cuando la actividad uterina excede
constantemente 80 a 100 UM, lo que
produce borramiento y dilatacin cervical

Unidades Montevideo

Para la evaluacin de la actividad uterina se

propuso en 1957 el uso de la Unidad Montevideo
(UM) que representa el producto de la intensidad
promedio de las contracciones uterinas
multiplicado por el numero de contracciones en 10
minutos
Durante el trabajo de parto los valores oscilan
entre 90 y 250 UM

Trabajo Franco

Aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al

comienzo del primer periodo hasta 250 UM al final del
segundo periodo

Este aumento se hace a expensas de una aumento de

la intensidad que va de 30 mm Hg y llega hasta 50 mm
Hg al final

Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos

Tono uterino de 8 hasta 12 mm Hg al final

Propiedades Cualitativas y Cuantitativas

Cuantitativas

Tono
Menor presin ejercida por el tero en contraccin
8 12 mmHg
El tono basal uterino es la presin mas baja que
existe entre dos contracciones, y oscila entre 6 y 16
mm Hg
Contracciones por arriba del limite superior se
considera hipertona y existen 3 grados:
1.
2.
3.

Leve que es hasta 20 mm Hg

Moderada de 20 a 30 mm Hg
Severa mayor de 30 mm Hg

Intensidad

Diferencia entre el
vrtice y base de la
contraccin 30-50
mmHg.

La intensidad es la
presin mxima de
una contraccin
uterina, los valores
normales oscilan
entre 30 y 60 mm Hg

La intensidad
depender de la
masa miometrial total
y numero de clulas
excitadas

La

contraccin
producir dolor solo
pasando 15 mm Hg
por encima de la
presin basal

Las

causas del dolor

son: hipoxia
miometrial,
compresin de
ganglios nerviosos
en cuello uterino,
distensin de cuello
uterino y del
peritoneo

Frecuencia

Se expresa como el
tiempo promedio de
los intervalos durante
un periodo de 10
minutos

Durante el embarazo
las contracciones son
irregulares en cuanto a
frecuencia e
intensidad

En el trabajo de parto
se vuelven regulares y
ocurre en frecuencia
de 3 a 5 contracciones
cada 10 minutos

Numero de
contracciones en 10
min. Van de 2 a 5
La frecuencia es el
intervalo entre dos
contracciones
consecutivas
Se mide entre el punto
mximo de 2
contracciones uterinas

Duracin

Tiempo transcurrido entre el inicio de la contraccin y la

recuperacin del tono basal
La duracin de la contraccin se puede percibir por
palpacin durante unos 45 a 60 segundos, pero la
paciente la siente por 35 a 50 segundos

Por registros internos se dice que la duracin total de la

contraccin es de 200 segundos

La forma de la onda uterina es de campana con una

marcada pendiente de ascenso y representa la potencia
real de la contraccin

la fase de contraccin abarca un tercio de la duracin total

La fase de relajacin marca la pendiente de descenso y
abarca dos tercios de su duracin

Propagacin

La onda de contraccin se inicia en uno de los

marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de
las trompas
Dichos marcapasos solo se han demostrado desde
el punto de vista funcional

Normalmente solo uno de los marcapasos inicia la

contraccin, generalmente el derecho

La onda viaja en sentido descendente a 2 cm. por

segundo

En 15 segundos la contraccin invade todo el rgano

Propagacin

Durante el trabajo de parto el segmento uterino y el

cervix tienen una funcin pasiva, mientras que el
cuerpo uterino una funcin activa

Estas diferencias entre el cervix y el cuerpo uterino

nos llevan a la existencia del triple gradiente
descendiente como caracterstica propia de la
contraccin:
La contraccin es de mayor intensidad en el
fondo uterino, desciende en fuerza conforme se
aleja de este
La duracin de la contraccin es mayor en la
parte superior del tero
El inicio de la contraccin es en el fondo uterino y
desde ah se propaga

1.

2.
3.

Diferencias
Trabajo de parto Verdadero

Las contracciones se
presentan a intervalos
regulares
Los intervalos se acortan de
modo gradual
La intensidad aumenta de
manera gradual
Hay molestias en el dorso y
el abdomen
El cuello uterino se dilata
Las molestias no se
detienen por la sedacin

Trabajo de parto Falso

Ocurren contracciones a
intervalos irregulares
Los intervalos siguen siendo
prolongados
La intensidad se mantiene
sin cambios
Las molestias ocurren
principalmente en la
porcin inferior del
abdomen
El cuello uterino no se
dilata
Las molestias suelen
aliviarse por sedacin.

Indicaciones
Fase

hrs).

Latente prolongada (mas de 8

Trabajo

Numero

de parto Prolongado

de contracciones menor a 3
por cada 10 minutos.

Oxitocina
La

oxitocina es una
hormona producida
por los nucleos
supraopticos y
paraventriculares del
hipotalamo y su
reservorio principal es
el lobulo posterior de
la hipofisis.

Principales

estimulos
para su liberacion

Succion-estimulacion
del pezon
Distension del cervix
Estimulacion sexual.

Oxitocina

Polipptido de 9 aminocidos.
Sintetizada en 1953 por DuVienaud,
Ressler y Trippett.
Produccin: ncleos suprapticos y
paraventriculares del hipotlamo.
Secrecin: hipfisis posterior, en forma
pulstil hacia la circulacin sangunea.
Presentacin: ampolla de 1 cc con 3 / 5 /
10 unidades.

 Objetivo:
Lograr

una actividad
uterina suficiente
para producir
cambios cervicales
y el descenso fetal,
sin llegar a la
hiperestimulacin
uterina y/o prdida
del bienestar fetal.

Conseguir

contracciones cada
2-3 minutos, con
una duracin entre
60-90 segundos y
una intensidad de
50-60 mmHg, sin
elevar el tono
uterino por encima
de los 20 mm Hg.

Respuesta uterina

La respuesta uterina se presenta a los 3-5 minutos

y se requieren 20-30 minutos para alcanzar una
concentracin plasmtica estable.

Depende mucho de la sensibilidad miometrial

(que es diferente para cada paciente).

Lo ideal es emplear la dosis mnima eficaz con la

que se consiga dinmica uterina y una
progresin adecuada del parto, con un patrn de
frecuencia cardiaca fetal tranquilizador.

Propiedades oxitocina
o

o
o
o
o
o

Receptores de oxitocina: se expresan

principalmente en la decidua, miometro y
tejido mamario.
Excrecin: hgado y rin.
Metabolizada por la oxitocinasa.
No tiene validez demostrada para inducir
maduracin cervical.
Debe usarse con crvix favorable: Score de
Bishop de 4 ms.
Vida media: 5-12 min (cmo pptido libre)

Propiedades oxitocina
o
o
o
o

Musculatura uterina: facilita la transmisin

nerviosa.
Glndula mamaria: contribuye en la
galactopoyesis.
Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo
sanguneo.
Disminuye la filtracin glomerular,
excresin renal de agua y electrolitos.

Factores de liberacin de
oxitocina
a. Distensin uterina: reflejo de Ferguson.
b. Estimulacin mecnica del tero y
vagina.
c. Estimulacin mecnica de los pezones.
d. Estmulos emocionales.
e. Estmulos osmticos y qumicos.
f. Estmulos elctricos a hipotlamo por
corteza.

Oxitocina
Ncleo
hipotalmico

OXITOCINA

Eje
Hipotlamo-Hipfisis

Liberada por
estmulos
Cervix y vagina.

UTERO: Aumenta
fuerza de
contraccin y la
frecuencia.

Lbulo posterior
hipfisis
(Almacenada)

Oxitocina Vasopresina

Esquema de tratamiento
Comenzar

con 1 2 mU / minuto y
aumentar cada 30 minutos.
Usar la dosis mnima posible: 1 mU /
minuto c/ 30 minutos.
Las contracciones adecuadas pueden
alcanzarse con 12 mU / minuto.
Dosis mxima: 40 mU / min No exceder
de 32 mU/ minuto.

Esquema de tratamiento.
Esquema

Dosis de inicio
(mU/min)

Dosis de
aumento
(mU/min)

Intervalo de
las dosis
(min)

De dosis baja

0.5 a 1

30 a 40

1a2

15

Aproximadame
nte 6

Casi 6

15

6, 3, 1

20 a 40

De dosis alta

La dosis de aumento peridico se disminuye a 3 mU/min en presencia de

hiperestimulacin, o a 1 mU/min con hiperestimulacin recurrente.

Esquema de tratamiento
o
o

Esquemas de bajas dosis NO se asocian a

incremento de cesreas.
Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos
hay mayor riesgo de hipercontractilidad
uterina.
Altas dosis: trabajo de parto precipitado.
Iniciar a 1 mU x minuto.
Incrementar c/ 30 minuto 1 mU segn
respuesta hasta lograr 3 4 contracciones
cada 10 minuto.

Oxitocina
Antes

de administrar Oxitocina hay que

realizar MONITORIZACIN EXTERNA de
FCF y Dinmica Uterina.

La

concentracin plasmtica disminuye

rpidamente porque su vida media es de
5 minutos

Oxitocina

Se debe informar a la paciente de la indicacin

de conduccin y solicitar su autorizacin.

No hay unanimidad en cuanto al momento en

que debe realizarse la Amniorrexis Artificial.

Parece recomendable que se haga al inicio de la

induccin, excepto cuando la cabeza fetal est
muy alta y cuando hay riesgo infeccioso.

Oxitocina
Hor
a

Dosi
s

Velocid
ad de
infusin

Numero de
contraccio
nes

Duracin
de
contraccio
nes

FCF

Dilataci
n

Borramien
to

Observacio
nes

Uso de oxitocina
o
o

o
o

Administracin en infusin intravenosa

continua (bomba de infusin).
Se debe iniciar con dosis mnimas.
El incremento debe hacerse en forma
aritmtica.
Hay que buscar la dosis mnima para una
respuesta mxima.
Debe hablarse en miliunidades, en vez
de unidades a pasar.

Uso de oxitocina
o
o
o
o
o
o

El perodo de estabilizacin es variable.

No se debe tomar en cuenta el dolor
referido.
Hay sumacin de efectos.
Hay un perodo de incremento de 14 60
minutos.
La respuesta puede ser en intensidad de un
24% y en frecuencia de un 6%. Ambas: 70%.
Deben tenerse en cuenta los factores que
alteran la contractilidad uterina.

Duracion de la administracion
de Oxitocina
Una

vez inducido el parto, y obtenida

una dinmica adecuada de contracciones,
no hay razn para seguir suministrando
oxitocina, pues el trabajo de parto
continuar gracias a la accin de la
oxitocina endgena que se habr activado.
Algunos estudios indican que al retirar la
perfusin al alcanzar los 5 cm. de dilatacin,
el trabajo de parto prosigue con normalidad
y disminuyen las complicaciones asociadas al
uso de la oxitocina.

 La

oxitocina es lenta en la generacin de

un efecto detectable, alrededor de 40
minutos, por lo que siempre hay que
esperar ese tiempo, para poder comprobar
que efecto ha causado esa dosis antes de
proceder a aumentarla.

73

 Si

el cuerpo materno no responde

adecuadamente a la oxitocina y no hay
avance en la dilatacin, habr que
plantearse otras alternativas distintas al
aumento en la dosis de oxitocina.
una vez que los receptores de oxitocina se
saturan, son incapaces de asimilar ms
oxitocina, con lo que el exceso de la misma
solo generar efectos indeseados.

74

Efectos Adversos

Intoxicacin Acuosa: por su parecido

estructural con la Hormona antidiurtica. Esto
puede ocasionar Convulsiones-Coma y hasta
la muerte.
Hiperestimulacin Uterina (puede llevar a
posible ruptura)
Efectos Cardiovasculares (Hipotensin taquicardia refleja)
Complicaciones fetales (alteracin del riego
sanguneo)