Enfermedad renal crónica

Víctor Meneses Liendo

Enfermedad renal crónica KDOQI 2006

 Daño renal o TFG < 60 ml/min./1,73m2 por ≥ 3 meses.

 Daño renal se define como anormalidades patológicas o marcadores de

daño, incluyendo anormalidades en pruebas de sangre u orina o

estudios de imágenes.
Estadios de insuficiencia renal crónica KDOQI
2006
Estadio Descripción TFG Acción
ml/min./1,73m2
1 Daño renal con TFG ≤ 90 Diagnostico y tto
normal o ↑ Tto comorbilidad
↓ progresión
↓ riesgo CV
2 Daño renal con ↓ leve 60 – 89 Estimar progresión
TFG
3 Moderada ↓ TFG 30 – 59 Evaluar y tratar
complicaciones

4 Severa ↓ TFG 15 – 29 Preparar para

terapia de reemplazo
renal
5 Falla renal < 15 (o diálisis) Reemplazo renal
 Prevalencia de terapia de reemplazo renal. Registro de diálisis y
trasplante. Latino América. 2006. Incluye crecimiento proyectado al año
2010
 Calculo de pacientes pre IRCt según pacientes en diálisis
y trasplantados
Estimado según pacientes en diálisis y trasplantados con/sin Medicare. USRDS 1998 ADR. McKinsey y
colaboradores

1 600 000

Pre IRCT

215 557

Diálisis 78 810
Trasplante

Progresión de enfermedad renal

Manifestaciones clínicas y bioquímicas de la insuficiencia renal crónica
•Sistema nervioso: Encefalopatía
Disfunción del sistema autónomo
Polineuropatía periférica
•Sistema hematológico: Anemia
Disfunción plaquetaria
Hipercoagulabilidad
Inmunodeficiencia humoral y celular: infecciones y
neoplasias
•Sistema cardiovascular: Hipertensión
Miocardiopatía
Cardiopatía isquémica
Pericarditis
Vasculopatía periférica
Accidentes cerebrovasculares
•Aparato osteoarticular: Enfermedad ósea de remodelado alto
Enfermedad ósea de remodelado bajo
Amiloidosis por depósitos de b2microglobulina
Artritis gotosa
Pseudogota cálcica
Manifestaciones clínicas y bioquímicas de la insuficiencia renal crónica

•Sistema respiratorio: Derrame pleural

Edema pulmonar
Calcificaciones pulmonares.

•Sistema digestivo: Anorexia

Náuseas, vómitos
Ascitis
Ulcus gastroduodenal
Angiodisplasia de colon
Diverticulitis.

•Estado nutricional: Desnutrición

•Sistema endocrino y metabolismo: Hiperinsulinemia

Resistencia periférica a la insulina
Tasas alteradas de: glucagón, TSH, T3, T4,
cortisol, LH, FSH, prolactina, GH y leptina

•Esfera sexual: Disfunción eréctil

Amenorrea
Manifestaciones clínicas y bioquímicas de la insuficiencia renal crónica
•Piel: Prurito
Hiperpigmentación
Xerosis
Pseudoporfiria
Foliculitis perforante
Calcifilaxis
•Psicológicas: Depresión
•Bioquímicas: Retención nitrogenada (urea, creatinina)
Hiperuricemia
Hiponatremia
Hipernatremia
Hiperpotasemia
Hipopotasemia
Acidosis metabólica
Alcalosis metabólica
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Tasas alteradas de enzimas cardíacas,
hepáticos, pancreáticos y tumorales
Uremia avanzada esta asociada con metabolismo anormal
de las proteínas

Mitch KI 1991 40 326 341

Índice de masa corporal y riesgo de ERC V

N=320.252

Chi-yuan Hsu. Annals of Internal Medicine

 Asociación entre presión arterial y riesgo de ERC V

Categoría Pres arterial No pacientes Riesgo relativo ajustado Valor p

(95% CI)
Optima (<120/<80) 61 089 1.0
Normal (120-129/80-84) 81 621 1.2 (0.8-1.7) NS
Normal alta (130-139/85-89) 73 798 1.9 (1.4-2.7) <0.001

Hipertensión
Estadio 1 (140-149/90-99) 85 684 3.1 (2.3-4.3) <0.001
Estadio 2 (160-179/100-109) 23 459 6.0 (4.3-8.4) <0.001
Estadio 3 (180-209/110-119) 5464 11.2 (7.7-16.2) <0.001
Estadio 4 (≥210/≥120) 1429 22.1 (14.2-34.3) <0.001
Factores de riesgo cardiovascular en ERC

Tradicionales Relacionados a ERC

•Edad avanzada •Actividad SRAA
•Sexo masculino •Sobrecarga de VI
•HTA •Metabolismo anormal Ca P
•HVI •Anemia
•↑LDL, ↓HDL •Malnutrición, inflamación
•DBM •Stress oxidativo
•Uso de tabaco •↑homocisteina
•Inactividad física •Factores trombogénicos
•Menopausia •↓TFG

AJKD 39, Suplemm 1 2002

Desarrollo y/o progresión de complicaciones cardiovasculares en pacientes con DBM2 y
microalbuminuria manejados con tratamiento convencional (n=78) o agresivo (n=77)
(Gaede et al)

OR con 95%
IC

Progresión a
nefropatía
Progresión a
retinopatía

Progresión a neuropatía autonómica

Progresión a neuropatía periférica

0 0.5 1.0 1.5 2

Tratamiento intensivo Tratamiento estándar
Tasa de eventos cardiacos por 1000
personas año
Enfermedad renal y riesgo Framingham
Hazard ratio ajustado para mortalidad, eventos cardiovasculares
y hospitalizaciones. 1 120 295 adultos ambulatorios, según tasa de
filtración glomerular (TFG) estimada.

TFG estimada Muerte de Cualquier evento Cualquier

cualquier causa cardiovascular hospitalizació
n
≥60ml/min./1.73m2 1.00 1.00 1.00

45-59ml/min./1.73m2 1.2 (1.1-1.2) 1.4(1.4 -1.5) 1.1(1.1-1.1)

30-49ml/min/1.73m2 1.8(1.7-1.9) 2.0(1.9-2.1) 1.5(1.5-1.5)

15-29ml/min/1.73m2 3.2(3.1-3.4) 2.8(2.5-2.9) 2.1(2.0-2.2)

<15ml/min/1.73m2 5.9(5.4-6.5) 3.4(3.1-3.8) 3.1(3.0-3.3)

NEJM 2004. 351;13

 Toxinas urémicas

Moléculas pequeñas (<500d) Moléculas pequeñas ligadas a proteínas (<500d) Moléculas medias (>500 d)

Dimetilarginina asimétrica (ADMA) Á. carboximetilpropilfuranpropiónico (CMPF) Adrenomedulina

A. ß-guanidinpropiónico Fuctoselisina Péptido natriurético atrial
Creatinina Glioxal ß2microglobulina
Guanidina A. hipúrico ß-endorfina
A. guanidinoacético Homocisteína Factor D complemento
A. Guanidinosuccínico Hidroquinona Cistatina C
Hipoxantina A. indoxil-3-acético Endotelina
Malonildialdehido Indoxilsulfato A. hialurónico
Metilguanidina Metilglioxal Interleukina 1-ß
Mioinositol Carboximetil-lisina Interleukina 6
A. erótico P-cresol Inmunoglobulinas cadenas ligeras (IgLCs) k, l
Orotidina Pentosidina Leptina
Oxalato Fenol Neuropéptido Y
Urea A. Hidroxihipúrico Parathormona (PTH)
A. Úrico A. quinolínico Proteína ligada al retinol (RBP)
Xantina Espermidina TNF a
Espermina

*Sólo se citan algunos de los 90 solutos admitidos como toxinas urémicas. De ellos, 68 moléculas son de tamaño pequeño (<500
daltons), 22 de tamaño medio (>500 daltons) y 25
ligadas a proteínas (<500 daltons)
 Fisiopatología, consecuencias y opciones de tratamiento
hipertensión arterial y proteinuria en enf. Renal crónica

↓ masa nefronal
Hipertensión sistémica

Hipertensión Hiperfiltracion
Anti HTA
intraglomerular

Perdida de autorregulación
glomerular ↑ Presión de filtración
Hipertrofia
glomerular
↑ Proteinuria
IECAs

Señales proinflamatorias Señales vasoactivas

NFkB Angiotensina II, aldosterona, ET1

Hipoxia
EPO túbulo
intersticial

Estatinas Fibrosis
Fisiopatología de la nefropatía diabética Prim Care Clin Office Pract 47 (2020) 645–659
https://doi.org/10.1016/j.pop.2020.08.004 primarycare.theclinics.com 0095-4543/20/ª 2020

Hiperglicemia

Sobreactivación del sistema renina

angiotensina aldosterona

Daño de barrera de
Injuria por hiperfiltracion filtración Inflamación Expansión mesangial

Proteinuria

Esclerosis glomerular y fibrosis tubulointersticial

Nefropatía progresiva
 Mecanismos de glomerulonefritis

Depósito de anticuerpos
Activación del
Mecanismos inmunes complemento
mediados por células

Llegada de leucocitos
circulantes
Factores genéticos
Glomerulonefritis Alteraciones
hemodinámicas
Activación de células residentes
Cambios en la matriz
Síntesis de factores de
crecimiento o citoquinas

Salida de moléculas
Inflamación persistente antiinflamatorias y leucocitos

Cicatrices Resolución
Efecto del aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas
sobre la injuria progresiva renal

Injuria renal
Disminución del número de
nefronas

Hipertensión capilar
glomerular

Fibrosis renal
Efecto del aumento de la permeabilidad glomerular a las
proteínas sobre la injuria progresiva renal

Hipertensión capilar
glomerular

Aumento de filtración de
proteínas plasmáticas

Proteinuria Reabsorción proteica

tubular proximal

Fibrosis renal
Efecto del aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas sobre la
injuria progresiva renal

Injuria renal

Hipertensión capilar glomerular

Aumento de permeabilidad
glomerular a macromoléculas

Filtración aumentada de proteínas

plasmáticas

Proteinuria Excesiva reabsorción tubular

Efecto del aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas
sobre la injuria progresiva renal

Excesiva reabsorción
tubular

Señales nucleares para

genes inflamatorios y
vasoactivos

Transdiferenciación Proliferación de
celular tubular fibroblastos

Fibrosis renal
 Mecanismos propuestos para asociación entre obesidad e ERC

•Compresión física de los riñones por obesidad visceral

•Activación SRAA
•Hiperinsulinemia

•Activación simpática
•Sobrenutrición

•Hiperfiltracion glomerular
•Daño renal asociado a proteinuria
•Elevación de presión arterial
 Patogénesis de la progresión de enfermedad renal

Citoquinas y Hipertrofia e
factores de hiperplasia
crecimiento

Hipertensión
Sistema renina angiotensina Producción de matriz
glomerular y sistémica aldosterona y degradación

Filtración de proteínas Apoptosis

incrementada
 Disminución espontánea de ingesta dietética proteica de
acuerdo a disminución de la función renal
Ingesta proteica diaria (gr./Kg. peso/día)

Depuración de creatinina (ml/min.)

Ikizler. JASN. 1995. 6 1386 1395

Asociación de nivel de TFG con complicaciones KDOQI.
2006

% pacientes
TFG
 Prevalencia de anemia en ERC. KDOQI 2006

% pacientes
 Factores de riesgo para Insuficiencia renal crónica

1. Factores que incrementan el riesgo de daño renal

Edad

Diabetes

Hipertensión

Historia familiar de enfermedad renal

Trasplante renal
2. Factores que inician daño renal
Diabetes

Hipertensión

Enfermedades autoinmunes
Glomerulopatías primarias
Infecciones sistémicas
Agentes nefrotóxicos
Factores de progresión (factores que causan deterioro progresivo en la función
renal después del inicio del daño renal

Actividad persistente de la enfermedad de fondo

Proteinuria persistente
Hipertensión arterial
Hiperglicemia

Dieta hiperproteica, hiperfosfatemica

Hiperlipidemia

Hiperfosfatemia

Enfermedad cardiovascular
Anemia

Tabaquismo

Elevación Ag II, hiperaldosteronismo, aumento de endotelina, disminución de oxido

nítrico
 Factores de riesgo potenciales para susceptibilidad e iniciación de
enfermedad renal crónica. KDOQI 2006
Factores clínicos Factores sociodemográficos
Diabetes Edad avanzada
Hipertensión Raza (negra, sajona, etc.)
Enfermedades autoinmunes Exposición a ciertos químicos y condiciones
ambientales
Infecciones sistémicas Bajos ingresos y educación
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstrucción vía urinaria baja
Neoplasias
Historia familiar de enfermedad renal crónica
Recuperación de insuficiencia renal aguda
Reducción de masa renal
Exposición a ciertas drogas
Bajo peso al nacer
 Principios de manejo de enfermedad renal crónica
1. Evitar o detener progresión de Enfermedad renal crónica
 Tratar condición de fondo
 Controlar HTA
 Uso de IECAs
 Control de glicemia (HbA1c < 7%)
 Considerar restricción proteica
 Tratar hiperlipidemia
 Evitar nefrotóxicos
2. Tratar manifestaciones patológicas de enfermedad renal crónica
 Anemia
 Hiperfosfatemia
 Hipocalcemia
 Hiperparatiroidismo
 Sobrecarga hídrica
 Acidosis metabólica
 Manifestaciones urémicas
 Complicaciones cardiovasculares
 Principios de manejo de enfermedad renal crónica

3. Plan para terapia de reemplazo renal crónica

 Educación del paciente para adecuada elección de modalidad de terapia de reemplazo renal
 Acceso vascular

4. Establecer tratamiento multidisciplinario precoz

 Manejo nefrológico
 Manejo dietético
 Manejo de acceso vascular

5. Implementar cambios dietéticos

 Diez pasos del éxito
1. Control de HTA

2. Objetivo de Hb 11-12 mg/dcl

3. Control de glicemia (HbA1c < 7%)

4. Control de lípidos (LDL < 100 mg/dcl, HDL > 40 mg/dcl)

5. Abolir tabaquismo

6. AAS +B bloqueadores post infarto de miocardio

7. IECAs

8. Dieta

9. Ejercicio

10. Control de peso

Modelo conceptual para detección de ERC, diabetes, HTA, enf. CV

ERC s
ete
Diab nsión
rte a
Hipe f. CV g rafí
Ecog En io
rafí a d e ard
c r ama
l Eco ardiog
urina tracto troc
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TFG cosa
TFG e os, glu na
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Creati timada
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Fa
Examen
físico
Demogra
fía
 Errores comunes en el manejo de la ERC

•Subestimar severidad de falla renal

•Falla en control agresivo de hipertensión arterial.

•Uso de insuficiente dosis de diuréticos.

•Descontinuar uso de IECAs por aumento discreto de creatinina.

•Inadecuado control de la anemia.

•Falla en la disminución de la dosis de insulina.

•Sobrediagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva