ALTERACIONES TUBULO INTERSTICIALES

Victor Meneses Liendo

 Corticales: 95%

Corteza

Médula

Yuxtamedulares: 5%
Compartimento tubulointersticial
 Compartimento tubulointersticial

•Los túbulos y el intersticio, constituyen el 80% de la masa renal. En el intersticio encontramos

células y matriz.

•Células Tipo I, son parecidas a fibroblastos que sintetizan y degradan a los elementos de la
matriz. Son células ricas en lípidos, ubicados principalmente en la medula interna y posiblemente
sintetizan proteoglicanos.

•Las células Tipo II, son macrófagos y dendritas (presentadoras de antígenos), ubicadas
principalmente en la corteza
La matriz esta constituida por:

1. Fibras de colágeno.

2. Membranas basales, constituidos por proteoglicanos y glicoproteínas.

3. Liquido intersticial
 Compartimento tubulointersticial

Glicoproteínas. Proteína conjugada cuyo grupo prostético es un

carbohidrato. Están las mucinas, los mucoides y las

condroproteínas. Cuando tiene un alto contenido en polisacáridos

se conocen como proteoglicanos

 Compartimento tubulointersticial

Proteoglicanos. Macromoléculas compuestas por proteínas unidas covalentemente a

glucosaminoglicanos, polímeros de cadenas repetitivas, en las que una de los azucares son, la
N-acetilgalactosamina o la N-acetil glucosamina y el otro el acido urónico. De ellos los mas
importantes son los sulfatos de condroitina, queratán-sulfato (1a), y heparán-sulfato (1b), y el
ácido hialurónico. Estos glucosaminoglicanos bajo condiciones fisiológicas tienen cargas
negativas, debido a la presencia de grupos sulfatos y de grupos de ácido urónico. Son
componentes fundamentales de la matriz extracelular y del cartílago, constituyendo la principal
sustancia intercelular del organismo
 Compartimento tubulointersticial

Prostaglandinas Ácidos grasos insaturados de 20 átomos de carbono,

derivado del acido araquidónico. Se clasifican en diversos grupos,
desde las prostaglandinas A a las I, se les considera como hormonas
de acción local (autocrinas y paracrina). Estimulan la inflamación,
modulan el flujo sanguíneo, el transporte de iones.
 Funciones del intersticio renal

• Producción y regulación de la matriz extracelular

• Soporte estructural
• Intercambio de agua y solutos.
• Mantenimiento de los gradientes de concentración de solutos
• Drenaje linfático del intersticio cortical
• Las vainas de tejido conectivo periarterial permiten:
distribución intrarrenal de renina y angiotensina,
movimiento intrarrenal de células inmunitarias
 Funciones del intersticio renal

• Producción de hormonas y mediadores paracrinos:

eritropoyetina - célula peritubular cortical
adenosina - fibroblasto intersticial cortical
prostaglandinas - célula intersticial cargada de lípidos medulares
? hormonas antihipertensivas (medullipina I y II) –
célula medular cargada de lípidos
 Etiología de la NTI

• Relacionado con drogas: antimicrobianos AINEs, otros

• Infeccioso
 Viral: Citomegalovirus, hepatitis, VIH, virus de Epstein-Barr, hantavirus, poliomavirus
 Bacteriano: Salmonella, Streptococcus, Yersinia, Brucella, Leptospirosis
 Hongos: Histoplasmosis
 Parásito: Leishmania, Toxoplasma
• NTI localizada con pielonefritis aguda
• Inmune sarcoidosis Lupus eritematoso sistémico Enfermedad de Sjögren Enfermedad inflamatoria
intestinal idiopático NTIÚ NTI granulomatosa medicamentos sarcoidosis Tuberculosis Infecciones
bacterianas/fúngicas NTIÚ Granulomatosis con poliangeítis.

*AINE: Antiinflamatorios no esteroideos, NTI: Nefritis tubulointersticial, NTIU: Síndrome de nefritis

y uveítis tubulointersticial
 Clasificación de la nefritis tubulointersticial

1. NTI primaria o aislada asociada con

• Infecciones
• Exposición a drogas
• Inmunológico
• Idiopática
2. Asociado a glomerulonefritis primaria
3. Asociada a enfermedad renal estructural: reflujo vesicoureteral, obstrucción, enfermedades
quísticas
4. NTI hereditaria y metabólica
5. Neoplasias
6. Misceláneos
 Drogas asociadas con nefritis tubulointersticial

• Analgésicos
AINEs, inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2
• antibióticos
Beta-lactámicos: cefalosporinas, sulfonamidas, fluoroquinolonas, rifampicina, doxiciclina,
eritromicina, vancomicina, minociclina, etambutol, cloranfenicol, ciprofloxacina
• Antivirales
Aciclovir, abacavir, indinavir
• Antiepilépticos
Fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, lamotrigina, levetiracetam
• Antiácidos
Inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de los receptores de histamina
• Otro
Diuréticos, alopurinol, ciclosporina, azatioprina, sulfasalazina
 Clasificación morfológica de la NTI

Aguda
• Edema intersticial
• Infiltración cortical y medular por células mononucleares
y polimorfonucleares
• Zonas segmentarias de necrosis de la células tubulares

Crónica
• Fibrosis intersticial
• Células inflamatorias mononucleares
• Afección de túbulos extensa con atrofia dilatación de la
luz y engrosamiento de la membrana basal del túbulo
 Presentación clínica de la nefritis tubulointersticial (NTI)

• Síntomas Fatiga Anorexia, Pérdida de peso Dolor de cabeza Dolor de costado Artralgias

mialgias

• Señales Fiebre Erupción cutánea Dolor en el ángulo costovertebral

• Laboratorio

 Estudios de sangre: insuficiencia renal, anemia, eosinofilia

 Estudios de orina: piuria estéril, proteinuria, eosinofiluria, cilindros de glóbulos

blancos, hematuria micro/macroscópica.

 Resumen de puntos clave

• La nefritis tubulointersticial (NTI) es una causa de lesión renal aguda caracterizada por un
infiltrado de células inflamatorias en el intersticio renal.
• Las causas comunes de NTI incluyen medicamentos, infecciones, enfermedades reumatológicas,
enfermedad inflamatoria intestinal, nefritis tubulointersticial con uveítis y. condiciones genéticas.
• La NTI típicamente se presenta con una lesión renal aguda no oligúrica debido a la alteración de
la capacidad de concentración urinaria. Los síntomas sistémicos son comunes, incluyendo fiebre,
erupción cutánea, artralgia y dolor en el costado. dolor.
• El análisis de orina puede mostrar piuria estéril, hematuria microscópica y proteinuria de bajo
grado; los hallazgos de laboratorio adicionales pueden incluir eosinofiluria, eosinofilia,
marcadores inflamatorios elevados y anemia.
 Resumen de puntos clave

1. La nefritis tubulointersticial (NTI) a menudo se diagnostica tarde, por lo que la

sospecha clínica es necesaria para la identificación temprana y la posible
intervención
2. La presentación de signos y síntomas de NTI puede incluir problemas sistémicos
no específicos. síntomas (fatiga, pérdida de peso, dolor de cabeza, dolor en el
costado), fiebre, erupción cutánea, eosinofilia/eosinofiluria, creatinina elevada y
síndrome de Fanconi (glucosuria, aminoaciduria, acidosis)
 Resumen de puntos clave

3. La etiología de la NTI puede ser inducida por fármacos, infecciones, idiopática, genética o
relacionada con una condición inflamatoria sistémica como síndrome de nefritis
tubulointersticial y uveítis (NTIU) o enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
4. El tratamiento se basa en la etiología; Aparte de la remoción de los agentes ofensores
5. Biomarcadores urinarios como alfa1-microglobulina (A1M) y la beta2- microglobulina
(B2M) pueden ayudar a diagnosticar y monitorear la actividad de la enfermedad en NTI.
 ESQUEMA DE EVENTOS EN LA
FIBROGENESIS

• Inicio del daño renal

• Inducción de un microambiente proinflamatorio
• Reclutamiento celular activación y liberación de factores paracrinos
• Cambios celulares tubulares
• Deposición y disolución de matriz
• Resolución
Factores implicados en la tubulopatía de enfermedad renal crónica
progresiva
• Proteinuria glomerular
• Procesos inmunológicos intersticiales
• Alteraciones en el metabolismo tubular
• Isquemia
• Amoniogenesis incrementada
• Generación de radicales reactivos de oxigeno
• Alteraciones en la tensión de la pared tubular y dinámica del flujo urinario
• Depósitos cristalinos tubulointersticiales
• Fosfato
• Oxalato
• Obstrucción nefronal
• cilindros tubulares
 Litiasis renal

Tipo de litiasis
 Cálculos radio opacos
• Oxalato de calcio (60%)
• Calcio apatita o fosfato de calcio (20%)
 Cálculos radio lucientes
• Acido úrico (7%9
• Fosfato amonio magnesio (estruvita) (7%) causado por micro
organismos desdobladores de urea (proteus y pseudomona)
• Cistina (3%).
 Litiasis renal
Patogénesis

1) Supersaturacion de la orina por una sal (vg oxalato de calcio).

2) Aumento de la acidez urinaria.
3) Disminución de inhibidores de la cristalización.

Factores específicos que contribuyen a la formación de litiasis

• Hipercalciuria
• Hiperuricosuria
• Hipocitraturia
• Hiperoxaluria
• Cistinuria
• Xantinuria
• Enfermedades inflamatorias intestinales
PASOS MAYORES EN LA CRISTALIZACIÓN DE SALES DE CALCIO

Nucleación

Crecimiento de cristales

Agregación de cristales

Interacción tisular de cristales

Retención de cristales

Nucleación
 Proceso de formación del cálculos de oxalato de calcio

Supersaturacion urinaria

Cristalización, nucleación,
crecimiento, agregación

Injuria tubular renal

Interacción célula- cristal

Crecimiento y agregación del

cristal

Formación de la piedra
 Composición de la litiasis renal

Cristal Porcentaje Características

Oxalato de calcio monohidratado 40 a 60% Radio opaco
Oxalato de calcio deshidratado 40 a 60%
Fosfato de calcio (apatita) 20 a 60%
Fosfato de calcio (brushita) 2 a 4%
Acido úrico 5 a 10% Radio luciente
Estruvita (fosfato de amonio magnésico) 5 a 15% Pueden ser coraliformes
Cistina 1.0 a 2,5% Medianamente radio opacos
Urato de amonio 0,5 a 1%
Piedras mixtas
Fosfato y oxalato de calcio 35 a 40%
Oxalato de calcio y acido úrico 5%
 Tratamiento medico de nefrolitiasis

Modificacion del estilo de vida y Tratamiento farmacológico

dieta
Volumen urinario bajo Liquido mas de 2 litros/día
Hipercalciuria Restricción de Na 200umol/litro
Restricción proteica
Hipocitraturia Restricción proteica
Hiperoxaluria Restricción de oxalato
No restricción de calcio
pH urinario bajo Restricción proteica
Cistinuria Liquido mas de 3 litros/día
Hiperuricosuria Restricción de purinas
Hidroclorotiazida
Citrato de potasio
Piridoxina en hiperoxaluria primaria
Citrato de potasio
Citrato de potasio
Alopurinol
 Enfermedad o predisposición genética

Estilo de vida y dieta Defectos metabólicos adquiridos

Patogénesis de la formación
de piedras

Formación de cristales y
crecimiento de la litiasis

Nido inicial

Epitelio
 pKa 5,5
H+ + urato acido úrico

pH  5,5

Cálculos de acido úrico

Acido úrico no
disociado (urato)

Piedras de acido úrico o de

ac. Úrico/oxalato de calcio
 Inhibición de la reabsorción tubular
proximal de aminoácidos dibásicos

Cistina
Ornitina
Causas de formación de Arginina
litiasis renal no cálcica lisina

Cistina urinaria
 NH3

Urea Mg+2

Causas de formación de
litiasis renal no cálcica pH

Estruvita
ITU con organismos (MgNH4PO4)
productores de ureasa
PO4-3
 EFECTOS DE LA OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO
URINARIO EN EL METABOLISMO RENAL
• Cambios en la actividad enzimática
• Disminución
• Fosfatasa alcalina
• Na K ATPasa
• Glucosa 6 fosfatasa
• Aumento
• Glucosa fosfato deshidrogenasa
• Energía y sustratos del metabolismo
• Disminución del consumo de O2.
• Aumento de glicólisis anaeróbica.
• Disminución de gluconeogenesis renal.
 EFECTOS DE LA OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO
URINARIO EN EL METABOLISMO RENAL

• Cambios hormonales

• Disminución de fosfaturia en respuesta a PTH

• Disminución del efecto de HAD en la reabsorción de agua

• Aumento de síntesis de prostaglandinas en respuesta a angiotensina II y bradiquinina.

• Aumento de la secreción de renina

  Angiotensina II

 TGF-β1mRNA

 TGF-β1

Patogénesis de fibrosis intersticial en nefropatía

obstructiva. TGF-β1= factor de crecimiento transformado β1  mRNA de  Inhibidores de
componentes de
↓ Proteinasas
MEC= matriz extra celular metaloproteinasa
MEC (colágenos)

Deposito de Componentes de
colágeno degradación de MEC
incrementado disminuidos

Acumulación de
componentes de MEC
 CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA OBSTRUCCIÓN DEL
TRACTO URINARIO

• Falla renal

• Crecimiento y dolor renal

• Infección del tracto urinario

• Hipertensión arterial

• Policitemia

• Acidosis metabólica con AGAP normal o hipercloremica

• Hipernatremia
EXÁMENES DISPONIBLES PARA EVALUACIÓN DE UROPATÍA
OBSTRUCTIVA

• Pruebas de laboratorio

• Urografía intravenosa

• Urografía anterograda

• Ecografía

• Estudios con radionúclidos

• Gammagrafía con Tc DTPA

• Gammagrafía con Tc DMSA

• Estudios de flujos de presión de perfusión

• Cistometria

• Cistouretroscopia
Gammagrafía con Tc DTPA
Gammagrafía con Tc DTPA. Riñón derecho (RK) con obstrucción
total crónica