Caso Clnico

Mujer de 54 aos con antecedentes personales de: Intolerancia a inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y alfabloqueantes. - Diabetes mellitus tipo 2 de ms de 30 aos de evolucin con sndrome metadiabtico grave.

- Cardiopata isqumica tipo infarto agudo de miocardio en 1999. Se efectu doble by-pass aortocoronario en ese mismo ao. En el ao 2000 sufri una angina inestable, por lo que se le realiz angioplastia con colocacin de stent y by-pass de safena a coronaria derecha. Volvi a realizarse otro cateterismo en abril de 2004, donde se evidenci obstruccin del 100% de descendente anterior media, 100% de la coronaria derecha proximal y 85% de coronaria derecha media; la

fraccin de eyeccin era del 35%. Se desestim para trasplante cardaco.

- Isquemia crnica en miembros inferiores con angioplastia transluminal transluminal percutnea femoropopltea izquierda en junio de 2004, con trombosis de arteria tibial posterior y peronea.

- Retinopata diabtica panfotocoagulada. Fue intervenida de cataratas en ojo

izquierdo; hemorragia retiniana en ese mismo ojo. - Dislipidemia. - Enfermedad renal crnica secundaria a nefropata diabtica en estadio III, conocida por nuestro Servicio desde haca 2 aos y con revisiones peridicas en la consulta externa. ltimos laboratorios de esta consulta: urea: 116 mg/dl; creatinina: 2,1 mg/ml; aclaramiento de la creatinina: 35 ml/min; proteinuria: 3,44 g. En la ecografa los riones eran de tamao normal.

 - Hipertensin secundaria de al menos 5 aos de evolucin

con controles variables y componente de ortostatismo. - Anemia hemoltica secundaria a anticuerpos anti-JK y

anti-C en seguimiento por Hematologa, diagnosticada en

junio de 2004. - Trastorno psiquitrico de adaptacin con sndrome ansioso depresivo.

PA
La paciente haba ingresado en el hospital de Cardiologa por presentar desde una semana antes disnea de reposo, ortopnea, sensacin de distensin abdominal, edemas hasta la rodilla y disminucin de la diuresis. A su ingreso estaba afebril, con tensin arterial de 160/80 mmHg, taquipneica en reposo, ingurgitacin yugular, la auscultacin cardaca era rtmica, a 80 latidos por

minuto, tena disminucin del murmullo vesicular en ambas bases

pulmonares, el abdomen distendido, no doloroso, con hepatomegalia de 3-4 cm bajo reborde costal. Presentaba edemas

con fvea hasta la rodilla y no se palpaban pulsos pedios.

 En los exmenes complementarios destacaba: hemoglobina: 10,2 g/l; hematocrito: 30%; tasa de protrombina: 70%; glucosa: 240 mg/dl; hemoglobina glucosilada: 4,5%; urea: 132 mg/dl; creatinina: 2,3 mg/dl; Na: 135 mEq/l; K: 5,2 mEq/l; troponina y creatina-cinasa: normales. Proteinuria de 3,4 g/24 horas. El electrocardiograma

estaba en ritmo sinusal, con hipertrofia de ventrculo izquierdo y

necrosis inferior antigua. La radiografa de trax revelaba cardiomegalia y pequeo derrame pleural bilateral.

 El ecocardiograma mostr: aurcula izquierda dilatada, ventrculo izquierdo dilatado, con hipoquinesia global y fraccin de eyeccin de 35%, vlvula artica fibrosada sin gradiente significativo, vlvula mitral degenerativa con apertura conservada e insuficiencia moderada, cavidades derechas con funcin sistlica severamente afectada, presin sistlica de la arteria pulmonar de 33 mmHg ms

presin venosa central. Reciba tratamiento con insulina,

isosorbide, cido acetilsaliclico, atorvastatina, carvedilol (6,25 mg/12 horas), losartn (50 mg/12 horas), indapamida, furosemida

por va intravenosa (240 mg/24 horas) y eritropoyetina.

Evolucin
En esta situacin de sobrecarga de volumen, a pesar del tratamiento diurtico, se decide la colocacin de un catter peritoneal y el inicio de terapia con intercambio nocturno. Con esta modalidad teraputica, se consigui una ultrafiltracin (UF) media de 400 cc y mejora de la diuresis en torno a 1800 cc; la paciente

disminuy el nmero de ingresos/ao en situacin de sobrecarga

de volumen, pasando de 109 a 40 das/ingreso/ao por todas las causas.

 Once meses despus del inicio de la DP, y en relacin con una disminucin progresiva de la diuresis y el deterioro de las cifras de funcin renal, fue necesario ir aumentando el nmero de intercambios, pasando a realizar DPCA con 3 recambios al da (glucosa, aminocidos e icodextrina), y un mes ms tarde pas a DP automatizada (4 intercambios con soluciones de glucosa al 2,27% y bicarbonato, durante 7 horas) y da seco,

consiguindose una UF de 1000 cc y manteniendo una diuresis de

alrededor de 900 cc. Un ao ms tarde, y debido a una cada en la funcin renal residual, se aument el nmero de intercambios a 5, mantenindose con da seco.

Enfermedad Renal Crnica

Almazn Hernndez Carlos Alfredo

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease.

 La TFG es ampliamente aceptada como el mejor ndice para medir la funcin renal. marcadores de dao renal La proteinuria est comprobada como factor de progresin de la enfermedad renal; la cuantificacin de la excrecin urinaria de albmina esta recomendada, un incremento en su excrecin

constituye la manifestacin ms temprana de ERC secundaria a

diabetes u otras enfermedades glomerulares y nefroesclerosis hipertensiva.

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 El mtodo recomendado para su medicin es

el cociente albmina (mg)/creatinina(g) en

una muestra aislada de orina, con un umbral

de 30 mg/g (mujeres 25 mg/g y hombres 17

mg/g) como marcador de dao renal.
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Otros marcadores de dao renal:

Anormalidades en el sedimento urinario (cilindros, hematuria, clulas epiteliales, etc.)

Anormalidades en estudios de imagen (riones poliqusticos, hidronefrosis, disminucin del tamao renal y aumento en su ecogenicidad)

Anormalidades en la composicin de la sangre y orina que definen sndromes tubulares (acidosis tubular renal, diabetes inspida nefrognica, sndrome de Fanconi, etc.)

Pueden asociarse con una disminucin en el funcionamiento renal

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ETIOLOGIA
Nefropatia diabtica 40 a 60 %

Glomerulopatias

13 a 18 %

Nefropatias vasculares 20 %

Intersticiales
Poliquistosis

7%
2a3 %

DIAGNSTICO ETIOLGICO EN LOS PACIENTES QUE INGRESAN A DIALISIS

Prevalencia e incidencia
Incidencia Prevalencia

NEFROPATIA ISQUEMICA causa de IRC

26% de en EEUU y en un 16,4% en Europa

HIPERTENSION

Manifestaciones clnicas
Cardiovasculares Neurolgicas
Polineuritis, debilidad muscular, insomnio, temblor, estupor, coma.

Inmunolgicas
Neoplasias, suceptibilidad a infecciones, inhibicin fagocitica.

Gastrointestinales
Anorexia, nauseas, vmitos, gastritis, lceras, pancreatitis.

Hematologicas
Anemia, trastornos de la hemostasia

Endocrinas
Retardo del crecimiento, Hipogonadismo, impotencia, infertilidad.

 Sndrome urmico precoz: anorexia, nuseas, insomnio, intranquilidad, disminucin de la capacidad de atencin, reduccin del inters sexual. Sndrome urmico moderado: vmitos, fatigabilidad fcil, dificultad para movilizarse, somnolencia, inversin del sueo, cambios de carcter, disminucin severa de la performance sexual. Sndrome urmico severo: excitacin, desorientacin, confusin, conducta extraa, mioclonas, asterixis, convulsiones, estupor, coma. Un Sndrome urmico severo constituye una indicacin de inicio de tratamiento dialtico.

Sndrome urmico

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Alteraciones P-Ca
Fsforo Calcio N PTH FA eleva e osteodistrofia

Sangre
Anemia

Filtrado 30 a 60 ml/minuto
Normo-normo

EPO
Alteraciones hemostasia

Sistema nervioso
Encefalopata

Cambio carcter- alteraciones vigilia

sueo- moclonias

Polineuropatia
Neuropata autnoma

Lesiones gastrointestinales
Orales: estomatitis, parotiditis. Esofgicas: esofagitis, lesiones de MalloryWeiss Gstricas: gastritis, lcera pptica, telangiectasias Intestino delgado: lcera duodenal, duodenitis, telangiectasias de la mucosa intestinal. Intestino grueso: lceras cecales, lceras estercorales, /diverticulitis, telangiectasias de la mucosa colnica. Pancretica: pancreatitis Heptica: hepatomegalia congestiva, hepatitis B y C, citomegalovirus.

Manejo de la IRC pre-terminal Control de la Presin sangunea Renoproteccin

Objetivos < 125/75 mmHg. en pacientes proteinricos < 130/85 mmHg. en pacientes sin proteinuria Control del peso seco
Restriccin de sal ( 3 a 5 gramos por da) Chequear Na U. Diurticos Cada incremento en 5 mmHg de la PAD o 10 mmHg de la PAS, se asocia a un incremento del riesgo de CI del 25% y de ICC del 50%.

INGESTA DE SODIO Y EFECTO ANTIPROTEINURICO DE LOS IECA

Bloqueo efecto antiproteinurico

Hidroclotiacida

Clasificacin
Se basa en el grado de disminucin de la funcin renal valorada por la TFG. El valor normal en adultos jvenes es de 120-130 mL/min/1.73 m2 SC, el cual disminuye con la edad. Una TFG menor de 60 mL/min/ 1.73m2 SC representa la prdida de ms del 50% de la funcin renal normal en adultos, y por debajo de este nivel la prevalencia de las complicaciones propias de la ERC aumenta.

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 Determinacin de creatinina srica no debe ser el nico parmetro para evaluar la funcin renal. La estimacin de la TFG mediante ecuaciones matemticas basadas en la cifra de creatinina srica, constituye el mejor mtodo disponible para evaluar la funcin renal.
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 La ecuacin de la MDRD (Modification of Diet in

Renal Disease) es la recomendada por la KDIGO

para estimar la TFG (TFGe).

TFG = 175 (creatinina)-1.154 (edad)-0.203 (0.742 para sexo femenino) (1.212 para etnia negra)
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 Falla renal se define como una TFG < 15 mL/min/1.73 m2SC, lo cual se acompaa en la mayora de los casos de sntomas y signos de uremia o por la necesidad de iniciar terapia

sustitutiva (dilisis o trasplante renal) para el

tratamiento de complicaciones relacionadas con la disminucin de la TFG.
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Cockcroft-Gault
Depuracin de Creatinina[en mL/minuto] = {(140 - edad [en aos]) x (peso[en kg]) (x 0.85 si es mujer)} / (72 x creatinina srica[en mg/dL])

Falla renal = CG <50 ml/min Falla renal severa = CG < 30ml/min

Arch Intern Med 2003 Feb 10;163(3):356

Tratamiento

Guas SEN-2008