Ginecología infanto

juvenil

Gustavo Menares Ruzek

Interno Ginecología y obstetricia
Tutora: Dra. Pedota
 Ginecología infanto juvenil

• La ginecología infanto juvenil es un área de la ginecología que se ocupa del diagnóstico,

tratamiento y prevención de las enfermedades ginecológicas de la niña.

• Es frecuente que tanto pediatras como ginecólogos traten patologías en este rango de edad
siendo muchas veces equipos multidisciplinarios, a quienes se suman endocrinólogos y
psicólogos.
Pubertad
• Transición entre infancia y adultez.
• Amplia variabilidad temporal entre individuos.
• Importantes implicancias físicas y psicosociales.

Capacidad
reproductiva

Caracteres Alcance talla

sexuales 2° final

Pubertad
Pubertad
• Dentro el proceso pubertad encontramos dos pasos cruciales para su normal
desarrollo :
• Gonadarquia: Activación gonadal por FSH y LH.
• Adrenarquia: Aumento de la producción de andrógenos en la corteza adrenal.

• En la pubertad femenina existen 2 eventos principales:

• Telarquia: Aparición de tejido mamario (subareolar).
• Menarquia: 1° sangrado menstrual.
Fisiología Desarrollo Puberal
• Formación desde la 6ta semana de gestación.

• Eje HHG se activa desde la mitad de la gestación.

• Posteriormente es inhibido por estrógenos gonadales y

placentarios.

• A la semana post parto, se reinicia el eje hasta los 6-12 meses.

• FSH hasta los 2-4 años.

• Periodo quiescente.
Fisiología Desarrollo Puberal

Activadores Inhibidores del

del eje eje (GABA,
(glutamina, opiáceos
noradrenalina, endógenos)
kisspeptinas)

• Secreción pulsátil de GnRH.

• Mayor amplitud y frecuencia de pulsos de GnRH.
Factores implicados en el
desarrollo puberal

Genética Raza y
Nutrición
(50-80%) etnia

Estrés Vida Disruptores

Crónico intrauterina endocrinos
Inicio del desarrollo puberal
Telarquia Pubarquia
90% 10%

• 8-13 años.

• Telarquia uni o bilateral 🡪 Tanner II.

• Velocidad de crecimiento (VC) aumenta 🡪 Peak ≈ 9 cm/año.

• Incremento global de 20-25cm.

 Otros efectos del
desarrollo puberal
• Aumento masa grasa, masa muscular y contenido
mineral óseo.

• Crecimiento útero y ovarios, desarrollo endometrio.

• Crecimiento labios mayores, menores y clítoris.

• Mucosa vaginal más gruesa, húmeda, tonalidad más

rosada y mate.
 Menarquia
• Por lo general ocurre entre 2 a 2.5 años posterior a la telarquia 🡪 estadio de Tanner IV.

• En Chile la menarquia se produce a los 12.6 años de edad en promedio, que de acuerdo a estudios ha
presentado una disminución sostenida en los últimos 60 años debido al aumento del sobrepeso y
obesidad infantil, entre otros factores.

• Bajo aumento de talla posterior (5 a 8 cms).

• Ciclos iniciales anovulatorios.

• 21-45 días inicialmente.

• Periodicidad adulta ≈ 5-6 años post menarquia (balance entre FSH, LH, estradiol y progesterona).
Desarrollo puberal normal
Edad ó sea
• Reflejo de la edad biológica.

• Mejor correlación con muchos parámetros en comparación con

la edad cronológica.

• Métodos de observación (atlas Greulich y Pyle) o programas

automatizados.

• Útil en la diferenciación entre variantes normales de la

pubertad vs condiciones patológicas.

• Útil en la estimación de la talla adulta.

Variantes normales
• Telarquia precoz

• Pubarquia precoz

• Adrenarquia precoz

• Pubertad temprana: Se trata de una pubertad normal que se inicia entre los 8 y 9
años en las niñas y entre los 9 y 10 años en los niños.

• Se debe estar atento ante esta situación y controlar con endocrinología porque, si
bien está dentro de los plazos esperables y definidos como normales, en algunas
circunstancias puede ser manifestación de alguna entidad patológica.
Telarquia Precoz
• Aparición botón mamario < 8 años, sin otros signos de pubertad.

• Sin adelantamiento edad ósea ni aumento en velocidad de

crecimiento ni aumento volumen ovárico.

• Frecuente en los primeros 2 años.

• Se plantea sensibilidad a estrógenos aumentada, activación

transitoria del eje HHG, presencia de disruptores endocrinos.

• Evolución benigna, 50% con regresión espontánea en 3 meses y

14-18% progresa a pubertad precoz.
 Pubarquia y adrenarquia Precoz
• Pubarquia: Aparición de vello púbico <8 años y que no se acompaña
de aceleración de velocidad de crecimiento ni otros signos de
pubertad o virilización.

• Andrenarquia: Olor apocrino y en ocasiones acné <6 años.

(activación zona reticular de la glándula suprarrenal y no constituye
signo de desarrollo puberal).

• En caso de aumento de la curva de crecimiento, edad ósea u otro

signo de virilizacion, se debe estudiar y descartar causa gonadal o
suprarrenal.
Pubertad precoz
• Se define como la aparición precoz de botón mamario antes de los 8 años,
acompañado o no de crecimiento de vello púbico, la cual es progresiva y se
acompaña de aceleración del crecimiento y maduración acelerada de la edad ósea
(>2 DE).
• Pubertad Precoz ≠ Pubertad adelantada 🡪 8-9 años en las niñas.
🡪 No suele requerir tratamiento.
• Central o periférica.
• La mayoría de causa idiopática.
• Más frecuente en niñas.

Riesgos Riesgos
Otros riesgos
auxológicos psicosociales
Variante normal vs patoló gica
Pubertad precoz
Causas de pubertad precoz
 Diagnostico
Anamnesis
• Tiempo de evolución y cronología de eventos puberales
• Síntomas y/o antecedentes personales de enfermedades de SNC
• Antecedentes familiares dela pubertad
• Antecedentes de agentes externos 🡪 Medicamentos, tóxicos, contaminantes
*Ecografía sugiere una
Examen físico pubertad precoz si: volumen
• Talla y curva de crecimiento ovárico >2 ml
• Inspección de genitales externos y estadio puberal según Tanner (que tendría una sensibilidad y
especificidad de un 89% para
Exámenes Iniciales pubertad precoz), la longitud
del útero >35 mm (predictor
• Radiografía para edad ósea positivo de un 80%), un
• Ecografía ginecológica* diámetro anteroposterior del
• TC y RM (sospecha de tumores suprarrenales) cuerpo uterino >10 mm y línea
endometrial presente.
 Derivació n
• En caso de tener alta sospecha de pubertad precoz con historia, examen físico y exámenes
concordantes se derivara a especialista el cual completara los estudios:

• Determinación de esteroides sexuales (estradiol).

• Hiperandrogenismo 🡪 17-OH progesterona, testosterona total, DHEAS.
• Marcadores tumorales en caso de masa ovárica o anexial.
• RM 🡪 En caso de PPC con sospecha de organicidad.
• Colpocitograma 🡪 estrogenización genital.
• Gonadotropinas.

- LH basal 🡪 > 0,3 mUI/ml.

- LH post GnRH 🡪 ≥ 5 mUI/ml
- FSH post GnRH suprimida 🡪 sugiere PPP.
Tratamiento Pubertad Precoz Central

↓ desarrollo Conservar Evitar problemas

caracteres potencial psicosociales y
sexuales 2° crecimiento conductuales

► Análogos GnRH (leuprolide, triptorelina): frenar eje HHG.

RAMs análogos GnRH

► Tratamiento hasta EO de 11,5 – 12 años en las mujeres. • Cefalea,
• Bochornos,
• Urticaria (triptorelina)
► Educación: alimentación saludable, aporte de calcio y vitamina D. • Abscesos asépticos (leuprolide)
• Menor adquisición de masa
ósea.
► Seguimiento: clínico cada 3 meses, con ecografía pélvica cada 6 meses y
con radiografía de edad ósea anual.
Tratamiento Pubertad Precoz Periférica

↓ desarrollo Conservar Evitar problemas

caracteres potencial psicosociales y
sexuales 2° crecimiento conductuales

• Tratamiento según etiología.

• Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (HSC-NC) 🡪 hidrocortisona.

• Tumores ováricos o suprarrenales 🡪 cirugía.

• Sd. McCune-Albright 🡪 tamoxifeno, inhibidores aromatasa (letrozol), cirugía.

Pubertad Retrasada
• Incidencia difícil de establecer.

• Afecta por igual a hombres y mujeres, pero hombres consultan más (9:1).

• No se ha iniciado el desarrollo puberal a una edad >2 a 2,5 DE de la edad

media.

• Ausencia de telarquia a los 13 años.

• Pubertad detenida: pubertad, iniciada tardíamente o no, que no llega a

completarse y transcurren más de 4-5 años entre su inicio y la menarquia.

Proporciones
Masa ósea Talla final Psicosociales
corporales
Retraso Constitucional del Desarrollo
• Causa más frecuente de retraso puberal. Corresponde a un diagnóstico de exclusión.

• Idiopática o familiar (60-90%).

• Sujetos sanos, sin evidencia de patología crónica.

• Suelen presentar talla baja, con velocidad de crecimiento normal entre los 3-4 años
y el inicio de la pubertad y con edades óseas atrasadas.

Crec. Crec.
normal Caída crec. normal Depresión Alcance
Estirón
hasta los hasta los hasta edad prepuberal talla final
puberal
12-18 3-4 años de VC tardío
meses pubertad
Otras Causas Pubertad Retrasada:
Hipogonadismo

Hipogonadotrópico Hipergonadotrópico

• H-hipo: alteración a nivel del hipotálamo o de la hipófisis. Puede ser

funcional (2° patología) o anatómico. Puede deberse a defectos
congénitos o adquiridos, acompañado o no de otras deficiencias
hormonales.

• H-hiper: Fallo gonadal primario. Puede ser congénito (Sd. Turner) o

adquirido (galactosemia, 2° a quimio y/o radioterapia, autoinmune,
idiopático).
Evaluació n Clínica

Anamnesis
• Antecedentes perinatales.
• Antecedentes de TEC, infecciones SNC, radiación
craneana o pélvica, quimioterapia, uso corticoides,
patología psiquiátrica.
• Actividad física y alimentación.
• Estrés.
• Antecedentes familiares puberales.
Evaluació n Clínica

Examen Físico
• Talla, VC, proporciones corporales.
• Signos de malnutrición.
• Dismorfias, lesiones de línea media.
• Galactorrea, bocio.
• Estigmas Sd. Turner.
• Examen neurológico.
• Pueden presentarse con vello púbico.
Exá menes Complementarios 1° línea
Exámenes generales
• Hemograma
• VHS, ferritina
• Perfil hepático
• Función renal
• Anticuerpos enfermedad celiaca
• Prolactina, pruebas tiroideas

Radiografía edad ósea

• Diferenciar variantes normales de condiciones patológicas.

Ecografía pélvica
• Grado estrogenización genitales internos.
Derivació n
Manejo definitivo por especialista

Exámenes 2° línea:
• Determinación de gonadotrofinas y estradiol.

• RNM: sospecha H-Hipogonadotrópico, signos disfunción neurológica,

compromiso otros ejes endocrinos.
• Imagen de silla turna en sospecha de hiperprolactinoma.

• Cariotipo: sospecha H-Hipergonadotrópico.

• Densitometría ósea: evaluar repercusión sobre masa ósea.

 Evaluació n Gonadotrofinas Pubertad
Retrasada

• FSH <10 mUI/mL sugiere un H-Hipo o

un retraso constitucional del
desarrollo.

• FSH >30 mUI/mL sugiere un H-Hiper.

• Estradiol <20-30 pg/ml sugieren

hipoestrogenismo.

Sd. Turner
Tratamiento Pubertad Retrasada

RCD
• Seguimiento para evaluar progresión.
• Inducción puberal en casos severos.
• Estrógenos a dosis muy bajas, no antes de los 13 años.

H. Hipogonadotrófico
• Tratamiento óptimo y precoz de la enfermedad de base si la hay.
• Adecuada alimentación.
• Inducción con GnRH, gonadotropinas o esteroides sexuales.

H. Hipergonadotrófico
• Inducción con esteroides sexuales.
Conclusiones
• Las patologías asociadas al desarrollo puberal generan cambios importantes en las pacientes, tanto
físicos como psicosociales.

• Existen variantes de la normalidad que se deben conocer y diferenciar adecuadamente de

condiciones patológicas.

• Es fundamental tranquilizar y educar tanto a los padres como a las pacientes respecto a la
variabilidad temporal normal del desarrollo puberal.

• El manejo de estas patologías corresponde a manejo de especialistas, sin embargo, como médicos
generales las debemos detectar a tiempo para realizar una derivación oportuna.

• Es importante realizar un correcto estudio (anamnesis + ex. físico + exámenes de 1era línea) con el
objetivo de derivar con la mayor cantidad de antecedentes y favorecer el enfoque del especialista.
Bibliografía

• Martínez, Alejandro. (2020). Trastornos puberales: pubertad precoz y tardía. Manual

Pediatría Medicina PUC. Pag 160-171
• L. Soriano Guillén. (Jul-Ago 2015). Pubertad Normal y Variantes de la Normalidad. Pediatría
Integral, XIX (6), 380-388.
• Hernández, M Isabel, Unanue, Nancy, Gaete, Ximena, Cassorla, Fernando, & Codner, Ethel.
(2007). Edad de la menarquia y su relación con el nivel socioeconómico e índice de masa
corporal. Revista médica de Chile, 135(11), 1429-1436. 
• J. Pozo Román, M. T. Muñoz Calvo. (Jul-Ago 2015). Pubertad Precoz y Retraso Puberal.
Pediatría Integral, XIX (6), 389-410.
• Approach to the patient with delayed puberty, UpToDate.
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-delayed-puberty?
topicRef=5849&source=see_link#H8. 2020
 Ginecología infanto
juvenil

Gustavo Menares Ruzek

Interno Ginecología y obstetricia
Tutora: Dra. Pedota