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Pubertad precoz

Dra. Titania Pasqualini


Sección Endocrinología, Crecimiento y Desarrollo
Departamento de Pediatría
Hospital Italiano de Buenos Aires
Pubertad normal
Preguntas a realizar frente al inicio puberal

 Es la edad adecuada para comenzar el desarrollo?

 Que define el inicio de la pubertad?

 Sigue el desarrollo el pattern normal?


Preguntas a realizar frente al inicio puberal

 Es la edad adecuada para comenzar el desarrollo?

 En general, la pubertad comienza después de los 8 años en las


niñas y después de los 9 años en los varones.

 En las niñas, cuando la pubertad comienza entre los 6-8 años, se


considera pubertad temprana para algunos y pubertad precoz para
otros.

 Es importante saber a que edad se desarrollaron los padres, pues


en general el patrón familiar se repite.
Edad de comienzo puberal y menarca

Marshall y Lejarraga H, Herman-


Tanner 1969, Cusminsky M, Giddens
N=192 niñas Castro EP 1976 1997
inglesas N= 17077 niñas
blancas en USA
Tanner II 11.15 + 1.1 10.8 ± 1.27 9.96 + 1.82
mamario (a) 8.5 a 13 8.2 a 6.3 a 13.6

Edad de 13.5 + 1.0 12.53 + 1.22 12.88 + 1.2


menarca 2.3 a post M II
Pubertad más temprana en mujeres

 en 17000 niñas entre 3-12 años, evaluadas por 65 centros


pediátricos en USA, 27.2% de las niñas afroamericanas y 6.7% de
las de raza blanca presentaron estadío 2 de Tanner a los 7 años,
 tendencia secular progresiva en países industrializados hacia
pubertad más temprana?

 Hermans Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls
seen in office practice. A study from the Pediatric Research in Office Settings Network; Pediatrics 1997; 99: 505-512
Prevalence of breast development at Tanner stage 2
or greater by age and race

100 96 96 98,9

90 White 85,4
80,2
80 African-American
Percent

70 62,6 61,5
60
50
40 32,1
27,8
30
20 15,4
10,5
10 0,7 2,1 0,7 2,8 1,6 2,4 2,9 6,4 5

0
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Age
Pubertad más temprana en mujeres

 tendencia secular progresiva en países industrializados hacia


pubertad más temprana?

 variaciones étnicas y raciales

 exposición a estrógenos exógenos: fitoestrógenos, compuestos


que se unen al receptor de estrógenos como resinas dentales,
plásticos que se utilizan para guardar comida

 Bálsamo cicatrizador con aceite de lavanda


 Lociones y jabones con lavanda
 Gel y Shampoo con aceite de Lavandula Angustifolia y
 Melaleuca Alternifolia (arbol de té)
Preguntas a realizar frente al inicio puberal

 Que define el inicio de la pubertad?

 En las niñas suele comenzar con la aparición del botón mamario,


que es como un pequeño nódulo, que a veces duele, a veces es
unilateral, detrás de los pezones. En general, el comienzo del
desarrollo mamario se acompaña del comienzo del empuje de
crecimiento puberal y por lo tanto durante este año la velocidad
de crecimiento aumenta mucho.

 En los varones, el inicio de la pubertad se manifiesta por el


comienzo del crecimiento testicular y muchas veces éste pasa
desapercibido, el crecimiento genital es más tardío y la
aceleración del crecimiento se ve más tarde, alrededor de los 14
años.
Preguntas a realizar frente al inicio puberal
Sigue el desarrollo el pattern normal?
 Edad de comienzo puberal
9-14 años (11.8 ± 1.44 años)
 Retardo puberal > 14 a

 El primer signo de
desarrollo puberal es el
agrandamiento testicular:
4ml ó 2.4 cm en diámetro
máximo

 La pubertad se completa en
3+2 años
 luego de 5 años de iniciado el
desarrollo, se alcanza el
volumen testicular adulto
mínimo de 15 ml
Grados de desarrollo del
vello pubiano varones
Grados de desarrollo
Preguntas a realizar frente al inicio puberal
Sigue el desarrollo el pattern normal?

 La secuencia puberal de eventos


sigue un determinado pattern

 El primer signo es aumento de la


velocidad de crecimiento

 Seguido por desarrollo mamario

 Desarrollo de vello pubiano y

 Menarca

 Esta secuencia de eventos requiere


4.5 años, rango 1.5-6 años
Grados de desarrollo
mamario
Grados de desarrollo mamario y de vello puberal
Edades medias de
transición hacia
estadíos 2 y 3 y
menarca
Diferencias raciales
 En general el primer signo de pubertad en las niñas es la aceleración del
crecimiento seguido por la aparición de botón mamario y el vello pubiano
apareciendo 2 años después

 Pero 20% puede comenzar con vello pubiano

 El pico de crecimiento ocurre entre Tanner II-III


 Por acción de estrógenos, hormona de crecimiento y IGF-I

 La menarca es un hecho tardío que ocurre en la fase de desaceleración del


crecimiento, en estadío III-IV de desarrollo mamario
 Aparece más temprano cuando la edad de menarca materna es temprana, en
los RCIU, en los obesos en la infancia o niñez temprana, en los adoptados

 37-15% de los ciclos pueden no ser ovulatorios hasta el 6º año post menarca

 El crecimiento post menarca es de 6 cm


Empuje puberal

 17 a 18 % de la talla adulta se logra durante la pubertad

 Primero crecen manos y pies


 Luego los miembros y
 Por último el tronco
Observación

 En adolescentes menores de 16 años, el aumento anual en el


índice de masa corporal (IMC) es a expensas de masa libre de
grasa

 Después de los 16 años, sobretodo en mujeres, el aumento de


IMC es a expensas de masa grasa

 La ganancia de peso en la vida adulta temprana, más que


durante la niñez o adolescencia, es un indicador más sensible de
morbilidad y mortalidad cardiovascular más tardía

 Manson, JE, Willett, WC, Stampfer, MJ, et al. Body weight and mortality among women. N Engl
J Med 1995; 333:677.
Intervalo entre el comienzo de la telarca y la aparición de
la menarca

 La media entre el comienzo de la telarca y la aparición de la menarca es de


2,3 años (1,6 - 4 años) para las niñas que inician la telarca a una edad
promedio de 10 años

 Cuanto más temprano es el inicio de la telarca, más prolongado el tiempo


hasta la menarca. Por ej:
 telarca 9 a intervalo 2.77 años
 telarca 12 a intervalo 1.44 años

 Pediatr Drugs 2004: 6 (4) 211-31


 Marti-Henneberg C et al. The duration of puberty in girls is related to the timing of its onset. J Pediatr
1997; 131:618-21
Edad de menarca en Europa
Pubertad precoz
Preguntas a realizar frente a una pubertad precoz

 ¿Cuáles son las causas más frecuentes de


pubertad precoz?

 ¿Cómo se hace el diagnóstico?


 ¿Cuándo estudiar y realizar RMN de cerebro en


estos casos?

 Necesita tratamiento? y pronóstico?


Preguntas a realizar frente a una pubertad precoz

 ¿Cuáles son las causas más frecuentes de pubertad precoz?

 De origen central ó autónomo periférico?


 La pubertad precoz central es la más frecuente

 La pseudopubertad precoz ó pubertad précoz periférica


 aumento de hormonas sexuales de origen suprarrenal o gonadal, iso o
contrasexual, independiente de gonadotrofinas y no respondiente al tto con
análogo

 Pubertad précoz incompleta


 los niños con telarca o adrenarca précoz tiene pubertad précoz incompleta
 % telarca precoz y 20% pubarca precoz progresan hacia una pubertad
precoz
Preguntas a realizar frente a una pubertad precoz

 ¿Cuáles son las causas más frecuentes de pubertad precoz?

 En un estudio Danés que revisó los registros nacionales desde


1993 a 2001,
 la incidencia de pubertad précoz fue 20 por 10,000 en niñas y
menos de 5 por 10,000 en varones.
 50% tenían pubertad précoz central
 Los otros telarca ó pubarca précoz ó pubertad temprana normal
Causas de pubertad précoz central
 Tumores del SNC
 hamartomas
 neuronas secretoras de GnRH ó producen TGFalfa,
 astrocitomas,
 pinealomas,
 ependimoma,
 glioma óptico ó hipotalámico
 Rx del SNC
 Hidrocefalia
 Trauma
 Quistes
 Inflamación
 Genéticas
 Exposición previa a esteroides sexuales
 HSC

 Mc Cune Albright
 Hipotiroidismo
Causas de pubertad précoz periférica

 Isosexual:
 En niñas
 Quistes ováricos
 Tumor de células de la granulosa
 Gonadoblastoma
 Sme de Mc cune Albright
 Mutación somática de la subunidad alfa de la proteína G3 que activa adenilato
ciclasa
 En niños
 Tumores de células de Leydig
 Tumores productores de HCG
 Pubertad précoz familiar
 Activación del gen del rLH, AD

 Iso ó contrasexual
 Causa exógena con estrógenos
 Tumores adrenales
Preguntas a realizar frente a una pubertad precoz

 ¿Cómo se hace el diagnóstico?

 mamas 2 antes de los 8 años


 menarca antes de los 9 años
 10 veces más prevalente que en los varones
 0.2% vs <0.05% en Dinamarca
Pubertad y sus variantes

Pubertad normal

Pubertad temprana
Pubertad précoz
incompleta
Pubertad acelerada
Retardo puberal
Telarca précoz
Pubertad précoz
Pubarca précoz
Pubertad precoz en mujeres
¿Cómo se hace el diagnóstico?

 mamas 2 antes de los 8 años

 menarca antes de los 9 años

 avance de EO > de 1 año con respecto a edad cronológica

 diámetro longitudinal del útero > 3.5 cm


 volumen ovárico >2.1 cm3

 respuesta puberal de LH y FSH al GnRH exógeno


2
 100 ug/m iv
¿Cómo se hace el diagnóstico?
Estudios funcionales

 los niveles basales de gonadotrofinas no


discriminan
 retardo puberal
 hipogonadismo hipogonadotrófico
 pubertad temprana

 son útiles solamente para diagnosticar


hipogonadismos primarios
¿Cómo se hace el diagnóstico?
Estudios funcionales
 Curva de LHRH:
50 ug de LHRH si superficie corporal < de 1 m2 ,
100 ug en mayores

 Comienzo puberal:
LH> 15 uU/ml (RIA) ó
> 6 uU/ml (IFMA)

Relación LH/FSH: >1 (RIA) ó >0.35 (IFMA)


Preguntas a realizar frente a una pubertad precoz

¿Cuándo estudiar y realizar RMN de cerebro en estos casos?

 Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society propuso


estudiar:
 niñas con mamas/VP Tanner 2 < 7 blancas ó 6 años
afroamericanas.
 niñas con mamas Tanner 2 > 7 años con rápido progreso de
la pubertad ó nuevas alteraciones del SNC (cefaleas,
convulsiones, alteraciones neurológicos focales) ó trastornos
emocionales.

 niños con evidencia de aumento de andrógenos con ó sin


aumento del volumen testicular antes de los 9 años.
Preguntas a realizar frente a una pubertad precoz

¿Cuándo estudiar y realizar RMN de cerebro en estos casos?

 Esta recomendación ha sido controvertida porque al bajar la


edad de diagnóstico de pubertad précoz se puede recaer en
fallas para identificar niños con trastornos patológicos.

 Como ej en un estudio restropectivo de 223 niñas referidas a un


centro terciario para evaluación de su desarrollo puberal antes
de los 8 años de edad 12% presentaron un trastorno
endocrinológico
 que requerían tratamiento como HSC, sindrome de McCune-
Albright, adenoma hipofisario y neurofibromatosis.
N= 212 niñas, entre 6-8ª con signos de pubertad temprana
26 (12.3% no fueron idiopáticas)

Breast
Development (n = Pubic Hair Breast and Pubic
24) Development (n = 83) Hair (n = 105)

Idiopathic 23 (95.80%) 70 (84.40%) 93 (88.55%)


Acanthosis 1 (4.20%) 7 (8.40%) 7 (6.70%)
Nigricans/hyperinsulinis
m
Hypothyroidism 0 3 (3.60%) 1 (0.95%)
Neurofibromatosis type 1 0 0 1 (0.95%)
Growth hormone 0 1 (1.20%) 1 (0.95%)
deficiency
Pituitary adenoma 0 0 1 (0.95%)
McCune-Albright 0
PEDIATRICS Vol.1 (1.20%) 1 (0.95%)
111 No. 1 January 2003, pp. 47-51
syndrome
Congenital adrenal 0 1 (1.20%) 0
hyperplasia
Conclusión
Son los signos puberales antes de los 8 años benignos?

 Cualquier niña con algún signo puberal antes de los


8 años necesita una edad ósea y un seguimiento
longitudinal cuidadoso

 Tal vez determinar glucosa e insulina

 Derivar al especialista

 Debe evaluarse obesas y no obesas por igual


 81% de los trastornos endócrinos se hallaron en obesas
PEDIATRICS Vol. 111 No. 1 January 2003, pp. 47-51
RNM de cerebro

 En pacientes sin síntomas neurológicos ni neurofibromatosis


 Patología intracráneal no sospechada
 8% en niñas
 40% en niños

 A medida que avanza la edad disminuye la frecuencia de hallazgos


 2-7% en niñas entre 6 a 8 años
 Alrededor 1% glioma o astrocitoma

 Otros:
 Trastorno hipotalámico en varones
 40-90%

 Trastorno hipotalámico en mujeres


 < de 6ª 8-33%
 > de 6ª 2%

N Engl J Med 2008;358:2366-77.


A quien tratar

 Niñas con mamas / VP Tanner II < 7 (blancas) ó 6 años (afroamericanas).

 Niñas con mamas Tanner II > 7 años con


 Rápido progreso de la pubertad
 EO > 2 años con respecto a la Ecr
 Con talla predicha < 10 cm con respecto a la genética ó < 150 cm
 Rápido deterioro de la predicción de talla y avance de los signos puberales con
probable menarca antes de los 9ª
 En general, se requiere un periodo de observación de 3-6 meses

 Trastornos emocionales
 Depresión, agresividad, trastornos psicosomáticos
 Retardo mental, inmadurez emocional, trastornos de conducta
Tratamiento con GnRH

 El tratamiento de la pubertad precoz con GnRH tiene por finalidad:


 detener el desarrollo de los caracteres sexuales 2arios,
 suspender la menarca ó los ciclos menstruales,
 detener la maduración ósea.

 A largo plazo:
 mejorar la talla adulta,
 lograr un desarrollo psicosocial más acorde a la edad y
circunstancias del paciente.
Talla final en pubertad precoz no tratada

 Talla final en varones:


 151 - 156 cm
 pérdida 20 cm

 Talla final en mujeres:


 150 - 154 cm
 pérdida 12 cm comparado con talla adulta normal

 Inversamente proporcional a la edad de inicio puberal


Trastorno psicosocial

 Mayor proporción de maduradoras rápidas se enganchan con


conductas exploratorias como
 Actividad sexual
 Uso de sustancias legales e ilegales

 Y a edad más temprana


 Que las adolescentes que maduran a edad normal ó tardíamente
Tratamiento de la pubertad précoz central

 Acetato de leuprolide
 7.5 mg/mes;
 11.25 mg/3 meses

 Triptorelin
 3.75 mg/mes;
 11.25 mg/3meses

 Histrelin
 implantación anual
Tratamiento de la pubertad précoz periférica

 Sme de Mc Cune Albright


 testolactona,
 inhibe aromatización de andrógenos a estrógenos

 fadrozole, anastrozole o letrozole


 inhibidores de la aromatasa

 tamoxifeno
 antiestrógeno

 Pubertad précoz familiar


 espironolactona + testolactona ó
 ketoconazole + testolactona
Pubertad precoz

CASO CLÍNICO
Caso clínico
 Niña de 8 años y 2 meses
 Consulta para valoración por desarrollo mamario de 9 meses de
evolución.
 La madre refiere rápida progresión del mismo y crecimiento
acelerado en el último año.
 Niega pubarca, acné o cefaleas. Asimismo niega el uso de
cremas o el contacto con alguna medicación.
 Entre sus antecedentes se destaca haber sido adoptada a los 23
días de vida luego de un embarazo de una madre adolescente,
pobremente controlado.
 Al momento de la adopción pesaba 2200 g.
 No presentó patologías en su infancia.
 Concurre a 2do grado con regular rendimiento.
 Alimentación completa y variada.
Caso clínico

 Estudios
 Examen físico: complementarios:
 Edad ósea 9 años
 FSH 8.9 mU/ml
 Peso 24.7 kg (p25)  LH 2.8 mU/ml
 Talla 123.5 cm (p25-50)  Estradiol 32 pg/ml

 Mamas estadio 3 de
Tanner  Ecografía ginecológica:
 útero de 36 x 12 x 20 mm
 y vello pubiano estadio 1  ovario derecho 5 cm3
 y ovario izquierdo 6 cm3
 ambos con imágenes
foliculares.
Caso clínico

 Dosaje de gonadotrofinas (FSH y LH) post estímulo


con LHRH:
 LH 0.7, 16 y 14.9 mU/ml y
 FSH 2.7, 9.9, 12.9 mU/ml
 basal, 30 y 60 minutos respectivamente.
 Con diagnóstico presuntivo de pubertad precoz
central inició tratamiento con acetato de triptorelin
3.75 mg IM cada 28 días.
1era consulta

 Evaluar antecedentes familiares


 Talla y edad de menarca de madre y parientes
 Talla y edad de empuje puberal de padre y
parientes

 Evaluar antecedentes personales


 Edad gestacional de embarazo y PN
 Como y cuando: el inicio puberal
 Cuán rápido
 Evaluar velocidad de crecimiento antes y al inicio
puberal
Evaluar progreso de desarrollo puberal

 En todo varón que inicia pubertad

 En niñas con mamas Tanner III ó más


 En niñas con mamas Tanner II + algún otro signo de
inicio como VC aumentada
 Si hay dudas esperar 3 meses y volver a evaluar

 Pedir edad ósea: subestima o sobreestima


predicción de talla en + 6 cm
Ganancia de talla con tratamiento

 < de 6ª: 9-10cm


 > de 6ª: 4-7 cm
Talla adulta y densidad mineral ósea luego del
tratamiento de la pubertad temprana en niñas con
estadío mamario de Tanner avanzado, Tanner 4-5.

Pasqualini, T; Alonso, G, Galich A, M.

Sección Endocrinología, Crecimiento y Desarrollo, Departamento de


Pediatría, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Introducción

 Existe controversia sobre la edad más adecuada y las


características auxológicas que deberían presentar las niñas con
pubertad precoz central (PPC) al inicio del tratamiento con
análogos del factor liberador de gonadotrofinas (GnRH), para
lograr alcanzar una talla final normal o preservar el potencial de
talla.

 El curso espontáneo de la PPC idiopática varía en presentación


de síntomas y velocidad de progresión.

 La pubertad temprana es una de las variantes más frecuentes,


con el inicio de pubertad muy cercano a la edad normal.
Objetivo

 Evaluar en niñas con pubertad temprana y estadío mamario de


Tanner avanzado, Tanner 4-5

 La efectividad del tratamiento con GnRH para mejorar la talla


final adulta ó preservar el potencial de talla y

 La densidad mineral ósea (DMO) post tratamiento (DEXA,DPX-


L,Lunar Corp).
Pacientes Talla inicial

144

10 niñas con 142


140
desarrollo mamario Tanner 4-5 138

cm
entre 7.1-10.5 años 136
134
con edad ósea de 8.8-12.0 años 132

tratadas con 3.75 mg triptorelin 130


6 7 8 9 10 11

IM cada 28 días. Edad cronológica (años)

El tratamiento duró of 2.4+0.7


(1.3-3.2) años. 16
14
12
Luego de discontinuarlo: los 10
8
pacientes fueron seguidos 6
3.3+1.1 (2.1-5.3) años y todos 4

alcanzaron su talla adulta. 2


0
inicial: fin tto: última edad de
8.4a 10.8a consulta: menarca:
14.2a 11.9a

Progresión de edad cronológica y ósea


Comparación entre talla predicha y talla final

Progresión Score Z de Talla


Progresión de Talla (cm)
0,2
0,1 158.1 159,7 160.7
0 160,5
160
-0,1
159,5
-0,2
159
-0,3 158,5
-0,4 158
-0,5 157,5
Talla Talla Talla final Talla target 157
predicha predicha al Talla Talla Talla
inicial fin de tto predicha última target
inicial consulta

7/8 niñas alcanzaron talla dentro del rango genético (2/10 eran adoptadas)
9/10 niñas alcanzaron una talla > del percentilo 3 de la población normal
El score de talla adulta correlacionó significativamente con la
EC r= -0.75, el score de talla r= 0.81 al inicio del tratamiento y
con el score de talla al interrumpir el tratamiento r= 0.74.
Ganancia de talla (cm)
18
16
14
12
10 durante el tto
8 post tto

6
4
2
0

Durante el tratamiento: 11.5+3.1 (8-16.7)


Luego de discontinuar el tratamiento: 10.4+3.2 (rango 5.7-15.6).
La ganancia de talla en cm durante el tratamiento correlacionó con
la edad ósea al inicio del tratamiento r= -0.66.
Edad de menarca e intervalo al fin del
tratamiento
12,4 2,08
11,8 0,8
11 0,76
10,4 1,16
11,4 0,4
13,56 1,16
12,8 1,8
11,5 0,4
11,72 0,84
12,08 0,92
DMO post tratamiento

3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
-0,5
-1 L2-L4
Total
Edad 12,6 12,8 13,3 13,8 14,7 16,4

Años 1,6 1,9 3,0 1,4 3,7 5,4


post tto
En 6 pacientes la DMO evaluada a los 13.9+1.4 años,
2.8+1.5 años post tratamiento fue normal
Conclusiones

 En niñas con pubertad temprana y estadio mamario de Tanner


4-5 el tratamiento con GnRH preserva el potencial de talla

 La mayoría de nuestras pacientes alcanzaron una talla dentro


del rango genético y por encima del percentilo 3 de talla de la
población normal.

 La DMO postratamiento fue normal.


 C F FN 30/8/95, embarazo 40s, cesárea,
 C I, FN 11/5/98.
 PN 3250gr.
 4/8/03 5ª3m.
 Madre talla 165.5 cm, menarca 12ª10m.
 Talla 113.7 cm, percentilo 75-90,
 Padre talla 181 cm.
 peso 19.5 kg, percentilo 50-75,

 estatura sentada 63 cm, percentilo 25,
 25/6/02 6ª10m.  Mamas Tanner II-III,
Talla 125.2 cm, percentilo 90;  edad ósea 5.5-6 años.
 peso 26.8 kg, percentilo 90;  11/8/03 Ecografía: útero 22.2 x 14.1 x 4.9
 estatura sentada 67 cm, percentilo 25; mm;
 mamas Tanner II-III,  OD 20.8 x 11.5 x 12.1 mm,
 edad ósea 7a10m;  OI 13.2 x 11.1 x 11.5 mm con
31/7/02 Ecografia: útero 44 x 18 x 24 mm; microfolículos.
 OD 5.2 x 5 mm; OI 5.8 x 5.2 mm;
 ambos con microfolículos.  6/10/03 mamas Tanner III.
5/1/04 RNM de cerebro normal,
 22/10/02 7ª2m,  edad ósea 6ª3m.
 RC 6.9 cm/a.
 18/12/02 Edad ósea 9ª, avanzó 1ª2m en 6m.  6/1/04 5ª8m
 Talla 117.8 cm,
 23/12/02 7ª4m, talla 129.4 cm, percentilo 90-97; mamas III,
 mamas IV, RC 11.4 cm/año.  RC 9.84 cm/a,
 inicia Decapeptyl Retard 3.75 mg, 2/3 de
ampolla cada 28 días.
Caso familiar
 CF  CI
 30/12/02 Prolactina 13 ng/ml, Estradiol  22/11/03
< 10 pg/ml, TSH 2.9 uUI/ml, T4 7.3  estradiol 21 pg/ml,
ug/dl;  prolactina 11 ng/ml,
LHRH:
 LH basal 3.5, 20min 29, 30min 35,  TSH 2.7mUI/ml, T4 6.6 ug/dl,
60min 28  alfafetoproteína, beta HCG, CEA
 FSH basal 5.2, 20min 16, 30min 20, normales.
60min 22 mUI/ml  LHRH:
24/12/02 RNM normal  LH basal <0.5, 20min 6.9, 30min 7.7,
 10/1/03 7ª5m comienza Decapeptyl 60min 8.5
Retard 3.75 mg/28 días  FSH basal 4.1, 20min 9.9, 30min 11,
60min 13 mUI/ml
 Con decapeptyl retard desde el
10/1/03 a 7/1/08  Con decapeptyl retard desde el 6/1/04 a
 7ª4m, Talla inicial 129.4 cm 8/1/09
 12ª4m, Talla al fin del tto 150.5 cm  5ª8m, talla inicial 117.8 cm
 Menarca 13ª5m  10ª8m, Talla al fin del tto 147.6 cm
 13ª8m talla 155.2 cm  11ª talla 148.9 cm. Mamas III. RC 4cm/a,
 Edad ósea 11.9a
Variaciones del
Inicio puberal

 Factores genéticos explican 50% a 80% de la variación del inicio puberal

 El aumento en la amplitud de la secreción de GnRh resulta de


 un balance de mecanismos estimulatorios (kisspeptina y glutamato) e
 inhibitorios (GABA y opioides) a través de
 cambios coordinados de la comunicación transináptica y glial-neuronal
(factores de crecimiento), todos dependientes de la expresión génica

 Por ej: La prevalencia de pubertad precoz fliar fue 18% en una población de
Brasil. Análisis de segregación sugirieron una herencia AD con penetrancia
incompleta.
 Los parientes de primer grado de un retardo constitucional tiene un riesgo de
4.8 de presentar retardo puberal

 Los factores genéticos están bajo influencia de factores ambientales que actúan
a través del SNC (factores socioeconómicos, nutricionales, estado de salud,
geografía y altitud)

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