2.

2 PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL

EndocrinoPEDia
Tarjuelo García I, de Arriba Muñoz A, Guerrero-Fernández J. Fecha de última modificación del capítulo principal: 27/04/2020
Fecha de última revisión bibliográfica del capítulo principal: 23/01/2016
Se define Pequeño para Edad Gestacional (PEG) como aquel recién nacido con longitud y/o peso al nacimiento menor de dos desviaciones estándar
(aproximadamente percentil 3) para su edad gestacional, sexo y población.
Se debe diferenciar este término del de Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR), concepto dinámico que refleja una disminución del potencial de crecimiento del feto y, por
tanto, de su velocidad de crecimiento durante el embarazo pudiendo tener, o no, al nacimiento, un peso y/o longitud por debajo de -2 desviaciones estándar para su edad
gestacional y sexo.
La prevalencia del PEG en países desarrollados se sitúa entre un 3-10% de la población. Un 20% de población adulta con talla baja fueron PEG; y el 8-10% de los PEG
finaliza con talla adulta baja (no tiene recuperación o catch-up de crecimiento durante la infancia temprana).
Se pueden clasificar en 2 grupos:
• Simétrico o armónico con longitud y peso afectados. En este caso, el factor que determina la falta de crecimiento suele comenzar en el primer trimestre y tienen un
índice ponderal normal;
• Asimétrico o disarmónico con longitud o peso afectados, donde el factor desencadenante suele ocurrir en el tercer trimestre, presentando un índice ponderal
disminuido.
Existen distintas causas que pueden conducir al desarrollo de recién nacidos PEG (tabla 2.2.1), siendo su nexo común el descenso de flujo sanguíneo en el feto, con el
desarrollo de hipoxia generalizada, falta de nutrientes y, con ello, una restricción del crecimiento. Este fenómeno fisiopatológico supone la puesta en marcha de mecanismos
adaptativos para conseguir preservar el desarrollo de determinados órganos fundamentales, como el cerebro, en detrimento de otros órganos y tejidos.

Tabla 2.2.1. Etiología del Pequeño para Edad Gestacional

- Causas fetales:
a. Cromosomopatías: monosomías, trisomía del 13, 18, 21, síndrome de Turner, deleciones autonómicas, cromosomas en anillo, etc.
b. Defectos genéticos: síndrome de Bloom, Déficit de Glucoquinasa, etc.
c. Malformaciones congénitas: cardiacas, renales etc.
d. Gestación múltiple.

- Causas maternas:
a. Enfermedades médicas: hipertensión arterial, enfermedad renal, diabetes mellitus, enfermedades del colágeno, hipoxemia (enfermedad cardiaca cianosante, enfermedad
pulmonar crónica, anemia crónica, etc.)
b. Infecciones: toxoplasma, citomegalovirus, VIH, rubeola, herpes, malaria, etc.
c. Defectos nutricionales: bajo peso materno, desnutrición en el embarazo, etc.
d. Abuso de sustancias: tabaco, alcohol, drogas, medicamentos (warfarina, anticonvulsivantes, antineoplásicos, antagonistas del ácido fólico).

- Causas útero-placentarias:
a. Defectos de implantación placentaria: placenta previa, placenta baja.
b. Alteraciones de la estructura placentaria: alteración de la inserción del cordón, arteria umbilical única, inserción velamentosa umbilical, placenta bilobular, hemangiomas,
infartos o lesiones focales. Desprendimiento placentario o insuficiencia placentaria.
c. Malformaciones uterinas.

- Causas demográficas y ambientales:

a. Talla baja familiar.
b. Edad materna extrema (< 16 años o >35 años)
c. Paridad: nulípara o gran multípara, menos de 6 meses entre embarazos.
d. Hijo previo PEG

2.2.1
La clínica es variada y se va evidenciando a lo largo de la vida del niño PEG (tabla 2.2.2)

Tabla 2.2.2 Clínica de PEG

1. Durante el periodo neonatal:

a. Policitemia (la hipoxia aumenta la eritropoyetina)
b. Riesgo aumentado de enterocolitis necrotizante.
c. Mala tolerancia digestiva.
d. Hiperbilirrubinemia secundaria.
e. Hipoglucemia por poco depósito de glucógeno hepático. Puede coexistir hiperinsulinismo transitorio como causa de hipoglucemia recidivante.
f. Depresión neonatal (mala tolerancia al trabajo de parto).

2. Crecimiento:
a. Más del 85% de los niños PEG hacen crecimiento recuperador compensador o catch up: velocidad de crecimiento mayor que la media para la edad cronológica y el sexo
en un periodo definido de tiempo, casi siempre durante los dos primeros años de vida.
b. Riesgo aumentado de talla baja adulta, fundamentalmente en el PEG que no realiza este catch up en los dos primeros años de vida (8-10% de los casos PEG).

3. Desarrollo neurológico:
a. Déficit de atención e hiperactividad: es el trastorno más frecuente, pudiendo presentarlo entre el 50-60% de estos niños.
b. Posibilidad de deterioro del cociente intelectual (debido a un volumen cerebral disminuido)

4. Metabolismo:
a. Riesgo elevado de desarrollar un síndrome metabólico* en cualquier momento de la vida, debido a:
i. Niveles elevados de colesterol total y LDL
ii. Resistencia a la insulina.
iii. Tensión arterial mayor que en los no PEG
* este riesgo es mayor entre los PEG que han hecho una rápida ganancia ponderal.

5. Adrenarquia y pubertad:
a. En las niñas PEG hay mayor riesgo de desarrollo de hiperinsulinismo por resistencia a la insulina, que puede condicionar la aparición de:
i. Pubarquia precoz
ii. Adelanto puberal y de rápida evolución
iii. Menarquía temprana (8-10 meses antes que población normal)
iv. Hiperandrogenismo ovárico funcional (síndrome del ovario poliquístico), posteriormente
b. Retraso madurativo óseo hasta los 9-10 años, momento en que es habitual una aceleración ósea coincidiendo con desarrollo puberal.
c. Estirón puberal escaso.

2.2.2
 Algoritmo del PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL

Pequeño para edad gestacional (PEG)

Evaluación inicial
1
Seguimiento antropométrico anual
hasta los 4 años de edad

¿Crecimiento
Si recuperador? No
(y talla > - 2,5DE)
3
Valorar terapia con GHr 3a

2
Seguimiento del niño con
crecimiento compensador (catch-up)
Crecimiento recuperador espontáneo aproximadamente en los 2 primeros años de vida.
Únicamente en un 10% no será suficiente y podrían necesitar GHr
Alimento ideal los primeros meses: lactancia materna (no necesarios fortificantes)
Dieta variada normocalórica favoreciendo la práctica de ejercicio físico regular de forma
precoz.
El crecimiento recuperador suele ser rápido y dependiente de ganancia excesiva de
grasa, independientemente de desarrollo de sobrepeso-obesidad. Vigilar ganancia de
peso y perímetro abdominal.
Aparición de pubarquia precoz en ambos sexos. En niñas, la pubertad suele iniciarse
entre los 8-9 años y es seguida de una menarquia adelantada. Asimismo, los niños
pueden presentar un brote de crecimiento puberal menor. Remitir a los servicios de
Endocrinología Pediátrica a los niños menores de 10 años con volumen testicular >4ml
y a las niñas menores de 9 años con inicio de telarquia.
Riesgo de desarrollo de insulinorresistencia, obesidad, hipertensión arterial y diabetes
tipo 2 desde la adolescencia en los que presentan catch-up exagerado con gran
ganancia de grasa en los primeros meses de vida.
Aumento del índice íntima-media carotídeo, precursor del desarrollo de placa de
ateroma y eventos cardiovasculares.
Mayor incidencia de TDHA que la población general. Evaluar:
- < 3 años: exploración de la función motriz gruesa y fina
- > 3 años: exploración del cociente intelectual
Valorar estimulación precoz por parte de la familia
Seguimiento posterior del niño que
NO ha hecho crecimiento compensador
Terapia con GHr si talla a los 4 años es <-2,5DE y < -1DE respecto a talla diana.
Buena respuesta con ganancias de 1.3-1.9 DE. Requieren seguimiento antropométrico
<- Crecimiento -> semestral y analítico con edad ósea anuales (IGF1, BP3, glucosa e insulina basales,
lipidograma, HbA1c, TSH, T4L, marcadores de enfermedad celíaca).
Alimento ideal los primeros meses: lactancia materna (no necesarios fortificantes)
<- Nutrición -> Dieta variada normocalórica favoreciendo la práctica de ejercicio físico regular de forma
precoz.
El tratamiento disminuye la grasa subcutánea sin afectarse la grasa abdominal. La
<- Composición corporal ->
masa muscular aumenta significativamente y se normaliza la densidad mineral ósea.
No se han descrito alteraciones en el inicio o desarrollo puberal debidas al tratamiento.
<- Pubertad -> Vigilar la evolución de edad ósea, ya que no es buen predictor de crecimiento en
población PEG y suele acelerarse a partir de la prepubertad.
Vigilar niveles de glucosa, insulina y perfil lipídico durante el tratamiento, aunque el
<- Riesgo cardiovascular -> riesgo de alterarse es menor que en los que no llevan GHr y, de aparecer, es reversible
al suspender el tratamiento.
Valores de índice íntima-media carotídeo similares al grupo recuperador, pero
<- Disfunción endotelial ->
posiblemente modificables con GHr.
Mayor incidencia de TDHA que la población general.
Peores resultados en cuanto a cociente intelectual que los que realizan catch-up
espontáneo. Evaluar:
<- Desarrollo
- < 3 años: exploración de la función motriz gruesa y fina
neurocognitivo ->
- > 3 años: exploración del cociente intelectual
Valorar estimulación precoz por parte de la familia

2.2.3
Notas al algoritmo del PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL
1
Actitud inicial
1º Antecedentes personales. Se deben recabar los siguientes datos:
- Antropometría neonatal, para confirmar PEG (peso y/o longitud al nacimiento <-2DE para edad gestacional, sexo y población)
- Datos antropométricos evolutivos (cada 6-12 meses) desde el nacimiento hasta el momento de la evaluación para valorar velocidad de crecimiento y si realiza o ha
realizado crecimiento recuperador espontáneo, o no. En caso de escaso o nulo catch-up se considerará la idoneidad de la terapia con hormona de crecimiento
recombinante (GHr).
- Antecedentes de rasgos dismórficos. Se deben descartar síndromes y entidades relacionadas que presentan PEG asociado y constituyen, por regla general, un
criterio de exclusión de la terapia con GHr (tabla 2.2.3).

2º Antecedentes familiares:
- Antropometría familiar para el cálculo de la talla diana ([talla padre + talla madre]/2 ± 6,5 cm). Un percentil de talla con 4 años de edad por encima de -1DE respecto
al percentil de talla diana (talla parental ajustada) constituye un criterio de exclusión para la terapia con GHr.

3º Exploración Física:
- Medidas antropométricas en el momento del diagnóstico. Una estatura < -2,5DE para edad, sexo y población con 4 años de edad constituye una indicación para la
terapia con GHr siempre que no hubiera catch-up de crecimiento previo.
- Estadio puberal. El inicio puberal en un niño con antecedente de PEG que previamente no ha recibido terapia con GHr podría considerarse un criterio de exclusión
para iniciarla.
- Rasgos dismórficos. Se deben buscar rasgos dismórficos que puedan ser indicativos de alguna entidad relacionada (tabla 2.2.3).
- Tensión Arterial.

Tabla 2.2.3 Principales síndromes asociados a CIR

Somatometría en el
Formas SEVERAS Talla adulta Fenotipo Características clínicas
neonato a término
Microcefalia moderada, hipoplasia malar, nariz y
Hipogonadismo, Predisposición a cáncer. Dificultad
Síndrome de Bloom 148cm orejas prominentes. Telangiectasia y eritema en
1850gr, 44cm 139cm de aprendizaje sin retraso mental.
las zonas fotoexpuestas, rash malar. Voz aguda.
Microcefalia con cara pequeña redonda o
triangular. Blefarofimosis con o sin ptosis. Retraso mental moderado. Hipogonaismo masculino.
Síndrome de Dubowitz 2300gr, 45cm
146cm 138cm Eczema en cara y flexuras. Cejas lateralizadas y Predisposición a cáncer.
despobladas. Voz aguda.
Cara con ojos inicialmente prominentes y
Hiperlaxitud articular. Retraso en lenguaje sin retraso
Síndrome Floating- posteriormente hundidos. Gran nariz bulbosa
mental. Aneurismas. Lipodistrofias.
Harbour 2460gr, 46cm 140cm 130cm con puente nasal ancho, columela ancha.
Cambios óseos progresivos. Predisposición a cáncer.
Filtrum corto. Boca grande. Hirsutismo.
MOPD II (enanismo Hiperlaxitud articular con hiperpigmentación. Retraso
Microcefalia progresiva. Nariz prominente con
primordial de Majewski mental moderado. Aneurismas. Diabetes tipo 2.
1000gr, 35cm 100cm 90cm punta alada hipoplásica. Dientes pequeños.
tipo II) Cambios óseos progresivos.
Debilidad muscular. Hepatomegalia. Retraso
Dolicocefalia con frente alta y puente nasal psicomotor Cambios fibroquísticos en huesos largos.
Enanismo de Mulibrey hundido. Pigmentación amarillenta con Hipogonadismo femenino. Pericarditis constrictiva y
2400gr, 45cm 150cm 145cm
depósitos en retina. fallo cardiaco. Silla turca en forma de J.
Predisposición a cáncer.

2.2.4
 Microcefalia severa, nariz picuda y prominente,
frente hundida, ojos anormalmente grandes,
Grados variables de retraso mental, astigmatismo y
Síndrome de Seckel 1100-1300g, 34-43cm cara estrecha, orejas bajas displásicas con
<100cm <100cm miopía severas, escoliosis, cabello escaso.
lóbulo hipoplásico o ausente, paladar ojival o
hendido, micrognatia.
Ojos hundidos, hoyuelo en barbilla. Dientes
Retraso en lenguaje. Hipogonadismo msculino.
pequeños. Frente ancha. Nariz prominente en
Síndrome SHORT 2200 gr, 44cm 154cm 150cm Diabetes tipo 2. Lipodistrofia.
edad adulta con alas hipoplásicas.
Macrocefalia relativa. Filtrum largo, Labios llenos
prominentes. Frente ancha. Nariz ancha. Cuello
Hipogonadismo masculino. Inteligencia normal.
ancho. Tórax pequeño con alteraciones óseas.
Síndrome 3M 2200gr, 40 cm 136cm 120cm Aneurismas cerebrales.
Talones prominentes (dato típico y
diferenciador)
Síndrome de Silver 1200-2500gr Macrocefalia relativa. Micrognatia. Asimetrías
Véase “Sd. De Silver-Russel”
Russel 35-50cm 150cm 140cm corporales. Frente ancha.
Formas secundarias a anomalías del eje GH-IGF1 (Cap. 2.1): anomalías en los genes IGF-1, IGF-2 e IGF1R.
Somatometría en el
Formas LEVES Talla adulta Fenotipo Características clínicas
neonato a término
Hipertelorismo, blefaroptosis, braquidactilia, Escroto “en alforja”, implantación de cabello frontal en
Síndrome Aarskog-
2500gr,45cm clinodactilia del meñique, pterigion cervical, pico de viuda y pliegues interdigitales.
Scott 160cm 155cm
pectus excavatum, ombligo prominente. Posible deficiencia mental leve-moderada, TDAH
Síndrome Smith-Lemli- Microcefalia, ptosis, cataratas, narinas Retraso mental, hipotonía grave, alteraciones
2400gr,45cm
Opitz 162cm 151cm antevertidas, sindactilia del 2º y 3º dedos del pie. genitales, alergia a proteínas de la leche y soja.

2
Actitud ante un crecimiento recuperador (catch-up) con 4 años de edad
2.a Crecimiento-Nutrición y Riesgo metabólico / cardiovascular. Alrededor del 85-90% de los niños nacidos PEG realizan un crecimiento recuperador espontáneo o
catch-up. Este crecimiento recuperador ocurre durante los primeros meses de vida y generalmente antes de los 2 años de edad, aunque en ocasiones puede suceder hasta
los 4 años (sobre todo en muy prematuros). Durante este tiempo se debe controlar el peso, longitud/talla, IMC, perímetro craneal y velocidad de crecimiento, comparando
dichos valores con las tablas de referencia. Hay que favorecer que esta recuperación pondero-estatural (sobre todo de peso) sea lenta y progresiva, ya que incrementos
rápidos de peso en los primeros años de vida pueden favorecer el acúmulo de grasa visceral (aún en ausencia de sobrepeso/obes idad), resistencia a la insulina, diabetes
mellitus tipo 2 y sus consecuencias cardiovasculares y metabólicas en la edad adulta. En este sentido, también se ha constatado en estos niños un aumento del índice
íntima-media carotídeo, precursor del desarrollo de placa de ateroma y eventos cardiovasculares. Por todo lo anterior, se exige lo siguiente:
- La alimentación de un niño PEG debe ser normal. Al tratarse el catch-up de un hito fisiológico, se recomienda lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses,
desaconsejándose las fórmulas fortificantes desde el nacimiento. La introducción de la alimentación complementaria debe seguir el patrón de los niños nacidos con peso adecuado para
la edad gestacional; y pasados los 2 primeros años de vida, la dieta debe ser lo más equilibrada y saludable posible.
- Es fundamental la realización de ejercicio físico de forma precoz, favoreciendo el movimiento del niño en cuanto empiece el gateo.
- Se debe monitorizar el crecimiento ya que, a pesar de realizar un crecimiento recuperador espontáneo, para un 10% de estos PEG éste no será suficiente para alcanzar una talla
normal, pudiendo estar indicado en algunos de ellos el tratamiento con hormona de crecimiento. Por esto, se deben remitir a los servicios de endocrinología Pediátrica todos los niños
PEG que a los 4 años tengan una talla por debajo de -2DE, o antes, si la evolución no es favorable.
2.b Desarrollo puberal. Las niñas PEG que realizan un catch-up rápido y exagerado presentan con mayor frecuencia pubarquia precoz. La pubertad suele iniciarse entre
los 8-9 años y es seguida de una menarquia adelantada, lo que puede condicionar una talla final inferior a la talla diana. Asimismo, los niños pueden presentar un brote de
crecimiento puberal menor. Se debe vigilar la aparición de signos puberales tempranos y remitir a los servicios de Endocrinología Pediátrica a los niños menores de 10 años
con volumen testicular >4ml y a las niñas menores de 9 años con inicio de telarquia.
2.c Desarrollo psicomotor. Los niños PEG tienen más riesgo de presentar problemas en el desarrollo neurocognitivo y trastornos de déficit de atención e hiperactividad
(TDAH). Se debe hacer una vigilancia del desarrollo psicomotor, presentando especial atención a la función motriz gruesa y fina en los primeros 3 años y al cociente
intelectual en los mayores de 3 años. Puede ser necesaria la estimulación precoz por la familia, así como en centros de atención temprana.

2.2.5
 3
Actitud ante un PEG que no hace catch-up con 4 años de edad
3a. Crecimiento-Nutrición y Riesgo metabólico / cardiovascular Los mecanismos que explican la talla baja en estos niños, y que justificarían la terapia con GHr, no se
conocen con exactitud. Se postula que, siendo normal la secreción de hormona de crecimiento, sus valores basales ya están elevados y, en los test de secreción integrada,
muestran picos de alta frecuencia y escasa amplitud. Asimismo, las pruebas de estimulación muestran picos normales, aunque el 25% de estos pacientes presentan picos
insuficientes frente a determinados estímulos.
El 26 de junio de 2003, la European Agency for the Evaluation of Medical Products (EMEA), basada en datos de ensayos previos y asimismo por la información
proporcionada de la Food and Drug Administration (FDA) que ya tenía esta indicación desde julio de 2001, aprobó la posibilidad de tratar con GHr a los niños PEG que no
habían hecho un crecimiento recuperador postnatal. En España fue aceptado poco tiempo después por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios
(AEMPS) pudiendo tratarse estos pacientes desde 2004 en las diferentes Comunidades Autónomas.
- Inducir un rápido catch-up de crecimiento que intente devolver a estos niños a la zona de normalidad y que se traduzca en una evidente mejoría de la talla final.
Objetivos - Mantener la tasa normal de crecimiento hasta que se alcance su talla adulta normal.
- Posibilidad de mejorar los problemas psicológicos.
Inicio, Edad ≥ 4 años (≥2 años en EEUU y otros países), cuando la recuperación espontánea del crecimiento es muy poco probable. Se exige el cumplimiento, además,
indicaciones y de los siguientes criterios:
exploraciones a) Longitud y/o peso al nacimiento menor de -2 DE, utilizando para ello las tablas de referencia para edad, sexo y etnia.
complementarias b) Ausencia de crecimiento recuperador espontáneo hasta los 4 años.
c) Talla a los 4 años < -2,5DE (en España se exige, además, que dicha talla sea < -1DE respecto a la talla media parental ajustada).
previas al d) No está indicado o no se aconseja en aquellos que presenten:
tratamiento - Trastornos genéticos o sindrómicos (tabla 2.2.3), aunque está en discusión los niños afectos de Síndrome de Silver-Russell
- Inicio puberal
- Diabetes mellitus o intolerancia hidrocarbonada.
De indicarse el inicio de la terapia con GHr, deberá procederse a la realización previa de las siguientes pruebas complementarias:
• Análisis de sangre:
o IGF-1 e IGFBP3.
o TSH, T4 libre.
o Glucemia basal e insulinemia basal.
o Glicohemoglobina
o Lipidograma
o Descartar celiaquía
• Edad ósea
Dosis Hormona de crecimiento recombinante (GHr) 0,035mg/kg/día SC (intervalo: 0,035 a 0,050 mg/kg/día)
Fin a) Velocidad de crecimiento en el 1º año de tratamiento < +1DE
b) Edad ósea > 15 años en niños y >14 años en niñas
c) Velocidad de crecimiento < 2cm/año.
Beneficios - Talla: al menos mejorarán la talla entre +1.3 y +1.9 SDS. El coste-beneficio que aporta en la calidad de vida en relación con la talla es muy satisfactorio. Una
buena respuesta durante el primer año (VC ≥ +1 SDS) es predictiva de la respuesta final; téngase en cuenta que el mayor incremento de talla se produce en
los 2 primeros años de tratamiento.
- Mejoran su apetito y aumentan el tamaño de las manos, los pies y la pelvis.
- Composición corporal: El tratamiento disminuye la grasa subcutánea sin afectarse la grasa abdominal. La masa muscular aumenta significativamente y se
normaliza la densidad mineral ósea.
- Riesgo cardiovascular: el tratamiento con GHr no aumenta el riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular e incluso parece que la incidencia es
menor que en los PEG que realizan un catch up espontáneo. Véase más abajo.
- Pubertad, funciones gonadal y reproductiva: no se han descrito alteraciones en el inicio o desarrollo puberal.
- También se ha relacionado el tratamiento con GHr con mejoría en la calidad de vida.

2.2.6
 Efectos 2º - En ocasiones se pueden observar aumentos moderados de insulina, indicando cierto estado de insulinorresistencia, que normalmente son transitorias y
revierten tras el cese del tratamiento.
- Como en otras indicaciones, se ha observado una baja incidencia (1/1000) de hipertensión intracraneal benigna y otros efectos secundarios.

Seguimiento - Semestral/anual: Auxológico, tensión arterial y estadio puberal.

- Anual: edad ósea, IGF1, BP3, glucosa e insulina basales, lipidograma, HbA1c, TSH, T4L, marcadores de enfermedad celíaca (anual o bianuales)

Aunque el tratamiento con GHr es bien tolerado, incluso en dosis altas, es necesario vigilar los cambios metabólicos y de desarrollo de insulinoresistencia a largo plazo.
Paradójicamente, es sabido que los pacientes tratados con GHr presentan un menor riesgo de desarrollo de obesidad y resistencia insulínica que los PEG con crecimiento
recuperador espontáneo, debido a que la GH puede estimular la regeneración y función de la célula beta pancreática y que la recuperación de crecimiento “farmacológico”
parece ser más fisiológico, sobre todo desde el punto de vista de ganancia de peso, que el catch-up espontáneo rápido y/o exagerado. Además, también este grupo de niños
nacidos PEG presentan una elevación de la relación íntima-media carotídea (precursor del desarrollo de placa de ateroma) en relación con la población nacida adecuada
para la edad gestacional. Esta característica está presente desde el nacimiento y puede ser modulada por la GHr, ya que los PEG tratados presentan valores menores a
aquellos que realizan un catch-up espontáneo, probablemente debido a los efectos locales de la GH a nivel del endotelio mediante la producción de vasodilatadores como el
óxido nítrico.

3b. Desarrollo puberal. Similar a los PEG que no hacen catch-up. El tratamiento con GHr no parece modificar esta característica.

3c. Desarrollo psicomotor. Peores resultados en cuanto a cociente intelectual que los que realizan catch-up espontáneo. Por ello, en estos niños se debe hacer una
estrecha vigilancia del desarrollo psicomotor, presentando especial atención a la función motriz gruesa y fina en los primeros 3 años y al cociente intelectual en los mayores
de 3 años. Es fundamental la estimulación precoz tanto por la familia como en centros de atención temprana.

2.2.7
ENTIDADES RELEVANTES que cursan con PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL.
A. SÍNDROME DE SILVER-RUSSEL
Guerrero-Fernández J. → Fecha de última modificación: 26/01/2016

Desde la inicial descripción por Silver en 1953 y por Russell en 1954, el término de Síndrome de Silver-Russell (SSR) lleva utilizándose para designar a pacientes con
retraso de crecimiento intrauterino, escaso crecimiento postnatal, macrocefalia relativa, facies triangular, clinodactilia del quinto dedo y asimetría corporal.
Aunque se ha estimado una prevalencia de 1/100.000, se desconoce su frecuencia real.
Los dos mecanismos moleculares encontrados explican poco más del Tabla ER2.2.1 Correlación genotipo-fenotipo (%)
65% de los casos. Estos son: (1) las anomalías de la metilación en el Características Hipometilación ICR1 mUPD7 p≤0,05
cromosoma 11p15 (60%) donde se encuentran los centros de regulación de Crecimiento
imprinting ICR1 e ICR2, y (2) la disomía uniparental materna de cromosoma Peso al nacimiento ≤-2DE 82 70 -
7 (mUPD7) (5-10% de los casos). Talla baja ≤ -2DE 57 65 -
Las características clínicas y la correlación genotipo-fenotipo se muestran Macrocefalia relativa 70 90 -
en la tabla ER.2.2.1. Desde un punto de vista endocrinológico merecen Asimetría 68 30 +
comentarse los siguientes ítems: Desarrollo
Retraso global 20 65 +
- Crecimiento: El escaso crecimiento prenatal de los niños con SSR
leve 11 55
que se traduce en un importante bajo peso y/o longitud al nacimiento, junto moderado 2 10
con una desaceleración que se hace máxima con 3 años de edad y en Retraso motor 26 7 -
ausencia de catch-up, determinan una talla durante la infancia que se sitúa Retraso del habla (> 2,5 años de edad) 32 67 +
paralela al p3, pero en -4 DE de media respecto a la población normal (-3.9 Otros problemas
DE en varones y -4.3 DE en mujeres). Durante esta evolución, la edad ósea Dificultades para la alimentación 84 90 -
suele retrasarse a principios y mediados de la niñez, y se sincroniza con la Sudoración excesiva 64 75 -
edad cronológica en torno a los 10 años, lo que indica riesgo de pubertad de Hipoglucemia 24 29 -
evolución rápida (adelantada tan solo en un 10% de los casos) y con un Reflujo gastroesofágico 14 10 -
Cierre tardío de fontanelas 43 36 -
estirón de crecimiento que, habitualmente, está disminuido. Con todo ello, la
Anormalidades congénitas 36 10 -
media de la talla adulta en los varones con SSR se ha calculado en 151,2 Mioclonus-distonía 0 15 +
cm y, en mujeres, en 139,9 cm. Características craneofaciales
Dado que muchos niños con SSR reunirían los criterios de PEG, se podría Facies triangular 59 90 +
decir que deberían beneficiarse del tratamiento con GHr, si bien, en algunos Abombamiento frontal 60 60 -
países, como el nuestro, el SSR constituye un criterio de exclusión. Pese a Micro/retrognatia 64 35 -
ello, dicha terapia debe ser considerada en estos niños con 4 años de edad Malposición o irregularidad dentaria 36 45 -
o, incluso, antes. Aunque la evidencia existente es escasa, varios estudios Boca en V invertida 30 20 -
parecen demostrar que se trata de una terapia eficaz, si bien, menor en Baja y posterior implantación de orejas 36 75 +
comparación con el resto de niños con PEG no sindrómico (ganancia en Otros signos
Clinodactilia del 5º dedo 75 45 +
poco más de 1 DE). Sindactilia de 2/3 de los dedos del pie 23 20 -
La asimetría corporal, generalmente sutil y de escasa o nula progresión Camptodactilia 16 25 -
durante la infancia (máximo de 2,5 cm), no parece verse potenciada por la Contracturas articulares 11 0 -
terapia con GHr. Manchas café con leche 14 15 -
- Nutrición: Al igual que el crecimiento, aunque en menor grado, la
masa grasa corporal de los niños con SSR sufre un empeoramiento postnatal progresivo hasta los 3 años de edad que sitúa al peso en -4.1 DE en varones y -4.3 DE en
niñas, pero que mejora ligeramente hasta una media en -3 DE (-3.1 DE en varones y -3 DE en mujeres). Los factores que influyen en este retraso ponderal son similares a
los de la talla, si bien, parece que la falta de apetito desempeña un factor importante y obliga, en algunos casos, a una alimentación enteral con sonda o gastrostomía en los
primeros años.

2.2.8
 - Hipoglucemia: Tanto la escasa ingesta por falta de apetito como un gasto calórico elevado en estos niños, son responsables de las hipoglucemias cetósicas
nocturnas que padecen durante los primeros años de su vida, sin olvidar la posibilidad, aunque no mucho menos probable según algunos autores, de déficit concomitante de
GH. En tales casos, se recomienda ingestas de cantidad reducida, aunque frecuentes a lo largo del día y en forma de suplementos calóricos ricos en carbohidratos de lenta
absorción, y sin olvidar que se les debe instruir a los padres sobre la detección y tratamiento de esta probable eventualidad. Pese a esto, algunos casos requieren de
nutrición enteral continua durante la noche con sonda nasogástrica o gastrostomía y, demostrado un déficit de rhGH, terapia con dicha hormona desde el momento del
diagnóstico en una (muy rara vez dos) dosis diaria como forma de prevenirlas a lo largo del día.
Se necesita el cumplimiento de 3 criterios de los 4 propuestos por el Birminghan Silver-Russel Syndrome Screening Score para indicar el estudio molecular. Estos
son: (1) peso bajo al nacimiento < -2DE, (2) restricción del crecimiento postnatal (talla a los 2 años <-2DE), (3) macrocefalia relativa (perímetro craneal 1,5DE>DE talla) y (4)
asimetría corporal o de extremidades.
En el diagnóstico diferencial deben contemplarse fenotipos similares como la deleción subtelomérica 15q, la deleción intersticial 12q14, síndrome de Mulibrey y otras
formas de retraso de crecimiento intrauterino (tabla 2.2.3).
El seguimiento de estos pacientes (tabla ER2.2.2) requiere de un manejo multidisciplinar que implique, esencialmente, a especialistas en endocrinología pediátrica para un
control del crecimiento y una valoración de terapia con hormona de crecimiento (rhGH), en nutrición donde se evalúe la composición corporal y la necesidad de intervención
nutricional, y en genética clínica para un diagnóstico molecular adecuado y un asesoramiento sobre el riesgo de recurrencia. Las demás comorbilidades exigirían la
derivación a los especialistas correspondientes.
Tabla ER2.2.2. Seguimiento del Síndrome de Silver-Russel
Evaluación diagnóstica inicial: Seguimiento posterior
• Asesoramiento genético que determine el riesgo de recurrencia. La En el primer año de la vida:
gran mayoría de los casos de SSR son esporádicos por lo que el • Constatación domiciliaria de las glucemias (en ayunas y cuando se constate sudoración)
riesgo de recurrencia es muy bajo; del mismo modo, el riesgo • Seguimiento antropométrico frecuente, fundamentalmente del peso, y valoración de nutrición
descendencia para los individuos afectados se prevé que sea bajo enteral (sonda nasogástrica o gastrostomía).
• Interconsulta a otros especialistas en función de los hallazgos encontrados en el seguimiento:
• Información a los padres de los problemas médicos asociados al
reflujo gastroesofágico severo (gastroenterología), estrabismo o ptosis palpebral (oftalmología),
SSR en su evolución y en función del mecanismo molecular asimetría corporal que afecte a los miembros inferiores o el tronco si ya existe deambulación
implicado. (ortopedia).
• Anamnesis y exploración física exhaustivas en busca de En la infancia temprana (1-5 años):
alteraciones a los siguientes niveles: problemas de alimentación, • Constatación domiciliaria de las glucemias hasta el tercero o cuarto año de vida solo si
sudoración nocturna (posibles hipoglucemias recurrentes), previamente existían hipoglucemias.
antropometría (peso, talla/longitud e índice de masa corporal) y • Seguimiento antropométrico de peso y talla, y de la asimetría:
o Cada 3 meses, evaluación frecuente de la composición corporal que adecúe la terapia
malformaciones visibles (configuración craneofacial, del paladar y
enteral a la edad del paciente.
ocular, asimetría corporal y genitales). o Cada 6 meses, evaluación del crecimiento. Debe valorarse la terapia con rhGH si no
• Pruebas complementarias al inicio: factores de crecimiento (IGF-1 existe catch-up con 4 años de edad, o antes si persistieran las hipoglucemias pese a la
e IGF-BP3) y glucemia en ayunas. Se recomienda la determinación terapia nutricional.
domiciliaria de glucemia capilar en ayunas y cuando se constate o Seguimiento anual de una posible asimetría.
sudoración (nocturna). • Interconsulta a otros especialistas según hallazgos previos.
En la infancia tardía (6-11 años):
• Valoración por los especialistas en endocrinología y nutrición
• Seguimiento antropométrico de peso, talla y de asimetría de tronco o miembros inferiores, sobre
pediátrica. Interconsulta a otros especialistas en función de los todo en presencia de terapia con GHr:
hallazgos encontrados en el momento del diagnóstico o Cada 6 meses o cada año, evaluación del peso y de la composición corporal.
(gastroenterología si reflujo gastroesofágico severo, neurología si o Cada año, evaluación antropométrica del crecimiento y, bianualmente, de edad ósea.
retraso motor, oftalmología si anomalías oculares – estrabismo o • Interconsulta a otros especialistas: según hallazgos previos.
ptosis palpebral -, cardiología si soplo). En la adolescencia:
• Seguimiento antropométrico de peso, talla, asimetría, desarrollo puberal y edad ósea anual:
• Interconsulta a otros especialistas según hallazgos previos.

2.2.9
BIBLIOGRAFIA
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2.2.10