BIENVENIDOS

CURSO TALLER
Análisis Causa Raíz
(ACR)
 PROGRAMA

Análisis de Causa Raíz

(Introducción)
Gestión del Riesgo
Resolución de problemas
Árbol de Fallas
Día Único Análisis de Causa Raíz
Diagrama de Ishikawa
5 Porqués
Causa – Efecto
Gestión de ACR
Informe de ACR
 ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
(Introducción)

Cuando ocurre una falla, solemos estar centrados en las

manifestaciones evidentes de dicho acontecimiento.

Ejemplo de esto lo encontramos en Sistemas de Gestión de

recién implementación, donde es necesario encontrar la raíz
de un problema, accidente, no conformidad o situación en
general, con la finalidad de NO REPETIR SU OCURRENCIA.
Hoy día el Análisis de Causa Raíz, es un requisito
indispensable para Sistemas Integrados que incluyen
normas internacionales como ISO-9OO1-2OO8, ISO-14OO1
y OHSAS 18OO1
 ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
(Introducción)
EL Análisis de Causa Raíz, debe ir más allá de los
componentes físicos de la falla o raíces físicas y
analizar las acciones humanas o raíces humanas
que desataron la cadena “causa – efecto” que
llevó a la causa física, lo cual implica analizar el
“por qué”, si fue debido a procedimientos
incorrectos, a especificaciones equivocadas o a la
falta de capacitación, lo cual puede sacar a la luz
raíces latentes que de no corregirse, pueden
hacer que la falla se repita nuevamente.
 ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
(Introducción)

ACR, en principio es un método reactivo de detección de problemas

y solución. Esto significa que el análisis se realiza después de que un
evento ha ocurrido.

Al ganar experiencia en el ACR este se convierte en un método

proactivo. Esto significa que el ACR es capaz de prever la posibilidad
de un evento, incluso antes de que pudiera ocurrir.
 ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
(Introducción)
EL PRINCIPAL BENEFICIO PARA LAS ORGANIZACIONES
QUE APLICAN CORRECTAMENTE ESTA TÉCNICA ES LA
MEJORA CONTINUA
GESTIÓN DEL RIESGO

FUNDAMENTOS
Y
DEFINICIÓN
 GESTIÓN DEL RIESGO

 COBIT – ITIL: Riesgos Tecnológicos

 ISO 27000: Seguridad de la información
 ISO 14001: Riesgos Ambientales
 OHSAS 18001: Riesgos Laborales
 PMBOK: Riesgos en Proyectos
 ISO 31000:2009 Gestión del Riesgo –
Principios y Guías
 ISO/IEC: 31010:2009 Gestión del Riesgo –
Técnicas de Evaluación del Riesgo
 ISO 73:2009 Gestión del Riesgo - Vocabulario
 RIESGO
Es la probabilidad de que un evento ocurra, el cual
puede tener un efecto positivo o negativo….

ISO 31000
Efecto de la incertidumbre
sobre los objetivos

CAUSAS - CONSECUENCIAS
 Riesgo

OPORTUNIDAD AMENAZA

Riesgo Riesgo
Positivo Negativo
 WATERFALL
(Acciones)

Riesgo es = Probabilidad x Impacto (en ejecución, costo, o plazo)

Alto Acción
Mitigadora
Riesgo Acción
Medio
Mitigadora

Bajo

Tiempo
 ACCIONES
MITIGADORAS VS CONTINGENCIAS

MITIGADORAS:
Antes de que el riesgo suceda

CONTINGENCIA:
Cuando el riesgo se da o sucede
 RIESGOS
INDIVIDUALES & GLOBALES

INDIVIDUALES:
Afectan a los objetivos del proyecto

GLOBALES:
Afectan de forma global a la incertidumbre
del proyecto.
Es más que la suma de los riesgos
individuales del proyecto
CICLO DE VIDA DE UN RIESGO

RIESGO

PROBLEMA

LECCIÓN
APRENDIDA
GESTIÓN DE RIESGOS
 ¿QUÉ ES LA GESTIÓN DE RIESGOS?

Serie de procesos para aumentar la

probabilidad y el impacto de las
oportunidades y disminuir la probabilidad e
impacto de las amenazas.

ISO 31000:
Actividades coordinadas para dirigir y
controlar una organización con respecto al
riesgo.
 ¿QUÉ ES LA GESTIÓN DE RIESGOS?
Según el PMBOK®

Desarrollada por el Project Management

Institute (PMI), la Guía del PMBOK® es el
conjunto de conocimientos en
Dirección/Gestión/Administración de Proyectos
generalmente reconocidos como «buenas
prácticas», y que se constituye como estándar
de Administración de proyectos.
 ¿QUÉ ES LA GESTIÓN DE RIESGOS?
Según el PMBOK®

La Gestión de los Riesgos del Proyecto incluye los

procesos relacionados con llevar a cabo
la planificación de la gestión, la identificación, el
análisis, la planificación de respuesta a los riesgos,
así como su monitoreo y control en un proyecto.
Los objetivos de la Gestión de los Riesgos del
Proyecto son aumentar la probabilidad y el impacto
de eventos positivos, y disminuir la probabilidad y
el impacto de eventos negativos para el proyecto.
 ¿QUÉ ES LA GESTIÓN DE RIESGOS?
Según el PMBOK®

Los procesos de Gestión de los Riesgos del

Proyecto son los siguientes:

1. Planificar la Gestión de Riesgos

2. Identificar los Riesgos
3. Realizar el Análisis Cualitativo de Riesgos
4. Realizar el Análisis Cuantitativo de Riesgos
5. Planificar la Respuesta a los Riesgos
6. Monitorear y Controlar los Riesgos
¿QUÉ ES LA GESTIÓN DE RIESGOS?
Según el PMBOK®
 PROCESOS DE LA GESTIÓN DE
RIESGOS

Monitoreo y
Control
Establecer
Planes de
Análisis y Respuesta
priorización
Identificación
 NORMA ISO 31000:2009

Se denomina “ISO 31000:2009 Risk Managment -

Principles and Guidelines”

Tiene como objetivo ayudar a las organizaciones a

gestionar el riesgo con efectividad.

La norma recomienda que las organizaciones

desarrollen, implementen y mejoren un framework
(marco de trabajo) cuyo objetivo es que se integre la
gestión de riesgos en la dirección, planificación,
cultura, políticas y valores de la organización.
 ESTRUCTURA DE LA NORMA

PRINCIPIOS
• Principios
• Framework
• Procesos

FRAMEWORK

PROCESOS
 ESTRUCTURA DE LA NORMA
Principios de la gestión de riesgos

• Crea Valor
• Está integrada en los procesos de la
organización
• Forma parte de la toma de decisiones
• Trata explícitamente la incertidumbre
• Es Sistemática, Estructurada y Adecuada
Principios • Está basada en la mejor información disponible
• Está echa a medida
• Tiene en cuenta factores humanos y culturales
• Es transparente e inclusiva
• Es dinámica, iterativa, y sensible al cambio
• Facilita la mejora continua de la organización
A TODOS LOS NIVELES
 ESTRUCTURA DE LA NORMA
Framework de la gestión de riesgos
• Compromiso por parte de la dirección
• Diseño del Framework para la gestión de riesgos
• Implantación para la gestión del riesgo
• Seguimiento y revisión del riesgo
• Mejora continua del Framework

Diseño

Framework

Mejora Compromiso
por parte de Implantación
Continua la dirección

Seguimiento
y revisión
 ESTRUCTURA DE LA NORMA
Compromiso de la Dirección

• Definir y aprobar la política de gestión de

riesgos
• Asegurarse de que la cultura de la organización
y gestión de riesgos estén alineados
• Determinar el riesgo de indicadores de gestión
Compromiso del rendimiento que se alinean con los
por parte de indicadores de desempeño de la organización
la Dirección • Asegurar el cumplimiento legal y regulatorio
• Asignar responsabilidades y obligaciones en
los niveles apropiados
• Asegurar los recursos necesarios
• Comunicar los beneficios de la gestión
• Asegurarse de que el marco de la gestión del
riesgo sigue siendo apropiado
 ESTRUCTURA DE LA NORMA
Diseño del Framework

• Entendimiento de la organización y su contexto

• Establecimiento de una política de gestión de
riesgos
Diseño del • Responsabilidades
Framework • Integración con los procesos de la organización
• Recursos
• Establecimiento de canales de comunicación interna
y mecanismos de reporte
• Establecimiento de canales de comunicación externa
y mecanismos de reporte
 ESTRUCTURA DE LA NORMA
Implementación
• Aplicación del Framework para la gestión del riesgo
• Definir el momento oportuno y la estrategia para la
aplicación del Framework
• Aplicar la política de gestión del riesgo y los
procesos organizativos
• Cumplir con los requisitos legales y regulatorios
Implantación • Asegurarse de que la toma de decisiones,
de la gestión incluyendo el desarrollo y establecimiento de los
del riesgo objetivos, está alineada con los resultados de los
procesos de gestión de riesgos
• Celebrar sesiones de información y formación
• Comunicarse y consultar con las partes interesadas
para asegurarse de que el Framwork de gestión del
riesgo sigue siendo apropiado
• Implementación del proceso de gestión de riesgos
 ESTRUCTURA DE LA NORMA
Seguimiento
• Medir el rendimiento de la gestión de riesgos
respecto a los indicadores, los cuales se revisarán
periódicamente para comprobar su adecuación

• Periódicamente medir el progreso en contra el plan

de gestión de riesgos
Seguimiento
y revisión del • Revisar periódicamente si el Framework de la
Framework gestión de riesgos, la política y el plan siguen siendo
adecuados, teniendo en cuenta el contexto de las
organizaciones internas y externas

• Informar sobre el riesgo, el progreso con el plan de

gestión del riesgo y lo bien que la política de gestión
de riesgos se esta siguiendo

• Evaluar la eficacia del Framwork de la gestión del

riesgo
 ESTRUCTURA DE LA NORMA
Procesos

• Comunicación y consulta
• Establecer el contexto
• Evaluación de riesgos
Procesos  Identificar los riesgos
 Analizar los riesgos
 Evaluar los riesgos
• Tratar los riesgos
• Monitorización y revisión
 Técnicas De Análisis De Riesgo

Análisis Análisis Costo Análisis de Análisis de Árbol Análisis de Análisis de

Beneficio de Fallos Cadenas de Capas de
Bayesiano Árbol de
(Lógica – (Analítico) Marcov Protección
(Estadísticas) Eventos
Razonamiento) (Estocástico) (LOPA)

Análisis de Análisis de Análisis de Análisis de Análisis de

decisión Análisis de
Causa Raíz Causas y Circuitos de Impacto de
(RCA) Consecuencias Fugas Multicriterio Escenarios Negocio (BIA)
(MCDA)

Análisis de
Análisis de la Análisis de Peligros y Análisis de Árbol de Fallos y
Modo y Efecto Análisis Sucesos
Confiabilidad Puntos Críticos Riesgos
de la Falla ¿Qué pasa si? iniciadores (bow
Humana de Control Preliminar (PHA)
(FMEA) tie)
(HACCP)

Entrevistas Estudios de Evaluación del

Árboles de Estructuradas o Peligros y
Decisión Curvas FN Delphi semiestructurad Operabilidad Riesgo
as (HAZOP) Ambiental

Mantto.
Índices de Listas de Centrado en la Matrices de Simulación de Tormenta de
Riesgo Ejemplo Confiabilidad Probabilidad y Monte Carlo Ideas
Consecuencia
(RCM)
RESOLUCIÓN
DE
PROBLEMAS
 Objetivos

CALIDAD
SEGURIDAD
MANTENIMIENTO
CERO
DEFECTOS CERO
ACCIDENTES CERO
EMERGENCIAS
CICLO PHVA

PLANEAR
HACER
VERIFICAR
ACTUAR
 CICLO PHVA

Este ciclo es una metodología usada en la implementación de  un

sistema de gestión de la calidad, de tal manera que al aplicarla en la
política y objetivos de calidad así como la red de procesos, la
probabilidad de éxito sea mayor.
Mejora Continua - Ciclo de Deming
Mejora Continua - Ciclo de Deming
 Navaja de Ockham

 Es un principio metodológico y filosófico atribuido

a Guillermo de Ockham (1280-1349), según el cual, «en
igualdad de condiciones, la explicación más sencilla suele ser
la correcta». Esto implica que, cuando dos teorías en
igualdad de condiciones tienen las mismas consecuencias, la
teoría más simple tiene más probabilidades de ser correcta
que la compleja.
 Navaja de Ockham

Pluralitas
non est
ponenda sine
La complejidad necessitate
no debe
admirarse,
debe evitarse La pluralidad
no se debe
postular sin
necesidad
 Ser consistente con los principios

¿DIETAS?
SISTEMA

INGRESO DE SALIDA DE
CALORÍAS CALORÍAS

CALORÍAS
ALMACENADAS
 Hagámoslo simple

LO QUE PRODUCE
UN EFECTO.
SOPORTADA CON
EVIDENCIAS

CAUSA

FALTA
EVIDENCIA
CAUSA
POSIBLE
Tipos comunes de problemas
DE DISEÑO

DE CREACIÓN

DIARIOS

BASADOS EN REGLAS

BASADOS EN EVENTOS
 Reglas vs Eventos

NUESTRA MANERA NUESTRO

DE RESOLVER MUNDO
PROBLEMAS ES BASADO EN
BASADA EN REGLAS EVENTOS
REALIDAD SINGULAR
 RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
BASADOS EN EVENTOS

ENTENDIMIENTO APRECIATIVO

SABER LO QUE ESTAMOS RESOLVIENDO

CREAR UNA REALIDAD COMÚN

SOLUCIONES BASADAS EN RELACIONES COMUNES DE

CAUSA EFECTO
 RESOLUCIÓN EFECTIVA
DE PROBLEMAS

RELACIÓN
PROBLEMA CAUSA EFECTO
SOLUCIONES
 OBSTACULOS
ACTITUD INQUISIDORA

FALTA DE CONOCIMIENTO

FALTA DE INTERÉS

FALTA DE TIEMPO

PREDISPOSICIÓN A SOLUCIÓN FAVORITA

LIMITACIONES DE LA MENTE

CONTAR CUENTOS
SOLUCIONES
 PREJUICIOS
SENTIDO
COMÚN

DESINFORMACIÓN

FALLAS EN LA
COMUNICACIÓN
 Descripción y declaración
del problema

Primer paso a seguir en una estrategia

de solución de un problema. No debe
ser obviado, ya que se trata de evitar el
re-trabajo o la consecución parcial de
resultados que pueden ser resultado de
un mal enfoque inicial de las
actividades.
 Descripción y declaración
del problema

Describir como está relacionado

el problema con el desempeño
de la organización
La descripción de
un problema

Declarar el problema para que

sea visible, específico y medible
debería:

si fuera posible.
El problema debe ser de tamaño
y complejidad manejable
 Descripción y declaración
del problema

Dar una idea preconcebida de la

causa raíz.
La descripción de

NUNCA deberá:
un problema

Establecer o implicar soluciones

de cualquier tipo.

Buscar culpables.
 Descripción y declaración
del problema

Ignorar la definición del

problema.
Evitar

Llenado de reportes y
formatos.

Utilización de narrativa y
fábula.
 Definición del problema - Preguntas

¿Importancia?

¿Dónde?

¿Cuándo?

¿Qué?
Definición del problema - Preguntas

¿Cuándo?
¿Qué? ¿Cuándo ocurrió?,
aquí no solo se
¿Qué fue lo que
incluye la fecha y la
ocurrió?
hora sino también
el contexto.

¿Dónde?
¿Dónde ocurrió el ¿Importancia?
problema?, aquí se Lo que representa
agrupan las el problema en
instalaciones y impacto al
permite visualizar si ambiente,
hay diversos personas, daños
problemas en sub económicos, etc.
grupo.
 ¿Qué?

EFECTO
PRIMARIO

SUSTANTIVO
+
VERBO
 ¿Cuándo?

Horario
Cronológico Horario
Relativo
 ¿Dónde?

Ubicación Términos
Específica Relativos
 Significado

¿POR QUÉ LIDIAMOS CON ÉSTE

PROBLEMA?
¿CUÁNTO TIEMPO INVERTIR?

¿PERSONAS INVOLUCRADAS?

¿INVERSIÓN?
 Significado

¡SER ESPECÍFICO!
BREAK TIME

10 MINUTOS
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
(Técnica)
 TÉCNICA PARA LA
SOLUCIÓN DEL PROBLEMA

Objetivo: Fortalecer las habilidades para

resolver problemas y conflictos en los
aprendices y mejorar su capacidad de
adaptación a los diferentes contextos.
 TÉCNICA PARA LA
SOLUCIÓN DEL PROBLEMA
Esta técnica se basa en que los problemas a los que no
se encuentra solución o que no se resuelven de forma
apropiada pueden crear un malestar crónico que puede
terminar en enfermedades psíquicas o físicas. Thomas D
´Zurilla y Marvin Goldfried, idearon la Técnica de Solución
de Problemas en 1971. Consiste en una estrategia de
cinco pasos para encontrar solución a cualquier tipo de
problema con el que nos encontremos. Se define un
problema como "Un fracaso para encontrar una respuesta
eficaz ante una situación determinada".
 TÉCNICA PARA LA
SOLUCIÓN DEL PROBLEMA
La vida está llena de situaciones que en sí mismas
no son problemáticas.

Lo que en realidad se considera "problema" es la solución

adoptada. Por ejemplo, el hecho de encontrar un bolígrafo
en mi escritorio no es un problema en sí mismo. Se
convierte en problema si me pongo a buscarlo en los
cajones, en la papelera o en el suelo, cuando lo más
probable es que se encuentre en la superficie del
escritorio oculto por algún documento u objeto.
 TÉCNICA DE LOS 5 PASOS

Los cinco pasos para resolver un problema son:

1º- Especificar el problema.

2º- Concretar la respuesta que como hábito damos al

problema.

3º- Hacer una lista con soluciones alternativas.

4º- Valorar las consecuencias de cada alternativa.

5º- Valorar los resultados.

 PASO No. 1
Especificar el problema

Hay que identificar en primer lugar las situaciones

problemáticas.
No hay ninguna situación en sí misma
problemática, más bien existen respuestas
ineficaces a diferentes situaciones.
El tener problemas es algo intrínseco al ser
humano.
Debemos partir del hecho de que tener problemas es
algo normal en el ser humano, aunque unos tengan
más problemas que otros.
 PASO No. 2
Concretar la respuesta “hábito”

El segundo paso requiere describir con detalle el

problema y la respuesta que usted da habitualmente a
dicho problema. Una forma de tener información precisa
de este segundo paso es realizar un auto registro como
éste:

PENSAMIENTOS ESTADO CONDUCTA Y

SITUACIÓN
AUTOMATICOS EMOCIONAL RESULTADO

 Especificar un problema:
¿Qué?  Como me siento en el  Refleja su manera habitual
 Respuesta “hábito”
¿Cuándo? momento de responder
¿Donde?
 PASO No. 3
Soluciones Alternativas
Consiste en hacer una lista de posibles soluciones alternativas
siguiendo la técnica de la "Tormenta de Ideas" o "Brainstorming". Se
trata de que usted anote todas las posibles soluciones que se
le ocurran al problema siguiendo las siguientes normas:
 Vale cualquier idea que se le ocurra
• No vale criticar las ideas que se le ocurran.
• La valoración se hará en otra fase.
• Todo vale.
• Aunque le parezca la posible solución un disparate, en principio
es válida.
• Es deseable producir muchas ideas de soluciones alternativas.
Combine ideas para mejorar. Repase la lista para ver si puede
combinar o mejorar algunas ideas. Dos buenas ideas podrían
juntarse y formar una idea aún mejor.
 PASO No. 3
Soluciones Alternativas (cont.)
Puede utilizar unas notas en este paso que reúna tanto el objetivo
que usted desea conseguir ante ese problema, como las posibles
soluciones que se le han ocurrido siguiendo la tormenta de ideas:

Objetivo:

Soluciones posibles:

1.-
2.-
3.-
4.-
Etc.-
 PASO No. 3
Soluciones Alternativas (cont.)
Ejemplo:

Objetivo: Tener Calma

Soluciones posibles:

1.- No gritar suceda lo que suceda

2.- Tomar unos días de vacaciones
3.- Hablar en vez de criticar
4.- Asistir a apoyo Psicológico
5.- Dar paseos por las tardes
6.- Practicar diariamente algún deporte relajante
 PASO No. 4
Valorar Consecuencias Alternativas
El cuarto paso consiste en valorar las consecuencias previstas para
cada solución ideada.
Se puede hacer una lista de las ventajas e inconvenientes para
cada solución ideada, y darle una puntuación.
Si la consecuencia que se obtiene es personal, se darán 2 puntos.
Si la consecuencia es social, se pondrá 1 punto.
Si la consecuencia es a largo plazo, se puntuará con 2 puntos.
Si es a corto plazo, 1 punto.
Tenga en cuenta estas combinaciones:
Si la consecuencia es al mismo tiempo personal y a largo
plazo, se darán 4 puntos.
Si la consecuencia es al mismo tiempo personal y a corto plazo, la
puntuación es de 3 puntos.
Si es social y a largo plazo, se puntúa con 3.
Si es social y a corto plazo, con 2 puntos.
 PASO No. 4
Valorar Consecuencias Alternativas
La estrategia o solución que puntúe más alto en consecuencias
Ejemplo: positivas (ventajas) es la que hay que poner en práctica.
Valorar las consecuencias      

Estrategia o Solución:      
No Gritar

Ventajas Puntuación Inconvenientes Puntuación

No me desahogo de
Estaré más tranquilo 3 3
inmediato

Podré concentrarme Los demás no me harán

4 2
mejor caso

Total 7   5
 PASO No. 5
Valorar los Resultados
Consiste en poner en práctica esa solución y comprobar si se
cumple el objetivo.
Si no está satisfecho de los resultados tendrá que emplear
otra de las soluciones posibles.
Usted puede sentirse abrumado por la complejidad de
los pasos que componen la solución de problemas.
Si es así, no se arrepienta de seguirlos.
Si se encuentra "anclado" en una dificultad es señal de que
sus soluciones habituales no funcionan.
Debe seguir cada paso de la técnica para identificar y
conseguir los objetivos.
Poco a poco puede ir acomodando los pasos de la técnica a
su propio estilo hasta que le funcionen de manera automática
 Resolución de Problemas

VARIANTES
 Resolución de Problemas

VARIANTE DEL METODO

EJEMPLO ELABORADO
 PASO No. 1
Darse cuenta de que hay un problema

Los sentimientos negativos son el primer indicador de

que hay un problema: ira, preocupación, tristeza, etc.

Ejemplo:

Siento una gran preocupación por mis relaciones con

mi hijo.
 PASO No. 2
Pararse Y Pensar – Decidir el problema

Tan pronto como detecte el problema, párese y

piense, salga de la situación (física y mentalmente) y
decida cuál es el problema:

El problema es que no me llevo bien con mi hijo.

 PASO No. 3
Decidir un Objetivo – (Lo que quieres)

¿Qué es lo que deseo de esta situación?

Quiero llevarme bien con mi hijo, que nos respetemos

y nos sintamos felices.
 PASO No. 4
Pensar en la mayoría de soluciones

A) Mantener siempre la calma. Dejar de gritar o reñirle suceda

lo que suceda. Intentar dialogar y llegar a acuerdos.

B) Hablarle en lugar de criticarle. Abrazarle o decirle algún

cumplido de forma espontánea dos o tres veces al día. Es más
importante para mí tener unas buenas relaciones con mi hijo
que hacerle cumplir con sus obligaciones cada día.

C) Hablar con el al menos una vez al día interesándose por sus

estudios, problemas, amistades, etc.

D) Contarle mis problemas y pedirle ayuda.

 PASO No. 5
Pensar en las consecuencias
de cada solución
A) Habrá más tranquilidad

B) Sentirme apreciado por mi hijo.

C) Tendremos un mayor acercamiento. También puede

negarse al diálogo, por lo que mantendré la calma y seré
paciente.

D) Podrá sentirse partícipe y protagonista de las decisiones

que se toman en casa.
 PASO No. 6
Escoger la mejor solución

Empezar por la más sencilla o con la que se

piensa que va a salir bien.
 PASO No. 7
Elaborar un Paso a Paso

HACER UN PLAN PASO A PASO PARA LLEVAR A

CABO LA SOLUCIÓN:

1º

2º

3º

4º

5º
 ACTIVIDAD:
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
(Ejercicio)
BREAK TIME

10 MINUTOS
Análisis de Árbol de Fallas

(FTA)
 ANÁLISIS DE ÁRBOL DE FALLAS

Es un proceso deducible utilizado para determinar la falla a través

de varias combinaciones de fallas de equipo, materiales y errores
humanos que pueden causar eventos indeseables

El análisis empieza con una conclusión general, luego intenta

determinar las causas especificas de la conclusión construyendo un
diagrama lógico llamado un árbol de fallas.

El motivo principal del análisis árbol de falla es el ayudar a

identificar causas potenciales de falla de sistemas antes de que las
fallas ocurran
 Análisis de Árbol de Fallas (FTA)

Éste método de análisis se utiliza

principalmente en el campo de la
ingeniería de seguridad e
ingeniería de confiabilidad para
determinar la probabilidad de un
accidente de seguridad o un fallo
de sistema de determinado nivel
(funcional).
Análisis de Árbol de Fallas (FTA)

Determinar
Enfocarse en todos los
una falla en posibles
particular escenarios de
la falla

Investigar Determinar el
probabilidades camino crítico
de falla de cada que conduce a
escenario la falla
 Análisis de Árbol de Fallas (FTA)

El analista sigue
Evento principal una ruta
se ubica en el definida tan
tope. Punto de lejos como la
partida para el información
analista disponible se lo
permita

El analista
En este punto el trabaja hasta
analista se hace encontrar los
la pregunta de últimos eventos
porqué no y a partir de
puede avanzar ellos determina
en el árbol la(s) causa(s)
raíz(ces)
 Análisis de Árbol de Fallas (FTA)

Todos los eventos deben estar

conectados por “Puertas”

No se permiten conexiones entre

puertas

Debe existir un mínimo de 2 “inputs”

por cada “output”
Análisis de Árbol de Fallas (FTA)
 Análisis de Árbol de Fallas (FTA)

Tipo A – Riesgo intolerable: El riesgo requiere acción inmediata; el costo no debe

ser una limitación y el no hacer nada no es una opción aceptable. Un riesgo Tipo “A”
representa una situación de emergencia y deben establecerse controles temporales
inmediatos. La mitigación debe hacerse en un lapso de tiempo menor a 90 días.

Tipo B – Riesgo indeseable: El riesgo debe ser reducido y hay margen para
investigar y analizar a más detalle. No obstante, la acción correctiva debe darse en
los próximos 90 días. Si la solución se demora más tiempo, deben establecerse
controles temporales inmediatos para reducir el riesgo.

Tipo C – Riesgo aceptable con controles: El riesgo es significativo, pero se

pueden compensar con las acciones. Las medidas de solución para atender los
hallazgos debe darse en máximo18 meses.

Tipo D – Riesgo razonablemente aceptable: El riesgo requiere control, pero es de

bajo impacto y puede programarse su atención conjuntamente con otras mejoras
operativas.
Análisis de Árbol de Fallas (FTA)
 Resumen 1

Gestión del Riesgo

Proceso para aumentar/disminuir las probabilidades e impactos de
fallas

Resolución de Problemas
Defectos – Problemas – Emergencias = 0

Árbol de Fallas
Ayuda a identificar causas probables de fallas antes de que ocurran
 ANÁLISIS
CAUSA RAÍZ
(ACR – RCA)
 Sentido común en el (ACR)

Uno de los elementos claves, por no decir el principal elemento de

un proceso de mejora, es el proceso de identificación de la causa raíz
de los problemas (oportunidades de mejora si los vemos
positivamente). Muchas veces las causas son obvias pero no queremos
creer que son tan fáciles.
Muchas veces nuestros paradigmas nos impiden ver la realidad y no
vemos el problema o seguimos siendo participe del mismo.
 Sentido común en el (ACR)

A veces en el análisis de causa queremos utilizar grandes herramientas

estadísticas, que algunas veces nos pueden alejar de la causa real del
problema. Algo que debemos considerar siempre, es que el sentido
común no se puede perder y debe ser considerado siempre.
 ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

Fallas críticas en equipos críticos = Emergencias = 0

Todo correctivo debe tener un ACR

Definir técnicas para cada nivel

 BASE DEL ACR

Síntoma del problema

El análisis de causa-raíz
Lo evidente
no es una única
metodología bien
definida, hay muchas
Las causas detrás del herramientas diferentes,
síntoma procesos y filosofías
La raíz para el ACR.
No es obvia
No se ve
 ESCUELAS ACR SEGÚN
SU ORIGEN
• ACR basado en la seguridad: del análisis de accidentes y la
seguridad ocupacional y la salud.
• ACR basada en la producción: su origen es el ámbito del
control de calidad de manufactura industrial.
• ACR basado en el proceso: es básicamente una
continuación de la ACR basado en la producción, pero con
un alcance que se ha ampliado para incluir los procesos de
negocio.
• ACR basado en la falla: tiene sus raíces en la práctica de
análisis de fallas como los usados en ingeniería y
mantenimiento.
• ACR basado en los sistemas: ha surgido como una mezcla
de las escuelas anteriores, con ideas tomadas de ámbitos
como la gestión de cambios, gestión de riesgos y análisis de
sistemas.
 ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
(Root Cause Analysis - RCA)

El análisis de causa raíz

(RCA por sus siglas en inglés)
agrupa diferentes métodos de
solución de problemas dirigidos a
identificar las causas raíz de
problemas o eventos
 ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
(Root Cause Analysis - RCA)

Es un proceso estructural
empleado para comprender las
causas de eventos pasados con el
fin de evitar su recurrencia.
 Análisis Causa Raíz

Preguntas Básicas
¿Cual es el problema?
(Definir metas)
¿Por qué ocurrió?
(Analizar Causas)

¿Qué se hará para prevenirlo?

(Prevenir – Soluciones)
 Metodología para desarrollar un RCA

Diagrama de Ishikawa

Árbol de fallas

5 Porqués

Causa y Efecto
 Análisis
Causa - Efecto
 Causa - Efecto

¿Qué es?
Llamado también “Diagrama de Ishikawa” o “Espina de Pescado”, expresa de modo simple y fácil, una
serie de causas y el efecto. (Problema)

¿Para qué sirve?

Para presentar la relación entre algún efecto y todas las posibles causas que le afectan.

¿Cuándo usarlo?
Cuando se necesite explorar y mostrar todas las causas posibles de un problema o una condición
específica.
 Metodologías Causa Efecto

Causa Efecto Apollo ™

Sologic ™

ThinkRealibillity ™
 CAUSA EFECTO

EN EL MUNDO ÚNICA REGLA:

DE EVENTOS PRINCIPIO
HAY POCAS CAUSA - EFECTO
REGLAS
 CAUSAS

CONTROLAR LAS
CAUSAS

DEJAR VIEJAS
CREENCIAS
 PRINCIPIO CAUSA Y EFECTO

SON CAUSA DE UN
SON LA MISMA COSA CONTÍNUO INFINITO

CAUSA
EFECTO
CADA EFECTO TIENE EFECTO Y CAUSA
POR LO MENOS DOS EXISTEN EN EL MISMO
CAUSAS: 1 ACCIÓN & ESPACIO Y TIEMPO
UNA CONDICIÓN
 CAUSA Y EFECTO

CAUSA DE
ACCIÓN

CAUSA
DE
CONDICIÓN
 DIAGRAMAS DE CAUSA & EFECTO
ELEMENTOS FUNDAMENTALES

CAUSAS DE CAUSAS CONECCIÓN

ACCIÓN CONDICIONALES CAUSAL

EVIDENCIA ALTO o ?
 ES IMPORTANTE SER
CONSCIENTES DE QUE LOS
DIAGRAMAS DE CAUSA Y EFECTO
PRESENTAN Y ORGANIZAN
TEORÍAS.
SOLO CUANDO ESTAS TEORÍAS
SON CONTRASTADAS CON DATOS
PODEMOS PROBAR LAS CAUSAS
DE LOS FENÓMENOS
OBSERVABLES.
 Un diagrama Causa – Efecto
Su utilización ayuda a organizar la
proporciona un conocimiento
búsqueda de causas de un
común de un problema complejo,
determinado fenómeno pero no
con todos sus elementos y
las identifica y no proporciona
relaciones claramente visibles a
respuestas a preguntas.
cualquier nivel de detalle.
 Causa y Efecto
(Resumen)

Causa y Efecto son una misma cosa

Causa y Efecto son una sucesión

continua e infinita

Todo efecto tiene al menos dos

causas, una activa y una pasiva

Un efecto solo existe si existen sus causas

en el mismo punto de tiempo y espacio
DIAGRÁMA
DE
ISHIKAWA
 Diagrama de Ishikawa

El diagrama de Ishikawa (también

conocido como “espina de
pescado”) es un diagrama causal
creado por Kaoru Ishikawa en
1968 y que muestra las causas de
un suceso específico
 Diagrama de Ishikawa

Las causas generalmente

se agrupan en categorías
principales para
identificar las fuentes de
variación
 Diagrama de Ishikawa

Método Materiales
CATEGORIA
“6 M´s”

Mano de Medio
obra Ambiente

Medición Máquinas
Diagrama de Ishikawa
 Construcción del
Confundir disposición Diagrama sin un
ordenada de teoría análisis previo de los
con los datos reales. síntomas
Posibles problemas
y deficiencias de
interpretación
Diagrama resultante Deficiencias en la
sería identificación y
innecesariamente clasificación de las
grande, complejo y causas principales.
difícil de utilizar.
 Diagrama de Ishikawa
Paso 1: Definir el efecto cuyas causas han de ser identificadas
Paso 2: Dibujar el eje central y colocar el efecto dentro de un
rectángulo al extremo derecho del eje
Paso 3: Identificar las posibles causas que contribuyen al efecto
fenómeno de estudio
Paso 4: Identificar las causas principales e incluirlas en el
diagrama
Paso 5: Añadir causas para cada rama principal
Paso 6: Añadir causas subsidiarias para las sub-causas
anotadas
Paso 7: Comprobar la validez lógica de cada cadena causal y
hacer eventuales correcciones
Paso 8: Comprobar la integración del diagrama

Paso 9: Conclusión y resultado

Diagrama de Ishikawa
Diagrama de Ishikawa
Diagrama de Ishikawa
 Diagrama de Ishikawa

Observar las reglas geométricas facilita la interpretación del diagrama

Diagrama de Ishikawa
Diagrama de Ishikawa MS - VISIO
 TEORÍA
DE LOS
5 ¿POR QUÉ´s?
 5 Porqués

Los 5 “Porqués” es una

metodología de
preguntas utilizada para
explorar las relaciones de
causa y efecto subyacente
a un problema particular.
 5 Porqués
Esta técnica se utilizó por primera vez en Toyota
durante la evolución de sus metodologías de
La técnica de los
fabricación, que5 Porqués? fue desarrollada
luego culminarían en el Toyota
originalmente por Sakichi
Production System (TPS).Toyoda, es un método
El arquitecto basado
del sistema de
en realizar preguntas
producción de Toyota,para explorar las relaciones
Taiichi Ohno, de el
describió
causa-efecto
método deque5 generan porquésun problema
como… en “Laparticular.
base Eldel
objetivo final decientífico
acercamiento los 5 Porqué es determinar
de Toyota… la causa
repitiendo raíz
porqué
de un defecto
cinco veces, lao problema.
naturaleza del problema así como su
solución llegan a estar claras” Esta técnica se usa
actualmente en muchos ámbitos, y también se utiliza
dentro de Six Sigma.
 5 Porqués

Describa el problema claramente e inicie.

Todas las ideas son validas, no descarte ninguna hasta comprobarla y aun después de
ser descartada podría servir en análisis posteriores. Asuma el control del debate de tal
forma que no se pierda el enfoque del problema, en el transcurso de la lluvia de ideas
pueden surgir otros problemas, tome nota y agende a otra fecha para tratar el
problema surgido.
 5 Porqués
El siguiente ejemplo sencillo nos muestra el uso de este
método. Partimos de un postulado:
Llegue tarde al trabajo. (Describimos el problema)
1.-¿Porqué llegue tarde al trabajo?
Porque el carro no encendió.

2.-¿Porqué el carro no encendió?

Porque la batería no tiene carga.

3.-¿Porqué la batería no tiene carga?

Porque se quedo la luz interior encendida.
 5 Porqués

PRECAUCION

Análisis de causa raíz bajo

construcción.
No se permiten acciones
correctivas!
 5 Porqués
4.-¿Porqué se quedo la luz interior encendida?
Porque se quedo la puerta abierta.

5.-¿Porqué se quedo la puerta abierta?

Porque los niños jugaron en el carro.
Formato 5 Porqués
 ACTIVIDAD:
Desarrollar análisis de 5 porqués
BREAK TIME

10 MINUTOS
GESTIÓN
DEL
RCA
 Gestión del RCA
Definición

Llevar a cabo diligencias que

hacen posible la realización de
una operación comercial o de
un anhelo cualquiera
 Gestión del RCA
Definición

La noción de gestión, por lo tanto, se

extiende hacia el conjunto de
trámites que se llevan a cabo para
resolver un asunto o concretar un
proyecto. La gestión es también la
dirección o administración de una
compañía o de un negocio.
 Gestión del RCA
A

ANALISTA

FACILITADOR

B
INFORME
DEL
ACR
 El informe de ACR

Formatos

Reporte

Informe
 Reportes

Definición del problema

Resumen
Soluciones
Integrantes del equipo
Notas
Referencias
 Informe del ACR
Planificación de la Redacción
Pasos para esbozar un informe escrito
Prueba &
Control
Configuración,
visualización y
Estructuración redacción
de Informe
Selección de la
información &
Análisis grupo secuencia
objetivo & cronológica
demanda de
información
 Informe del ACR
Grupo Objetivo & demanda de la información

A quienes llegará
su informe y
harán uso de la
información

Demanda de
información,
conocimientos e
intereses

Pensar en sus
ideas

Informe dirigido
a varias personas,
el asunto es más
complejo.
 Grupo Objetivo & demanda de la información (2)

¿Cuál es el cargo del grupo objetivo?

¿Por qué el grupo objetivo requiere información?

¿Qué informaciones necesita el grupo objetivo?

¿Cuál es la motivación del grupo objetivo con respecto al

trabajo o proyecto?
 Grupo Objetivo & demanda de la información (3)

¿Cuáles son las informaciones o conocimiento previo

que tiene el grupo objetivo ?

¿Cómo quiere el grupo objetivo que se le presente la

información?

¿Cómo empleará el grupo objetivo la información?

 Selección de la información &
secuencia cronológica

OBJETIVO OBJETIVO
Presentar el punto de vista Establecer datos o hechos
o respuesta a un problema suficientes que desde el
particular punto de vista o respuesta
son correctas
Informe

ACCIÓN ACCIÓN
Estipular la demanda de Decidir su secuencia
información cronológica
 Selección de la información &
secuencia cronológica (2)

Decidir qué La
información comunicación
incluir y qué eficaz, es
información cuestión de
excluir selección
 Selección de la información &
secuencia cronológica (3)

Hacerlo
comprensible El informe es
sin necesidad un documento
de referirse a completo y
otro material o autónomo
información
 Selección de la información &
secuencia cronológica (4)

La razón de fondo por la

que se elabora un informe
es la toma de decisiones
 Selección de la información &
secuencia cronológica (5)

Organización

Presentación
 Estructura del ACR
• Carátula
• Tabla de contenido
• Listas Especiales
PRELIMINAR • Resumen

• Introducción (Definición del problema)

• Desarrollo (Análisis)
• Conclusiones
CUERPO • Recomendaciones

• Glosario
• Bibliografía
COMPLEMENTOS • Anexos
 PRELIMINARES

TABLA DE CONTENIDO
En ella aparecen los títulos de
los apartados precedidos del
Carátula nomenclador correspondiente y
del número de la página donde
se inicia el desarrollo de cada
subdivisión

LISTAS ESPECIALES
Relación de tablas, figuras,
símbolos, abreviaturas y
anexos del trabajo de
acuerdo con su orden de
aparición
PRELIMINARES
RESUMEN
Relación breve, completa y clara
de los principales puntos del
informe. En esta parte deben
aparecer los objetivos
propuestos y los resultados
 CUERPO

INTRODUCCIÓN
Sección de apertura de un informe,
establece el alcance, el objetivo y el
tono de la discusión que sigue en el
cuerpo
 CUERPO

La introducción responde a 4 preguntas del grupo objetivo

¿Cuál es el tema o problema que se va a discutir?

¿Quién es el escritor y en qué autoridad basa sus ideas?

¿Por qué se discute el tema o problema?

¿Cómo y en qué orden se discutirá el tema o problema

 CUERPO

Capítulos Divisiones mayores de todo el trabajo deberán

tener la información y la secuencia lógica
o temas señaladas en la introducción
Identificar cada uno de los capítulos del cuerpo

Identificar la presentación de datos, tablas, y

figuras pertinentes
Definir términos de aplicación particular

Organizar la información de forma coherente y

clara
 CUERPO

CONCLUSIONES
Balance final de todo el trabajo. En
esta parte se demuestra su alcance y
calidad; además se presentan en
forma lógica, clara y concisa los
resultados obtenidos.
 CUERPO

CONCLUSIONES
Equivalen a un resumen analítico o
recapitulación de lo informado y
debatido en todo el texto. Implican
una evaluación definitiva y global de
los principales hechos, datos y
proyectos analizados y debatidos en el
cuerpo del informe
 CONCLUSIONES

No incluir temas o aspectos no tratados del

informe

Ser lógicas y naturales

Ser firmes y francas. No deben ser vagas ni

evasivas
Recordar que el informe es una herramienta
que empleará el lector para tomar una
decisión
 COMPLEMENTOS

GLOSARIO
Lista de términos con su
respectiva explicación

BIBLIOGRAFÍA
Lista de documentos y
fuentes utilizados para su
escrito

ANEXOS
Documentos y adiciones que
sirven de complemento al
cuerpo de trabajo. Explican,
amplían y aclaran el texto.
 CONCLUSIONES

Son muchos los que han dicho que los ACR constituyen
más un arte que una ciencia. De hecho, parece
componerse de una variedad de habilidades, talentos,
experiencia y conocimientos. Algunos investigadores
parecen tener un truco especial para ello, mientras que
otros trabajan más duro a través del proceso.
 CONCLUSIONES

Incluso si un ACR no tiene éxito en descubrir la causa –

raíz, el proceso por lo general saca a relucir nuevo
conocimiento y una mayor conciencia sobre los factores
de riesgo de fiabilidad para el equipo. Este nuevo
conocimiento se puede aplicar a estudios de criticidad,
tales como los análisis de efectos de los modos de falla
(FMEA, por sus siglas en inglés), lo que lleva a una
mejora importante en la realidad de lo analizado. 

“Es de sabios preguntar el ¿Por qué?”

¿¿¿ P R E G U N T A S ???
GRACIAS