CONSIDERACIONES DE LA

ANESTESIA EN PACIENTE
EMBARAZADA
Cambios anatomofisiológicos durante
el embarazo

Sistema
cardiovascular y Aparato respiratorio Aparato digestivo
hematológico

Sistema nervioso Riñón e hígado

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Sistema cardiovascular y hematológico
 Aumento progresivo del gasto cardíaco (30-50 %), del
volumen sistólico (30 %) y de la frecuencia cardíaca
(10-20 latidos por minuto).

 Disminución de las resistencias vasculares sistémicas

(30 %).

 Compresión aortocava en posición de decúbito supino.

El síndrome de hipotensión en decúbito supino por
compresión aortocava puede manifestarse a partir de las
semanas 18-20 y puede comprometer el flujo sanguíneo
uteroplacentario y conducir a hipoxia fetal.

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 Aumento del volumen sanguíneo hasta el 35 % al final del embarazo; Anemia dilucional.

 En general, el embarazo induce un estado de hipercoagulabilidad (procoagulante), con aumento en

general de los factores I, VII, VIII, IX, X y XII y productos de degradación de la fibrina

 El embarazo se asocia a una leucocitosis benigna y, aunque el número de plaquetas suele ser
normal, puede haber una trombocitopenia benigna en el 1 % de las pacientes embarazadas

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Aparato respiratorio

 Aumento de la ventilación por minuto entre el 30 % y el 50 %, por el aumento del

volumen corriente y de la frecuencia respiratoria

 Disminución de la capacidad residual funcional en un 20 %, y del volumen de

reserva espiratorio y del volumen residual de entre el 10 % y el 25 %

 La ingurgitación, por edema e hiperemia, de la mucosa nasal y respiratoria, y el

aumento de peso y de las mamas pueden ser causa de sangrado y de dificultad de
intubación y ventilación con mascarilla.

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Aparato digestivo

 Disminución de la presión del esfínter

esofágico inferior y aumento de la presión
intragástrica, ya evidente en la 15ª semana.

 Enlentecimiento del vaciado gástrico y

aumento del volumen y la acidez de la
secreción gástrica como consecuencia de la
acción de la progesterona.

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Sistema nervioso

 Los aumentos de progesterona y endorfinas producen, ya a partir de la 8ª semana, un

aumento de la sensibilidad a los anestésicos en el sistema nervioso central y periférico.

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Riñón e hígado

 Aumentos en las demandas metabólicas de estos órganos que comportan alteraciones

farmacocinéticas y farmacodinámicas.

 Aumento del gasto cardíaco y del filtrado glomerular, alteración de las proteínas
plasmáticas y de la función hepática.

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Mantenimiento del flujo sanguíneo útero-
placentario
 La perfusión uterina, es directamente proporcional a la presión arterial media (PAM)
materna.

 La hipoxia fetal es una situación de recambio gaseoso defectuoso que conduce a

hipoxemia e hipercapnia fetales progresivas con acidosis metabólica, redistribución del
flujo a órganos vitales y posterior muerte fetal.

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 La hipoxemia prolongada e importante produce vasoconstricción útero-placentaria, lo que da
lugar a acidosis y muerte fetal.

 La hipercapnia materna produce acidosis fetal directa, que conduce a depresión miocárdica y
provoca vasoconstricción de la arteria uterina, con disminución del flujo sanguíneo uterino.

 La hipocapnia materna origina también disminución del flujo sanguíneo uterino, que da lugar a
acidosis fetal por vasoconstricción de los vasos uterinos.

 Se debe evitar y tratar la hipotensión materna. La perfusión útero-placentaria no está

autorregulada y depende de la PAM.

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Teratogenicidad

 Capacidad potencial de un
agente externo de producir una
malformación o defecto tóxico
en la etapa embrionaria y fetal
y detectada durante la
gestación, al nacer o
posteriormente.

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  Propofol, tiopental y etomidato: categoría B y C de la FDA.

 Ketamina: categoría B. Aumenta el tono uterino pudiendo afectar al flujo uteroplacentario.

 Anestésicos locales: las dosis elevadas pueden afectar a la mitosis celular y la embriogénesis en
animales.

 La bupivacaína, la mepivacaína y la lidocaína son de categoría C.

 Anestésicos inhalatorios: categoría C. En las dosis utilizadas en humanos no son teratógenos. A

una concentración alveolar mínima (CAM) del 0,5 %, tienen efecto tocolítico. Al 1 % de CAM,
aumentan el flujo sanguíneo uterino, pero, en dosis mayores del 1 % de CAM, pueden disminuir el
flujo sanguíneo uterino por vasodilatación e hipotensión

 Opiáceos: la morfina, el fentanilo, la metadona y la oxicodona son de categoría B. Pueden usarse

en el dolor agudo y crónico y en anestesia.

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OBESIDAD EN EL
EMBARAZO
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Cambios cardiopulmonares

 La ventilación por minuto aumenta debido a la elevada demanda respiratoria

 El volumen de sangre y el gasto cardíaco aumentan, esto último debido a los aumentos
tanto del volumen de eyección como de la frecuencia cardíaca.

 Aumentan tanto la precarga como la poscarga del ventrículo izquierdo; estos cambios
provocan una hipertrofia ventricular izquierda excéntrica y concéntrica.

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V

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Cambios digestivos

 Tanto el reflujo gastroesofágico como la hernia de hiato son más frecuentes en los
pacientes obesos que en los no obesos.

 La obesidad también se asocia a un mayor riesgo de una vía aérea difícil, que es un
factor de riesgo conocido de aspiración.

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Cambios en la coagulación

 La obesidad se asocia a cambios en la coagulación, estasis venosa y lesión endotelial

que contribuyen a la patogenia de la tromboembolia venosa.

 Las concentraciones de proteína C reactiva también están elevadas en las mujeres

obesas, lo que conduce a la activación plaquetaria.

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Cambios endocrinos

 La diabetes gestacional y la diabetes mellitus son más frecuentes en los pacientes

obesos.

Apnea del sueño

Se caracteriza por episodios repetidos de colapso total o parcial de las vías aéreas superiores que llevan
a hipoxemia e hipercapnia.

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TRATAMIENTO ANESTÉSICO

 La analgesia neuroaxial es la mejor opción para el alivio del dolor y es

particularmente deseable en la paciente obesa.

 Dificultades técnicas:
 la incapacidad para palpar las apófisis espinosas o identificar la línea
media
 mayor profundidad del espacio epidural
 la presencia de bolsas de grasa, así como el ablandamiento hormonal de
los ligamentos, lo que puede dar lugar a la falsa pérdida de la resistencia
y/o a un mayor riesgo de punción dural accidental

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 La colocación de la paciente en una posición en
sedestación facilita la identificación de la línea media

 En la posición en decúbito lateral, la gravedad puede

hacer que la grasa lateral caiga hacia abajo y oculte la
línea media.

 la distancia de la piel al espacio epidural se reduce al

mínimo cuando la paciente está en posición de
sedestación y flexionada.

 La técnica combinada intradural-epidural (CIE)

proporciona un alivio del dolor excelente y rápido.

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 Todas las parturientas con una obesidad mórbida que se someten a un parto por cesárea
deben colocarse en una posición de rampa con un desplazamiento uterino izquierdo,
independientemente de la técnica anestésica planificada.

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 La anestesia neuroaxial es la técnica anestésica de elección en la paciente obesa.

 La anestesia intradural de una sola inyección proporciona un bloqueo neurológico

denso, de inicio rápido y fiable, y es una técnica anestésica frecuente en las parturientas
no obesas que se someten a una cesárea planificada.

 Técnica cie, combina la fiabilidad del bloqueo intradural y la flexibilidad de la

anestesia epidural.

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 Anestesia general
 La ventilación con mascarilla y la intubación traqueal difíciles se asocian a una
desaturación más rápida de la oxihemoglobina durante la apnea en las pacientes obesas

 Laringoscopio de mango corto, varias palas de laringoscopio, varios tamaños de tubos

endotraqueales, guías de tubos endotraqueales, dispositivos supraglóticos para la vía
aérea, un videolaringoscopio, un dispositivo de intubación de fibra óptica y equipo
adecuado para la vía aérea quirúrgica urgente

 Durante la apnea, las mujeres embarazadas se hacen hipoxémicas más rápidamente que
las mujeres no embarazadas, y los pacientes obesos se hacen hipoxémicos más
rápidamente que los pacientes no obesos

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 La dosis de fármacos de inducción intravenosa debe basarse en el peso corporal magro
en lugar del peso corporal total.

 Estrategias para reducir el riesgo de cierre de las vías aéreas pequeñas, atelectasia
e hipoxemia en los pacientes obesos:
 1) uso de una concentración inspirada de oxígeno menor de 0,8;
 2) ventilación con volúmenes corrientes que vayan de 6 a 10 ml/kg de peso corporal
ideal;
 3) aumento de la frecuencia respiratoria para mantener la Paco2 fisiológica;
 4) uso de inflación pulmonar periódica manual o automatizada (es decir, una maniobra
de reclutamiento)
 5) aplicación de presión espiratoria final positiva (aproximadamente 10 cmH2O

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CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

 Equipo multidisciplinario (anestesia, obstetricia, cirugía, pediatría y enfermería) para una óptima
seguridad.

 Valoración preanestésica de la paciente

 Elección de la técnica anestésica

 Se recomienda no realizar cirugía electiva durante el embarazo.

 La cirugía de urgencia deberá realizarse independiente del momento y la edad gestacional. La

enfermedad grave materna supone un riesgo mayor para el feto que el que pueda estar asociado a la
anestesia y a la cirugía.
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