IV 1970  Anestesia por subespecialidades en el adulto
con paritorios y la disponibilidad de personal capacitado para Tabla 59-1  Cambios cardiovasculares en el embarazo
manejar las complicaciones anestésicas4.
La valoración de la función de los obstetras, anestesiólogos
y pediatras, junto con el resto del personal que cuida de la madre
y el niño, permitirá que se alcancen los más altos niveles de calidad.
Es fundamental que haya una buena comunicación entre los diver-
sos miembros del equipo que están implicados en el período de
dilatación y en el parto. Este capítulo ofrece una visión general de
los principios y técnicas que puede utilizar el anestesiólogo durante
la dilatación y el parto.
Cambios fisiológicos
durante el embarazo
Los cambios maternos que se producen durante el embarazo son
consecuencia de alteraciones hormonales, efectos mecánicos del
útero grávido, aumento de los requerimientos metabólicos y de
oxígeno, demandas metabólicas de la unidad feto-placentaria, y
alteraciones hemodinámicas asociadas con la circulación placen-
taria. Tales cambios son cada vez más significativos conforme
progresa el embarazo, y tienen mayor trascendencia para el manejo
anestésico, sobre todo en el caso de las parturientas de alto
riesgo.
Sistema cardiovascular
El sistema cardiovascular se va modificando a medida que progresa
el embarazo para adaptarse a los cambios que se producen. La
tabla 59-1 describe los cambios hemodinámicos y cardiovasculares
que se presentan en la madre durante el embarazo. A pesar de que
los cambios fisiológicos comienzan a manifestarse en el primer
trimestre, continúan durante el segundo y el tercero, que es cuando
el gasto cardíaco aumenta alrededor de un 40% de los valores
anteriores al embarazo. El gasto cardíaco comienza a incrementarse
en la quinta semana de embarazo y alcanza su valor máximo en
torno a las 32 semanas. Posteriormente sólo se produce un ligero
incremento durante la dilatación, el parto y el puerperio5. En la
octava semana de gestación se alcanza casi el 50% del incremento
del gasto cardíaco6. Aunque este aumento se debe al incremen­
­to del volumen sistólico y de la frecuencia cardíaca, el factor más
importante es el volumen sistólico, que se incrementa a término en
un 20-50% de los valores previos a la gestación. Los cambios que
se producen en la frecuencia cardíaca son muy difíciles de cuanti-
ficar de forma fiable, pero se piensa que al cumplirse la cuarta
semana de gestación están presentes incrementos de aproximada-
mente un 20%. A pesar de que durante el embarazo se mantiene la
variabilidad normal de la frecuencia cardíaca, parece que se produce
una reducción del tono simpático7. Las taquiarritmias son más
habituales, sobre todo al final de la gestación, como consecuencia
de los factores hormonales y del sistema autónomo8.
Debido a la disminución de la resistencia vascular periférica,
la presión arterial en una embarazada normal no cambia. Aunque
en principio se creía que el gasto cardíaco disminuía durante el
tercer trimestre, ahora sabemos que este descenso se debe funda-
mentalmente al efecto de la posición supina en las pacientes a
término9. Ueland y cols. demostraron que el descenso del gasto
cardíaco se debía a la obstrucción de la vena cava inferior por parte
del útero grávido y que este descenso no se producía cuando la
mujer se colocaba en decúbito lateral10. Una flebografía realizada
antes y después de una cesárea (fig. 59-1) corrobora este fenómeno.
A pesar del aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco,
Parámetro Cambio Cuantía (%)
Frecuencia cardíaca Aumento 20-30
Volumen sistólico Aumento 20-50
Gasto cardíaco Aumento 30-50
Contractilidad Variable ±10
Presión venosa central Sin cambios
Presión capilar pulmonar Sin cambios
Resistencias vasculares Disminución 20
sistémicas
Presión arterial Disminución leve Segundo trimestre
10-15 mmHg, luego
sube
Resistencias vasculares Disminución 30
pulmonares
Presión arterial pulmonar Disminución leve
De Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds.): Textbook of Obstetric Anesthesia. Nueva
York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 34.
las parturientas a término son susceptibles a la hipotensión, espe-
cialmente cuando se encuentran en decúbito supino. Hasta un 10%
de las gestantes a término pueden presentar signos de hipotensión
grave cuando se colocan en posición supina. Este fenómeno se
denomina síndrome de hipotensión supina. Para compensarlo, se
desarrollan vías colaterales de retorno venoso, incluidas las venas
paravertebrales hacia la vena ácigos. A diferencia de la compresión
de la vena cava, la compresión de la aorta no se asocia con sinto-
matología materna en parturientas sanas, pero puede estar aso-
ciada al descenso de la perfusión uteroplacentaria11. El impacto de
la compresión aorto-cava puede verse exacerbado por el efecto de
anestésicos y fármacos que produzcan vasodilatación, o por técni-
cas anestésicas que causen simpatectomía (técnicas neuroaxiales).
En el quirófano, debe utilizarse una pequeña almohada o cuña para
desplazar lateralmente el útero unos 15-20 grados. Este ángulo
puede incrementarse tanto como sea necesario, aumentando la
cuña o lateralizando la mesa. A pesar de que lateralizando la mesa
se consigue desplazar el útero, la inclinación necesaria puede pro-
vocar ansiedad en la parturienta y en el personal.
Generalmente, los cambios en el volumen sanguíneo y el
gasto cardíaco tienen implicaciones clínicas en parturientas con
una cardiopatía concomitante, pero también pueden tener reper-
cusiones en parturientas sanas. Muchas pacientes embarazadas se
quejan a término de síntomas que sugieren enfermedad cardiovas-
cular, incluidos disnea, palpitaciones, mareos, edemas y disminu-
ción de la tolerancia al ejercicio12. El examen físico de la paciente
puede ser anómalo comparado con su situación previa al emba-
razo; la auscultación puede revelar un primer tono amplio, fuerte
y desdoblado; un tono S3 y un suave soplo sistólico de eyección.
Como se ilustra en la tabla 59-2, el embarazo produce numerosos
efectos en la evaluación cardíaca, incluidos cambios en el electro-
cardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma. A pesar de
que estos cambios menores aparecen en mujeres gestantes sanas a
término, la presencia de síntomas y signos como dolor precordial,
síncope, arritmias graves, soplo sistólico mayor de grado 3 o soplo
diastólico, es sugestivo de enfermedad grave y obliga a realizar un
estudio más detallado13. Entre las 6 y las 9 semanas del puerperio
se produce un retorno gradual al volumen sanguíneo previo a la
gestación.
 Anestesia en obstetricia  1971 59

Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto

Figura 59-1  A, Flebografía de una paciente a
término en decúbito supino antes de la cesárea.
El contraste radiológico inyectado en las venas
femorales no alcanza la vena cava inferior (VCI)
pero llega a las venas paravertebrales. B, Tras la
cesárea, el contraste se observa en la VCI.(De
Kerr MG, Scott DB, Samuel E: Studies of the
inferior vena cava in late pregnancy. BMJ 1:532,
1964.)

Sistema hematológico retención de sodio y un incremento del agua corporal total a 8,5
l14. A término, el volumen sanguíneo se eleva un 45%, mientras que
El volumen sanguíneo materno comienza a aumentar de forma el volumen de hematíes aumenta sólo un 30%. Estos incrementos
precoz en el embarazo como consecuencia de cambios en la osmo- desiguales dan lugar a la «anemia fisiológica» del embarazo, con
rregulación y del sistema renina-angiotensina que producen una una hemoglobina y un hematocrito medios de 11,6 g/dl y 35,5%,
respectivamente15. Sin embargo, el transporte de oxígeno no se ve
disminuido por esta anemia relativa, ya que el organismo materno
Tabla 59-2  Efectos del embarazo en las pruebas diagnósticas lo compensa aumentando el gasto cardíaco, la presión parcial de
cardiovasculares oxígeno en la sangre arterial y desplazando hacia la derecha la
curva de disociación de la oxihemoglobina.
Prueba diagnóstica Hallazgos Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagu-
Radiografía de tórax Cardiomegalia aparente labilidad con un incremento de los niveles de la mayoría de los
Aumento del tamaño de la aurícula izquierda factores de la coagulación (tabla 59-3). El fibrinógeno y el factor
(visión lateral) VII se encuentran elevados de forma significativa, mientras que
Aumento de la trama vascular otros factores se incrementan en menor cuantía. Esta elevación de
Rectificación del borde izquierdo de la silueta los factores de coagulación ha sido verificada por la tromboelas-
cardíaca tografía16, y probablemente constituya un mecanismo de adapta-
Derrame pleural posparto ción protectora para disminuir el riesgo de hemorragia aguda
durante el parto. Por otro lado, este estado de hipercoagulabilidad
Electrocardiografía Desviación del eje a la derecha
puede dar lugar a tromboembolismos que siguen siendo una de
Bloqueo de rama derecha
las principales causas de mortalidad materna. El recuento plaque-
Descenso del segmento ST de 1 mm en las
tario se mantiene estable a lo largo de casi todo el embarazo, pero
derivaciones precordiales izquierdas
Onda Q en la III derivación
puede reducirse ligeramente en el tercer trimestre, con un aumento
Inversión de la onda T en III, V2 y V3
de la actividad plaquetaria in vivo. El recuento plaquetario se eleva
Pequeño acortamiento del PR y QT (dependiente
de la frecuencia cardíaca)
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito

Rotación ± 15 grados del eje QRS

Tabla 59-3  Factores de coagulación en el embarazo
Ecocardiografía Regurgitación tricuspídea trivial (de un 43% a un
93% a término) Factor Cambio
Regurgitación pulmonar (hasta un 94% a término)
II Sin cambios
Aumento del tamaño de la aurícula izquierda de
un 12-14% VII Aumento + + +
Aumento de las dimensiones telediastólicas del
VIII, IX, X, XII Aumento
ventrículo izquierdo en un 6-10%
Incremento poco consistente del grosor del XI Descenso
ventrículo izquierdo
Fibrinógeno Aumento + + +
Regurgitación mitral (28% a término)
Derrame pericárdico (40% posparto) Plaquetas Estables

Modificada de Gei AF, Hankins GDV: Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol De Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds.): Textbook of Obstetric Anesthesia. Nueva
Clin North Am 28:465-512, 2001. York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 41.
IV 1972  Anestesia por subespecialidades en el adulto
en el período puerperal, probablemente debido a la activación de
la hemostasia en el momento del parto. La incidencia de trombo-
citopenia en un embarazo normal está en torno al 8%17. Sin
embargo, parece ser que la trombocitopenia al final del embarazo
no se asocia con acontecimientos adversos ni con secuelas. Se ha
sugerido que el manejo obstétrico de la parturienta con recuentos
plaquetarios estables por encima de 50.000 × 109/l no debe ser
diferente al de cualquier parturienta normal18. Además, a pesar de
que en el pasado se consideraba el punto de corte para la realiza-
ción de bloqueos neuroaxiales en 100.000 × 109/l plaquetas, este
nivel no se considera absoluto hoy en día. Actualmente, la mayoría
de los anestesiólogos considera seguro realizar una técnica regio-
nal con recuentos plaquetarios por encima de 75.000 × 109/l, e
incluso con recuentos entre 50.000 × 109 y 75.000 × 109 si los
niveles son estables y no existen otras alteraciones analíticas ni
signos de coagulopatía.
Sistema respiratorio
El embarazo se asocia a incrementos en el volumen minuto y en el
trabajo respiratorio que se producen como adaptación al aumento
de la demanda de oxígeno y de la eliminación de dióxido de
carbono. Ante los problemas que supone la investigación clínica en
mujeres embarazadas, existen muy pocos estudios sobre los cambios
respiratorios que tienen lugar durante el embarazo. Por desgracia,
muchos de los datos que encontramos en la bibliografía son incon-
sistentes y están basados en técnicas antiguas que fueron aplicadas
a un número muy limitado de pacientes19.
El cambio más llamativo en la dinámica pulmonar materna
es la reducción de la capacidad residual funcional (CRF) que, a
término, puede disminuir hasta un 20% con respecto al valor
previo al embarazo. La ventilación minuto se incrementa en un
45%, principalmente como resultado del aumento del volumen
corriente, ya que la frecuencia respiratoria no se modifica. Los
cambios hormonales y el aumento de la producción de dióxido
de carbono son los responsables del incremento de la ventilación.
La progesterona sensibiliza el centro respiratorio ante los niveles
de dióxido de carbono. La Paco2 disminuye a valores cercanos a
30 mmHg alrededor de la duodécima semana de gestación y se
mantiene en esos niveles durante el resto del embarazo. El
volumen corriente aumenta un 50%, y la mitad de este incre-
mento se produce durante el primer trimestre. El patrón ventila-
torio de la embarazada cambia; se convierte en una ventilación
diafragmática a medida que progresa el embarazo por el efecto
del útero grávido y las limitaciones de los movimientos de la caja
torácica. A pesar de todo esto, la capacidad de cierre (CC) per-
manece inalterada. Como resultado de la disminución del cociente
CRF/CC se produce un cierre más rápido de la pequeña vía res-
piratoria cuando el volumen pulmonar está reducido; por tanto,
las parturientas pueden desaturar mucho más rápido que las
mujeres no embarazadas. La rápida aparición de hipoxia como
resultado de la disminución de la CRF, del aumento del consumo
de oxígeno y del cierre de las vías respiratorias puede ser mini-
mizada administrando oxígeno al 100% durante 3-5 minutos
antes de la inducción anestésica. En una situación de emergencia,
cuatro respiraciones a capacidad vital máxima con oxígeno al
100% deberían ser suficientes.
Otros cambios que se producen en las vías respiratorias y en
la orofaringe durante el embarazo pueden tener importantes impli-
caciones anestésicas. La dilatación capilar de la mucosa y el edema
de la orofaringe, la laringe y la tráquea pueden dificultar la intuba-
ción. Cualquier manipulación de la vía respiratoria superior, como
por ejemplo la aspiración de secreciones, la inserción del tubo
endotraqueal o la laringoscopia, puede provocar edema, sangrado
y traumatismo de la vía respiratoria superior. La instrumentación
de la nasofaringe debe evitarse en lo posible, ya que su mucosa es
particularmente friable. En la intubación de una paciente embara-
zada se debe utilizar un tubo endotraqueal menor que el que se usa
habitualmente (tamaño 6,0 a 7,0) y deben minimizarse las manio-
bras de laringoscopia repetidas. El manejo de una vía aérea difícil
se tratará más adelante en este capítulo.
Sistema gastrointestinal
La función gastrointestinal durante el embarazo y el parto sigue
siendo un tema muy controvertido. De lo que no hay duda es de
que el tracto gastrointestinal sufre cambios anatómicos y fisioló-
gicos significativos que incrementan el riesgo de aspiración aso-
ciada a la anestesia general. La progesterona relaja la musculatura
lisa; como consecuencia, altera la motilidad esofágica e intestinal
durante la gestación. La cuestión de si el vaciamiento gástrico
está retrasado o no durante el embarazo es controvertida. Un
trabajo de Wong y cols. sugiere que la ingestión de 300 ml de agua
puede mejorar el vaciamiento gástrico en embarazadas sanas, a
término, no obesas y que no estén de parto20. Sin embargo, el
riesgo de aspiración sigue siendo real en las parturientas, espe-
cialmente cuando se someten a una cesárea urgente bajo aneste-
sia general. Incluso si la motilidad intestinal no se ha visto
afectada por el embarazo, el trabajo de parto y la administración
de opioides parenterales pueden provocar la ralentización del
vaciado gástrico21,22.
La analgesia epidural que utiliza anestésicos locales sin
opioides no afecta al vaciado gástrico, y tampoco se ha demostrado
que el uso de pequeñas dosis de fentanilo epidural tenga efecto
sobre la función 23–25. Sin embargo, grandes dosis de fentanilo
pueden enlentecer el vaciado gástrico.
El dolor del parto también puede retrasar el vaciado gástrico
y producir emesis. Estos cambios pueden deberse a los efectos de
la gastrina que procede de la placenta26. Dadas las alteraciones
gastrointestinales asociadas al embarazo, el uso de la intubación
endotraqueal es obligado para reducir el riesgo de aspiración en
caso de que fuese necesaria una anestesia general.
Sistema renal
El sistema renal sufre cambios importantes en las pacientes gestan-
tes, sobre todo por los efectos de la progesterona y los efectos
mecánicos de compresión por parte del útero aumentado de
tamaño. Los aclaramientos de urea, creatinina y ácido úrico están
incrementados durante el embarazo (como puede observarse en la
tabla 59-4). El flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular (FG)
se elevan rápidamente en el embarazo como consecuencia del
aumento del gasto cardíaco. El FG se incrementa casi un 50%; este
Tabla 59-4  Valores de la función renal
Parámetro Embarazada No embarazada
Aclaramiento de creatinina 140-160 ml/min 90-110 ml/min
Urea 2,0-4,5 mmol/l 6-7 mmol/l
Creatinina 25-75 mmol/l 100 mmol/l
Ácido úrico 0,2 mmol/l 0,35 mmol/l
pH 7,44 7,40
Bicarbonato 18-22 mmol/l 23-26 mmol/l
De Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds.): Textbook of Obstetric Anesthesia. Nueva
York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 37.

aumento, acompañado del efecto dilucional de la expansión del
volumen plasmático, explica el descenso de la creatinina plasmática
y de la urea. Es decir, los índices renales «normales» durante el
embarazo son menores que los valores en pacientes no embaraza-
das. Por tanto, los niveles sanguíneos de urea, nitrógeno y creati-
nina que podrían considerarse elevados en el límite superior en el
caso de pacientes no embarazadas, suelen ser indicativos de lesión
renal grave en parturientas. El incremento del FG precede general-
mente a la expansión del volumen sanguíneo, y se le considera un
marcador de la vasodilatación inducida por el embarazo27. La glu-
cosuria es un hallazgo frecuente que se atribuye al aumento del FG
y a la reducción de la capacidad de reabsorción del túbulo renal.
Sistema nervioso central
Las mujeres embarazadas tienen una sensibilidad aumentada a la
anestesia regional y a la anestesia general. Desde el comienzo de la
gestación, cuando se administra anestesia neuroaxial, las embara-
zadas requieren menos anestésicos locales que las mujeres no ges-
tantes para alcanzar un determinado nivel sensorial o dermatoma.
Las concentraciones alveolares mínimas de halotano e isoflurano
se reducen un 25 y un 40% respectivamente durante el embarazo28.
El mecanismo subyacente a la disminución de los requerimientos
anestésicos se conoce poco. Además, la reducción de las necesida-
des de anestésicas locales precede al efecto mecánico del útero
grávido29. En estudios con animales, la administración crónica de
progesterona ha reducido las necesidades anestésicas30. Asimismo,
se ha constatado que las concentraciones de endorfinas y dinorfi-
nas que se encuentran elevadas en ratas preñadas pueden relacio-
narse con la alteración del umbral del dolor31,32. Obviamente, debe
existir una explicación multifactorial a la disminución de las nece-
sidades anestésicas.
El feto
Las circulaciones materna y fetal se combinan en la placenta; este
órgano tiene múltiples funciones, entre las cuales se incluyen el
soporte endocrino del embarazo y el transporte de nutrientes. Las
interacciones farmacológicas y fisiológicas que se producen en este
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 59-2  Unidad materno-placento-fetal. A, Componentes
maternos. B, Componentes placentarios. C, Componentes
fetales. (De Birnbach DJ [ed.]: Ostheimer’s Manual of Obstetric
Anesthesia, 3.ª ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000,
pág. 45.)
Anestesia en obstetricia  1973 59
Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto
lugar pueden explicarse en términos de la unidad materno-fetal. Este
modelo, tal como se puede ver en la figura 59-2, puede comparti-
mentalizarse en los componentes materno, placentario y fetal. En la
siguiente sección se describen los factores placentarios y fetales.
La placenta está compuesta por tejidos maternos y fetales
que constituyen la placa basal y coriónica. En su descripción más
simple, puede ser vista como una membrana semipermeable que
constituye una interfase entre la circulación fetal y la materna. El
espacio intervelloso separa las placas y está subdividido por el
tejido decidual. Las vellosidades coriónicas y las arteriolas espirales
protruyen en este espacio intervelloso. La sangre materna fluye en
el espacio intervelloso desde la arteriola espiral cuando se produce
la transferencia placentaria materno-fetal. Aproximadamente el
80% del flujo sanguíneo uterino atraviesa el espacio intervelloso.
Alrededor del 40-50% del gasto cardíaco fetal va a la pla-
centa, y una cantidad similar vuelve al corazón por la vena umbi-
lical (fig. 59-3). La sangre fetal entra en la placenta a través de las
dos arterias umbilicales que surgen de las arterias ilíacas internas.
Estas arterias se subdividen y forman finalmente los capilares
umbilicales que atraviesan las vellosidades coriónicas. El flujo san-
guíneo fetal es de aproximadamente 75 ml/kg/min, bastante menor
que el flujo materno. A pesar de que las presiones fetal y materna
son desiguales, la transferencia placentaria se produce rápidamente
para la mayoría de los fármacos.
La circulación umbilico-placentaria está regulada por
cambios reflejos fisiológicos y por el eje neuroendocrino. Numero-
sas sustancias, incluidas prostaglandinas, endorfinas, catecolaminas
y vasopresina, intervienen en la regulación fina de la perfusión
umbilico-placentaria.
Flujo sanguíneo uterino
El flujo sanguíneo uterino aumenta progresivamente durante el
embarazo, y a término alcanza un valor medio de 500-700 ml. El
flujo sanguíneo a través de los vasos uterinos es alto y tiene baja
resistencia; este cambio de resistencia es más drástico después de
la semana 20 de gestación33. El flujo sanguíneo uterino carece de
autorregulación (los vasos están completamente dilatados durante
el embarazo), y el flujo arterial uterino depende de la presión arte-
rial y del gasto cardíaco maternos. Como consecuencia de ello, los
IV 1974  Anestesia por subespecialidades en el adulto
Figura 59-3  Circulación fetal, donde se observan los patrones de flujo
sanguíneo más importantes y los valores de saturación de oxígeno (los
números en el interior de un círculo indican el porcentaje de saturación).
AD y AI, aurícula derecha y aurícula izquierda; Ao, aorta; AP, arteria
pulmonar; AU, arteria umbilical; DA, ductus arteriosus; DV, ductus venosus;
H, hígado; P, placenta; Pu, pulmones; VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava
superior; VD y VI, ventrículo derecho e izquierdo; VHD y VHI, venas hepáticas
derecha e izquierda; VP, vena pulmonar; VU, vena umbilical. (De Birnbach DJ,
Gatt SP, Datta S [eds.]: Textbook of Obstetric Anesthesia. Nueva York,
Churchill Livingstone, 2000, pág. 51.)
factores que alteran el flujo uterino afectan de forma adversa al
aporte sanguíneo fetal. El flujo sanguíneo fetal se determina apli-
cando la siguiente fórmula:
Flujo sanguíneo uterino =
Presión arterial uterina−Presión venosa uterina
​ ______________________________________
          ​ menor pH en el cordón, si se la compara con la anestesia general o
Resistencia vascular uterina
El flujo sanguíneo uterino disminuye durante los períodos de hipo-
tensión materna, que pueden producirse como consecuencia de
hipovolemia, hemorragia, compresión aorto-cava y bloqueo sim-
pático. Del mismo modo, la hipercontractilidad uterina (o situacio-
nes que aumenten la frecuencia o duración de las contracciones
uterinas) y los cambios en el tono vascular uterino, como se observa
en los estados hipertensivos, pueden afectar de forma adversa al
flujo sanguíneo uterino.
Los anestésicos pueden alterar drásticamente el flujo sanguí-
neo uterino, ya sea por alteración de la presión de perfusión o por
cambios en la resistencia vascular uterina. El bloqueo simpático
que se produce tras las técnicas neuroaxiales puede reducir la
presión arterial materna, y el descenso de la presión afecta al flujo
sanguíneo uterino. Esta respuesta puede ser exagerada en pacientes
que no han sido adecuadamente prehidratadas. La administración
de fluidos previa a la anestesia neuroaxial no evita por completo la
hipotensión materna, pero aumenta el gasto cardíaco materno, y
por tanto puede preservar el flujo sanguíneo uteroplacentario34. El
gasto cardíaco materno se correlaciona con el índice pulsátil de la
arteria uterina y el pH de la arteria umbilical35,36. Las concentracio-
nes altas de anestésicos volátiles durante la anestesia general pueden
producir vasodilatación sistémica y causar depresión miocárdica.
La compresión aorto-cava puede agravar estos efectos.
En estudios realizados en animales, los vasoconstrictores
con efecto directo sobre el receptor a-adrenérgico (p. ej., la fenile-
frina) están asociados a un aumento de la resistencia vascular
intrínseca y, por ende, a una reducción del flujo sanguíneo uterino37.
Se ha renovado el interés por la fenilefrina como vasoconstrictor
para uso rutinario en la práctica clínica; determinados estudios han
demostrado que este fármaco puede utilizarse de forma segura en
parturientas sanas y es tan eficaz como la efedrina en el manteni-
miento de la presión arterial materna y de los valores de pH en la
arteria umbilical38–40. A pesar de que se ha sugerido que la terapia
combinada de efedrina y fenilefrina puede ser óptima41, la efedrina
sigue siendo el vasoconstrictor de elección para la mayoría de los
anestesiólogos42. Sus efectos a y b-adrenérgicos combinados pro-
vocan un aumento de la presión arterial, secundario al incremento
del gasto cardíaco y de las resistencias vasculares periféricas.
Tradicionalmente, la efedrina ha sido el vasopresor de elec-
ción en la mujer embarazada. Esto se basa en las observaciones
realizadas en ovejas preñadas que demuestran que es más efectiva
comparada con otros vasopresores a la hora de incrementar la
presión arterial con un mejor mantenimiento del flujo sanguíneo
uteroplacentario43,44. Desde la década de 1970 se ha evitado, en
general, el uso de a-agonistas debido a la preocupación existente
sobre su potencial efecto adverso en el flujo sanguíneo uterino. Sin
embargo, en una revisión cuantitativa de ensayos controlados y alea-
torizados sobre el uso de efedrina versus fenilefrina para el trata-
miento de la hipotensión en el transcurso de una anestesia espinal
en una cesárea, Lee y cols.45 demostraron que no existían diferencias
significativas en términos de eficacia entre la efedrina y la fenilefrina.
No obstante, observaron que las mujeres a las que se administró
fenilefrina tenían neonatos con valores de pH más alto en sangre
del cordón umbilical que los de las mujeres a las que se administró
efedrina, aunque el riesgo de una acidosis fetal verdadera (pH umbi-
lical de 7,20) fue similar en ambos grupos. Como los cambios aci-
dóticos en el pH de la arteria umbilical son indicadores sensibles de
una perfusión uteroplacentaria reducida46, los autores concluyeron
que sus hallazgos eran una evidencia indirecta de que el flujo san-
guíneo uterino puede, de hecho, ser mejor con fenilefrina que con
efedrina. Además, un meta-análisis realizado por Reynolds y cols.47
mostró que la anestesia espinal para una cesárea se asocia a un
la anestesia epidural. Estos autores sugirieron que el uso de dosis
mayores de efedrina en las pacientes que recibieron anestesia espinal
fue lo que contribuyó en gran medida a estos resultados. Existen dos
razones por las que la fenilefrina puede estar asociada a un mejor
estado ácido-base fetal que la efedrina. La primera es que la efedrina
atraviesa rápidamente la placenta, y se ha demostrado que incre-
menta la frecuencia cardíaca fetal48. La efedrina también puede esti-
mular el metabolismo fetal tanto por el efecto a-adrenérgico directo
como porque estimula la liberación endógena de catecolaminas
fetales. Por lo tanto, un efecto metabólico directo en el feto parece
ser la explicación más plausible para la acidosis asociada al uso de
la efedrina49. La segunda explicación posible al mejor estado acido-
básico fetal con la fenilefrina, en comparación con la efedrina, es que
la simpatectomía producida por la anestesia regional desvía sangre
al territorio mesentérico y los a-agonistas como la fenilefrina tienen

un mayor efecto vasoconstrictor selectivo en el territorio mesenté-
rico que en la vascularización uteroplacentaria50. La vasoconstric-
ción del territorio mesentérico aumenta la precarga cardíaca, lo que
mejora la perfusión uteroplacentaria51.
Transferencia placentaria
de fármacos anestésicos
Muchos de los fármacos que se administran a una mujer embara-
zada atraviesan la placenta y pueden tener efectos impredecibles
en el feto. Los fármacos que habitualmente se utilizan tienen efectos
farmacológicos directos e indirectos en el entorno uterino. Tras la
administración de un medicamento a la madre, una cierta cantidad
del mismo atravesará la placenta y pasará a la circulación fetal. Los
fármacos atraviesan la placenta a través de tres mecanismos fun-
damentales: difusión simple, transporte activo o pinocitosis. La
transferencia placentaria de un medicamento depende de numero-
sos factores, incluidos peso molecular, unión a proteínas, grado de
liposolubilidad, concentración materna del fármaco, y el pH
materno y fetal. El principio de Fick rige la tasa de transferencia de
un fármaco a través de una membrana, y se expresa:
  K × A × (Cm − Cf )
Q/t = ​ ________________
 ​     transductores de ultrasonidos de superficie o internamente con un
D electrodo en el cuero cabelludo fetal. La FCF normal oscila entre
donde Q/t es la velocidad de difusión; K, el coeficiente de difusión;
A, la superficie de membrana disponible para el intercambio;
Cm – Cf, el gradiente de concentración entre la circulación materna
y fetal, y D, el grosor de la membrana.
Las moléculas más grandes pasan con dificultad a través de
la placenta, pero las que tienen pesos moleculares por debajo de
500 daltons la atraviesan fácilmente. La mayoría de los medicamen-
tos que se administran a la embarazada durante el parto poseen un
peso molecular bajo; por tanto, se transfieren al feto con facilidad.
Los fármacos muy liposolubles atraviesan rápidamente la placenta.
Las sustancias muy ionizadas y con poca liposolubilidad (p. ej., los
relajantes musculares no despolarizantes) tienen una transferencia
placentaria muy limitada.
Una vez que el medicamento atraviesa la placenta, la dispo-
nibilidad del mismo depende del pH fetal y de su unión a proteí-
nas52. El grado de ionización afecta de forma considerable a la
transferencia de fármacos, ya que sólo las porciones no ionizadas
pueden atravesar la placenta.
El grado de ionización de una sustancia se determina
mediante la ecuación de Henderson-Hasselbalch:
[base]
pH = pKa + log​ _______   
 ​ uterina y son indicativas de compromiso fetal. Para evaluar la situa-
[ácido]
donde pKa es el logaritmo negativo de la constante de disociación
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
del ácido. El pKa de un fármaco es el pH en el que la fracción ioni-
zada y la no ionizada son ambas del 50%. La mayoría de los valores
de pKa de los anestésicos locales se encuentran entre 7,7 y 9,1, muy
cercanos al pH fisiológico. Los cambios en el pH sanguíneo materno
o fetal pueden alterar la ionización de un fármaco, y por tanto su
transferencia placentaria. En un feto con acidosis puede producirse
un fenómeno denominado «atrapamiento iónico». Este fenómeno
se debe a que el pH fetal, al ser más ácido, favorece la ionización
de los anestésicos locales básicos (como la lidocaína) y puede expli-
car la acumulación de fármacos en un feto comprometido53.
Debido a sus características únicas, la circulación fetal puede
tener un gran impacto en la distribución de medicamentos en el feto.
Una vez que los fármacos atraviesan la placenta, entran en la circu-
lación fetal a través de las venas umbilicales. El hígado es el primer
Anestesia en obstetricia  1975 59
Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto
órgano fetal perfundido por la sangre venosa umbilical, y se ha
descrito una captación hepática sustancial de muchos medicamen-
tos. Sin embargo, casi el 40% de la sangre venosa umbilical no atra-
viesa el hígado54. La captación hepática de fármacos por parte del
feto puede protegerlo de los efectos deletéreos que ciertos medica-
mentos tienen sobre el sistema nervioso central55. La dilución de la
sangre venosa umbilical a través del foramen oval y del ductus arte-
riosus puede también modificar la distribución fetal de fármacos.
Evaluación del feto
El bienestar fetal es lo más importante, tanto para el obstetra como
para el anestesiólogo, y debería ser constatado en la evaluación
preanestésica de la parturienta. El conocimiento de los métodos
actualmente disponibles para hacer una evaluación del bienestar
fetal mejora la comunicación con el resto del personal del paritorio,
sobre todo cuando surgen situaciones de emergencia.
La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal
(FCF) se desarrolló en la década de 1960; permite hacer una moni-
torización continua durante el parto en un registro de papel56. En
los países desarrollados, la monitorización continua de la FCF se
utiliza hoy día de forma rutinaria durante el parto en la mayoría
de las mujeres. La FCF puede ser monitorizada externamente con
120 y 160 latidos/min. Como consecuencia de los efectos opuestos
del simpático y el parasimpático sobre el marcapasos auricular
existe una variabilidad de 5 a 25 latidos/min. Se puede observar una
reducción de la variabilidad durante las fases quiescentes del ciclo
de actividad fetal (correspondientes al sueño) o puede ser farma-
cológicamente inducida por medicamentos administrados a la
madre (p. ej., meperidina). También hay variabilidad reducida
durante la hipoxia y la acidosis fetal.
Las desaceleraciones de la FCF se clasifican en función del
momento de su inicio en relación con las contracciones uterinas.
Si se producen en ausencia de contracciones, son casi siempre
patológicas. Las desaceleraciones precoces (tipo I) son como imá-
genes especulares de las contracciones uterinas medidas con un
tocógrafo (interno o externo) y, por lo general, están relacionadas
con descargas vagales que se producen como respuesta a la com-
presión de la cabeza fetal. Las desaceleraciones variables difieren
tanto en la morfología como en el momento de su inicio en relación
con las contracciones uterinas. Estas desaceleraciones suelen
mostrar abruptos ascensos y caídas de la FCF y están producidas
por la compresión del cordón umbilical. Las desaceleraciones
tardías (tipo II) se producen después del pico de la contracción
ción del feto durante el parto se pueden combinar los patrones de
FCF con el muestreo de sangre del cuero cabelludo fetal para deter-
minar su pH. Hay que tener en cuenta que no existe una correlación
exacta entre la gravedad de la hipoxia fetal y la profundidad de las
desaceleraciones de la FCF57. De hecho, a pesar de que casi siempre
se utiliza la monitorización fetal, se ha sugerido que el único bene-
ficio clínicamente significativo de la monitorización continua de la
FCF es la reducción de las convulsiones neonatales frente a un
aumento en la tasa de partos instrumentados y cesáreas58. Un
aumento de la FCF puede también indicar asfixia fetal, pero puede
deberse a fiebre materna o a los efectos de algún fármaco.
La pulsioximetría fetal es una incorporación reciente a las
técnicas disponibles para monitorizar al feto y todavía está en
estudio. Se introduce un transductor a través del cuello uterino,
para colocarlo entre la mejilla fetal y la pared uterina. A día de hoy,
los investigadores han obtenido un amplio rango de valores de
IV 1976  Anestesia por subespecialidades en el adulto
pulsioximetría fetal que varía entre el 28 y el 71%59. Se consideran
anómalos valores por debajo del 30%. Se ha demostrado que regis-
tros persistentemente bajos determinan una acidosis fetal60. Esta
tecnología puede permitir detectar de forma precoz la acidosis
cuando se utiliza asociada a la monitorización continua de la FCF.
Un informe del American College of Obstetricians and Gynecolo-
gists ha establecido que el Comité de Práctica en Obstetricia «no
puede apoyar en este momento la utilización de esta técnica en la
práctica clínica, ya que le preocupa que su introducción pueda
elevar el coste sanitario sin que necesariamente mejoren los resul-
tados clínicos»61. Una revisión reciente de ensayos aleatorizados y
controlados de la Cochrane sobre los resultados maternos y fetales
en casos en los que se utilizó pulsioximetría fetal durante el parto
no pudo reducir la incidencia de cesáreas. Los autores concluyeron
que se debe utilizar un método mejor para evaluar el bienestar fetal
durante el trabajo de parto62.
Papel de la reanimación
intrauterina
Entendemos por reanimación intrauterina (RIU) la aplicación de
ciertas medidas con el objetivo de mejorar el aporte de oxígeno a
la placenta y el flujo sanguíneo umbilical para revertir una situa-
ción de hipoxia y acidosis fetal. Un mejor conocimiento de los
mecanismos que desencadenan el «sufrimiento» fetal agudo
durante el parto permite aplicar de forma individualizada manio-
bras específicas de RIU a determinadas pacientes. Se pueden pro-
ducir disminuciones intermitentes de la oxigenación fetal como
consecuencia de la compresión aorto-cava, de una hipertonía
uterina, de la compresión del cordón umbilical o de una hipoxemia
materna. Entre las maniobras que se utilizan en esas situaciones se
incluyen: colocación en decúbito lateral o postura con rodillas al
pecho, interrupción de la perfusión de oxitocina, administración
de oxígeno suplementario a la madre, infusión rápida de cristaloi-
des, administración de vasoconstrictores para tratar la hipotensión,
y tocólisis inducida por terbutalina o nitroglicerina63. Además, el
obstetra puede realizar una amnioinfusión.
A pesar de que muy pocos estudios han evaluado de forma
aleatorizada el uso de la RIU, su aplicación se está incrementando
drásticamente. Como anestesiólogos, estamos implicados de forma
activa en la RIU, sobre todo durante el establecimiento de la anal-
gesia regional o cuando la urgencia demanda una cesárea o un
parto instrumentado64. La habilidad de mejorar de manera tempo-
ral una FCF problemática puede permitir al anestesiólogo realizar
una técnica neuroaxial que de no ser así obligaría a realizar una
anestesia general (p. ej., deceleraciones tardías en una paciente con
una vía aérea de clase 4 de Mallampatti).
Progreso normal del parto
El parto se define como la dilatación progresiva del cuello asociada
con contracciones uterinas repetitivas. Este proceso se ilustra en la
figura 59-4. El parto puede ser espontáneo o inducido, y la activi-
dad uterina se mide en función de la frecuencia, duración e inten-
sidad de las contracciones. Aunque el parto constituye un proceso
continuo, tradicionalmente se ha dividido en tres estadios. El
primer estadio está formado por al menos dos fases: una fase
latente de duración variable (que se define como el período entre
el comienzo del parto y el momento en el que se observa un cambio
en la dilatación cervical) y una fase de dilatación máxima o fase
Figura 59-4  Componentes de la curva de dilatación media para un parto
nulíparo, basados en el análisis de los datos derivados de patrones trazados
en grandes series de embarazadas casi consecutivas. (Reproducida con
modificación de Friedman EA: Primigravid labor: A graphicostatistical
analysis. Obstet Gynecol 6:1567, 1955.)
activa (que por lo general comienza a los 3 cm de dilatación)65.
Durante la fase activa del parto, las contracciones uterinas se
suceden cada 3 minutos, con una duración de 1 minuto, y alcanzan
presiones intrauterinas de 50 a 70 mmHg. La forma más habitual
en la que los obstetras miden la actividad uterina es a través de la
unidad Montevideo, que se define como la media de intensidad y
frecuencia en 10 minutos. Durante un parto normal, el cuello debe
dilatarse a un ritmo de 1 cm/h. Cuando la actividad uterina no es
óptima (contracciones de menos de 50 mmHg cada 3 minutos o
por debajo de 250 unidades Montevideo), el obstetra suele admi-
nistrar un fármaco oxitócico. El segundo estadio del parto se define
como el intervalo que hay entre la dilatación cervical completa y
la fase expulsiva o nacimiento del bebé. La duración de este segundo
estadio suele ser de 1-2 horas en pacientes con analgesia epidural.
El tercer estadio del parto es el período que transcurre hasta el
alumbramiento de la placenta. El progreso del parto puede ser
anómalo debido a una fase latente lenta, a una parada de la fase
activa o a una interrupción del descenso. En la tabla 59-5 se enu-
meran los diagnósticos del parto anómalamente prolongado.
El impacto de las técnicas analgésicas neuroaxiales en la
actividad uterina y en el progreso del parto es un tema muy con-
trovertido. La asociación entre analgesia epidural y nacimiento por
Tabla 59-5  Criterios diagnósticos del parto prolongado
Criterios Nulípara Multípara
Fase latente lenta >20 h >14 h
Fase activa lenta >1,2 cm/h <1,5 cm/h
Parada de la fase activa Ausencia de dilatación
cervical durante 2 horas
Descenso lento del feto <1 cm/h <2 cm/h
Parada del descenso Ausencia de descenso
durante 1 hora
Segundo estadio
Nulípara Más de 2 h sin anestesia regional
o más de 3 h con anestesia regional
Multípara Más de 1 h sin anestesia regional
o más de 2 h con anestesia regional
 Anestesia en obstetricia  1977 59

Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto

cesárea está basada en variables no controladas y condicionadas
por factores de confusión. De hecho, las mujeres con un parto
anómalo pueden tener más dolor del esperado al comienzo del
mismo, por lo que pueden demandar analgesia epidural para un
parto que ya es disfuncional, con un alto riesgo de acabar en
cesárea. Se han realizado estudios prospectivos aleatorizados para
evaluar la controversia entre epidural y cesárea; a pesar de que en
los primeros estudios se observó una asociación entre ambas, los
trabajos más recientes han demostrado que no existen diferencias
significativas entre los grupos en la incidencia del parto por
cesárea66. Además, a pesar de las limitaciones metodológicas, una
serie de trabajos sobre eventos centinelas han evaluado el impacto
de la introducción de la analgesia epidural en una unidad de partos
estable, y no han podido demostrar que se produjera un cambio en
la incidencia de cesáreas después de iniciar una analgesia epidu-
ral67. Un meta-análisis sobre estos estudios de eventos centinelas
publicado recientemente, que incluía a más de 37.000 parturientas,
demostró que la introducción y el uso amplio de la técnica epidural
no tiene efecto sobre la incidencia total de los partos por cesárea o
sobre la frecuencia de cesáreas practicadas por distocias68.

Anestesia en el parto vaginal

espontáneo
Antes de decidir la opción analgésica para una parturienta, es
importante entender el mecanismo y las vías del dolor durante el
trabajo de parto, de manera que se pueda utilizar la técnica anal-
gésica más apropiada para el parto.
La percepción del dolor que tiene una embarazada constituye
un proceso dinámico que comprende tanto mecanismos periféricos
como centrales. Muchos factores influyen en el grado de dolor que Figura 59-5  Cuestionario McGill sobre el dolor, donde se compara el grado
experimenta una parturienta durante el trabajo de parto, incluidos de dolor de mujeres de parto con el de pacientes de la clínica del dolor y de
la preparación psicológica, el soporte emocional durante el parto, urgencias en un hospital general asociado a 20 patologías. (Reproducida de
Melzack R: The myth of painless childbirth. The John J. Bonica Lecture. Pain
sus experiencias anteriores, las expectativas de la paciente ante el 19:321-337, 1984.)
nacimiento y la inducción del parto con oxitocina. Una presentación
anómala (p. ej., una occipital-posterior) puede hacer que el dolor en
las primeras fases del parto sea más intenso. Sin embargo, no existe
la menor duda de que, para la mayoría de las mujeres, dar a luz a
un hijo está asociado con un dolor muy intenso, que por lo general
Analgesia en la dilatación
supera todas las expectativas69. De hecho, como demostró el cues- y el parto vaginal
tionario McGill sobre el dolor, el dolor del parto es uno de los
dolores más intensos que una mujer puede experimentar, normal- Disponemos de una gran variedad de opciones analgésicas, entre
mente peor que un dolor dental, una lumbalgia o un dolor asociado las que se pueden incluir psicoprofilaxis, neuroestimulación eléc-
con una laceración profunda (fig. 59-5). Un estudio sobre mujeres trica transcutánea (TENS), medicación sistémica, técnicas inhala-
en las primeras fases del parto reveló que el 60% de las primíparas torias y bloqueos neuroaxiales. Además de éstas existen otras
describieron el dolor de las contracciones uterinas como «insopor- técnicas regionales, como los bloqueos caudales o paracervicales,
table, intolerable, extremadamente intenso o incluso atroz»70. que se utilizan de forma excepcional.
Durante el primer estadio del parto, los impulsos dolorosos
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provienen sobre todo del útero. Las contracciones uterinas pueden

inducir isquemia miometrial, que finalmente produce la liberación
de bradicininas, histamina y serotonina. Además, el estiramiento y la
distensión del segmento uterino inferior y del cuello pueden estimu-
lar los mecanorreceptores. Estos impulsos dolorosos se transmiten
por las fibras nerviosas sensitivas que acompañan a las terminaciones
nerviosas simpáticas; progresan a través de la región paracervical y
el plexo hipogástrico hasta que entran en la cadena simpática
lumbar71. Estos estímulos entran en la médula espinal en los segmen-
tos T10, T11, T12 y L1. Las parturientas describen este dolor como
sordo y mal localizado. Cuando se establece el segundo estadio del
parto y el estiramiento del periné, fibras nerviosas somáticas aferen-
tes transmiten los impulsos dolorosos a través del nervio pudendo
hacia la médula espinal en los niveles S2, S3 y S4 (figs. 59-6 y 59-7).
Psicoprofilaxis
El «parto natural» es un término que se atribuye a Grantley Dick-
Read, quien lo utilizó en 1933; este autor pensaba que el parto era
un proceso indoloro que no requería de intervención médica si la
madre estaba adecuadamente preparada72. Los métodos de Pavlov
utilizados en Rusia para el parto fueron adaptados por el obstetra
francés Fernand Lamaze a finales de la década de 1950, y fue enton-
ces cuando se popularizó el «parto natural» como una opción para
las embarazadas. Este método se basa en enseñar a la madre reflejos
condicionados para superar el dolor y el miedo al parto. También
utiliza un programa de educación, apoyo humano durante el parto,
técnicas respiratorias, técnicas de relajación de la musculatura
IV 1978  Anestesia por subespecialidades en el adulto
voluntaria, focalización de la atención, y actividades específicas para
concentrarse durante las contracciones y, de esta manera, bloquear
el dolor. De hecho, se ha demostrado incluso que la presencia de otra
mujer durante el parto para apoyar a la parturienta tiene un efecto
positivo en los resultados, e incluso en la duración del parto73.
Neuroestimulación eléctrica transcutánea
La reducción del dolor que produce la neuroestimulación eléctrica
transcutánea (TENS) se logra gracias a la inhibición del estímulo
nociceptivo a nivel presináptico en el asta dorsal que limita la trans-
misión central (v. cap. 48). La estimulación eléctrica activa fundamen-
talmente los nervios mielinizados de bajo umbral. Un efecto
inhibitorio aferente evita la propagación de la nocicepción a través
de las delgadas fibras C amielínicas, ya que bloquean los impulsos a
las células diana en la sustancia gelatinosa del asta anterior. Parece
ser que la TENS también favorece la liberación de endorfinas y dinor-
finas a nivel central74. Los electrodos que se colocan en la zona baja
de la espalda, distribuidos entre T10 y L1, pueden proporcionar cierta
analgesia en algunas pacientes al comienzo del parto75. Sin embargo,
Tsen y cols. no pudieron demostrar su eficacia como técnica analgé-
sica en el parto ni como coadyuvante de la analgesia epidural76.
Medicación sistémica
La clase de fármacos que más se utiliza como medicación sistémica
durante el parto son los opioides (v. cap. 17). Todos los opioides
tienen efectos colaterales de diversa intensidad, como depresión res-
piratoria, náuseas y vómitos, y cambios en la estado mental que van
desde la euforia hasta la sedación excesiva. Todos los opioides atra-
Figura 59-6  Vías del dolor en el parto. Se
ilustran las vías nerviosas responsables del
dolor en los diversos estadios del parto y el
tipo de bloqueos que pueden obstruir la
transmisión del impulso nervioso para
aliviar el dolor durante el parto.
(Reproducida de Eltzchig HK, Lieberman ES,
Camann WR: Regional anesthesia and
analgesia for labor and delivery. N Engl J
Med 348:319, 2003.)
viesan libremente la barrera placentaria debido a sus características
fisicoquímicas y pueden desencadenar una depresión respiratoria en
el recién nacido. Sin embargo, cuando se utilizan adecuadamente,
los narcóticos sistémicos pueden ser efectivos para aliviar el dolor
del trabajo de parto durante cortos períodos de tiempo. Otros fár-
macos sistémicos que se emplean para el tratamiento del dolor del
parto incluyen los sedantes-tranquilizantes y la ketamina.
Meperidina
La meperidina es el opioide parenteral que más se utiliza como
analgésico durante el parto. Una encuesta reciente llevada a cabo
en Estados Unidos examinó el uso de opioides parenterales en los
paritorios y los resultados revelaron su utilización en el 39-56% de
las pacientes. En unidades con más de 1.500 nacimientos al año,
los opioides parenterales se administraban al 39% de las parturien-
tas; unidades con 500 a 1.500 nacimientos y unidades con menos
de 500 nacimientos anuales usaban opioides en el 56 y 50% de las
mujeres, respectivamente77. La dosis intramuscular varía entre 50
y 100 mg, con un efecto máximo a los 40-50 min; las dosis intrave-
nosas de 25 a 50 mg tienen un inicio de acción en un plazo de 5 a
10 minutos. El efecto analgésico dura de 3 a 4 horas. La exposición
fetal a la meperidina es máxima 2 o 3 horas después de haber sido
administrada a la madre78, como se observa en la figura 59-8. Se
cree que la meperidina produce en el recién nacido menos depre-
sión respiratoria que la morfina; de ahí que se utilice con más
frecuencia. Sin embargo, puede producir la pérdida de la variabili-
dad latido a latido en el registro de FCF.
Un meta-análisis realizado no pudo demostrar que otros
opioides (tramadol, meptazinol, diamorfina, pentazocina, nalbu-
fina y butorfanol) fueran superiores a la meperidina como analgé-
sico durante el parto80; a pesar de ello, algunos autores proponen
como mejores opciones el fentanilo y el remifentanilo81,82.
 Anestesia en obstetricia  1979 59

Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto

Figura 59-7  Distribución e intensidad del dolor en el parto durante cada estadio y durante el expulsivo. En el primer estadio (A), el dolor se refiere a los
dermatomas T11 y T12. Durante el primer estadio tardío (B), el dolor también se extiende a los dermatomas T10 y L1. En el segundo estadio (C), además de la
distribución en los dermatomas del primer estadio tardío, el dolor se siente como presión en la parte baja de la espalda, el periné y los muslos. Durante el final
del segundo estadio y el expulsivo (D) el dolor se origina desde el periné. (Reproducida de Bonica JJ: Obstetric Analgesia and Anesthesia. World Federation of
Societies of Anesthesiologists. Seattle, University of Washington Press. Modificada por Bonica JJ: The nature of pain in parturition. En Van Zundert A, Ostheimer
GW [eds.]: Pain Relief and Anesthesia in Obstetrics. Nueva York, Churchill Livingstone, 1996, pág. 32.)

Fentanilo Butorfanol y nalbufina

El fentanilo constituye una alternativa analgésica en las pacientes en
las que la anestesia regional está contraindicada. Su corta semivida lo
convierte en el analgésico ideal para un uso prolongado durante el
parto, ya sea en bolos intravenosos o en técnicas analgésicas contro-
ladas por la paciente83. Proporciona una analgesia adecuada con una
mínima depresión neonatal84. Teniendo en cuenta que se trata de un
opioide potente, su uso en el trabajo de parto está limitado por los
efectos colaterales y su corta duración de acción. El fentanilo atraviesa
la placenta; en un trabajo que evaluó su uso intravenoso durante el
parto se observó que 4 de 11 fetos cuyas madres recibieron fentanilo
como analgesia en el parto precisaron tratamiento con naloxona85. La
dosis habitual de fentanilo intravenoso para analgesia en el parto es
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
El butorfanol y la nalbufina son opioides agonistas-antagonistas
que están estructuralmente relacionados con la oximorfona y la
naloxona. Tienen la ventaja potencial de que producen menos
náuseas y vómitos que otros opioides. El butorfanol es un k-ago-
nista y un m-antagonista y tiene una afinidad mínima por los
receptores σ. Su dosis habitual es de 1 a 2 mg intramusculares o
intravenosos, y su acción dura hasta 4 horas. La nalbufina es un
agonista parcial k y un potente antagonista m con mínima activi-
dad sobre los receptores σ. Una dosis de 10 mg intramuscular o
intravenosa es equivalente a 10 mg de morfina, con un inicio de
acción a los 2-3 minutos y a los 10-15 minutos para la vía intrave-
nosa e intramuscular, respectivamente. Proporciona analgesia

de 25 a 50 mg. El efecto máximo aparece a los 3-5 minutos después
de su administración y tiene una duración de entre 30 y 60 minutos.
Aunque no se han podido demostrar efectos adversos tras el uso de
dosis de 1 mg/kg, que se puedan constatar por una acidosis en la
gasometría de sangre del cordón umbilical o por bajas puntuaciones
de Apgar, la transferencia placentaria es rápida86. Otro estudio que
evalúa el uso de fentanilo en el parto señala que tras la administración
de 50 a 100 mg se produce una clara sedación materna leve. Además,
se observó un descenso transitorio en la variabilidad de la FCF87.
A pesar de dichas limitaciones, varios investigadores han concluido
que el fentanilo intravenoso es mejor que la meperidina como analgé­
sico durante el parto84,88. El fentanilo tiene también la ventaja de que
puede ser administrado en modalidades no parenterales, como pue­
­den ser vía subcutánea, vía oral o en parche transdérmico. Sin
embargo, estas modalidades no han sido estudiadas en parturientas.
durante 6 horas.
Estos agentes tienen una ventaja sobre los agonistas m, y es
que presentan un «efecto techo», de manera que el aumento de la
dosis no produce mayor depresión respiratoria89. Por desgracia, el
uso de estos fármacos está limitado en la práctica clínica ya que
tienen una rápida transferencia placentaria y producen patrones
sinusoidales graves en el registro de FCF90,91. A pesar de que estos
patrones de FCF son «falsos positivos», que suelen ser benignos y
no implican, como sería lógico, peligro ni sufrimiento fetal, los
obstetras desaprueban el uso de estos fármacos, que pueden
potencialmente producir esos nefastos registros de FCF. El uso de
antagonistas o agonistas-antagonistas puede precipitar un sín-
drome de abstinencia agudo materno y neonatal en una parturienta
dependiente de opioides. Este síndrome ha sido descrito tras la
administración por vía parenteral y neuroaxial92.
IV 1980  Anestesia por subespecialidades en el adulto
Figura 59-8  Efecto del tiempo de administración de meperidina antes del
nacimiento sobre la depresión neonatal (puntuación de Apgar de 0 a 6).
(Reproducida de Shnider SM, Moya F: Effects of meperidine on the newborn
infant. Am J Obstet Gynecol 89:1009-1015, 1964.)
Remifentanilo
El remifentanilo es un opioide potente, agonista del receptor m, con
una semivida corta, que fue aprobado para su uso clínico en Estados
Unidos en julio de 1996. Se trata de un derivado piperidínico, con
una configuración opioide normal, pero contiene una unión éster
que posibilita su metabolismo por esterasas no específicas de la
sangre y el músculo. Este metabolismo determina que tenga un
perfil farmacológico único en comparación con los demás opioides.
Como consecuencia, posee un aclaramiento plasmático y un cese
de actividad extremadamente rápidos. Tiene una semivida esti-
mada de 1,3 minutos93, y la administración prolongada de este
fármaco no parece producir acumulación. Algunos estudios han
demostrado que la tasa de transferencia vena umbilical-arteria
materna es de 0,8881. Por tanto, la exposición fetal a este fármaco
está minimizada por su rápido metabolismo o su redistribución, o
por ambas cosas. Estas propiedades lo convierten en una alternativa
atractiva para la analgesia sistémica en el caso de parturientas en
las que la anestesia regional está contraindicada. Se están publi-
cando datos sobre series y estudios aleatorizados relativos al uso del
remifentanilo en la analgesia obstétrica82,94. Estudios de dosis-res-
puesta que utilizan analgesia con remifentanilo intravenoso contro-
lada por la paciente sugieren que una dosis efectiva media en bolo
de 0,4 mg/kg, con un tiempo de cierre de 1 minuto95, o una infusión
continua de remifentanilo a 0,05 mg/kg/min con un bolo de 25 mg
y un tiempo de cierre de 5 minutos, proporcionan una analgesia
satisfactoria82. También se ha informado del caso de uso prolongado
durante 34 horas en una parturienta compleja en quien las técnicas
regionales estaban contraindicadas; no se observaron efectos adver-
sos96. Los estudios que se han realizado hasta ahora sobre el uso de
remifentanilo en el parto no han llegado a la conclusión de si el
remifentanilo es un opioide mejor para la analgesia sistémica en
parturientas97. A pesar de que los informes preliminares han sido
prometedores, es muy prematuro defender el uso del remifentanilo,
a menos que estudios más amplios evalúen de manera completa su
seguridad, la técnica óptima de administración y la dosificación.
Sedantes-tranquilizantes
Los sedantes-tranquilizantes como los barbitúricos, las fenotiazi-
nas, la hidroxizina y las benzodiazepinas se han empleado para la
sedación, la ansiólisis o para ambas situaciones en el trabajo de
parto y antes de la cesárea (v. cap. 18). Aunque en su momento fue
popular, el uso de barbitúricos, como el secobarbital, está actual-
mente descartado debido a sus efectos antianalgésicos en la madre
y a los efectos depresores prolongados que produce en el neonato.
Incluso a dosis pequeñas, los barbitúricos que no dan lugar a una
reducción de la puntuación del Apgar pueden disminuir la aten-
ción del neonato durante más de 4 días98.
En obstetricia, la fenotiazina que más se utiliza es la prome-
tazina. Se usa junto con la meperidina, en dosis de 25 a 50 mg, como
antiemético. Su capacidad para potenciar los efectos analgésicos de
los opioides es controvertida99. La prometazina aparece en la sangre
fetal 1-2 minutos después de la inyección intravenosa a la madre y
alcanza el equilibrio en 15 minutos100.
La ketamina es un antagonista del receptor N-metil-d-aspar-
tato (NMDA) que produce una anestesia disociativa y ha sido utili-
zada en pacientes embarazadas. Se trata de un derivado fenilciclidínico,
cuyo mecanismo de acción puede estar mediado por su interacción
con los receptores fenciclidínicos que se localizan en las áreas límbi­
cas y corticotalámicas del cerebro. Sin embargo, algunas evidencias
sugieren que el antagonismo del receptor NMDA es fundamental en
los efectos de la ketamina. Esta última ha sido utilizada en do­­sis
subanestésicas durante el parto (0,5-1 mg/kg o 10 mg cada 2-5 mi­
nutos, hasta una dosis total de 1 mg/kg en 30 minutos)101. Además de
su uso en el parto, la ketamina también puede ser utilizada en dosis
de 25-50 mg para suplementar un bloqueo neuroaxial incompleto
durante una cesárea. Sus mayores inconvenientes son que puede
producir hipertensión y las reacciones del despertar. Grandes dosis
(más de 2 mg/kg) pueden producir efectos psicomiméticos e incre-
mentar el tono uterino y, como consecuencia, dar lugar a bajas pun-
tuaciones en el Apgar y anomalías en el tono muscular neonatal102.
Las benzodiazepinas, como el diazepam, el lorazepam y el
midazolam, pueden utilizarse como sedantes y ansiolíticos durante
el parto. Hay que tener en cuenta que estos fármacos atraviesan
fácilmente la placenta, con semividas de eliminación largas, de
hasta 48 para el diazepam, o incluso 120 horas para su metabolito
principal, el N-desmetildiazepam103. Se han registrado casos ane-
cdóticos que sugieren que la exposición a las benzodiazepinas al
comienzo del embarazo puede producir malformaciones como el
labio leporino104. Estudios más amplios relativos a la administra-
ción de benzodiazepinas en el primer trimestre han demostrado
que la mayoría de los niños fueron normales al nacer y que su
desarrollo posnatal también fue normal103. El uso de estos fármacos
durante el trabajo de parto no produce obviamente malformacio-
nes fetales, pero puede estar asociado a otros problemas en el
neonato, como sedación, hipotonía, cianosis y disminución de la
respuesta metabólica al estrés. Como estos fármacos son unos
agentes amnésicos muy potentes, la parturienta puede no ser capaz
de recordar la experiencia del nacimiento105. Muchos de los efectos
adversos pueden revertirse con la administración de flumazenil,
que es un antagonista competitivo del receptor benzodiazepínico.
Analgesia inhalatoria
La analgesia inhalatoria se define como la administración de concen-
traciones subanestésicas de anestésicos inhalatorios para aliviar el
dolor durante el parto. Esta técnica analgésica no debe confundirse

con la anestesia inhalatoria que produce inconsciencia y pérdida de
los reflejos protectores laríngeos. Si bien la analgesia inhalatoria pro-
porciona un alivio limitado del dolor, no es adecuada para procurar
suficiente analgesia a la mayoría de las madres. Sin embargo, puede
servir como coadyuvante a las técnicas neuroaxiales o en el caso de
parturientas en las que la anestesia regional no es posible. Los analgé-
sicos inhalatorios pueden administrarse tanto de forma intermitente
(durante la contracción) como de forma continua. Se pueden autoad-
ministrar, pero la paciente debe estar supervisada por personal sani-
tario que garantice un nivel adecuado de consciencia y un uso
apropiado del equipo. A pesar de que los analgésicos inhalatorios se
siguen utilizando en algunas zonas de Europa y en otros países en vías
de desarrollo, rara vez se emplean en Estados Unidos para analgesia
en el parto y la evacuación de gases sigue siendo una preocupación.
El entonox, una mezcla de N2O/O2 al 50:50, se ha utilizado
durante años como analgésico único y como coadyuvante sisté-
mico en las técnicas regionales durante el parto. Los efectos secun-
darios asociados a su uso son mareos, náuseas, disforia y falta de
colaboración de la paciente. El efecto analgésico máximo aparece
a los 45-60 segundos, por lo que es importante que la parturienta
utilice esta mezcla al comienzo de las contracciones y que la sus-
penda tras el pico máximo de la contracción. La falta de sistemas
de evacuación de gases en las salas de dilatación puede en teoría
poner en peligro al personal sanitario por la exposición a niveles
excesivos durante un período de tiempo prolongado. La adminis-
tración de óxido nitroso y oxígeno en una proporción de 50:50
parece no tener efecto en las funciones hepática, renal, cardíaca o
pulmonar. Un metaanálisis reciente realizado por Kronberg y
Thompson106 concluye que el óxido nitroso inhalado alivia de
forma significativa el dolor del parto en muchas de las pacientes
pero no proporciona una analgesia completa en la mayoría. El
efecto analgésico del óxido nitroso también parece depender de la
dosis, lo que explicaría su eficacia analgésica durante el parto.
El desflurano (0,2%), el enflurano y el isoflurano (de 0,2 a
0,25%) también se han utilizado con éxito para proporcionar anal-
gesia en el parto, pero su eficacia es comparable a la del óxido
nitroso. Estudios más recientes sugieren que el sevoflurano es un
analgésico eficaz durante el trabajo de parto. Una concentración
inspirada de 0,8% parece ser aceptable y efectiva como analgesia
en el parto. El sevoflurano, comparado con el entonox, produce un
alivio del dolor mayor pero también una sedación más intensa, sin
efectos adversos, por lo que fue aceptable para las madres107–109. No
obstante, el uso de todos estos analgésicos volátiles está limitado
por la somnolencia que produce, su olor desagradable y su alto
coste. El mayor riesgo que se corre cuando se manejan analgésicos
volátiles es la sobredosis accidental, que provoca inconsciencia y la
pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea.
Analgesia regional
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
En anestesia obstétrica se utilizan múltiples técnicas regionales para
obtener una analgesia óptima con los mínimos efectos depresores
para la madre y el feto (v. caps. 41 y 42). Estas técnicas son los
medios más efectivos con los que contamos para proporcionar anal-
gesia durante la dilatación y el parto. Las técnicas regionales son las
opciones más flexibles, efectivas y con menos efectos depresores si
se las compara con las técnicas parenterales o inhalatorias. La anal-
gesia regional no produce depresión inducida por fármacos ni en
la madre ni en el feto. Las técnicas regionales que más se utilizan
durante el parto son los bloqueos epidural, espinal y los combinados
espinal-epidural. Aunque menos frecuentes, también se realizan
bloqueos simpáticos lumbares110. En ocasiones, el obstetra puede
utilizar técnicas de infiltración paracervical, pudenda o local peri-
neal. Cada técnica tiene sus ventajas y sus inconvenientes, y puede
utilizarse para bloquear la transmisión del dolor durante el parto.
Anestesia en obstetricia  1981 59
Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto
Evaluación y preparación de la paciente
Es importante valorar a todas las pacientes antes de realizar un
bloqueo regional. Se debe obtener una historia médica y obstétrica
orientada, realizar una exploración médica y evaluar la vía aérea.
La población general utiliza cada vez más preparados de herbola-
rio111, y las pacientes obstétricas no son diferentes. Recientemente
se ha comunicado una incidencia del 7,1% entre pacientes emba-
razadas de más de 20 semanas que utilizan remedios de herbola-
rio112. Las preparaciones que contienen ajo, ginkgo, ginseng, jengibre
y algunas otras plantas vegetales pueden tener implicaciones
anestésicas.
Durante la valoración preoperatoria se debe anotar el plan
obstétrico y el bienestar fetal. Es preciso obtener el consentimiento
informado, y el anestesiólogo deberá explicar las técnicas anestési-
cas y sus posibles complicaciones. Un estudio retrospectivo sobre
el grado de satisfacción de las pacientes en cuanto a la analgesia en
el parto y su actitud durante la obtención del consentimiento
demostró que el estrés del parto no interfiere con la capacidad de
la mujer para entender la información asociada al proceso del
consentimiento previo a la realización del bloqueo epidural.
Además, las pacientes pensaban que la información más impor-
tante que recibieron fue la que les facilitó el anestesiólogo que
realizó la analgesia epidural, o la del curso de preparación al parto.
Las pacientes también quisieron conocer las posibles complicacio-
nes con su mayor morbilidad y mortalidad antes de dar su consen-
timiento113. Es necesario realizar un chequeo completo del equipo
de emergencia para comprobar la disponibilidad inmediata del
equipo y los fármacos de reanimación. Antes de comenzar con el
procedimiento, se ha de instaurar una infusión intravenosa y rea-
lizar la monitorización adecuada de la madre y del feto.
Analgesia epidural
La analgesia epidural lumbar es un método seguro y efectivo que
alivia el dolor durante el trabajo de parto. Es muy versátil y puede
extenderse para proporcionar anestesia en un parto instrumentado
o quirúrgico. Se administran (en general por infusión) bajas dosis
de anestésicos locales o combinaciones con opiáceos para conse-
guir un bloqueo sensitivo continuo al nivel de T10-L1 durante el
primer estadio del parto. Al final del primer estadio y durante
el segundo estadio pueden ser necesarios suplementos para obtener
un bloqueo sacro. Entre los beneficios de la analgesia epidural se
pueden incluir el alivio efectivo del dolor sin bloqueo motor evi-
dente, la reducción de las catecolaminas maternas y la posibilidad
de obtener rápidamente una anestesia quirúrgica. A pesar de las
numerosas contraindicaciones relativas, existen muy pocas contra-
indicaciones absolutas para la analgesia neuroaxial. Entre ellas se
pueden destacar la negativa de la paciente, una coagulopatía
materna patente, la infección franca del lugar de punción y la ines-
tabilidad hemodinámica materna. Se deben considerar otras situa-
ciones de alto riesgo, como estados de gasto cardíaco fijo (estenosis
aórtica crítica), haciendo una evaluación del riesgo-beneficio en
cada paciente de forma individualizada.
El uso de ultrasonidos como guía cuando se realizan bloqueos
regionales, e incluso para la realización de la epidural, es cada día
mayor (v. cap. 43). La imagen ultrasonográfica de la columna lumbar
puede ser útil en la identificación de estructuras para la colocación
del catéter epidural y para calcular la profundidad del espacio epi-
dural en la paciente gestante. Puede ser especialmente beneficioso
en el caso de parturientas obesas o en pacientes conocidas por haber
tenido dificultad previa en la colocación de un catéter epidural114.
Dosis de prueba epidural
La cuestión de si la dosis de prueba es necesaria cuando se admi-
nistra analgesia epidural en el parto es muy controvertida. Algunos
autores consideran que la dosis de prueba no es necesaria, ya que
se utilizan normalmente soluciones ultradiluidas y la aspiración
IV 1982  Anestesia por subespecialidades en el adulto
suele ser diagnóstica115. Por el contrario, otros autores defienden la
importancia de la dosis de prueba para mejorar la detección de la
inserción intratecal o intravascular del catéter epidural, debido a
que la aspiración por el catéter no siempre es predictiva (en espe-
cial cuando se utilizan catéteres epidurales con un solo orificio)116.
Parte de la controversia que rodea a la dosis de prueba de los caté-
teres epidurales tiene que ver con el uso de la adrenalina. Se ha
demostrado que la adrenalina produce un aumento significativo de
la frecuencia cardíaca en voluntarios y pacientes quirúrgicos
cuando el catéter ha sido colocado intravascularmente117. Por otra
parte, en una parturienta, la variabilidad de la frecuencia cardíaca
materna como consecuencia del dolor de las contracciones uterinas
puede confundir la interpretación de la respuesta taquicardizante,
y la adrenalina intravenosa es capaz de producir efectos deletéreos
en el flujo sanguíneo uterino118. Para mejorar la fiabilidad de la
adrenalina se debe inyectar la dosis entre contracciones y repetirla
en el caso de que la respuesta sea equívoca. Sin embargo, la falta de
sensibilidad y especificidad de la dosis de prueba hace que se cues-
tione su utilidad como herramienta diagnóstica. Leighton y cols.
han descrito un método alternativo para probar un catéter epidural
para una colocación intravascular. Estos autores proponen la inyec-
ción de 1-2 ml de aire a través del catéter epidural mientras se
realiza una exploración precordial materna con un monitor
Doppler externo que evidencie la presencia de aire119. Si se admi-
nistra una infusión continua de anestésicos locales y la paciente
permanece analgesiada sin bloqueo motor significa que el catéter
se ha colocado correctamente. En cambio, si el catéter estuviese
intravascular, después de varias horas la paciente presentaría una
analgesia inadecuada, y si estuviese intratecal la paciente tendría
un intenso bloqueo motor. Las infusiones ultradiluidas de anesté-
sicos locales no conllevan un serio riesgo, pero no ocurre lo mismo
con los anestésicos locales concentrados que se utilizan para partos
por cesárea. Algunos autores sugieren que la dosis de prueba es
esencial para cualquier parturienta que reciba anestesia epidural
(frente a analgesia epidural)116. Independientemente de la técnica
que se utilice, la práctica segura para administrar una analgesia
epidural en el parto recomienda la aspiración inicial por el catéter,
inyecciones progresivas y monitorización continua para detectar
una posible evidencia de toxicidad por anestésicos locales.
Analgesia espinal
Una inyección subaracnoidea única de anestésicos locales o de
opioides proporciona una analgesia eficaz y de inicio rápido en el
trabajo de parto (v. cap. 41). Es especialmente útil muy al comienzo
del parto, en pacientes muy agitadas, para facilitar la realización de
la técnica epidural bajo condiciones más controladas. La inyección
única espinal puede utilizarse también para un parto instrumen-
tado en pacientes que no son portadoras de catéteres epidurales.
A pesar de que se ha utilizado de forma rutinaria en algunos hospi­
tales como analgesia en el parto, esta técnica no proporciona la
flexibilidad del catéter epidural. En caso de punción dural acciden-
tal o en parturientas de muy alto riesgo se puede considerar el uso
de la analgesia espinal continua con un «macrocatéter»; propor-
ciona una analgesia excelente y la garantía de un catéter espinal.
Esta práctica puede también reducir la incidencia de cefalea pos-
punción dural (CPPD), que aparece tras la punción accidental de
la duramadre con una aguja epidural120. Es obligatorio informar a
todo el personal sanitario relacionado con una parturienta de que
ésta es portadora de un catéter espinal para evitar sobredosis acci-
dental con anestésicos locales. A finales de la década de 1980 se
introdujeron en la práctica clínica catéteres espinales de pequeño
calibre («micro») que rápidamente ganaron popularidad por sus
ventajas, la rapidez de inserción y por el descenso potencial de las
CPPD. Sin embargo, tras la publicación de casos de síndromes de
cola de caballo asociados al uso de estos catéteres durante una
cesárea, la Food and Drug Administration (FDA) decidió retirar
estos microcatéteres de la práctica clínica. Se han propuesto varias
explicaciones a la aparición del síndrome de cola de caballo, como
la utilización de mezclas inadecuadas de anestésicos locales en el
espacio intratecal o el uso de altas concentraciones de anestésicos
locales potencialmente neurotóxicos (lidocaína 5%) que pueden
producir daño neurológico121,122. Todavía está en marcha un reciente
trabajo de revisión del uso de microcatéteres durante el parto, y
puede proporcionar la evidencia de seguridad necesaria para per-
mitir su reintroducción en la práctica clínica123.
Analgesia combinada espinal-epidural
En la práctica obstétrica se utiliza de manera generalizada la técnica
combinada espinal-epidural (CEE) para proporcionar una analge-
sia óptima a las parturientas (v. cap. 41). Esta técnica ofrece una
analgesia de inicio rápido con un riesgo mínimo de toxicidad o de
bloqueo motor intenso. Además, tiene la ventaja de que se puede
prolongar la analgesia tanto como sea necesario, usando el catéter
epidural. Por otra parte, si fuera necesario realizar un parto instru-
mentado, puede utilizarse ese mismo catéter para proporcionar
anestesia quirúrgica. El inicio de la analgesia espinal es casi inme-
diato y su duración se extiende entre 2 y 3 horas, dependiendo del
agente o agentes que se utilicen. Sin embargo, se ha observado que
la duración de la analgesia espinal es menor cuando se administra
a una paciente con un parto avanzado, en comparación con su
administración al comienzo del parto124. Las pacientes pueden
quedar más satisfechas con la CEE que con la epidural estándar,
quizá debido a la sensación de autocontrol125. La descripción ori-
ginal de la analgesia espinal en el parto se hizo con sufentanilo o
fentanilo126, pero con la combinación de bupivacaína isobárica al
opioide se produce un bloqueo sensitivo más profundo y a la vez
también se minimiza el bloqueo motor127. Al principio se propu-
sieron dosis de 25 mg de fentanilo o 10 mg de sufentanilo, pero en
los estudios más recientes se sugiere utilizar dosis menores de
opioides combinados con anestésicos locales128. Por ejemplo,
muchos clínicos están utilizando de forma rutinaria 5 mg de sufen-
tanilo o 15 mg de fentanilo intratecal. Estudios recientes consideran
que la ropivacaína y la levobupivacaína pueden sustituir a la bupi-
vacaína intratecal para analgesia en el parto129,130.
La técnica CEE también ha posibilitado la deambulación de
pacientes que reciben analgesia neuroaxial. Debido al mínimo
bloqueo motor que produce esta técnica, se la denomina «epidural
ambulante». Sin embargo, este término es impreciso, ya que muchas
técnicas neuroaxiales permiten la deambulación durante el parto, y
muchas mujeres que reciben CEE en realidad no caminan nunca.
Además de la ventaja del rápido inicio de la analgesia, la técnica CEE
puede reducir la incidencia de algunos problemas potencialmente
asociados a la técnica epidural convencional, como el bloqueo par-
cheado, el bloqueo motor o la impregnación sacra insuficiente. Otra
ventaja potencial de la técnica CEE es que la evidencia precoz sugiere
que puede asociarse con una duración significativamente reducida
del primer estadio del parto en parturientas primíparas131,132.
Se pueden utilizar muchos métodos para realizar un bloqueo
CEE: 1) la inserción del catéter epidural seguido de la punción
espinal en el espacio inferior, 2) la inserción de la aguja epidural
en el mismo interespacio que la espinal utilizando agujas especial-
mente diseñadas para ello y 3) el que más se utiliza, la técnica de
«aguja a través de aguja», que consiste en la identificación del
espacio epidural y la inserción de una larga y fina aguja espinal
atraumática (punta de lápiz) a través de la aguja epidural, hasta que
la punta de la aguja espinal perfora la duramadre, tal como se
muestra en la figura 59-9. La salida espontánea de líquido cefalo-
rraquídeo (LCR) confirma la correcta colocación de la aguja; es
entonces cuando se inyecta el opioide, solo o con anestésico local.
Tras la inyección espinal, se retira la aguja y se inserta el catéter

Figura 59-9  Ilustración detallada de los espacios epidural y espinal durante
una inserción combinada espinal-epidural.
epidural unos 4-5 cm en el espacio epidural a través de la aguja epi­
dural. Los efectos colaterales del opioide intratecal son prurito,
náuseas, vómitos y retención urinaria. La depresión respiratoria
como consecuencia de la extensión cefálica del opioide es rara, pero
se puede producir al utilizar opioides liposolubles. El uso de una
infusión continua epidural de anestésicos locales diluidos más
opioides (p. ej., bupivacaína al 0,0625 o al 0,1%) proporciona una
analgesia sensitiva sin bloqueo motor; por lo que permite a muchas
parturientas deambular durante el parto. Antes de comenzar la
deambulación, las mujeres deben estar en observación los 30 mi­­
nutos previos, para asegurar el bienestar materno-fetal y com­
probar que presentan una adecuada función motora.
Existe un aumento en la frecuencia de registros de FCF
anómalos, e incluso de bradicardia fetal, asociados con la CEE133,134.
La etiología de la bradicardia fetal tras una CEE no está clara, pero
puede estar relacionada con una reducción aguda de los niveles
maternos de catecolaminas circulantes tras un inicio rápido de la
analgesia. Además, se ha señalado que un desajuste entre los niveles
de adrenalina y noradrenalina produce efectos sobre el adrenorre-
ceptor-a, actuando sobre el tono del útero y disminuye el flujo
sanguíneo uterino. Sin embargo, los estudios preliminares sugieren
que puede no haber alteración en el flujo uteroplacentario135.
Por lo general la bradicardia fetal resultante es de corta dura-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
ción y se resuelve fácilmente en un plazo de 5-8 minutos133. Un
estudio retrospectivo de 1.240 pacientes que recibieron analgesia
regional en el parto (la mayoría CEE) y 1.140 pacientes que reci-
bieron medicación sistémica o ningún tratamiento analgésico
demostró que no existen diferencias significativas en la tasa de
partos por cesárea entre los dos grupos, con tasas de 1,3 y 1,4%,
respectivamente. Este estudio también refirió la falta de partos por
cesárea urgentes por «sufrimiento» fetal agudo en ausencia de indi-
cación obstétrica, durante los 90 minutos posteriores a la adminis-
tración de sufentanilo intratecal64.
Infusión epidural continua
La mayoría de los anestesiólogos obstétricos defienden el uso de
la infusión continua de soluciones con anestésicos locales dilui-
Anestesia en obstetricia  1983 59
Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto
Tabla 59-6  Dosis recomendadas para analgesia epidural lumbar continua
Fármaco Inyección inicial Infusión continua
Bupivacaína 10-15 ml de solución Solución al 0,0625-
al 0,25-0,125% 0,125% a 8-15 ml/h
Ropivacaína 10-15 ml de solución Solución al 0,5-0,2% a
al 0,1-0,2% 8-15 ml/h
Fentanilo 50-100 mg en un volumen 1-4 mg/ml
de 10 ml
Sufentanilo 10-25 mg en un volumen 0,03-0,05 mg/ml
de 10 ml
Adrenalina Concentración de
1:200.000-1:800.000
De Birnbach DJ (ed.): Ostheimer’s Manual of Obstetric Anesthesia, 3.ª ed. Nueva
York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 92.
dos. Los anestésicos locales como la bupivacaína, la ropivacaína
y la levobupivacaína, en concentraciones que oscilan entre
0,0625 y 0,125% son utilizados solos o con opioides. Añadir
adrenalina puede mejorar la calidad de la analgesia porque se
reduce la captación vascular y la absorción sistémica de los anes-
tésicos locales y, además, por el efecto directo agonista que tiene
sobre los receptores a2 espinales136,137. Desde el punto de vista de
la parturienta, la infusión continua ofrece numerosos beneficios,
ya que permite un nivel continuo de confort en vez de esperar
los bolos epidurales intermitentes. Las dosis habituales para
infusiones continuas que se utilizan en el parto se revisan en la
tabla 59-6.
Analgesia epidural controlada por la paciente
La analgesia epidural controlada por la paciente (AECP) es una
técnica segura y efectiva. Esta forma de administración ofrece
tanto una analgesia efectiva durante el parto como un excelente
grado de satisfacción de la paciente. Esta técnica reduce la dosis
total de anestésicos locales utilizados, por lo que disminuyen los
efectos no deseados, como el bloqueo motor o la hipotensión.
También reduce la demanda de personal en el paritorio y propor-
ciona a muchas pacientes la sensación de autocontrol. Por lo
general, una vez que se establece la analgesia, ya sea espinal o
epidural, el catéter se conecta a la bomba de AECP y la paciente
puede administrarse los bolos que necesite. Algunos autores
defienden el uso de una infusión continua con bolos controlados
por la paciente, mientras que otros prefieren la técnica basada sólo
en bolos138. Las pautas que se recomiendan para la AECP se pre-
sentan en la tabla 59-7.
Bloqueos paracervical y pudendo
El bloqueo paracervical es una técnica alternativa para las mujeres
embarazadas que no quieren o a las que no se les puede realizar un
bloqueo neuroaxial. Se trata de un bloqueo relativamente fácil de
llevar a cabo, que proporciona un alivio del dolor para el primer
estadio del parto y que no produce efectos adversos en el progreso
del mismo. La infiltración submucosa del anestésico local se realiza
en el fórnix de la vagina lateral al cuello para bloquear la transmi-
sión nerviosa que se produce a través de los ganglios paracervicales,
que se localizan lateral y posteriormente a la unión del cuello con
el útero. Como este bloqueo no afecta a las fibras sensitivas somá-
ticas del periné, no proporciona analgesia para el segundo estadio
del parto. A pesar de que esta técnica sigue siendo utilizada por
obstetras en cirugía no obstétrica, se ha limitado su uso en obste-
tricia debido a la aparición de profundas bradicardias fetales, toxi-
cidad sistémica a los anestésicos locales, neuropatía posparto e
infecciones139. La etiología de esta bradicardia fetal parece estar
IV 1984  Anestesia por subespecialidades en el adulto
Tabla 59-7  Pautas recomendadas para analgesia epidural controlada por la paciente
Modo Solución epidural
Sólo a demanda Bupivacaína
Infusión continua más demanda Bupivacaína
De Birnbach DJ (ed.): Ostheimer’s Manual of Obstetric Anesthesia, 3.ª ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 93.
relacionada con el descenso del flujo sanguíneo uterino y con
niveles altos de anestésicos locales en sangre fetal140,141.
Los nervios pudendos son ramas de las raíces sacras infe-
riores (S2-S4) e inervan sensitivamente la parte inferior de la
vagina, la vulva y el periné, y son la inervación motora de los
músculos perineales. Los nervios se anestesian fácilmente con un
abordaje transvaginal, que se realiza depositando el anestésico
local detrás de cada ligamento sacroespinoso142. Este bloqueo ner-
vioso proporciona una analgesia satisfactoria tanto para un parto
vaginal como para un fórceps, pero no es útil para analgesia en el
parto. Sin embargo, suele ser insuficiente en el caso de parto con
fórceps intermedio, reparación de laceraciones vaginales o explo-
raciones de la cavidad uterina143. Las complicaciones maternas que
se derivan de esta técnica son raras, pero incluyen toxicidad sis-
témica por anestésicos locales, infección o formación de un
hematoma.
Bloqueos simpáticos lumbares
Otro bloqueo nervioso que puede considerarse una alternativa a
los bloqueos neuroaxiales es la técnica simpática lumbar paraver-
tebral. Este bloqueo puede usarse para impedir la transmisión del
dolor del útero durante el primer estadio del parto144. A pesar de
que es un bloqueo técnicamente complejo, parece estar asociado
con muchas menos complicaciones que las que se relacionan con
el bloqueo paracervical.
Anestésicos locales
Bupivacaína
La bupivacaína es un anestésico local tipo amida que suele utili-
zarse para la anestesia espinal y epidural y para la analgesia en la
práctica obstétrica (v. también cap. 20). Su larga duración de acción,
el bloqueo diferencial sensitivo motor145 y la ausencia relativa de
taquifilaxia la convierten en un fármaco de elección.
La transferencia placentaria de bupivacaína, al igual que con
otros anestésicos locales tipo amida, se rige por dos factores: el
grado de ionización a pH fisiológico y el porcentaje de unión a
proteínas. La bupivacaína tiene un pKa de 8,05 (muy ionizado a
pH fisiológico) y su unión a proteínas es del 95%; por tanto, tiene
una transferencia placentaria limitada en comparación con otros
anestésicos locales. La relación VU/M (relación tras el parto entre
las concentraciones de anestésico local en la sangre de la vena
umbilical y la sangre materna) para la bupivacaína oscila entre
0,31 y 0,44, una proporción mucho más baja que la de la lido-
caína146. A finales de la década de 1970 y principios de la de 1980,
surgió la preocupación por la seguridad tras la comunicación de
varias muertes relacionadas con la toxicidad cardiovascular o car-
díaca de la bupivacaína147,148. Después de la publicación de estos
informes, la FDA prohibió el uso de bupivacaína al 0,75% como
solución epidural en la práctica obstétrica. Cambios introducidos
Infusión basal Período de cierre
Infusión (ml/h) Dosis bolo (ml) Intervalo (min) Máximo por hora (ml)
0 4 10-20 15-20 0,125-0,25%
4-8 2-4 10-20 15-20 0,0625-0,125%
en la práctica clínica también han reducido el riesgo de las inyec-
ciones intravasculares inadvertidas de anestésicos locales, como el
uso cada vez más frecuente de catéteres multiorificio (que permi-
ten una seguridad mayor de que se produzca una aspiración
hemática cuando el catéter está colocado intravascular) y la admi-
nistración de dosis con incrementos paulatinos. La bupivacaína se
compone de dos esteroisómeros, S− y R+, y se comercializa como
una mezcla racémica de estos isómeros. Cuando se separan, el
componente R es el responsable de la toxicidad indeseable de la
bupivacaína149,150. Tras este hallazgo los investigadores desarrolla-
ron el uso del isómero S para la práctica clínica, lo que dio lugar
a la introducción de la ropivacaína (el isómero S del propil homó-
logo de la bupivacaína) y la levobupivacaína (el isómero S de la
bupivacaína).
Lidocaína
La lidocaína se ha utilizado durante muchos años en la anestesia
obstétrica. Tiene un rápido inicio de acción, con una duración de
acción intermedia. La relación VU/M que aparece en la bibliogra-
fía está aproximadamente entre 0,4 y 0,6151. A pesar de que la
lidocaína es muy popular como anestésico local epidural en partos
instrumentados (al 2% con adrenalina), no se utiliza para analge-
sia en el trabajo de parto debido al bloqueo motor. Aunque los
primeros estudios indicaban que comprometía la función neuro-
lógica neonatal152, numerosos trabajos posteriores no han apoyado
esta asociación153. Existe una controversia sobre el uso de lidocaína
hiperbática al 5% para la anestesia espinal debido la publicación
de informes sobre la aparición de sintomatología neurológica
transitoria. En 1994, la FDA publicó una carta en relación a la
lidocaína hiperbárica al 5% en la que recomendaba a los faculta-
tivos la dilución de la lidocaína con suero salino o LCR antes de
inyectarla. Como consecuencia, estas precauciones fueron incor-
poradas a la ficha técnica de este fármaco. Datos más recientes
indican, sin embargo, que las soluciones al 2,5 y 2% pueden
también producir irritación radicular transitoria154. Por ello, y a
pesar de que tras muchos años de utilización no se ha registrado
ninguna evidencia clínica de neurotoxicidad, muchos anestesiólo-
gos han abandonado el uso espinal de la lidocaína al 5%
hiperbárica.
2-Clorprocaína
La 2-clorprocaína es un anestésico local tipo éster, con un rápido
inicio de acción y una duración corta. Su veloz metabolismo
mediante la hidrólisis de éster (semivida, 45 segundos) lo con-
vierte en un agente seguro para su uso en obstetricia, ya que
prácticamente no atraviesa la placenta155. Como consecuencia de
esta propiedad y de su rápido inicio de acción, su indicación para
la anestesia obstétrica es el establecimiento de la anestesia epidural
en una cesárea urgente cuando el catéter epidural ya está colocado.
Además de su corta duración de acción, un posible inconveniente
de la clorprocaína es que puede interferir con la acción de los
opioides administrados por vía epidural156. Esta interacción con
los opioides puede deberse al antagonismo a nivel de los receptores

opiáceos m y k157. Asimismo, se ha publicado que la clorprocaína
también puede interferir con la acción de la bupivacaína que se
administre más tarde por vía epidural158. Las primeras preparacio-
nes de 2-clorprocaína fueron consideradas neurotóxicas, ya que se
comunicaron casos de aracnoiditis tras la inyección subaracnoi-
dea no intencionada de este anestésico159. Artículos posteriores
responsabilizaron de su neurotoxicidad al bajo pH del anestésico
y a los conservantes utilizados para su estabilidad160. La sustitución
del metabisulfito y del metilparabeno ha eliminado el riesgo de
neurotoxicidad. A pesar de todo, se debe recomendar prudencia,
ya que, aunque existen preparaciones sin conservantes etiquetadas
como MPF (sin metilparabeno), se siguen comercializando algunas
formulaciones que contienen conservantes161. De hecho, estudios
recientes llegan incluso hasta recomendar el uso de clorprocaína
vía espinal162.
Levobupivacaína
Teniendo en cuenta que la cardiotoxicidad de la bupivacaína era
más pronunciada con el enantiómero R, se desarrolló para uso
clínico el enantiómero S (levobupivacaína). La levobupivacaína
es un anestésico local de acción larga con un perfil clínico similar
al de la bupivacaína. Tanto los estudios realizados en animales
como en personas voluntarias han mostrado que tiene un perfil
de seguridad mayor que el de la bupivacaína racémica. En la
mayoría de los estudios animales, la dosis letal de la levobupiva-
caína es 1,3-1,6 veces más alta que la de la bupivacaína racémica,
lo que proporciona una evidencia de mayor seguridad en el caso
de que se produzca una inyección intravascular accidental de
levobupivacaína163. La levobupivacaína, al igual que la bupiva-
caína racémica, atraviesa la placenta. La relación VU/M para la
levobupivacaína es de 0,3 en pacientes sometidas a cesárea elec-
tiva tras la administración epidural de 30 ml de levobupivacaína
al 0,5%164. La levobupivacaína es comparable a la bupivacaí­
­na para anestesia epidural durante una cesárea164. La valoración del
bloqueo sensitivo con bupivacaína al 0,5% y levobupivacaína
al 0,5% no demostró diferencias en la eficacia del bloqueo ni el
tiempo necesario para alcanzar un bloqueo quirúrgico. De igual
forma, otros autores han publicado recientemente que no han
encontrado diferencias en el inicio de acción ni en la duración
del bloqueo sensitivo cuando las pacientes recibían bupivacaína
al 0,5% o levobupivacaína al 0,5% para una cesárea. Además, el
comienzo y finalización de los bloqueos sensitivo y motor, la
calidad de la anestesia y la relajación muscular fueron similares
en los dos grupos165. La levobupivacaína también se ha utilizado
para analgesia epidural en el parto. Un estudio multicéntrico
reciente que compara la levobupivacaína con la bupivacaína
comunicó que estos fármacos tienen una eficacia analgésica equi-
valente y el bloqueo motor fue similar en los grupos166. Como
ocurre con otros anestésicos locales, la evidencia más reciente
sugiere que el fentanilo reduce de modo significativo los reque-
rimientos de levobupivacaína en la analgesia epidural en el trabajo
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
de parto167. La levobupivacaína no se comercializa actualmente
en Estados Unidos pero es un fármaco que está disponible en
otros muchos países.
Ropivacaína
La ropivacaína es un homólogo de la mepivacaína y la bupivacaína.
Se trata del primer isómero S (levo) de un anestésico local en ser
comercializado. La ropivacaína es menos soluble que la bupiva-
caína, por lo que puede ser menos potente. A pesar de que la evi-
dencia clínica sugiere que los dos fármacos podrían ser similares
en términos de potencia168, los estudios sobre concentración
mínima de anestésico local (CMAL) han demostrado que la poten-
cia analgésica de la ropivacaína es 0,60 (0,47 a 0,75) veces la de la
bupivacaína. La afirmación de que presenta menor toxicidad y
Anestesia en obstetricia  1985 59
Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto
bloqueo motor debe considerarse teniendo en cuenta las diferen-
cias en la potencia analgésica169.
Anestesia para una cesárea
En Estados Unidos los nacimientos por cesárea representan aproxi-
madamente el 30% de los nacidos vivos170. El aumento de la indi-
cación de este procedimiento se debe a la liberalización de los
criterios de «sufrimiento» fetal y a las cesáreas electivas repetidas171.
Las indicaciones más frecuentes para una cesárea son: «fracaso en
el progreso del parto», estado fetal dudoso, desproporción pélvico-
cefálica, mala presentación, prematuridad y cirugía uterina previa.
A pesar de que una cesárea electiva primaria, sin indicación médica
u obstétrica, se consideraba antes inapropiada en Estados Unidos,
un documento reciente de los National Institutes of Health sugiere
que esta opción se debe tener en cuenta en algunas circunstan-
cias172. La elección de la anestesia para la cesárea depende de las
indicaciones de la cirugía, del grado de urgencia, del estado materno
y de los deseos de la paciente.
Anestesia regional neuroaxial
El uso de la anestesia regional se ha incrementado enormemente,
y desde 1997 los datos indican que en Estados Unidos el uso de la
anestesia general ha descendido de forma paulatina173. Las técnicas
de la anestesia regional tienen muchas ventajas, como que dismi-
nuye el riesgo de intubación fallida y aspiración del contenido
gástrico, que se puede prescindir de agentes depresores, y que
permite a la madre permanecer despierta y disfrutar de la expe-
riencia del nacimiento. Además, se ha sugerido que en las cesáreas
bajo anestesia regional se reduce la pérdida sanguínea174.
A pesar de que se han recomendado las técnicas epidural,
espinal, espinal continua y CEE, la mayoría de las cesáreas norma-
les se realizan hoy día con una punción espinal única que ha
demostrado ser más rápida, proporcionar un bloqueo superior y
ser más rentable, en especial si se compara con la anestesia
epidural175.
Anestesia espinal
La anestesia espinal (subaracnoidea) ofrece muchas ventajas para
un parto por cesárea. Tiene un rápido inicio de acción y propor-
ciona un bloqueo nervioso profundo. Debido al uso de dosis
pequeñas, el riesgo de toxicidad por anestésico local es muy bajo y
la transferencia del fármaco al feto es mínima. Asimismo, los fra-
casos (bloqueos incompletos o parcheados) son muy poco frecuen-
tes con la anestesia espinal. Los inconvenientes de esta técnica son
la duración limitada de la anestesia y una mayor incidencia de
hipotensión.
La bupivacaína hiperbárica es el agente que más se utiliza
en Estados Unidos para anestesia espinal en las cesáreas. Su dura-
ción de acción es de 1,5 a 2 horas y cubre perfectamente la du­­
ración de la cirugía en la mayoría de los casos. Aunque algunos
autores han defendido utilizar una escala variable de dosis que
depende de la altura de la paciente, la mayoría de los facultativos
administran una dosis fija de bupivacaína hiperbárica176. Como
se puede ver en la figura 59-10, ni la altura, ni el peso, ni el índice
de masa corporal de las pacientes se correlacionan con la exten-
sión del bloqueo176. A pesar de que el incremento de la dosis de
anestésico por vía espinal aumenta la extensión del bloqueo177, no
se recomiendan dosis superiores a 15 mg, ya que elevan de forma
IV 1986  Anestesia por subespecialidades en el adulto
Figura 59-10  Relación entre el peso y la altura de la paciente y la altura del
bloqueo durante una anestesia espinal con 12 mg de bupivacaína hiperbárica
en 50 embarazadas a término sometidas a cesárea. Los círculos representan
una paciente; los cuadrados, dos pacientes; los triángulos, tres pacientes,
y los diamantes, cuatro pacientes. (De Shnider SM, Moya F: Effects of
meperidine on the newborn infant. Am J Obstet Gynecol 89:1009-1015, 1964.)
significativa el riesgo de complicaciones, como el bloqueo alto. La
bupivacaína hiperbárica espinal se comercializa en concentracio-
nes al 0,5, 0,75 y 1%; sin embargo, su disponibilidad varía entre
países. Aunque la extensión del bloqueo no parece estar muy
afectada por el tipo de concentración178, la profundidad del
bloqueo sensitivo puede ser mayor con la concentración al 0,75%
que con la concentración al 0,50%. Sin embargo, parece ser que
el uso de la concentración al 1% tiene muy pocas ventajas y sí
potenciales inconvenientes. Una comparación reciente entre
bupivacaína al 0,75% y al 1% no encontró diferencias en el tiempo
de establecimiento ni en la calidad del bloqueo, pero sí se registró
un aumento de la incidencia de dolor de espalda en el grupo de
al 1%179.
La anestesia espinal puede realizarse con la paciente sentada
o en decúbito lateral, tanto con las soluciones simples como con
las hiperbáricas. Cada método tiene sus ventajas y sus inconvenien-
tes. La posición sentada parece ser la óptima para realizar el bloqueo
neuroaxial en una parturienta obesa180. Las soluciones hiperbáricas
tienen la ventaja de que son más predecibles en la extensión del
bloqueo que las soluciones simples, y permiten al anestesiólogo
modificar la extensión del bloqueo ajustando la posición de la
mesa181.
A pesar de alcanzar un nivel de bloqueo adecuado (T4),
algunas mujeres bajo anestesia espinal refieren molestias viscerales
en mayor o menor grado durante una cesárea, sobre todo en situa-
ciones en las que el obstetra exterioriza el útero. La calidad de la
anestesia puede mejorarse, según la bibliografía, asociando adrena-
lina182, morfina183, fentanilo o sufentanilo184.
Anestesia epidural
Cuando la flexibilidad es necesaria (p. ej., para una cesárea que
pueda prolongarse), lo mejor es utilizar una técnica con catéter y
generalmente se elige la epidural. Además, las mujeres portadoras
de catéter epidural para el parto que requieren cesárea suelen
recibir la anestesia quirúrgica a través de ese mismo catéter. En el
caso de parturientas de alto riesgo, el catéter epidural se inserta
precozmente para tenerlo disponible en caso tener que realizar una
cesárea urgente, lo que ilustra una vez más la importancia de la
supervisión continua del catéter epidural y su eficacia durante el
trabajo de parto.
El anestésico local ideal debería tener un rápido inicio de
acción con una duración adecuada. Los agentes que habitualmente
se utilizan son la 2-clorprocaína, la lidocaína y la bupivacaína. En
comparación con la anestesia espinal, se utilizan dosis mucho
mayores de anestésico local para alcanzar niveles adecuados en una
cesárea. Los catéteres epidurales pueden migrar, y a pesar de tener
una aspiración negativa por el catéter no se puede excluir la colo-
cación intratecal o intravascular. Teniendo en cuenta que para una
cesárea se administran por vía epidural grandes volúmenes de un
anestésico local potencialmente tóxico, se pueden tomar diversas
medidas para reducir el riesgo de toxicidad por anestésico local.
Primera, antes de utilizar el catéter es preciso realizar una aspira-
ción y administrar una dosis de prueba adecuada. Segunda, el
anestésico se ha de administrar en dosis fraccionadas. Y finalmente,
se deben utilizar los fármacos más seguros (p. ej., la clorprocaína y
la lidocaína) o los más recientes anestésicos locales tipo amida
(p. ej., la ropivacaína y la levobupivacaína).
A igual que en la anestesia espinal, se pueden utilizar coadyu-
vantes para mejorar la calidad del bloqueo. Dado que los anestési-
cos locales son todos bases débiles y se comercializan preparados
en soluciones ácidas, están ionizados y no atraviesan las membra-
nas lipídicas con rapidez. Añadir pequeñas cantidades de bicarbo-
nato incrementa el pH de la solución y la proporción de anestésico
local no ionizado; esta práctica acorta el tiempo del inicio de
acción185. El bicarbonato añadido a la lidocaína y a la clorprocaína
acorta claramente su inicio de acción; sin embargo, no todos los
estudios han demostrado este efecto con la bupivacaína186. Además,
la bupivacaína puede precipitar cuando se alcaliniza, por lo que se
deben utilizar dosis mucho más pequeñas (0,1 mEq/20ml de anes-
tésico local).
Las soluciones comerciales de anestésicos locales con adre-
nalina tienen un pH menor, por lo que pueden ralentizar el inicio
de acción. Añadir adrenalina al anestésico local inmediatamente
antes de la inyección puede reducir el tiempo de inicio del bloqueo
con lidocaína187, pero este efecto no se ha observado con la
bupivacaína188.
Las condiciones intraoperatorias bajo anestesia epidural
pueden mejorarse añadiendo al anestésico local fentanilo (de 50 a
100 mg)189 o sufentanilo (de 10 a 20 mg)190.
La clonidina también se ha utilizado como coadyuvante del
anestésico local epidural, pero se ha asociado con sedación, bradi-
cardia e hipotensión191.
Técnica combinada espinal-epidural
La técnica CEE fue descrita por primera vez en 1984 como
opción anestésica en una cesárea192, y últimamente ha aumentado
mucho su popularidad. La ventaja de esta técnica es que propor-
ciona una anestesia quirúrgica rápida y profunda, a la vez que
permite prolongar el bloqueo con un catéter epidural. Además,
como el bloqueo puede suplementarse en cualquier momento, la

técnica CEE permite el uso de dosis menores de anestésico local
espinal, y por tanto reduce la incidencia de bloqueo espinal alto
y de hipotensión193. Los problemas potenciales que puede presen-
tar la técnica CEE en un parto por cesárea son la incapacidad de
probar el catéter, la posibilidad de fracasar en la inserción del
catéter epidural tras la inyección espinal y el riesgo de aumentar
la extensión del fármaco espinal previamente inyectado tras el
uso del catéter epidural194. Sin embargo, un estudio reciente no
ha encontrado diferencias en la extensión del bloqueo195. Una
descripción detallada de la técnica CEE puede encontrarse en la
sección de este capítulo sobre analgesia en el parto. Además, se
remite al lector a una revisión amplia de Rawal y cols. sobre el
tema196.
Anestesia espinal continua
La anestesia espinal continua tiene muchas potenciales ventajas
sobre la técnica espinal de punción única o la epidural. La técnica
clásica requiere el uso de agujas epidurales de gran calibre; las
técnicas más actuales utilizan microcatéteres de calibre 32 que se
insertan a través de una aguja espinal de calibre 26G197. La técnica
ganó rápidamente popularidad a pesar de las dificultades técnicas
pero, como ya se ha comentado, fue abandonada tras la retirada de
estos catéteres por la FDA. Las ventajas de la anestesia espinal
siguen existiendo, y los macrocatéteres (p. ej., colocar un catéter
epidural intratecal) pueden utilizarse en parturientas de alto riesgo.
Para realizar una anestesia espinal continua, el anestesiólogo
perfora la duramadre con una aguja de epidural y luego inserta el
catéter epidural 3-4 cm en el espacio intratecal. La localización
del catéter se puede probar con la aspiración de LCR. Como se utiliza
un catéter, se pueden emplear dosis más pequeñas con incrementos
paulatinos. Esta forma de administración es especialmente venta-
josa en pacientes de alto riesgo, como las que tienen patología
cardíaca, patología respiratoria, obesidad mórbida y enfermedad
neuromuscular. Para reducir el riesgo de cefalea tras el uso de esta
técnica, la aguja epidural debería estar rotada de manera que sea
paralela a las fibras de la duramadre en el momento de la punción.
Además, para reducir aún más el riesgo de cefalea se han propuesto
determinadas medidas, como dejar el catéter epidural in situ más
Cuadro 59-1  Técnica de anestesia general recomendada para una cesárea
  1. Administrar un antiácido no particulado. En pacientes con
alto riesgo de aspiración o de intubación fallida se deberían
considerar otros fármacos, como la metoclopramida o un
antagonista H2.
  2. Monitorización básica de rutina, electrocardiografía,
pulsioximetría y capnografía. Es necesario comprobar que
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
la aspiración funciona correctamente y que el equipo de
intubación difícil está disponible.
  3. Colocar a la paciente de manera que permita un
desplazamiento del útero hacia la izquierda y se obtenga
una posición optima de la vía aérea.
  4. Desnitrogenar con un flujo alto de oxígeno durante
3-5 min o 4 capacidades vitales.
  5. Una vez que se han colocado los paños y que el cirujano
está preparado, se debe iniciar una inducción de
secuencia rápida con tiopental 4-5 mg/kg y suxametonio
1-1,5 mg/kg. Es necesario aplicar la presión cricoidea
hasta que se verifique que el tubo endotraqueal está
correctamente insertado y el manguito inflado. En crisis
Anestesia en obstetricia  1987 59
Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto
de 12 horas e inyectar un bolo de suero salino antes de retirar el
catéter198.
Anestesia general
A pesar de que el uso de la anestesia general para los partos por
cesárea ha descendido enormemente en las últimas décadas,
todavía es necesaria para el control de diferentes situaciones, como
hemorragia materna, coagulopatía franca, compromiso vital del
feto, o casos en los que la paciente rechaza la anestesia regional. Un
estudio reciente ha mostrado que la mortalidad anestésica materna
asociada con la anestesia regional ha disminuido, pero que el
número de muertes asociadas a la anestesia general se mantiene
relativamente constante. Por tanto, el riesgo relativo de muerte
durante la anestesia general se ha incrementado en más de 16 veces
la mortalidad de la anestesia regional199. La anestesia general tiene
las ventajas de la rapidez de la inducción, el control de la vía res-
piratoria y una mejor hemodinámica. La frecuencia con que se
utiliza la anestesia general depende de muchos factores, entre los
que podemos mencionar el número de pacientes que reciben anal-
gesia epidural en el parto, el porcentaje de parturientas de alto
riesgo y la pericia del anestesiólogo. Aunque no existen contrain-
dicaciones absolutas para la anestesia general, en algunas situacio-
nes, como la hipertermia maligna o una paciente con una vía aérea
difícil, puede ser necesario modificar la técnica anestésica. Los
problemas potenciales asociados con la cesárea bajo anestesia
general son intubación fallida, aspiración pulmonar del contenido
gástrico, depresión neonatal y despertar intraoperatorio materno.
La técnica para la realización de una anestesia general se resume
en el cuadro 59-1. Aunque esta receta de «libro de cocina» incluye
lo básico, es esencial que cada anestesiólogo que trabaje en el pari-
torio esté familiarizado con el algoritmo para el manejo de una
intubación fallida, como se ilustra en la figura 59-11.
Intubación endotraqueal fallida
Un estudio realizado en Estados Unidos entre 1979 y 1990 sobre
mortalidad anestésica mostró que la mortalidad relacionada con
hipotensivas, el tiopental debe ser sustituido por
ketamina 1-1,5 mg/kg. No es necesario administrar una
dosis desfasciculante de relajante muscular.
  6. Ventilar con oxígeno al 50% y óxido nitroso al 50% y con
un anestésico inhalatorio si fuera necesario. Mantener la
normocapnia y utilizar relajación muscular a demanda,
tanto con relajantes musculares no despolarizantes como
con infusión de suxametonio.
  7. Tras el nacimiento, aumentar el óxido nitroso hasta el
70%, suspender o reducir el anestésico inhalatorio y
administrar un opioide y una benzodiazepina. Añadir
oxitocina a los fluidos intravenosos.
  8. Insertar una sonda orogástrica antes de terminar la
cirugía.
  9. Revertir el bloqueo neuromuscular si fuera necesario al
finalizar la cirugía.
10. Extubar cuando la paciente se encuentre despierta,
cuando la anestesia esté adecuadamente revertida,
y cuando la paciente responda a órdenes.
IV 1988  Anestesia por subespecialidades en el adulto
Figura 59-11  Manejo de una intubación fallida en el embarazo con referencia a la presencia o no de sufrimiento fetal. ASA, American Society of
Anesthesiologist. (Reproducida de Reisner L, Benumof JL, Cooper SD: The difficult airway: Risk, prophylaxis, and management. En Chestnut DH [ed.]:
Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. St. Louis, CV Mosby, 1999, pág. 607.)
la anestesia general fue 16,7 veces mayor que la relacionada con la
anestesia regional199. La mayoría de las muertes vinculadas
con la anestesia se debieron a hipoxemia cuando se presentaron
dificultades para asegurar la vía respiratoria. Los acontecimien-
tos adversos más frecuentes son el fallo en la intubación, el fallo
diagnóstico frente a una intubación esofágica y el fallo ventila-
torio (v. también cap. 40). Los factores físicos asociados con el
embarazo, el aumento de peso, el incremento del tamaño de las
mamas y el edema orofaríngeo pueden complicar la intubación
endotraqueal. Además, algunas situaciones patológicas, como la
preeclampsia, pueden predisponer al fracaso de la intubación.
Para disminuir el riesgo asociado con la anestesia general, es
crucial que se haga una valoración previa de la vía respiratoria
materna. Se ha demostrado que la evaluación de la vía respira-
toria puede a menudo identificar a una parturienta con una vía
aérea difícil; sin embargo, en más del 10% de los casos de mor-
talidad materna no se había realizado esta evaluación200. Dife-
rentes autores han evaluado los factores de riesgo asociados con
la intubación difícil y han sugerido que el mayor riesgo está
relacionado con la clase 4 de Mallampatti, el cuello corto, inci-
sivos prominentes y retrognatia201. Teniendo en cuenta estos
datos, se ha hecho una predicción de vía aérea difícil, que ha
sido calculada y plasmada en la figura 59-12. Independiente-
mente de la valoración previa, a todas las pacientes se les debe
repetir el examen de la vía aérea antes de iniciar la anestesia para
la cesárea, ya que se ha demostrado que el trabajo de parto puede
estar asociado con cambios en la vía respiratoria materna202. Una
revisión reciente sobre la mortalidad anestésica materna a lo
largo de un período de 18 años recoge 3 puntos clave: 1) la
mortalidad anestésica relacionada con factores de la vía aérea se
produce durante el despertar y la recuperación y no durante la
inducción de la anestesia general; 2) errores del sistema, como
deficiencias en la monitorización postoperatoria y la supervi-
sión hecha por un anestesiólogo inexperto, contribuyen a las
muertes, y 3) la obesidad y la raza afroamericana fueron desta-
cadas como factores de riesgo en la mortalidad anestésica
materna203.
Las series trienales de las Encuestas confidenciales sobre
mortalidad materna en Reino Unido han documentado numerosos
casos de mortalidad materna asociada con la anestesia general204;
en particular, algunos casos han sido asociados con intubación
difícil y con aspiración pulmonar. Sin embargo, se ha observado
que la tendencia al descenso continuado en la mortalidad anesté-
sica en el Reino Unido se relaciona con un número estable de
anestesias generales205. Por tanto, se estima que también influyen
otros factores, al margen de la anestesia general.
Complicaciones de la anestesia
regional
Hipotensión
La paciente tiene hipotensión cuando la presión arterial sistólica
disminuye por debajo de 100 mmHg o se produce un descenso
de más del 20% de valor de la basal; la hipotensión se presenta
en muchas pacientes después de someterse a una anestesia neu-
roaxial. La incidencia y gravedad de la hipotensión depende de
la extensión del bloqueo, de la posición de la parturienta y de si
se han tomado o no medidas profilácticas para evitar dicha
hipotensión. Las medidas que disminuyen de forma variable el
 Anestesia en obstetricia  1989 59

Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito

Figura 59-12  Representación gráfica de los factores predictivos de una intubación difícil. Los factores que se incluyen son: clasificación de Mallampatti, cuello
corto (CC), incisivos prominentes en el maxilar (IP) y retrognatia (R). Los datos fueron obtenidos de 1.500 parturientas sometidas a cesárea bajo anestesia
general. Los valores entre paréntesis representan las incidencias observadas de la combinación de los factores de riesgo en esta serie. (De Rocke DA, Murray
WB, Rout CC y cols.: Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia. Anesthesiology 77:67, 1992.)
IV 1990  Anestesia por subespecialidades en el adulto
riesgo de hipotensión incluyen la administración intravenosa de
fluidos, evitar la compresión aorto-cava (desplazamiento del
útero hacia la izquierda) y la monitorización activa de la presión
arterial en intervalos frecuentes tras la realización de una anes-
tesia regional. Además, la evaluación de la FCF puede ser útil,
de manera que se intente corregir cualquier efecto adverso que
se observe en el feto. Si se diagnostica y se trata rápidamente, la
hipotensión materna transitoria no debería asociarse con mor-
bilidad materna ni neonatal206. Como se ha comentado antes, la
evidencia más reciente recomienda el uso de fenilefrina41. La
administración profiláctica de dosis habituales de efedrina no
parece tener ningún beneficio207,208.
Punción dural accidental
Una complicación relativamente común y problemática de la
técnica epidural es la punción accidental de la duramadre («punción
húmeda»), que tiene una incidencia de hasta un 3% (v. también cap.
41)209. Esta complicación puede provocar la aparición de una CPPD
hasta en el 70% de los casos210. El manejo tradicional de la punción
dural accidental consiste en realizar la punción epidural en un
interespacio diferente. Sin embargo, recientemente muchos aneste-
siólogos han defendido que el catéter epidural se pase en el espacio
espinal, con lo que esta técnica se convierte en una técnica espinal
continua211. Esta técnica establece un rápido y efectivo alivio del
dolor. El análisis de datos agregados de un número limitado de
ensayos retrospectivos muestra que se produce una reducción sig-
nificativa de la incidencia de CPPD y de la necesidad de aplicar un
parche epidural hemático en pacientes que reciben analgesia
espinal continua tras una punción dural accidental120. El catéter
proporciona, asimismo, una analgesia excelente para el trabajo de
parto y una ruta para obtener un bloqueo casi instantáneo para
una cesárea. Una revisión reciente de siete casos en los que la
anestesia epidural se complicó con una punción dural accidental
sugiere que la cefalea espinal podría disminuir si se siguen estos
cinco pasos: 1) inyección del LCR de la jeringa epidural de vuelta
al espacio subaracnoideo a través de la aguja epidural, 2) inserción
de un catéter epidural en el espacio subaracnoideo, 3) inyección de
suero salino normal a través del catéter intratecal antes de retirarlo,
4) administración de analgesia continua intratecal en el parto y
5) dejar el catéter en su posición intratecal durante 12-20 horas198.
Cefalea pospunción dural
Como se ha mencionado antes, la CPPD puede aparecer en el 50%
o más de las pacientes tras una punción dural accidental con una
aguja epidural. Sin embargo, no todas las cefaleas posparto se pro-
ducen como consecuencia de una punción dural. Un análisis
extenso ha demostrado que las cefaleas se producían en el 15% de
las parturientas a las que no se les realizó epidural y en el 12% de
aquellas a las que sí se les realizó sin evidencia de punción dural212.
Otras causas de cefaleas en el período posparto incluyen cefaleas
inespecíficas; migraña; hipertensión; neumoencéfalo; infección,
incluidas sinusitis y meningitis; trombosis de venas corticales, y
patología intracerebral. Teniendo en cuenta que la ingesta de café
y té es muy prevalente, se puede considerar la retirada de la cafeína
en el diagnóstico diferencial. La CPPD se caracteriza por ser una
cefalea postural que empeora en bipedestación o sedestación y
mejora con el decúbito.
En general, la CPPD se trata inicialmente de forma conser-
vadora, aumentando la ingesta de cafeína, tanto oral como intrave-
nosa, y analgésicos. No existen evidencias que demuestren que el
aumento de la ingesta de líquidos favorece una mayor producción
de LCR; recientemente se ha cuestionado el uso de fluidos
intravenosos.
Los fármacos que se han utilizado para tratar la CPPD son
la cafeína, la vasopresina, la teofilina, el sumatriptán y la hormona
adrenocorticotropa (ACTH). La cafeína, como vasoconstrictor
cerebral, se ha utilizado de manera eficaz, pero se estima que sus
efectos son transitorios213. El tratamiento con cafeína parece ser
más efectivo cuando las cefaleas se producen con agujas de pequeño
calibre (p. ej., aguja espinal en lugar de una punción epidural
húmeda). Un aspecto negativo del tratamiento con cafeína es que
las pacientes pueden sentirse ansiosas e insomnes. Además, se han
publicado casos de aparición de convulsiones y arritmias cardíacas
tras la administración de cafeína214. A pesar de que algo de cafeína
está presente en la leche materna, no se han demostrado efectos
deletéreos en el recién nacido215. Un estudio reciente propone que
la administración de cafeína intravenosa puede ser efectiva como
profilaxis de la CPPD216. La teofilina, que también es un vasocons-
trictor cerebral y está disponible en formulaciones de acción larga,
puede ser útil en el tratamiento farmacológico de la CPPD. Por
desgracia, el único estudio que evalúa este fármaco para la CPPD
se ha publicado sólo en forma de resumen217. El sumatriptán, un
agonista serotoninérgico con propiedades vasoconstrictoras cere-
brales que se utiliza rutinariamente para tratar las cefaleas migra-
ñosas, se ha utilizado también en el tratamiento de la CPPD217,
aunque no todos los estudios defienden su uso218.
En ocasiones, también se ha usado la ACTH en el trata-
miento de la CPPD219. Si los síntomas son tan graves que limitan
la actividad de la madre o si existe evidencia de afectación de
pares craneales, se debe realizar un parche hemático epidural.
Esta técnica fue descrita por primera vez hace más de 40 años, y
sigue siendo el tratamiento más eficaz de la CPPD. Aunque los
primeros estudios mostraban una cura inmediata y permanente
de la CPPD, recientemente se ha sugerido que las tasas de éxito
total se acercan al 75% y que la efectividad del parche hemático
epidural es menor si la punción dural se produce con una aguja
de gran calibre220. Otro estudio refiere una tasa de curación per-
manente de sólo el 61%, a pesar de que se produzca un alivio
inmediato en casi todas las pacientes221. El éxito de un parche
hemático epidural probablemente no se deba simplemente al
taponamiento del desgarro dural con sangre coagulada. La repo-
sición del volumen de LCR no es rápida, y aun así, los síntomas
se resuelven casi de inmediato. Otras explicaciones para la efec-
tividad del parche hemático epidural son el aumento de la presión
del LCR y la vasoconstricción cerebral222. Existe cierta controver-
sia sobre el volumen óptimo que hay que inyectar, aunque la
mayoría de los facultativos utilizan entre 15 y 25 ml, y suspenden
la inyección si se presenta un dolor intenso. A pesar de que la
incidencia de complicaciones (especialmente dolor de espalda) se
eleva al aumentar el volumen, parece ser que el incremento del
volumen también aumenta la tasa de éxito223.
Estudios radiológicos que utilizaban contraste radiopaco
cuando se realizaba un parche hemático han demostrado que la
sangre inyectada en el espacio epidural se extiende un espacio por
debajo del nivel de inserción de la aguja epidural y cuatro espacios
por encima224.
Si durante la colocación epidural se produce una punción
dural inadvertida, existe una evidencia cada vez mayor que si se
coloca inmediatamente un catéter espinal y se utiliza analgesia
espinal continua, puede reducirse la incidencia de CPPD225.
Bloqueo espinal total
El bloqueo espinal total es una complicación rara que pone en
peligro la vida de la paciente y se produce cuando la extensión

cefálica del anestésico local es excesiva. Puede ocurrir tras una
anestesia espinal por punción única, o como resultado de la
administración intratecal inadvertida de medicación epidural
tras una punción dural accidental o una migración del catéter226.
La extensión subdural del anestésico local también puede pro-
vocar un bloqueo alto227 que se caracteriza por un nivel sensitivo
alto, ausencia de afectación sacra, y un bloqueo motor incom-
pleto o nulo. Una anestesia espinal por punción única realizada
tras una anestesia espinal fallida o una epidural parcheada
también puede desencadenar una anestesia espinal total228.
Existen varios mecanismos para que se produzcan bloqueos
espinales altos cuando la punción espinal se realiza tras epidu-
rales fallidas. La expansión del espacio epidural puede compri-
mir el canal espinal y facilitar la extensión cefálica del fármaco
intratecal. También puede producirse la transferencia rápida del
anestésico local desde el espacio epidural a través del agujero de
la duramadre. Además, puede haber suficiente anestésico local
en las raíces como para disminuir las necesidades anestesias
espinales subsiguientes229. En el caso de una cesárea no urgente,
cuando se produce un bloqueo parcheado existen diferentes
opciones sin que haya que recurrir a la inyección única espinal.
Una de ellas es recolocar el catéter epidural, y el fármaco puede
ir ajustándose a través del catéter. Otra alternativa consiste en
realizar una técnica CEE administrando sólo una fracción de la
dosis espinal habitual; de nuevo, el catéter puede emplearse para
ajustar un determinado nivel anestésico. Otras opciones son
repetir el bloqueo espinal una vez que ha revertido el bloqueo
original o convertir a anestesia general.
Complicaciones neurológicas
Las complicaciones neurológicas tras las técnicas regionales en
pacientes obstétricas son por suerte muy poco frecuentes, y por lo
general no se deben al bloqueo neuroaxial. Pueden clasificarse en
tres grupos: 1) las relacionadas directamente con la anestesia, 2) las
que no se relacionan con la anestesia y 3) aquellas en las que la
anestesia es un factor incidental pero posiblemente coadyuvante230.
El examen neurológico de la puérpera ha revelado disfunciones
sensitivas transitorias posparto en alrededor del 21% de las mujeres
que no referían ningún síntoma, y estos síntomas no estaban rela-
cionados con la anestesia regional231. Las complicaciones neuroló-
gicas son cinco veces más comunes tras el parto en sí mismo que
tras un bloqueo regional232. La mayoría de las lesiones neurológicas
posparto que tienen un origen obstétrico pueden producirse a
causa de la instrumentación, la posición forzada durante el parto,
o la compresión de las raíces nerviosas sacras por la cabeza fetal
durante el expulsivo.
Dolor de espalda
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La lumbalgia es frecuente tras el parto. Muchas pacientes piensan
que su dolor de espalda está de alguna manera relacionado con la
analgesia epidural que se les ha administrado durante el parto, y
esta supuesta relación entre la epidural del parto y la lumbalgia
posparto ha sido sugerida en dos estudios retrospectivos. Uno de
ellos refiere lumbalgias de inicio reciente y de larga duración en el
19% de las mujeres que recibieron analgesia epidural en un parto
vaginal, frente al 10% en las mujeres que no habían tenido colocado un
catéter epidural233. Otro grupo de trabajo diferente encontró una
incidencia del 18% de lumbalgia posparto de reciente comienzo
en mujeres que tuvieron epidural en el parto, frente a una inciden-
cia del 12% en aquellas que no tuvieron analgesia epidural234.
Recientemente sin embargo, estudios prospectivos que evalúan la
Anestesia en obstetricia  1991 59
Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto
analgesia epidural en el parto y la lumbalgia posparto no han
conseguido establecer una relación significativa entre la analgesia
epidural y la lumbalgia. Uno de esos trabajos describe una inci-
dencia similar de lumbalgia posparto tanto en mujeres que reci-
bieron anestesia epidural como en las que no la recibieron (44
frente a 45%). Un análisis más profundo de los datos pudo demos-
trar una asociación de la lumbalgia posparto con el exceso de peso
y la baja estatura; la lumbalgia posparto también estaba asociada
a unos antecedentes previos de lumbalgia, al sobrepeso y a la
juventud235. Del mismo modo, otro estudio no halló diferencias en
la incidencia de lumbalgia de larga duración entre las pacientes
que recibieron epidural en el parto y en las pacientes de control
que no la recibieron236.
Infecciones del sistema nervioso central
En la práctica anestésica habitual, la incidencia conocida de infec-
ción tras una anestesia regional es muy baja. Es interesante destacar
que en Estados Unidos el absceso epidural se puede producir de
manera espontánea en 1 de cada 10.000 pacientes ingresados en un
hospital237. Los signos y síntomas típicos son fiebre, lumbalgia e
infección localizada al nivel de la punción epidural, 2-3 días después
del procedimiento.
Las complicaciones infecciosas serias tras una analgesia
espinal/epidural son raras, pero pueden tener secuelas devasta-
doras. La infección puede ser de origen exógeno y estar causada
por la contaminación del equipo o de los agentes farmacológicos,
o por colonización del catéter. La extensión endógena se puede
producir desde un lugar de infección presente en cualquier otra
parte del organismo. También se han descrito meningitis tras
una anestesia espinal en la que se aisló el mismo microorga-
nismo (Streptococcus viridans) en el paciente y en el anestesió-
logo que realizó la técnica238. Recientemente Reynolds ha
publicado un editorial exhaustivo en el que destaca los riesgos y
los focos potenciales de infección asociados con las técnicas
neuroaxiales y comenta las medidas de protección que hay que
tomar para reducir estas posibles complicaciones239. A pesar de
que no existen guías clínicas sobre prevención y control de infec-
ciones en las técnicas neuroaxiales en EE.UU., la mayoría de los
anestesiólogos cree que las medidas estériles deben utilizarse
siempre.
Hematoma espinal y epidural
La incidencia de lesión neurológica como consecuencia de un
hematoma asociado a una anestesia neuroaxial es muy baja, y se
estima en 1 de cada 150.000 anestesias epidurales y 1 de cada
220.000 anestesias espinales, respectivamente240. Una revisión de 61
casos de hematoma espinal asociado con anestesia espinal o epi-
dural detectó evidencias de anomalías en la hemostasia en el 68%
de los pacientes, y punciones o colocación de catéteres traumática
o difícil en el 25% de los casos. Quince de los casos publicados
estaban relacionados con anestesia espinal y los 46 restantes reci-
bieron anestesia epidural241.
Un factor de riesgo nuevo para la aparición de un hema-
toma espinal es el caso de una parturienta de alto riesgo que está
recibiendo heparina de bajo peso molecular (HBP). Las guías
clínicas más recientes de la American Society of Regional Anes-
thesia recomiendan que las técnicas neuroaxiales deben pospo-
nerse 10-12 horas en las parturientas que reciban HBP
preoperatoriamente, e incluso 24 horas en el caso de parturientas
que reciben dosis más altas de HBP (p. ej., enoxaparina 1 mg/kg
dos veces al día)242.
IV 1992  Anestesia por subespecialidades en el adulto

Complicaciones obstétricas Tabla 59-8  Factores que diferencian la preeclampsia leve de la grave*

Leve Grave
Preeclampsia y eclampsia Presión arterial sistólica <160 mmHg ≥160 mmHg
243
La preeclampsia complica el 8% de los embarazos . Se trata de la Presión arterial diastólica <110 mmHg ≥110 mmHg
patología más frecuente que maneja un anestesiólogo obstétrico, Proteínas en orina <5 g/24 h ≥5 g/24 h
en la que una paciente previamente sana puede convertirse en una
paciente crítica. La tríada clásica de la preeclampsia comprende Tira reactiva Tira reactiva
+ o 2+ 3+ o 4+
hipertensión, proteinuria y edema. Determinadas condiciones pre-
disponen a una mujer a la preeclampsia. Siguiendo el orden de su Diuresis >500 ml/24 h ≤500 ml/24 h
tasa de riesgo, estas condiciones son angiotensina T-235 homoci-
Cefalea No Sí
gota, enfermedad renal crónica, síndrome antifosfolípido, unos
antecedentes familiares de preeclampsia, gestaciones múltiples, Alteraciones visuales No Sí
nuliparidad, edad materna por encima de 40 años, diabetes y raza
Dolor epigástrico No Sí
afroamericana244. La preeclampsia se define como una hipertensión
que se produce después de la semana 20 de gestación o en el Dolor en hipocondrio derecho No Sí
período posparto inmediato y que vuelve a la normalidad a los 3 Edema pulmonar No Sí
meses del parto, o que se inicia después de 20 semanas de gestación
y cumple por lo menos uno de los siguientes criterios245: Cianosis No Sí

• Proteinuria mayor de 300 mg/24 h.
• Oliguria o una creatinina plasmática mayor de
0,09 mmol/l.
• Cefaleas con hiperreflexia, eclampsia, clonus o alteraciones
visuales.
• Aumento de las enzimas hepáticas, alfa glutatión-S-transfe-
rasa 1-1 plasmática, alanina aminotransferasa plasmática o
dolor en hipocondrio derecho.
• Trombocitopenia, aumento de la lactato deshidrogenasa
(LDH), hemólisis, coagulación intravascular diseminada
(CID).
• Crecimiento intrauterino retardado.
La preeclampsia puede clasificarse como leve o grave en
función de la importancia de los signos y síntomas, como se detalla
en la tabla 59-8. Es un error dar por hecho que hay una progresión
suave desde la enfermedad leve hasta la preeclampsia grave y la
eclampsia, ya que del 25 al 40% de las pacientes tienen una presión
arterial normal en el momento de su primera convulsión
eclámptica246.
En el reciente informe británico «Por qué mueren las madres
2000-2002», la enfermedad hipertensiva es la cuarta causa directa
más importante de muerte, siendo superada por la enfermedad
tromboembólica, la hemorragia y las muertes asociadas al comienzo
del embarazo, respectivamente. En dicho informe se reitera que «la
hemorragia intracraneal como causa de muerte más frecuente en
la preeclampsia/eclampsia indica el fracaso de la efectividad del
tratamiento antihipertensivo».
Las recomendaciones clave de este informe defienden el uso
de guías clínicas escritas para el control de la preeclampsia grave,
tratamientos efectivos para la hipertensión grave que pone en
riesgo la vida de la paciente, y la implicación precoz de un obstetra
con experiencia y un intensivista en el cuidado de las mujeres con
preeclampsia grave247.
Fisiopatología
A pesar de que se está investigando de forma intensa, la causa
precisa de la preeclampsia sigue siendo desconocida, lo que la
convierte en «la enfermedad de las teorías». La preeclampsia puede
estar asociada a una placenta anómala y al fracaso en la invasión
normal de las células trofoblásticas, con la consiguiente mala adap-
tación de las arterias espirales maternas248. Esta aberración puede
provocar el desarrollo de vellosidades anómalas y potencialmente
causar insuficiencia placentaria. Recientemente se ha propuesto
Síndrome HELLP No Sí
3
Recuento plaquetario >100.000/mm <100.000/mm3
HELLP, hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y bajo recuento plaquetario.
*No es necesario que todos los síntomas estén presentes en la misma paciente.
De Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds.): Textbook of Obstetric Anesthesia. Nueva
York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 543.
que la patología secundaria en la preeclampsia está también rela-
cionada con la disfunción endotelial y con la activación excesiva
de la coagulación. Esta anomalía se acompaña de altos niveles
circulantes de fibronectina y endotelina, de activación de la coagu-
lación y de fibrinólisis con aumento de la activación plaquetaria y
de su consumo249. En la figura 59-13 se compara el equilibrio entre
las funciones biológicas de la prostaciclina y el tromboxano durante
un embarazo normal con el desequilibrio que se observa en pacien-
tes con preeclampsia, y que se caracteriza por un aumento del
tromboxano y un descenso de la prostaciclina. A partir de este
mecanismo propuesto, los investigadores se han centrado en dife-
rentes tratamientos para modular este desequilibrio. El estudio
sobre bajas dosis de aspirina durante el embarazo (Collaborative
Low-Dose Aspirin Study in Pregnancy, CLASP) se realizó en
mujeres embarazadas que, de forma aleatoria, recibían aspirina o
placebo. La aspirina no producía ningún beneficio significativo a
la hora de reducir la incidencia de preeclampsia, pero sí parecía
retrasarla hasta una edad gestacional más tardía250.
Se han realizado varios estudios sobre la posible base gené-
tica de la preeclampsia. Se cree que es poco probable que exista un
gen único de la preeclampsia, pero que probablemente existan
muchos genes modificadores que actúan en asociación con factores
medioambientales251.
Características clínicas
La vía respiratoria alta puede edematizarse en una mujer pre­
eclámptica, lo que puede comprometer la vía aérea y dificultar la
intubación que puede ser necesaria para inducir una anestesia
general, proteger la vía respiratoria o tratar la dificultad respirato-
ria. El edema pulmonar se presenta hasta en el 3% de estas pacien-
tes252. Su etiología es multifactorial y normalmente se observa una
presión elevada en la aurícula derecha, un aumento en la presión
pulmonar de enclavamiento, una presión coloidosmótica plasmá-
tica baja y un incremento de la permeabilidad capilar.
 Anestesia en obstetricia  1993 59

Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto

una complicación descrita pero poco frecuente en la preeclampsia.
Niveles altos de ácido úrico, LDH o aminotransferasas pueden ser
indicativos de una enfermedad materna grave.

Síndrome HELLP
Como se ha comentado antes, este síndrome consiste en hemólisis,
elevación de las enzimas hepáticas y trombopenia. Su gravedad
varía desde un cuadro leve autolimitado hasta un proceso fulmi-
nante que lleva al fallo multiorgánico. Existe mucha polémica sobre
la definición, incidencia, etiología y tratamiento de este síndrome.
Las pacientes con síndrome HELLP pueden tener diferentes signos
y síntomas, ninguno de ellos diagnóstico, y todos ellos pueden
encontrarse en pacientes con preeclampsia/eclampsia grave sin
síndrome HELLP254. Sibai, ante la falta de consenso existente sobre
las características diagnósticas del síndrome HELLP, recomienda
los siguientes criterios: hemólisis (diagnosticada por una extensión
de sangre periférica y un aumento de los niveles de bilirrubina),
aumento de las enzimas hepáticas (definidas como niveles de
aspartato aminotransferasa de al menos 70 U/l y de LDH de más
de 600 U/l) y una trombopenia (de menos de 100.000/mm3)255.
Suponiendo que no existe otra coagulopatía, la hemostasia
no suele ser problemática, a menos que el recuento plaquetario sea
menor de 40.000/mm3 256. La tasa de descenso del recuento plaque-
tario también tiene implicaciones clínicas, y la anestesia regional
puede estar contraindicada si el recuento plaquetario ha caído
drásticamente en un breve período de tiempo. El recuento plaque-
tario suele volver a la normalidad a las 72 horas después del parto,
pero en ocasiones la trombocitopenia puede persistir durante
períodos más largos.

Figura 59-13  Comparación del equilibrio normal y las acciones del

tromboxano y la prostaciclina en un embarazo normal con el desequilibrio
asociado a la preeclampsia. (Reproducida de Walsh SW: Preeclampsia: An
imbalance in placental prostacyclin and thromboxane production. Am J
Obstet Gynecol 152:335, 1985.)

Los efectos cardiovasculares de la preeclampsia pueden

variar. Cotton y cols. describieron tres grupos de cambios cardio-
vasculares en mujeres con preeclampsia grave no tratada:

1. Circulación hiperdinámica, gasto cardíaco alto, resistencias

vasculares periféricas (RVP) normales o altas, y volumen
sanguíneo y presiones de llenado normales o ligeramente
disminuidos.
2. Gasto cardíaco normal y bajas presiones de llenado, pero
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RVP aumentadas.
3. RVP muy elevadas, volumen sanguíneo reducido y disminu-
ción de la función del ventrículo izquierdo.

La figura 59-14 ilustra estos grupos hemodinámicos de la pree-

clampsia grave no tratada.
En la preeclampsia, el aumento del ácido úrico se produce
por la disminución de la excreción renal, de la evidencia de isque-
mia tisular, y del sufrimiento oxidativo. Es raro que se produzca
fracaso renal agudo pero puede aparecer, especialmente con un
síndrome HELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y Figura 59-14  Grupos hemodinámicos en 45 parturientas no tratadas con
trombopenia) y con un desprendimiento prematuro de placenta. preeclampsia grave. (Reproducida de Cotton DB, Lee W, Huhta JC y cols.:
También puede producirse una insuficiencia hepática, pero nor- Hemodynamic profile of severe pregnancy induced hypertension. Am J Obstet
malmente está asociada al síndrome HELLP. La rotura hepática es Gynecol 158:523-529, 1988.)
IV 1994  Anestesia por subespecialidades en el adulto

Tabla 59-9  Comparación de las propiedades de la hidralazina y el labetalol El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para con-
en el tratamiento de la hipertensión trolar las convulsiones y prevenir las convulsiones eclámpticas
recurrentes258,259. En el ensayo Magpie, recientemente publicado, se
Fármaco Hidralazina Labetalol
ha demostrado la eficacia del SO4Mg en la profilaxis de las convul-
Mecanismo de acción Vasodilatador a y b-bloqueante siones. Éste acreditó una reducción en la incidencia de convulsio-
(1:3) nes de más del 50% sin provocar ninguna morbilidad materna
seria260. Un efecto secundario beneficioso en algunas pacientes
Velocidad de acción Gradual Rápido
puede ser la vasodilatación y el aumento del gasto cardíaco por la
Dosis 5-10 mg i.v. lentamente 10-20 mg i.v. reducción de las RVP. La dosis inicial es de 4 mg de SO4Mg intra-
lentamente venoso en 10 minutos, seguido de una infusión de mantenimiento
Intervalo Repetir pasados 20 min Titular hasta
de 1 gr/h. En presencia de fallo renal, la tasa de infusión debe
conseguir el efecto
modificarse evaluando los niveles plasmáticos de magnesio. El
magnesio tiene un rango terapéutico estrecho, con niveles plasmá-
Ritmo de infusión 2 mg/h hasta 20 mg/h 20 mg/h hasta un ticos seguros y efectivos entre 2 y 3,5 mmol/l. Los niveles se deben
máximo de monitorizar conjuntamente con los signos clínicos para detectar si
160 mg/h hay toxicidad (depresión respiratoria y reflejos tendinosos débiles
Efecto en la frecuencia Taquicardia Sin efecto o ausentes). Si hay toxicidad, 10 ml de gluconato cálcico al 10%
cardíaca compensadora administrados de forma intravenosa lenta deberían contrarrestar
sus efectos.

Una vez diagnosticada, el objetivo del tratamiento en una
paciente preeclámptica es la prevención y reducción de posibles
complicaciones, teniendo en cuenta tanto los factores maternos
como los fetales. A pesar de que la única cura definitiva es el parto,
el control hemodinámico de la madre y la prevención del desarro-
llo de eclampsia constituyen la clave para un desenlace favorable
para la madre y el niño. Actualmente existe consenso internacional
sobre el magnesio como tratamiento de elección en la preeclampsia
para prevenir la eclampsia, pero se sigue discutiendo en torno al
mecanismo por el cual se produce el efecto beneficioso. Aunque el
magnesio es un relajante directo de la musculatura lisa a concen-
traciones relativamente altas, no reduce de forma significativa la
presión arterial sistémica a las concentraciones plasmáticas que son
eficaces en el tratamiento de la preeclampsia257.
Tratamiento
La base del tratamiento de la preeclampsia es el control de la hiper-
tensión, la prevención de convulsiones y el nacimiento del feto. La
hidralazina y el labetalol se utilizan normalmente como antihiper-
tensivos (tabla 59-9). Otros agentes que suelen emplearse son la
nitroglicerina, la nifedipina y el esmolol. El nitroprusiato sódico
puede también ser útil, pero sólo durante breves períodos de
tiempo debido al riesgo de toxicidad fetal por cianuro.
Consideraciones anestésicas
El tratamiento anestésico de una paciente con preeclampsia con-
siste en una valoración preanestésica detallada, centrada en la
gravedad de su situación, características asociadas e implicación
sistémica. También hay que hacer una evaluación de la vía respi-
ratoria, de la situación hídrica y del control de la presión arterial.
Las exploraciones deben incluir un análisis sistemático de sangre
completo, un perfil renal y pruebas de función hepática. Las
pruebas rutinarias de coagulación no son recomendadas por
todos los autores261, pero si se sospecha clínicamente una coagu-
lopatía, los estudios de coagulación deben realizarse. Sin embargo,
antes de contemplar la analgesia o la anestesia neuroaxial se debe
realizar un recuento de plaquetas. La CID puede requerir que se
administre sangre, plaquetas, plasma fresco congelado y criopre-
cipitados. La analgesia neuroaxial durante una CID está
contraindicada.
Aunque la preeclampsia está acompaña por una retención
exagerada de agua y sodio, puede haber hipovolemia debido al
desplazamiento de los fluidos y proteínas al compartimento extra-
vascular. Se ha demostrado la existencia de una relación inversa-
mente proporcional entre el volumen intravascular y la gravedad
de la hipertensión, y se estima que pacientes con una presión dias-
tólica muy elevada pueden presentar presiones venosas centrales
negativas (fig. 59-15).

Figura 59-15  Lecturas basales de la presión venosa central (PVC) (tres tomas o más de la presión diastólica materna) y la reposición de volumen intravascular
necesaria para obtener un rango entre 6 y 8 cmH2O en los cinco grupos de mujeres con preeclampsia clasificada en función de la gravedad de la enfermedad
(por la presión arterial diastólica). LR, solución de Ringer lactato. (Reproducida de Joyce TH III, Debnath KS, Baker EA: Preeclampsia: Relationship of CVP and
epidural analgesia. Anesthesiology 51[Supl]:294, 1979.)

Tabla 59-10  Variables hemodinámicas (media y rango) en pacientes preeclámpticas y pacientes control
Pacientes preeclámpticas (n = 10)
Tras la expansión
Variable Basal de volumen
Presión arterial diastólica (mmHg) 106 (100-120) 102 (90-120)
Presión arterial media (mmHg) 121 (113-136) 116 (103-136)
Frecuencia cardíaca (lat/min) 100 (90-130) 81 (60-110)
Presión capilar pulmonar de 3,3 (1-5) 8 (7-10)
enclavamiento (mmHg)
Resistencias vasculares sistémicas 1.943 (1.480-2.580) 1.284 (1.073-1.600)
(dinas •s• cm−5)
Índice cardíaco (l/min/m2) 2,75 (1,97-3,33) 3,77 (3,26-4,05)
NS, no significativo, prueba de Wilcoxon (dos colas).
*Comparado con los valores basales.
†
Comparado con los valores tras la expansión de volumen.
De Groenendijk R, Trimbos MJ, Wallenberg HCS: Hemodynamic measurements in preeclampsia: Preliminary observations. Am J Obstet
Gynecol 150:232, 1984.
Una cuidadosa expansión del volumen intravascular puede
mejorar la perfusión tisular materna. Como se ilustra en la ta­
­bla 59-10, la administración de fluido se acompaña de un aumento
significativo de la presión de enclavamiento pulmonar y del gasto
cardíaco, así como de una disminución de las RVP y de la frecuen-
cia cardíaca materna. En situaciones de hipertensión grave, la
presión venosa central puede no ser una medida aceptable de la
precarga derecha.
Existe mucha controversia en torno a la utilización de caté-
teres de arteria pulmonar, ya que no hay datos sobre su uso en la
población obstétrica. En 1997, el consenso sobre catéteres de arteria
pulmonar recomendaba que no se los utilizara de forma rutinaria
en el tratamiento de la preeclampsia debido a la falta de datos que
justificasen su uso262. Sin embargo, un estudio retrospectivo que exa­
minó la seguridad y la eficacia de los catéteres de arteria pulmonar
en el tratamiento de la preeclampsia grave y la eclampsia concluyó
que se producía un beneficio subjetivo con su uso en el 93% de los
casos, con una tasa de complicaciones del 4%. Las indicaciones más
frecuentes para su inserción fueron insuficiencia renal (53%),
edema pulmonar (30%) y eclampsia (17%)263.
La analgesia epidural en el parto de una paciente preeclámp-
tica tiene la ventaja de que el bloqueo simpático se establece de
forma gradual; proporciona estabilidad hemodinámica y evita la
depresión neonatal. La reducción del vasoespasmo y de la hiper-
tensión que se produce puede mejorar el flujo sanguíneo uteropla-
centario. Las técnicas regionales también reducen el riesgo de
complicaciones de la vía respiratoria y evitan las alteraciones
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
hemodinámicas relacionadas con la intubación. Ramanathan y
cols. publicaron la aplicación para analgesia en el parto de una
técnica CEE utilizando 1,25 mg de bupivacaína y 25 mg de fentanilo
en 39 parturientas preeclámpticas graves. Todas las pacientes tuvie-
ron una analgesia adecuada con un máximo descenso de la presión
arterial media del 16%. No se encontró correlación entre las
medidas de presión arterial media baja y los valores de pH en
arteria umbilical tras el nacimiento264.
A pesar de que algunos autores han sugerido que la anestesia
neuroaxial no debe realizarse de forma rutinaria en pacientes con
preeclampsia grave265, los datos sugieren lo contrario. Un informe
del grupo de trabajo sobre hipertensión del embarazo, del programa
nacional de educación en hipertensión perteneciente al National
Heart, Lung, and Blood Institute ha establecido lo siguiente:
Anestesia en obstetricia  1995 59
Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto
Pacientes
control
(n = 4)
P* Tras vasodilatación P†
NS 85 (75-100) <0,01 77 (70-90)
<0,02 102 (97-116) <0,01 95 (93-106)
<0,02 82 (70-100) NS 84 (70-90)
<0,01 8 (7-9) NS 9 (6-12)
<0,01 947 (782-1.028) <0,01 886 (805-1.021)
<0,01 4,40 (3,94-5,00) <0,01 4,53 (3,96-4,97)
Las técnicas neuroaxiales (epidural, espinal y combinada espinal-
epidural) ofrecen muchas ventajas, como analgesia en el parto, y
pueden ser administradas de forma segura a la parturienta con
preeclampsia. Las infusiones epidurales diluidas de anestésico local
con opioides producen un bloqueo sensorial sin bloqueo motor o
simpatectomía clínicamente significativa. Cuando las técnicas neu-
roaxiales se utilizan durante una cesárea, entonces sí existe la posi-
bilidad de realizar una simpaticólisis extensa con profunda
hipotensión que puede llevar a un descenso del gasto cardíaco y, por
tanto, a una disminución de la perfusión uteroplacentaria. Esta
situación es más frecuente con la anestesia espinal por punción única,
y a pesar de que para algunos expertos es aceptable, otros todavía la
consideran relativamente contraindicada en mujeres con preeclamp-
sia grave. Un análisis retrospectivo reciente sugiere que se puede
utilizar de forma segura la anestesia espinal en una paciente con
preeclampsia grave que va a ser sometida a una cesárea, porque la
magnitud del descenso de la presión arterial materna parece ser
similar tras una anestesia espinal o epidural266. Estudios prospectivos
más recientes defienden el uso de la anestesia espinal en casos de
preeclampsias graves, ya que se demostró que había un menor grado
de hipotensión en comparación con parturientas sanas sometidas a
cesáreas bajo anestesia espinal367,368. La hipotensión se puede evitar
prestando una atención meticulosa a la técnica anestésica y a la
cuidadosa expansión de la volemia. En un estudio no ciego sobre
80 mujeres con preeclampsia grave a las que se les administró de forma
aleatoria una epidural, una CEE o una anestesia general, se demostró
que las tres técnicas eran igualmente seguras269. Con la anestesia
general se puede producir una hipertensión significativa durante la
laringoscopia y la intubación endotraqueal, y más tarde durante
la emergencia anestésica y la extubación. Se pueden bloquear estas
respuestas con una premedicación adecuada de hidralazina, nitro-
glicerina o labetalol. El remifentanilo se ha utilizado también de
forma segura para modificar la respuesta presora de las pacientes con
preeclampsia a las que se practica una cesárea con anestesia
general270.
Puede haber edema de la vía respiratoria en pacientes con
preeclampsia, lo que puede incrementar el riesgo de que se produzca
una situación de vía aérea difícil que dé lugar a un fracaso en la
intubación y en la ventilación. Como para las parturientas la anes-
tesia general representa un riesgo considerablemente mayor que la
anestesia regional, el riesgo de una intubación fallida debe sopesarse
IV 1996  Anestesia por subespecialidades en el adulto
frente al riesgo de una hipotensión transitoria cuando se decide entre
anestesia general y regional para un parto por cesárea en pacientes
con preeclampsia-eclampsia grave. Aunque las técnicas neuroaxiales
se han convertido en el método de elección para analgesia en el
trabajo de parto o anestesia en un parto por cesárea en mujeres con
preeclampsia-eclampsia grave, están relativamente contraindicadas
si la paciente presenta una coagulopatía. Se sugiere realizar una
consulta precoz con el anestesiólogo en el caso de parturientas con
preeclampsia grave271.
Si la anestesia general es necesaria en una paciente con pre-
eclampsia que se encuentra en tratamiento con SO4Mg, es posible
que se potencie la actividad del suxametonio; también existe una
sensibilidad aumentada a los relajantes musculares no despolari-
zantes. El magnesio tiene otra ventaja, ya que atenúa la respuesta a
los vasoconstrictores e inhibe la liberación de catecolaminas tras
una estimulación simpática.
Obesidad (v. también cap. 54)
La obesidad en un problema de salud que está en aumento en la
sociedad de hoy en día. Los datos más recientes en Estados Unidos
incluyen tasas de prevalencia de obesidad y obesidad mórbida en
mujeres no embarazadas en edad fértil del 28,9% y 8% respectiva-
mente272. Tanto la ACOG como el estudio más reciente de encues-
tas confidenciales sobre la mortalidad materna (Confidential
Enquiries into Maternal Deaths, CEMD) destacan en sus informes
el riesgo añadido que suponen la obesidad y la anestesia247,273. La
obesidad se asocia a comorbilidades como la diabetes, la hiperten-
sión y el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Las parturientas
obesas tienen un riesgo mayor de desarrollar diabetes gestacional,
preeclampsia, enfermedad tromboembólica e infección de la herida
quirúrgica. La obesidad es un factor de riesgo independiente en la
cesárea, en resultados adversos neonatales, y en el riesgo anestésico
y quirúrgico. Cambios fisiológicos del embarazo exagerados, como
la reducción de la CRF, el aumento del reflujo gastroesofágico y la
compresión aorto-cava más pronunciada, tendrán un gran impacto
en los cuidados anestésicos. También deben considerarse otros fac-
tores, como la dificultad que suponen los accesos venosos, la moni-
torización de la tensión arterial, la colocación de la paciente, el
riesgo aumentado de la cesárea y la hemorragia posparto.
Las técnicas de la anestesia regional pueden ser laboriosas
debido a las dificultades para identificar las referencias anatómicas,
y además puede ser necesario el uso de agujas espinales y epidurales
más largas. Las guías clínicas de la ACOG recomiendan la colocación
precoz de los catéteres neuroaxiales en las pacientes de alto riesgo
(como embarazo gemelar, vía aérea difícil u obesidad), incluso antes
de que se solicite la analgesia en el parto273. La presencia de un
«catéter funcionante» puede potencialmente reducir las complica-
ciones anestésicas y perinatales que están asociadas a la realización
de una anestesia regional o general en una situación de emergencia.
Muchos anestesiólogos obstétricos prefieren una técnica de analge-
sia/anestesia espinal continua en pacientes obesas. Esta técnica es
más predecible y segura, y permite un control titulable tanto del nivel
como de la duración del bloqueo. La incidencia de CPPD es signifi-
cativamente menor en parturientas obesas mórbidas274, lo que puede
deberse en parte al panículo adiposo abdominal que actúa como una
faja, elevando la presión intra-abdominal y, por lo tanto, reduciendo
el grado de pérdida de LCR en el lugar de la punción dural.
Muchos anestesiólogos utilizan dosis reducidas de anesté-
sico local en pacientes obesas por miedo a una extensión imprede-
cible o exagerada que pueda resultar en un bloqueo espinal alto. La
principal razón por la que se reducen las necesidades en la dosis
de anestésico local se basa en la disminución del volumen de LCR
con la presión abdominal elevada, por lo que disminuye la dilución
del anestésico. Hogan y cols. observaron que la media del volumen
de LCR era menor en sujetos con mayor índice de masa corporal275.
Por lo tanto, en una cesárea será preferible realizar una técnica
CEE que una anestesia espinal por punción única. La técnica CEE
permite utilizar una dosis menor de anestésico local y además
proporciona la calidad de un bloqueo espinal con la flexibilidad de
los suplementos epidurales para el bloqueo.
La anestesia general está asociada a un aumento en la
morbimortalidad203,247 debido a factores como la rápida desatura-
ción, el riesgo aumentado de regurgitación, la dificultad de mante-
ner la ventilación con mascarilla facial, la intubación dificultosa, la
dificultad en la ventilación, el posicionamiento intraoperatorio y la
cirugía prolongada.
Un abordaje multidisciplinario con una buena comunica-
ción y trabajo en equipo entre obstetras y anestesiólogos es vital en
el tratamiento de las pacientes obesas. La morbimortalidad materna
relacionada con la anestesia puede disminutir si se hace con ante-
lación la evaluación preanestésica y se planifica adecuadamente la
dilatación y el parto.
La hemorragia obstétrica
A pesar de que la mayoría de las pacientes toleran la pérdida
normal de sangre asociada con el parto sin sufrir consecuencias
hemodinámicas, a veces la pérdida sanguínea es excesiva y com-
promete a la madre y al feto. Las causas más comunes de sangrado
en el tercer trimestre son placenta previa, desprendimiento prema-
turo de placenta y rotura uterina. La hemorragia posparto, que
complica aproximadamente el 10% de los nacimientos, suele ser
resultado de una atonía uterina, placenta retenida, placenta ácreta
o una inversión uterina.
Desprendimiento prematuro de placenta
El abruptio placentae, un desprendimiento parcial o completo de
la placenta antes del nacimiento del feto, tiene una incidencia esti-
mada del 1,3-1,6% de los embarazos. En la figura 59-16 se ilustra
el desprendimiento de placenta en sus diversas formas. Los factores
de riesgo asociados con el desprendimiento prematuro de placenta
Figura 59-16  Ilustración que muestra el grado de desprendimiento de
placenta. A, Hemorragia contenida. B, Hemorragia externa.
C, Desprendimiento completo de placenta.(Reproducida de Bonica JJ,
Johnson WL: Placenta previa, abruptio placentae or rupture of the uterus.
En Bonica JJ [ed.]: Principles and Practice of Obstetric Analgesia and
Anesthesia, vol. 2, 1.ª ed. Filadelfia, FA Davis, 1969, pág. 1164.)

incluyen una patología preexistente, como hipertensión crónica,
hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, consumo
materno de cocaína, ingesta excesiva de alcohol, tabaco, y antece-
dentes previos de desprendimiento de placenta.
El desprendimiento prematuro de placenta se puede mani-
festar como un sangrado vaginal y sensibilidad uterina. Pero, como
se muestra en la figura 59-16, la pérdida sanguínea puede subesti-
marse debido a la posibilidad de que una hemorragia importante
quede retenida detrás de la placenta. El desprendimiento puede ser
leve, moderado o grave, dependiendo del grado de separación de
la placenta. La CID puede asociarse con un desprendimiento pre-
maturo de placenta y su incidencia llega hasta el 30% con un
desprendimiento lo suficientemente grande como para producir la
muerte fetal276.
El manejo obstétrico depende de la gravedad del sangrado
y de la situación fetal. Es preciso canalizar una vía intravenosa de
gran calibre en el ingreso y tomar muestras sanguíneas para
determinar hematocrito basal, estudio de coagulación, grupo san-
guíneo y pruebas cruzadas. El tratamiento de la CID asociada
consiste en extracción del feto y la placenta, reposición de la
volemia materna y corrección de la coagulación con hemoderi-
vados. A pesar de que no existen ensayos controlados y aleatorios
sobre el uso de factor VIIa recombinante en la hemorragia obs-
tétrica no controlada, los informes publicados, aunque por ahora
con evidencias anecdóticas, apoyan su uso en las hemorragias
obstétricas masivas y en la coagulopatía relacionada con el embo-
lismo de líquido amniótico277. Las guías clínicas europeas señalan
que todos los intentos para controlar el sangrado deben ser con
métodos convencionales, incluidas la administración de los
hemoderivados tradicionales y la corrección de los factores habi-
tuales que interfieren con la coagulación. El factor VIIa recombi-
nante no debe sustituir a estos tratamientos sino que debe ser
administrado como adyuvante en el control de una paciente con
hemorragia278.
Si se considera necesario realizar un procedimiento quirúr-
gico en mujeres con inestabilidad hemodinámica o coagulopatía,
es preferible utilizar anestesia general con intubación endotraqueal
que anestesia regional. La monitorización de la presión arterial
invasiva y de la presión venosa central es útil para dirigir la repo-
sición de la volemia.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 59-17  Tipos de placenta previa.(Reproducida de Suresh MS, Belfort MA: Antepartum hemorrhage. En Datta S [ed.]: Anesthetic and Obstetric
Management of High Risk Pregnancy, 2.ª ed. St. Louis, CV Mosby, 1996, pág. 93. Illustration copyright 1995. Baylor College of Medicine.)
Anestesia en obstetricia  1997 59
Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto
Placenta previa
Se habla de placenta previa cuando la implantación de la placenta
en el útero es baja, pudiendo cubrir parcial o totalmente el orificio
cervical interno. La placenta previa está presente en aproximada-
mente el 0,6% de los embarazos. Puede clasificarse como total si la
placenta cubre totalmente el orificio, parcial si el orificio cervical
está ocupado en parte por la placenta y marginal si la placenta no
cubre pero su borde inferior llega al orificio cervical interno
(fig. 59-17). Esta patología es más frecuente en mujeres multíparas
y es especialmente habitual en las que han tenido partos por
cesárea. A diferencia del desprendimiento prematuro de placenta,
la placenta previa se suele caracterizar por un sangrado vaginal
indoloro en el tercer trimestre. El sangrado puede cesar de forma
espontánea, en cuyo caso se recomienda tratamiento conservador.
Sin embargo, si el sangrado persiste, la estabilización de la madre
y el nacimiento del niño son obligados.
Placenta ácreta
En algunas ocasiones, la placenta puede estar adherida al lugar de
implantación con ausencia de la decidua, una anomalía que produce
la inexistencia del plano de separación de la placa decidual. Esta
patología se denomina placenta ácreta y puede provocar situacio-
nes que pongan en peligro la vida. Como muestra la figura 59-18,
la placenta ácreta se puede clasificar en función del grado de pene-
tración de la placenta en el miometrio. Esta condición ocurre
cuando la placenta está adherida al miometrio. Se habla de placenta
íncreta cuando la placenta invade el miometrio. La placenta pér-
creta se define como aquella placenta que se desarrolla a través del
miometrio y puede adherirse a estructuras circundantes. Las
pacientes con una o más cesáreas previas tienen más riesgo de tener
placenta ácreta, como se observa en la figura 59-19. Con el reciente
avance de la ultrasonografía, actualmente es posible diagnosticar
la mayoría de los casos de placenta ácreta antes del parto279. También
se puede evaluar la extensión de la invasión del trofoblasto mediante
resonancia magnética (RM)280. Si se la detecta con los estudios
radiológicos, se pueden utilizar técnicas como la embolización
IV 1998  Anestesia por subespecialidades en el adulto
arterial bajo control radiológico para reducir la extensión del san-
grado antes o durante la histerectomía obstétrica281,282. A pesar de
la controversia que existe en torno al uso de técnicas de recupera-
ción celular durante una cesárea, la pérdida sanguínea puede ser
tan masiva en estos casos que el beneficio puede superar el riesgo
potencial de la introducción de componentes amnióticos en la
circulación materna. Dos estudios han descrito el uso con éxito de
técnicas de recuperación celular durante una histerectomía obsté-
trica283. Esta técnica puede también ser beneficiosa para las partu-
rientas testigos de Jehová, en las que la transfusión de sangre no es
una opción.
El tratamiento anestésico óptimo de las pacientes sometidas
a una histerectomía obstétrica depende de muchos factores, como
la estabilidad de la paciente, la experiencia del anestesiólogo, la
disponibilidad de servicios auxiliares y los deseos de la paciente.
En uno de los primeros trabajos de Chestnut y Redick, 7 de las
25 pacientes que fueron sometidas a una histerectomía obstétrica
Figura 59-19  Relación entre el número de cesáreas previas y la incidencia de
placenta ácreta. (De Clark SL, Koonings PP, Phelan JP y cols.: Placenta previa/
accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol 66:89, 1985; y Miller DA,
Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta
accreta. Am J Obstet Gynecol 177:210, 1997.)
Figura 59-18  Clasificación de la placenta en ácreta, íncreta y pércreta.
(De Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S [eds.]: Textbook of Obstetric Anesthesia.
Nueva York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 406. Original de Kamani AAS,
Gambling DR, Christilaw J y cols.: Anesthetic management of patients with
placenta accreta. Can J Anaesth 34:613, 1987. Datos de Miller DA, Chollet JA,
Goodwin TM: Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J
Obstet Gynecol 177:210, 1997.)
necesitaron anestesia general. Las razones para el uso de la aneste-
sia general fueron «malestar de la paciente» y «condiciones quirúr-
gicas inadecuadas»284. Un estudio prospectivo multicéntrico
posterior evaluó este tema y concluyó que la anestesia epidural
continua puede ser utilizada de forma segura en la mayoría de los
casos de histerectomía obstétrica electiva285. Debido a la posibilidad
siempre presente de que sea necesario hacer una conversión a
anestesia general, algunos anestesiólogos prefieren utilizar de
entrada la anestesia general en mujeres con un alto riesgo de pla-
centa ácreta. El momento de la retirada del catéter epidural es
controvertido y se recomienda precaución en los casos en los que
una hemorragia y transfusión masiva pueden desencadenar una
CID286.
Vasos previos
Los vasos previos son una patología placentaria poco común que
conlleva una alta mortalidad fetal287. Se producen en embarazos
con una inserción velamentosa de los vasos umbilicales, de manera
que discurren a través de las membranas amnióticas y atraviesan
la presentación fetal y el orificio cervical interno. Estos vasos tienen
muy poco soporte y son muy susceptibles de lesión durante el
trabajo de parto. Un diagnóstico de vasos previos se sospecha
cuando el sangrado vaginal se produce inmediatamente tras la
ruptura de las membranas amnióticas y se acompaña de anomalías
en la FCF. El sangrado de los vasos previos es de origen fetal más
que materno; una pequeña pérdida sanguínea puede producir la
muerte fetal, a menos que el problema se identifique con rapidez y
se practique inmediatamente una cesárea de urgencias288. Teniendo
en cuenta la urgencia absoluta de esta situación, debe utilizarse
para la cesárea la técnica anestésica más rápida. Para la mayoría de
las pacientes (y para la mayoría de los anestesiólogos) esta técnica
es la anestesia general.
Hemorragia posparto
La hemorragia posparto sigue siendo la causa más importante de
morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo. Las causas de
la hemorragia posparto pueden dividirse en uterinas y no uterinas.

Las causas uterinas más frecuentes son atonía y retención de pro-
ductos placentarios. Otras causas uterinas son la rotura y la inver-
sión uterina. Las causas no uterinas consisten en desgarros
vaginales, hematomas perineales y coagulopatía materna.
Atonía uterina
La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia pos-
parto, y está producida por la contracción ineficaz del músculo
uterino en el puerperio. Los factores de riesgo son un trabajo de
parto prolongado, un útero sobredistendido (macrosomía o
embarazos múltiples), infecciones, gran multiparidad y la admi-
nistración de fármacos que relajan el útero (anestésicos haloge-
nados, agonistas b-simpaticomiméticos y sulfato de magnesio).
El tratamiento incluye la oxitocina; como los bolos de este fármaco
pueden producir hipotensión, es preferible la infusión continua289.
La carboprost trometamina, un análogo 15-metil de la prosta-
glandina F2a, es también un potente uterotónico que se puede
utilizar. Sus efectos secundarios son náuseas, vómitos y bronco-
constricción. Este fármaco se administra vía intramuscular por el
anestesiólogo o directamente en el útero por el obstetra290.
Además, los derivados de la ergotamina (ergonovina y metilergo-
novina) son también potentes agentes uterotónicos que se admi-
nistran por vía intramuscular. Como estos fármacos pueden
desencadenar una hipertensión grave, deben evitarse en pacientes
con enfermedad hipertensiva. La compresión con una sutura qui-
rúrgica («sutura de B-Lynch») es una técnica importante en el
tratamiento de la hemorragia posparto asociada con atonía
uterina, ya que puede evitar la necesidad de realizar una histerec-
tomía obstétrica291.
Otras complicaciones
Prolapso del cordón umbilical
El prolapso del cordón es poco frecuente; se produce en sólo el
0,4% de los partos en cefálica a término. Las presentaciones anó-
malas, como nalgas completas o transversa, conllevan un riesgo
más alto, y tienen una incidencia de hasta un 6% y de más del 20%,
respectivamente. El diagnóstico de sospecha se produce cuando
existe una bajada brusca de la FCF, especialmente al romper las
membranas en el caso de una paciente con una presentación
anómala conocida o en una paciente con polihidramnios. El diag-
nóstico de certeza se realiza por la palpación del cordón umbilical
en la exploración vaginal, asociado o no a una bradicardia fetal. El
tratamiento consiste en la reposición manual del cordón y en evitar
la compresión del cordón por la presentación contra el anillo
pélvico. Hay que realizar una cesárea de urgencia. Se puede recurrir
a una técnica regional si el catéter epidural ya está colocado o si es
posible llevar a cabo la técnica espinal de forma rápida en decúbito
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
lateral. En el caso de que se observe compromiso fetal, normal-
mente se realiza anestesia general.
Parto múltiple
Las gestaciones múltiples se han incrementado con el aumento de
la reproducción asistida. La frecuencia de una gestación múltiple
de orden mayor también ha aumentado de forma significativa. En
estas pacientes están aumentadas tanto la mortalidad y la morbili-
dad perinatal como la materna. Estos embarazos se asocian con
una incidencia más alta de parto prematuro, presentación anómala,
preeclampsia, prolapso de cordón, necesidad de cesárea, atonía
uterina y hemorragia posparto. Muchos de los cambios fisiológicos
maternos durante el embarazo están exagerados, lo que tiene una
gran importancia para el anestesiólogo. La CRF se encuentra con-
Anestesia en obstetricia  1999 59
Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto
siderablemente reducida por el gran tamaño del útero y una CRF
reducida da lugar a hipoxemia precoz en el caso de apnea o hipo-
ventilación. Además, la compresión aorto-cava es más dramática
debido al mayor peso y tamaño del útero. La atonía uterina y el
riesgo de hemorragia posparto también son mayores que en los
embarazos simples. Dependiendo de la presentación fetal, los ge­­
melos pueden nacer vía vaginal; sin embargo, la mayoría de los
obstetras exigen una presentación cefálica en el primer gemelo. Si
el gemelo B no tiene una presentación cefálica, el obstetra puede
realizar una versión cefálica externa, un parto de nalgas, o una
cesárea. La analgesia epidural es útil en estas situaciones, ya que
proporciona la analgesia necesaria y se puede convertir rápida-
mente para realizar una cesárea urgente.
Rotura uterina
La rotura uterina es una complicación que puede ser mortal y cuya
incidencia está aumentando. Puede producirse en úteros con cica-
trices previas o puede ser el resultado de una manipulación uterina,
de un traumatismo o de un uso excesivo de oxitocina. Hay que
señalar que la incidencia de rotura uterina asociada al parto vaginal
tras una cesárea (PVTC) parece ser más alta de lo que en principio
se creía. Su incidencia durante un PVTC es de aproximadamente
el 1%292. Entre estas roturas, la tasa de morbilidad seria o mortali-
dad materna o fetal es del 10-25%. A partir de estos datos, la ACOG
recomienda que para una prueba de parto tras una cesárea debe
estar disponible, de forma inmediata y durante todo el trabajo de
parto, un médico capaz de monitorizar el parto y realizar una
cesárea urgente en caso de ser necesario. Este documento también
recomienda la disponibilidad inmediata de un anestesiólogo293. El
anestesiólogo, con pacientes en prueba de PVTC, debe estar pen-
diente de los signos o síntomas de rotura uterina. Los síntomas
pueden ser poco específicos, pero casi siempre incluyen bradicar-
dia fetal. Además, suele presentarse una hipotensión materna aso-
ciada a la pérdida de la función en los monitores de presión uterina.
El tratamiento obliga a realizar una laparotomía urgente, normal-
mente bajo anestesia general.
Inversión uterina
La inversión uterina es una causa muy rara de hemorragia posparto
en la que el fondo uterino se invierte a través del cuello en la
vagina294. Suele producirse hipotensión antes de que se ocurran
pérdidas sanguíneas significativas. El tratamiento de la inversión
uterina se basa en la fluidoterapia necesaria para la madre y en
restituir el útero a su posición normal. La relajación uterina puede
ser necesaria para recolocar el útero; para lo que se han utilizado
fármacos b-simpaticomiméticos, magnesio y nitroglicerina. La
elección del fármaco depende de la estabilidad hemodinámica
materna. Por ejemplo, en el caso de hipotensión grave de la madre,
el sulfato magnésico es de elección frente a la nitroglicerina. Si los
esfuerzos iniciales para recuperar el útero resultan infructuosos,
hay que realizar una inducción de secuencia rápida con presión
cricoidea e intubación endotraqueal. El uso de agentes halogenados
también puede producir relajación uterina, lo que ayuda al obstetra
a recolocar el útero.
Anestesia para cirugía no
obstétrica durante el embarazo
Se estima que en torno al 2% de las mujeres embarazadas se
someten a cirugía no obstétrica anualmente en Estados Unidos. La
mayoría de estos procedimientos no son electivos y algunas veces
IV 2000  Anestesia por subespecialidades en el adulto

Tabla 59-11  Intervenciones quirúrgicas más frecuentes realizadas Una rápida valoración, la estabilización hemodinámica y el
en embarazadas durante cada trimestre de la gestación tratamiento de las lesiones maternas son esenciales para la super-
vivencia del feto. Es importante recordar que los cambios anatómi-
Tipo de 1.er trimestre 2.° trimestre 3.er trimestre cos y fisiológicos asociados con el embarazo pueden llevar al clínico
intervención (%) (%) (%) a subestimar la verdadera extensión de la hipovolemia. Por ejemplo,
Sistema nervioso   6,7   5,4   5,6 el shock en una mujer embarazada puede no ser clínicamente
central evidente hasta que no se produce una pérdida del 25-30% del
volumen sanguíneo materno; en este punto, el feto puede ya estar
Oído, nariz, garganta   7,6   6,4   9,5 en peligro. En un shock hemorrágico, la sangre materna se deriva
Abdominal 19,9 30,1 22,6 del útero para preservar la perfusión de órganos vitales maternos
a expensas del feto; esta respuesta fisiológica causa hipoxemia fetal,
Genitourinaria- 10,6 23,3 24,3
e incluso su muerte297.
ginecológica
Con independencia de la situación clínica, hay que realizar una
Laparoscópica 34,1   1,5   5,6 evaluación preoperatoria que incluya la valoración de la vía respira-
toria. La elección de la técnica de anestesia regional o general debe
Ortopédica   8,9   9,3 13,7
basarse en la situación clínica, el procedimiento quirúrgico, la expe-
Endoscópica   3,6 11   8,6 riencia del anestesiólogo y la situación psicológica de la paciente.
Piel   3,8   3,2   4,1
A todas las pacientes de más de 14 semanas de gestación se
les debe administrar profilaxis de aspiración, ya que los cambios
Adaptada de Mazze RL, Kallen B: Reproductive outcome after anesthesia and fisiológicos del esfínter esofágico inferior aumentan el riesgo de
operation during pregnancy. A registry study of 5,405 cases. Am J Obstet Gynecol aspiración. Si fuera posible, se les debe administrar un antagonista-
161:1178-1185, 1989. H2 una hora antes de la cirugía, y un antiácido no particulado,
como el citrato sódico, justo antes de la inducción anestésica. El
uso de agentes procinéticos como la metoclopramida, 10 mg intra-
venosos, puede también favorecer el vaciado gástrico. Es obligato-
rio colocar a la paciente correctamente después del segundo
se realizan porque hay razones de riesgo de muerte. Estas situacio- trimestre para evitar la compresión aorto-cava por el útero grávido;
nes constituyen un reto tanto para el anestesiólogo como para el la posición adecuada se consigue colocando una cuña bajo la
cirujano. Las cuestiones anestésicas que se deben considerar son el cadera derecha.
riesgo materno relacionado con los cambios fisiológicos y anató- La monitorización fetal perioperatoria es importante pero no
micos asociados al embarazo, el potencial teratogénico de los fár- siempre es factible, especialmente durante la cirugía abdominal. Por
macos anestésicos, el mantenimiento de un flujo sanguíneo lo general, a partir de las 18 semanas de gestación se puede hacer
uteroplacentario adecuado y los efectos directos e indirectos que monitorización externa de la FCF. Existe controversia en torno a si
en el feto tienen los fármacos administrados a la madre. El trata- la monitorización intraoperatoria de la FCF puede afectar al pro-
miento quirúrgico de dichas pacientes es algo más complicado que nóstico fetal. Una revisión en la bibliografía cuestionaba la necesi-
el de las pacientes no embarazadas. El diagnóstico de patología dad de monitorizar los cambios en la FCF durante la cirugía debido
abdominal está dificultado por el desplazamiento de las vísce­ a la ausencia de cambios en el pronóstico fetal298. Sin embargo, las
ras abdominales secundario al útero grávido. Dolor abdominal y alteraciones de la FCF permiten detectar una situación materna
leucocitosis son hallazgos normales durante el embarazo. adversa antes de que pueda ser detectada con la monitorización
Una revisión de datos combinados de tres registros sanita- estándar. Dichas alteraciones deben por tanto promover la evalua-
rios suecos de 1973 a 1981 realizada por Mazze y Kallen detalla los ción de la oxigenación materna, su hemodinámica, la situación
tipos de cirugía y su incidencia durante cada trimestre295. Los pro- ácido-base y las actividades en el campo quirúrgico que puedan
cesos abdominales más frecuentes fueron apendicetomías, colecis- comprometer la perfusión uterina. Es recomendable documentar la
tectomías y cirugía anexial (tabla 59-11). Otras situaciones menos FCF antes y después de instaurar tanto la anestesia regional como
habituales, pero más problemáticas, fueron cirugía laparoscópica, la general, y al final de la cirugía. La decisión de realizar la monito-
neurocirugía, cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y, más rización fetal debe ser individualizada, y tomarse sobre la base de
recientemente, cirugía fetal. la edad gestacional, el tipo de cirugía y los medios disponibles.
Los riesgos específicos para la madre y el feto sometidos a Si fuera necesaria una anestesia general, se debe realizar una
cirugía son pérdida fetal, asfixia fetal, parto prematuro, rotura pre- técnica de secuencia rápida con una adecuada preoxigenación,
matura de membranas, los potencialmente asociados a una intuba- presión cricoidea e intubación endotraqueal para minimizar el
ción fallida y fenómenos tromboembólicos. La cirugía por riesgo de aspiración en cualquier mujer a partir de las 14 o 16 se­­
indicación obstétrica se relaciona con un riesgo más alto de mor- manas de gestación. Los fármacos que se administren deben
talidad perinatal. elegirse por su seguridad en el embarazo. Dichos fármacos inclu-
yen el tiopental, los relajantes musculares despolarizantes y no
despolarizantes, los opioides (fentanilo, morfina y meperidina), los
Traumatismo (v. también cap. 62) anestésicos inhalatorios y la mezcla al 50:50 de O2/N2O. La Paco2
materna debe mantenerse en el rango normal para el embarazo
Las lesiones relacionadas con traumatismos se producen en el 6-7% (30 mmHg) porque la hiperventilación materna puede reducir el flu­
de todos los embarazos y son quizá la causa más frecuente de ­jo sanguíneo placentario. La paciente no debe ser extubada hasta
mortalidad materna no obstétrica. Los accidentes de tráfico son que no esté despierta, ya que el riesgo de aspiración todavía se
responsables de la mayoría de las lesiones, seguidos de los malos mantie­ne al final de la intervención. La actividad uterina debe ser
tratos domésticos y, en menor frecuencia, de las caídas. Al contrario monito­rizada en el período postoperatorio y puede ser necesario
que en las mujeres no embarazadas, las lesiones abdominales utili­zar fármacos tocolíticos.
durante el embarazo son más habituales que las lesiones en la Se ha recomendado no utilizar fármacos antiinflamatorios
cabeza296. no esteroideos después del primer trimestre debido a que algunos

de estos agentes pueden constreñir o incluso cerrar el ductus arte-
riosus fetal en estadios tardíos del embarazo299.
Parada cardíaca en el embarazo
La parada cardíaca durante el embarazo es rara y tiene muy mal
pronóstico (v. cap. 87). Casi un 10% del total de las muertes mater-
nas registradas en el Reino Unido se producen por parada car-
díaca247. El personal sanitario debe estar familiarizado con los
cambios fisiológicos del embarazo, ya que dificultan el diagnóstico
y tratamiento de la parada cardíaca en esta población. Una resuci-
tación con éxito de la madre requiere una RCP precoz y efectiva
con algunas modificaciones en los principios del soporte vital
básico (SVB) y el soporte vital avanzado (SVA). A partir de las
20 semanas de gestación, el útero grávido puede comprimir la vena
cava e impedir el retorno venoso en decúbito supino. Los efectos
de la compresión aorto-cava deben ser minimizados con la incli-
nación lateral izquierda del útero, ya sea realizando un desplaza-
miento manual o colocando una cuña bajo la cadera derecha.
Modificación del soporte vital básico
En el caso de una paciente embarazada inconsciente hay que aplicar
presión cricoidea continua durante la ventilación con presión posi-
tiva para minimizar el riesgo de regurgitación. Como el diafragma
y el contenido abdominal están elevados por el útero grávido, las
compresiones torácicas deben realizarse más arriba de lo habitual,
ligeramente por encima del punto medio esternal.
La desfibrilación debería realizarse siguiendo las directrices
del soporte vital avanzado estándar. No hay evidencias que demues-
tren que las descargas tengan efectos cardíacos adversos en el feto.
La monitorización fetal y materna debe ser retirada antes de admi-
nistrar las descargas eléctricas.
Modificación del soporte vital cardiovascular avanzado
En una parada cardíaca, debe asegurarse la vía aérea lo antes posible
para minimizar el riesgo de regurgitación (v. también cap. 87). La
vía aérea puede estar edematosa y puede ser necesario utilizar un
tubo endotraqueal menor (0,5-1,0 mm más pequeño).
Las pacientes embarazadas pueden presentar hipoxemia
más rápidamente que las mujeres no embarazadas debido a la
reducción de la CRF y al aumento de los requerimientos de oxígeno.
Tal vez sea necesario disminuir el volumen corriente administrado
debido a la elevación del diafragma.
Existe falta de información en la literatura sobre el uso de
fármacos durante la resucitación de estas pacientes. Las recomen-
daciones actuales sobre fármacos y dosis son seguir los protocolos
estándar de SVA300.
Diagnóstico diferencial
Es necesario considerar las causas estándar de la parada cardíaca
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
y las específicas del embarazo. Éstas pueden incluir embolismo de
líquido amniótico, pérdida masiva de sangre, complicaciones de la
preeclampsia, síndrome coronario agudo, disección aórtica, embo-
lismo pulmonar grave, sobredosis iatrogénica de fármacos (p. ej.,
sulfato magnésico) o toxicidad por anestésicos locales. El gluconato
cálcico, 1 g intravenoso, es el fármaco de elección en la toxicidad
por magnesio. En la parada cardíaca debida a toxicidad por anes-
tésicos locales se toman las medidas estándar del SVA, y se puede
utilizar una emulsión lipídica al 20%301.
Cesárea perimortem
La mejor opción para la supervivencia de fetos que tienen más de
24 semanas de gestación es realizar la cesárea no más de 5 minutos
después de la parada cardíaca materna. Por lo tanto, la decisión de
Anestesia en obstetricia  2001 59
Sección IV  Anestesia por subespecialidades en el adulto
hacer una cesárea de emergencia debe tomarse cuanto antes.
Existen pocas posibilidades de resucitación de la madre hasta que
se vacía el útero, lo que restaura el retorno venoso y el gasto car-
díaco. El vaciamiento del útero también mejora la distensibilidad
torácica y, con ello, mejora la ventilación materna302.
Cirugía laparoscópica
Se han publicado series de procedimientos laparoscópicos diagnós-
ticos y quirúrgicos realizados con éxito durante el embarazo (v.
cap. 58)303. Un estudio retrospectivo de procedimientos laparoscópi­
cos comparados con cirugías abiertas durante los dos primeros tri­
mestres del embarazo ha demostrado una reducción significativa
en los requerimientos anestésicos y en la duración de la estancia
hospitalaria304. Ciertos cambios fisiológicos del embarazo pueden
tener impacto en el tratamiento anestésico durante la cirugía lapa-
roscópica. La ventilación mecánica de una paciente embarazada
puede ser difícil debido al desplazamiento del diafragma hacia el
tórax antes de la insuflación abdominal. Se puede utilizar la cap-
nografía para guiar la ventilación durante el neumoperitoneo con
CO2, y evitar así el riesgo de acidosis respiratoria si el CO2 espirado
se mantiene en 32 mmHg305. La intensidad de la posición de Tren-
delenburg también debe ser limitada. La presión del neumoperito-
neo debe restringirse a 15 mmHg306.
Analgesia para una versión
cefálica externa
Los obstetras han mostrado un interés renovado por la versión
cefálica externa (VCE) en un intento por disminuir la tasa de
cesáreas por presentación de nalgas. Estudios recientemente publi-
cados han demostrado un aumento en el índice de éxitos de la VCE,
comparado con controles históricos, cuando se proporciona anal-
gesia epidural o CEE307,308. Al proporcionar una analgesia CEE a la
madre, se crea un ambiente adecuado para realizar una VCE; a
diferencia de las antiguas técnicas de anestesia regional, limita el
uso de una fuerza excesiva por parte del obstetra. Si se produce una
complicación seria durante una VCE, el catéter epidural puede
utilizarse para realizar la anestesia en una cesárea urgente y evitar
las complicaciones de la anestesia general.
Cirugía fetal
Los avances en el diagnóstico prenatal gracias a la tecnología
moderna (ultrasonografía, ecocardiografía fetal, RM fetal, amnio-
centesis, muestreo de la sangre umbilical y muestreo de las vello-
sidades coriónicas) y el desarrollo de técnicas de cirugía fetal
abierta permiten hoy en día tratar patologías fetales que, de otra
manera, podrían causar lesiones progresivas e irreversibles, incluso
una posible muerte intraútero si no se trataran309. Dichas patologías
incluyen la hernia diafragmática congénita, la hidronefrosis, el sín-
drome de transfusión gemelo-gemelo y el hidrotórax.
Es importante que el anestesiólogo entienda la lesión fetal y
el abordaje quirúrgico, ya que determinan el tipo de cuidado anes-
tésico que debe ofrecerse a la madre. Las cuestiones clave para el
anestesiólogo son la seguridad materna, la relajación uterina, la
inmovilidad fetal y la anestesia. La monitorización intensiva de la
actividad uterina y el uso de agentes tocolíticos (como anestésicos
IV 2002  Anestesia por subespecialidades en el adulto
inhalatorios, terbutalina y nitroglicerina) suelen ser necesarios
para prevenir el alto riesgo que existe de que se produzca un parto
prematuro. Las madres presentan un riesgo aumentado de edema
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