TEMA 11

MANEJO ANESTÉSICO DE
PACIENTES CON
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PREEXISTENTE

Eva Acebedo Martínez

Pulse para añadir
Fea Anestesiología yDra. texto
Reanimación
Eva María Acebedo Martinez
F.E.A. Anestesiologia y Reanimación
Hospital Virgen del rocío
MANEJO ANESTÉSICO DE
PACIENTES CON
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PREEXISTENTE

Pulse para añadir texto

Dra. Eva María Acebedo Martinez
F.E.A. Anestesiologia y Reanimación
INTRODUCCIÓN:
-Diagnóstico muy frecuente: 1/3 pacientes sometidos a procedimientos no
cardiacos y 2/3 en sometidos a revascularización coronaria.
-Factor de riesgo cardiovascular en perioperatorio ( 4 veces más
mortalidad por causa cardiovascular a los 30 días de intervención
quirúrgica)
-Riesgos de HTA en perioperatorio:
1.-Disfunción distólica por HVI
2.-Disfunción sistólica: ICG,I.Renal, Enfermedad cerebrovascular,etc.
-El riesgo depende de la gravedad de la HTA y de las variaciones de TA
durante intervención.
-Causa frecuente de suspensión de la intervención.
DEFINICIÓN HTA PERIOPERATORIA

 HTA: Aumento PAM >30% de la basal.

 Hipotensión: Descenso PAM >20% del
valor basal.
 T.A. referencia: La obtenida el día previa
a intervención o en la consulta de
preanestesia.
RIESGO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO
 HTA Inestabilidad hemodinámica, arritmias,
cardiopatia isquémica, complicaciones neurológicas,
fracaso renal…
 HTA suele asociarse a otros factores de riesgo
Difícil conocer papel específico
 20% HTA presentación aislada
 Mayor riesgo si lesión de órganos diana
 HTA grave (>180/110 mmHg) factor de riesgo
complicaciones cardiacas.
 Riesgo asociado a cambios de > 20% del nivel basal
y mantenido en el timpo( más de 15 mtos en HTA y
60 mtos en hipotensión)
CONSULTA PREANESTESIA
 Medición correcta, valores domiciliarios.
 Buen control si TA <140/90 mmHg
 No suspender si TA <180/110 mmHG
 Anamnesis: lesión órganos diana (corazón,
riñón)
 Pruebas complementarias: EKG, analítica,
ecocardio?
 Valoración nivel tolerancia ejercicio (METS)
 Riesgo asociado a intervención
MANEJO DEL PACIENTE
PROGRAMADO PARA CIRUGÍA
 Cirugía urgente: No retrasar intervención
 Cirugía diferible:
 -HTA ligera/moderada sin patologia
asociada/lesión órgano diana Cirugía
 -HTA grave Retrasar, optimizar T.A.
 -Patologia asociada: C. isquémica, HVI, i.
Renal o pobre tolerancia al ejercicio
(<4METS) e intervención de riesgo alto o
moderado valoración especialista,
pruebas complementarias.
 Si retraso en intervención esperar
4-8 semanas para control
adecuado y volver a valorar.
 No beneficios de iniciar tratamiento
antihipertensivo el perioperatorio
 HTA severa aguda sospechar
Feocromocitoma
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
 MANTENER HASTA INTERVENCIÓN
-IECAS/ARA-II: Suspender 24 horas antes (riesgo de
hipotensión). Si insuficiencia cardiaca no administrar
mañana de la IQ.
-Diuréticos: OJO hipocalcemia, potasio, volumen
vascular.
-Bloqueantes canales de calcio: Mantener. Mayor
riesgo de sangrado.
-Betabloqueantes: Mantener. Atenolol/bisoprolol
antes de IQ? Estudios indican que pueden reducir
mortalidad
-Simpaticolíticos de acción central: Mantener.
Riesgo de HTA aguda de rebote.
PREOPERATORIO INMEDIATO
 Tomar antihipertensivo la mañana
de la IQ
 Control ansiedad y dolor.
 No iniciar tratamientos
antihipertensivos nuevos ni
modificar dosis habital.
IMPLICACIONES ANESTÉSICAS
 Labilidad hemodinámica:
-Hipertensión ante estímulos (laringoscopia,
intubación, cirugía, dolor, hipotermia,etc). Activación
SNS y alteración sitemas regulación de la T.A.
-Hipotensión por bloqueo simpático
 Alteraciones hidroelectrolíticas: farmacológicas
( potasio, calcio, sodio, magnesio,…)
 Complicaciones órgano-específicas: cardiacas,
oculares, vasculares, cerebrales,etc.
 Complicaciones quirúrgicas: hemorragia,
hematomas, rotura anastomosis,etc.
RECOMENDACIONES ANESTÉSICAS

 No evidencias de una técnica anestésica

mejor a otra.
 Mantener TA dentro del 20% de la basal y la
PAM >65 mmHg
 Utilizar fármacos vasoactivos de corta
duración labilidad hemodinámica.
 Monitorización: Siempre no invasiva. Valorar
catéter arterial en alto riesgo de sangrado o
patologia previa del paciente.
TRATAMIENTO HTA INTRAOPERATORIA

 1.-Tratamiento de la causa
 2.-Farmacológico: acción corta, intravenoso,
individualizar.
-Betabloqueantes: Esmolol(10-50mg),labetalol(5-
20mg),metoprolol (1-5mg)
-Bloqueantes α-adrenérgicos: urapidilo (bolos 10-
50mg, perfusión continua)
-Bloqueantes canales calcio: clevedipino ( perfusión
continua)
-Nicardipino (bolos 100-500mcgr, perfusión continua)
-Nitroglicerina (bolos 4-25 mcg, pergusión continua)
MANEJO FARMACOLÓGICO

 Furosemida: sobrecarga de volumen

 Betabloqueantes: taquicardia
 IECA/ARA-II: insuficiencia cardiaca (OJO
función renal, potasio)
 Coronariopatia o isquemia miocárdica:
nitroglicerina o betabloqueante
 HTA grave: nitroprusiato sódico.
CAUSAS HTA INTRAOPERATORIA
 Laringoscopia e intubación: aumento TA en 20-25 mmHg en
normotensos, mayor en HTA (90 mmHg).Prevención:
anestésicos, lidocaina tópica, antihipertensivos (esmolol,
clonidina), uso de dispositivos supraglóticos.
 Estimulación quirúrgica: profundidad anestésica y control
dolor adecuados.
 Extubación endotraqueal: analgesia adecuada
 Hipoxemia/Hipercapnia: Aumento FiO2, ventilación mecánica
adecuada.
 Hipervolemia: Diuréticos, soluciones de irrigación.Análisis
forma onda de presión, eco transesofágica. PVC en desuso.
 Abstinencia de antihipertensivos: importante sobre todo con
clonidina y betabloqueantes.
 Otras causas: distensión vesical, aumento PIC, sindrome
abstiencia alcohol o drogas, tormenta tiroidea, hipertermia
maligna, sindrome de serotonina, feocromocitoma,etc.
HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA
 T.A.S <90 mmHg
 Riesgo de mortalidad y/o IAM. A más duración más
riesgo.
 Desensibilización a barorreceptores, pérdida
elasticida pared vascular, disminución volumen
intravascular.
 Respuesta exagerada a inhibición simpática de los
agentes anestésicos, cambios de
líquidos/hemorragia o administración de
antihipertensivos.
 Análisis de la onda de pulso, eco transesofágica.
TRATAMIENTO HIPOTENSIÓN
INTRAOPERATORIA

 Solución cristaloide isotónica 250-500ml iv

 Vasopresores/inotrópicos:
-Fenilefrina: bolos 40-100 mcg
-Efedrina: bolos 5-10 mg
 En hipotensión severa o refractaria: perfusión
continua de vasopresor/inotrópico
CAUSAS HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

 Hipovolemia: sangrado, toma diuréticos, uso de

preparación intestina,….
 Inducción anestésica: dosis menores de hipnóticos,
etomidato, etc.
 Simpatectomia por bloqueo neuroaxial: Superior a
T6. Reducir dosis o concentración del a. local, uso
solo de opioides.
 Inhibición del sistema renina-angiotensina:
IECAS/ARA-II. Puede ser necesario administrar
vasopresina. Azul de metileno.
 Otras causas
MANEJO POSTOPERATORIO INMEDIATO

 HIPERTENSIÓN:
-Tratar si TAS >180 mmHg o TAD >110 mmHg
-Inicio a los 30 minutos finalización IQ. Duración 2 horas.
-Tratamiento: causa de HTA ( dolor, agitación, nauseas/vómitos,
hipoxemia, hipercapnia, escalofrios, distensión vesical,etc)
-Farmacológico: antihipertensivo de acción rápida en bolos o
perfusión continua. Labetalol, metoprolol, hidralazina, nicardipino.
-T.A.S. objetivo <160 mmHg
-Reintrodución tratamiento domiciliario precoz. Si no posible via
oral:
Tomaba diuréticos: furosemida o bumetanidia iv
Tomaba betabloqueantes: propanolol, labetalol o esmolol iv
Tomaba IECA: enalapril iv
Tomaba agentes de acción central: parche de clonidina.
Tomaba bloqueantes canales de calcio: nicardipina iv
MANEJO POSTOPERATORIO INMEDIATO

 HIPOTENSIÓN
-Tratamiento cuando TAS <90 mmHg, PAM <65
mmHg o disminución de la TA basal >20%.
-Tratamiento causas
-Tratamiento farmacológico
- Mayor riesgo de muerte y/o IAM en duración
mayor de hipotensión.
RESUMEN Y CONSIDERACIONES
 Objetivos preanestesia: evaluar el riesgo, medida TA basal,determinar TA objetivo,
necesidad monitorización invasiva, coordinación atención perioperatoria.
 Medicación domiciliaria oral debe mantenerse hasta dia IQ generalmente.
IECAS/ARA-II se suspenden 24 horas antes o 12 si insuficiencia cardiaca.
 TA debe mantenerse dentro del 20% del valor basal y la PAM superior a 65 mmHg.
 HTA intaoperatoria: tratar primero la causa. Si grave o persistente usar
antihipertensivos iv de acción corta o perfusión continua.
 Causas frecuentes de HTA intraoperatoria: laringoscopia/intubación, estimulación
quirúrgica, extubación, hipoxemia, hipercapnia, abstinencia a medicamentos
antihipertensivos,etc.
 Hipotensión intraoperatoria: tratar primero la causa. Si persiste solución cristaloide
isotónica, fármacos vasopresores o agentes inotrópicos ( fenilefrina/efedrina).
 Causas frecuentes hipotensión: hipovolemia, inhibición simpática por anestésicos,
bloqueo neuroaxial, inhibición sistema renina-angiotensina, administración reciente
de antihipertensivo,etc.
 En postoperatorio inmediato la HTA se trata si TAS >180 mmHg o TAD >110 mmHg
 Tratamiento oral domiciliario debe reintroducirse de forma precoz.
 Hipotensión en postoperatorio inmediato se trata si TAS <90 mmHg, PAM <65 mmHg
o disminución mayor del 20% de la basal.