Urgencia y emergencia hipertensiva

Definiciones

Crisis hipertensivas: circunstancias clínicas en las que se produce una elevación

aguda de la presión arterial (PA). Se definen como PA sistólica (PAS) > 180 y/o PA
diastólica (PAD) > 120 mmHg.

Urgencia hipertensiva: elevación importante de la PA no asociada a lesiones en

órganos diana (cerebro, corazón y riñón). Puede cursar con clínica inespecífica o sin
síntomas. No constituye una emergencia médica, debiendo corregirse las cifras
tensionales gradualmente, con medicación oral, en 24-48 horas.

Emergencia hipertensiva: PAS > 180 mmHg o PAD > 120 mmHg, asociada a
lesión aguda o progresiva de algún órgano diana, puede ser irreversible y de mal
pronóstico vital. Requiere corrección inmediata, aunque controlada, de la PA (antes de
una hora) con tratamiento parenteral.

Algunos ejemplos de episodios de emergencia hipertensiva son: Encefalopatía

hipertensiva, hemorragia intracraneal o subaracnoidea, cardiopatía isquémica, aneurisma
disecante de aorta, insuficiencia ventricular izquierda: edema agudo de pulmón.

Clasificación

Situaciones que se consideran una urgencia hipertensiva

o HTA de rebote tras abandono brusco de medicación hipotensora.

o HTA con insuficiencia cardíaca (IC) leve o moderada.
o Preeclampsia.
o PAD > 120 mmHg asintomática o con síntomas inespecíficos.

Situaciones que se consideran una emergencia hipertensiva:

1. Trastornos cerebro-vasculares: Encefalopatía hipertensiva, Hemorragia cerebral

intraparenquimatosa, Infarto cerebral, Hipertensión en un traumatismo craneo-
encefálico.
2. Trastornos cardio-vasculares: Insuficiencia ventricular izquierda aguda, IAM o
angor inestable, Hipertensión en el postoperatorio de cirugía de revascularización.
3. Trastornos renales: insuficiencia renal aguda (proteinuria, hematuria).
4. Hipertensión acelerada-maligna: retinopatía grado III (exudados, hemorragias) o
grado IV (papiledema) asociado generalmente a afectación neurológica y renal.
5. Eclampsia.
 6. Exceso de catecolaminas circulantes: feocromocitoma, abuso de drogas (cocaína,
anfetaminas) o fármacos (antidepresivos tricíclicos).

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de las UH se acompaña de síntomas leves e

inespecíficos: cefalea leve, mareo, astenia, acufenos o nauseas. Las manifestaciones
clínicas de las EH variaran acorde con el órgano diana afectado, como son:

 Encefalopatía hipertensiva: Cefalea intensa, náuseas, vómitos, déficit

neurológico transitorio (edema cerebral focal). alteración del nivel de
consciencia, aumento de presión intracraneal, retinopatía grave, convulsiones,
coma y muerte
 Hemorragia intracraneal o subaracnoidea: cefalea brusca, rigidez de nuca,
vómitos y signos neurológicos difusos y focales, y alteración del nivel de
consciencia
 Insuficiencia ventricular izquierda: edema agudo de pulmón. Disnea, ortopnea,
disnea paroxística nocturna, oliguria y edemas

Evaluación del paciente en urgencias

Determinación de la PA: debe realizarse en sedestación si es posible y en ambos

brazos, tras un período de reposo y en al menos dos ocasiones separadas por 5 minutos.
Si se sospecha disección aórtica, tomar también la PA en los miembros inferiores.

Evaluación inicial: destinarse a valorar si la hipertensión arterial (HTA) está

ocasionando afectación aguda en órganos diana y así diferenciar la urgencia de la
emergencia hipertensiva.

Historia clínica. Debe incluir:

– Diagnóstico previo de HTA, tiempo de evolución, cifras tensionales habituales y

lesión previa en órganos diana.
– Tratamiento médico actual (antihipertensivos, anticonceptivos orales, gluco y
mineralocorticoides, AINE, eritropoyetina, vasoconstrictores nasales, etc.),
modificaciones en el mismo y cumplimiento terapéutico.
– Transgresiones dietéticas: exceso de sal en la dieta.
– Consumo de tóxicos: cocaína, anfetaminas.
– Daño agudo en órganos diana:
 Cerebral y oftalmológico: cefalea, vértigo, náuseas, vómitos, alteraciones
visuales, sensitivas, motoras o del nivel de conciencia.
 Cardiovascular: dolor torácico, disnea, edemas periféricos, síncope,
palpitaciones.
  Renal: poliuria, nicturia, hematuria.

Exploración física:

 Estado general y de perfusión periférica.

 Auscultación: soplos carotideos, soplos cardiacos (puede auscultarse soplo de
insuficiencia aórtica en casos de disección o rotura aórtica aguda), 3er y 4º tonos
y crepitantes pulmonares.
 Edemas periféricos),
 Pulsos periféricos: simetría y amplitud (objetivarse en síndrome aórtico agudo).
 Focalidad neurológica aguda: alteraciones sensitivas, motoras o del nivel de
conciencia.
 Fondo de ojo: las hemorragias y exudados retinianos o el edema de papila
definen la HTA maligna.

Pruebas complementarias: En todos los casos de emergencia hipertensiva.

– Electrocardiograma (EEG): cardiopatía isquémica aguda y arritmias

– Radiografía de tórax: congestión pulmonar y ensanchamiento mediastínico (en el
síndrome aórtico agudo).
– Analítica completa de sangre: bioquímica (función renal e iones; CK y troponina si
se sospecha síndrome coronario agudos), hemograma y coagulación.
– Gasometría arterial si se sospecha edema agudo de pulmón (insuficiencia
ventricular izquierda).
– GAB (sospecha de afectación renal)
– TAC craneal si se sospecha hemorragia cerebral, en caso de síntomas
neurológicos, para descartar ictus agudo)
– TAC toraco-abdominal si se sospecha aneurisma disecante de aorta o
feocromocitoma
– Analítica de orina: sedimento e iones. Útil, si se sospecha, consumo de tóxicos.

Tratamiento

Urgencias hipertensivas: La mayoría se podrían manejar en el ámbito

extrahospitalario sin necesidad de derivación excepto en aquellos casos en los que no
exista una respuesta a la medicación vía oral o es necesaria la realización de alguna
exploración complementaria urgente para descartar afectación de órgano diana.

Objetivo: bajar la TA hasta PA objetivo de < 160/100 mmHg. En días-horas, debe

hacerse de forma progresiva para evitar hipoperfusión de órganos diana.

Vía de elección de medicación: oral. Evitar uso de medicación sublingual en

pacientes asintomáticos, aporta más riesgos que beneficios
  Trasladar al paciente a una habitación tranquila y con poca luz y
ofrecerle reposo en 10-15 min, tras lo cual se volverá a tomar la PA.
 Corregir factores desencadenantes si los hubiese (ingesta excesiva
de sal, toma de tóxicos o fármacos que produzcan HTA e interrupción del
tratamiento antihipertensivo)
 En caso de ansiedad, valorar uso de benzodiazepina (diazepam 5-
10 mg v.o.), en caso de dolor, se puede indicar analgesia, evitando usar AINE.
 Medicación antihipertensiva: captopril 25-50 mg. amlodipino 5-10 mg
o seguril 40 mg. Reevaluar en 60 minutos. Si persiste la HTA, titular la dosis o
añadir otro fármaco
 Reevaluar al paciente clínicamente y, si hay respuesta, puede ser
dado de alta en las próximas 48-72 h con reanudación de su medicación oral en
caso de mala adherencia, aumento de dosis en caso de mal control tensional o
asociación de otro antihipertensivo.
 Si no hay mejoría clínica o persisten cifras > 180/110 mmHg, se
puede repetir la dosis del primer fármaco o usar un segundo fármaco.
 Si a la 2-6 h no hay respuesta, se recomienda utilizar la vía
intravenosa.

El paciente debe permanecer en observación si:

• Aparece clínica sugestiva de EH.

• Persisten cifras de PA > 180/110 mmHg.
• Persiste o empeora la clínica por la que consultó el paciente.
• Hay dudas sobre la capacidad de cumplir el tratamiento por parte del
paciente.

Emergencias hipertensivas: manejadas en el medio hospitalario.

Objetivo inicial consiste; disminuir en un 20-25 % la PA inicial en un periodo

comprendido entre minutos y 2 h, ya que la normalización brusca puede provocar
episodios de isquemia tisular.

 Se les asegurara la vía aérea y el manejo ABCDE.

 Se les trasladara a la zona de agudos/críticos, donde se pueda
asegurar la monitorización de PA, ECG y saturación de oxigeno (SatO2).
 Se les canalizara un acceso venoso para extracción de analítica y
administración de fármacos.
 Medicación vía parenteral: Furosemida, Hidralazina, Labetalol,
Nicardipino, Nitroglicerina, Nitroprusiato, Propranolol, Urapidilo
 Manejo de situaciones específicas de EH:
 Tipo Indicado
Encefalopatía Nitropusiato, Enalapril, Urapidil, Labetalol, Nicardipino
HTA maligna Nitropusiato, Nicardipino, Labetalol, Urapidil
Angor o IAM Nitroglicerina, Labetalol, Nitropusiato, Enalapril, Nicardipino
Insuficiencia Nitroglicerina+Furosemida, Enalapril, Nitroprusiato
cardiaca EAP
Eclampsia Hidralacina, Labetalol, Metildopa, Nicardipino
Feocromocitom Fentolamina+Betabloqueante, Labetalol, Nitroprusiato+
a Betabloqueante

Cuidados de enfermería

1. Monitorización hemodinámica del paciente: ECG, T/A, frecuencia cardiaca, cifras

de saturación de oxígeno.
2. Canalizar vía venosa y administrar fluidoterapia y medicación antihipertensiva
según pauta.
3. Vigilar al paciente en busca de signos y síntomas que indiquen alteración en el
funcionamiento de los órganos diana (cerebro, corazón, riñón y vasos).
4. Vigilar la aparición de posibles efectos secundarios tras la administración de
fármacos
5. Realizar sondaje vesical y control horario de la diuresis.
6. Vigilar la aparición de edemas y otros signos/síntomas de retención de líquidos.
7. Vigilar cambios en el estado de conciencia del paciente: confusión, cefalea,
alteración de la visión, letargo.
8. Acompañar al paciente en la realización de las pruebas diagnósticas prescritas
para valorar la posible afectación de los órganos diana (cerebro, corazón, riñón y vasos).
9. Vigilar la aparición de edemas y otros signos/síntomas de retención de líquidos.
10. Reducir la carga sensorial proporcionando un ambiente relajado y previsible: los
cambios bruscos empeoran la situación.

Bibliografía

– Álvarez C., Burgueño M., Cervero M. & García C. (2004). Emergencia

Hipertensiva. Cuidados de enfermería al paciente en Urgencias. (870-873).
Coslada: ASEPEYO
– Beijinho R. & Augusto M. (2018). Capítulo 37 Urgencia Y Emergencia
Hipertensiva. En Manual de URGENCIAS. (340-347). Madrid: SANED
– Castro S., Alonso C., Rodríguez F. (2007). Crisis Hipertensiva Urgencia y
Emergencia Hipertensiva. En Guía de actuación en Urgencias 3a. Edición (115-
117). Coruña, A: OFELMAGA SL.
– Pérez A., Herraiz C., Roca A. & Rodríguez L.(2016). Capítulo 29: Abordaje de la
Hipertensión Arterial en Urgencias. En Manual de protocolos y actuación en
Urgencias. (370-375). Madrid: SANED