TEST DE ESTÍMULO

REPETITIVO
Ma. Alejandra Orjuela Z.
Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de la Sabana
 ESTIMULACIÓN REPETITIVA DEL NERVIO

Paciente que presente

Útil en sospecha de un Miastenia grave, con fatigabilidad,
trastorno de la placa síndrome miasténico de debilidad proximal,
motora o unión Lambert-Eaton o disfagia, disartria o
neuromuscuar botulismo. anormalidades
oculomotoras
 Fisiología de la unión neuromuscular

La UNM forma esencialmente una conexión eléctrica-químico-eléctrica entre el nervio y el músculo.

El neurotransmisor (conexión química) en la UNM es la acetilcolina (Ach). Las moléculas de Ach están
almacenadas en vesículas en el terminal presináptico en unidades discretas conocidas como cuantos;
Cada cuanto contiene aproximadamente 10.000 moléculas de Ach. Los cuantos se encuentran en tres depósitos
separados.
• El depósito primario o de disponibilidad inmediata consiste en aproximadamente 1.000 cuantos localizados
justo en la membrana presináptica terminal nerviosa. Este almacén está disponible de forma inmediata para
ser liberado.
• El depósito secundario o de movilización consiste en aproximadamente 10.000 cuantos que pueden ser
suministrados de nuevo al depósito primario tras pocos segundos.
• El depósito terciario o de reserva de más de 100.000 cuantos lejos de la UNM en el axón y en el cuerpo
celular.
 La membrana postsináptica está
compuesta de numerosos
Un potencial de acción nervioso pliegues de placa, que
invade y despolariza la unión incrementan la superficie de la
presináptica membrana, con RAch
acumulados en las crestas de los
pliegues.
La unión de la Ach a los RAch
abre canales de sodio lo que
provoca la despolarización focal
y generación del potencial de
placa motora (PPM).

La Ach difunde entonces a

se activan los canales de calcio
través del espacio sináptico y se El tamaño de este PPM es
dependientes de voltaje
une a los receptores de Ach proporcional a la cantidad de
(CCDV), permitiendo el influjo
(RAch) en la membrana Ach que se une a los RAch.
de calcio.
muscular postsináptica.

La infusión de calcio inicia una

Cuanto mayor sea la
interacción de muchas proteínas
concentración de calcio dentro
que finaliza con la liberación de
del terminal presináptico, más
cuantos de Ach desde el terminal
cuantos son liberados.
presináptico.
 Si el PPM despolariza la
membrana muscular por encima
Bajo circunstancias normales, el
del umbral, se genera un
PPM siempre se eleva por encima
potencial de acción de la fibra
del umbral, lo que genera un
muscular (PAFM) «todo o nada»
PAFM.
y que se propaga a través de la
fibra muscular.

En el espacio sináptico, la Ach es

La amplitud del PPM sobre el
valor umbral necesario para
generar un PAFM se denomina
factor de seguridad.
fraccionada por la enzima
acetilcolinesterasa y la colina
liberada es de nuevo recaptada al
terminal presináptico para ser
reutilizada como Ach
 ERN LENTA
Durante la ERN
lenta (2-3 Hz) en El PPM contrapesada Tras los primeros
sujetos normales, los cae en amplitud, segundos, el depósito
cuantos de Ach son pero, debido al factor secundario (de
deplecionados de de seguridad, movilización)
forma progresiva del permanece por empieza a sustituir
depósito primario y encima del umbral los cuantos
cada vez se liberan para asegurar un deplecionados, con
menos cuantos con PAFM con cada la subsecuente
cada estimulación estimulación. elevación del PPM.
sucesiva.

La ERN rápida (10-50 Hz) en
sujetos normales es más
compleja.
ERN RÁPIDA
La depleción de los cuantos a
partir del terminal
presináptico es contrapesada,
no solo por la movilización de
los cuantos desde el depósito
secundario, sino también por
la acumulación de calcio.
Normalmente, se necesitan
unos 100 ms para que el
calcio sea bombeado de forma
activa fuera del terminal
presináptico. Si la ERN es
suficientemente rápida, de
manera que el influjo de
calcio ocurra antes de que el
calcio previamente infundido
sea bombeado fuera de forma
completa, el calcio se acumula
en el terminal presináptico,
causando una elevación en la
liberación de cuantos.
Por lo general, esta
acumulación de calcio
predomina sobre la depleción,
llevando a un incremento del
número de cuantos liberados y
a un mayor número
correspondiente de PPM. Sin
embargo, el resultado es el
mismo que con cualquier otro
PPM por encima del umbral:
se genera un PAFM «todo o
nada».
• Aunque los efectos de la ERN lenta o rápida son muy diferentes a nivel molecular, en sujetos normales, el resultado es el mismo:
la generación constante de un PAFM.

• En procesos patológicos, donde el factor de seguridad se reduce (esto es, la línea de base del PPM se reduce, pero está todavía
por encima del umbral), la ERN lenta causará depleción de los cuantos y el PPM puede caer por debajo del umbral y provocar
una ausencia de PAFM.

• En procesos patológicos donde la línea de base del PPM está bajo el umbral y no se genera un PAFM, la ERN rápida puede
incrementar el número de cuantos liberados y generar un PPM más grande, por lo que se puede alcanzar el umbral. Se genera
entonces un PAFM donde no existía previamente ninguno.

• Estos conceptos forman las bases de los decrementos con ERN lenta y de los incrementos con una ERN rápida que se observan
en los trastornos de la UNM.
 Modelado de la estimulación repetitiva del
nervio lenta

Hay 1.000 cuantos en el depósito de disponibilidad inmediata (n), el 20% de los cuales se
liberan en cada estimulación. Si el PPM es superior a 15 mV (el umbral en este ejemplo),
se genera un PAFM.
En el quinto estímulo, ha transcurrido tiempo suficiente para que el depósito secundario o
de movilización empiece a rellenar el depósito primario.
Estimulación repetitiva del nervio (ERN) a 3 Hz, placa motora o
unión neuromuscular (UNM) normal. Obsérvese que todos los
potenciales permanecen por encima del umbral a pesar de la
disminución en la amplitud del PPM (factor de seguridad).
La respuesta a los cuantos liberados (esto es, el PPM) es anormal. el
mismo número de cuantos genera un PPM de solo 20 mV. El factor
de seguridad está reducido.
En la miastenia grave esto ocurre debido a los pocos RAch
disponibles y, por consiguiente, la menor unión de la Ach.
ERN a 3 Hz, trastorno postsináptico de la UNM. Obsérvense
las amplitudes de PPM más bajas. Con una depleción más
intensa de acetilcolina, los tres últimos potenciales caen por
debajo del umbral y el potencial de acción de la fibra muscular
no se genera.

factor de seguridad reducido, junto con la depleción normal de

cuantos, provoca PPM subsecuentes que caen por debajo del umbral
y con su PAFM correspondiente que no es generado
 ERN a 3 Hz, trastorno presináptico de la UNM. Obsérvese que
El número de cuantos en el depósito de disponibilidad inmediata (n) es todos los PPM están bajo el umbral y que no se genera ningún
normal y el PPM es normal para el número de cuantos liberados (m). Los
que son anormales son el número de cuantos de Ach liberados (m) y la línea potencial de acción de fibra muscular. Los PPM disminuyen en
de base de PPM. amplitud, pero el decremento no es tan marcado como en los
sujetos normales o en los pacientes con trastornos postsinápticos
de la UNM.
En el síndrome miasténico de Lambert-Eaton, la concentración de calcio en
el terminal presináptico está reducida, debido al ataque de anticuerpos sobre
los CCLV. De este modo, la probabilidad de liberación (p) desciende de
forma drástica, junto con un descenso en el número de cuantos liberados.
 Modelado de la estimulación repetitiva
del nervio rápida
• Con la ERN rápida, la depleción de cuantos esta contrapesada por:

• 1) incremento de la movilización de cuantos desde el depósito secundario al primario,

• 2) acumulación de calcio en el terminal presináptico, lo que incrementa p, la probabilidad de liberación. La
suma de estas influencias, por lo general, provoca una mayor liberación de cuantos y un PPM mayor con la
ERN rápida.
 • En sujetos normales • En pacientes con • Los trastornos
trastornos presinápticos de la
• la ERN rápida siempre da lugar a la postsinápticos de la
generación de un PAFM, de forma UNM
idéntica a lo que sucede con UNM
cualquier PPM por encima del
umbral. • Son claramente diferentes.
• El PPM también se incrementará,
Puesto que el PPM está
pero, puesto que el PPM por lo
general está por encima del anormalmente por debajo
umbral de la línea de base, el en la línea de base en estos
resultado será la generación de trastornos –a menudo por
un PAFM. Sin embargo, si el debajo del umbral–, la ERN
PPM se ha reducido, como rápida puede aumentar el
sucede tras la ERN lenta, el PPM PPM por encima del umbral,
descendido puede ser restituido
o mejorado con la ERN rápida. Si
de manera que puede
el PPM ha caído por debajo del generarse un PAFM donde
umbral, la ERN rápida no lo había previamente
subsecuente puede incrementar
el PPM retornándolo por encima
del umbral.
• D) ERN a 50 Hz, trastorno presináptico de la UNM.
Obsérvense el incremento progresivo en la amplitud del
PPM por encima del umbral y la generación
subsecuente de potenciales de acción de fibra muscular.
 Prueba de ejercicio
El ejercicio voluntario máximo puede
Se pide que contraiga de forma
utilizarse para demostrar la mayoría
voluntaria un músculo con máxima En individuos normales, el ejercicio
de los mismos efectos que con la
fuerza, las unidades motoras máximo da lugar a la generación
ERN rápida (30-50 Hz). En ambos
descargan a su máxima frecuencia; habitual de un PAFM
casos se genera un PPM de amplitud
por lo general, entre 30 y 50 Hz.
mayor.

En trastornos presinápticos de la
UNM, el ejercicio, puede facilitar
unos PPM bajos. Si la línea de base
En los trastornos postsinápticos de la
de los PPM se encuentra bajo el
UNM, el ejercicio, como la ERN
umbral, el ejercicio puede aumentar
rápida, provoca un PPM mayor.
el PPM por encima del umbral de
manera que se genere un PAFM
donde no existía previamente.
• Este proceso se conoce como facilitación postejercicio (o postetánica).

• El fenómeno de agotamiento postejercicio (o postetánico) De forma inmediata tras un ejercicio prolongado

o una ERN rápida (habitualmente 1 min), los PPM de forma típica se incrementan inicialmente, como se
describió previamente, pero luego disminuyen durante los próximos minutos. A menudo caen por debajo de
la línea de base. En sujetos normales con un factor de seguridad normal, los PPM nunca caen por debajo
del umbral. Sin embargo, en pacientes con una transmisión de la UNM alterada, la ERN lenta realizada
durante 2-4 min tras un ejercicio prolongado puede provocar un mayor descenso de los PPM y, como los
PPM no alcanzan el umbral, no se genera su PAFM.
 ESTIMULACIÓN REPETITIVA DEL NERVIO EN EL
LABORATORIO DE ELECTROMIOGRAFÍA
La discusión previa hacía referencia
a una única UNM y a un PAFM
En ptes normales ERN rápida y lenta
individual. Durante la ERN en el
afectan el PPM pero permanece ↑
Mal tolerada, muchos problemas laboratorio de electromiografía
umbral: PACM no cambian
técnicos (EMG), todas las mediciones se
significativamente en amplitud ni en
realizan sobre el PACM, la suma de
Area
los PAFM individuales generado en
un músculo.

En trastornos presinápticos, con las

En trastornos UNM: ERN lenta →
PPM por debajo del umbral, la ERN
depleción de cuantos, PPM debajo
rápida puede facilitar PPM´s →
del umbral → disminuyen PAFM → ↓
incrementan PAFM individuales →
amplitud y área de PACM
incrementan PACM (doblan su valor)
 Prueba de ejercicio en el laboratorio
de electromiografía
• El ejercicio voluntario máximo breve puede utilizarse en sujetos colaboradores en lugar de la ERN rápida.

• La prueba de ejercicio presenta la ventaja distintiva de que no es dolorosa, mientras que la ERN rápida es
bastante dolorosa y a menudo se tolera de forma dificultosa.
Facilitación y agotamiento postejercicio. Estimulación repetitiva del nervio a
3 Hz en un paciente con miastenia grave.
(A) Decremento en amplitud del potencial de acción compuesto del músculo
(PACM) en reposo.

(B) Facilitación postejercicio. El decremento del PACM se ha restituido a la

normalidad de forma inmediata tras 10 s de ejercicio voluntario máximo.

(C-E) Agotamiento postejercicio. Decrementos del PACM a 1, 2 y 3 min tras 1

min de ejercicio voluntario máximo. El decremento llega a ser progresivamente
más marcado sobre el decremento de la línea de base.

(F) Facilitación postejercicio tras un decremento. Pseudofacilitación: De forma

inmediata tras otros 10 s de ejercicio voluntario máximo, el decremento, que ha
empeorado como resultado del agotamiento postejercicio, se restituye a la
normalidad.
 Factores técnicos en la estimulación
repetitiva del nervio

Inmovilización adecuada del electrodo de registro sobre

el músculo
El estímulo debe ser supramáximo

La estimulación submáxima puede crear una multitud de

problemas, como decrementos e incrementos artefactuados
de PACM. Debemos asegurarnos siempre de que el estímulo
es supramáximo antes de iniciar la ERN.
La temperatura debe estar controlada
En los trastornos de la UNM un decremento del PACM
puede verse reducido si la extremidad está fría.
La razón de ello no es completamente conocida, pero puede
estar relacionado con un funcionamiento disminuido de la
enzima acetilcolinesterasa cuando está fría, haciendo que de
forma efectiva está disponible más Ach para unirse con los
RAch.
La ERN en el laboratorio de EDX debe realizarse siempre al
menos 33 °C en el punto de registro o existirá riesgo de que
el decremento se pierda.
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa deberían suspenderse de forma
previa al estudio
Durante al menos 3-4 h antes del estudio, a no ser que esté médicamente contraindicado. Estos agentes hacen que
esté disponible más Ach para unirse a los RAch y pueda disminuir un decremento, dando lugar a un estudio
normal.
• Selección del nervio
La ERN puede realizarse utilizando cualquier nervio motor. Los
nervios utilizados de forma más frecuente son el cubital, el
mediano, el accesorio espinal y el facial.

En trastornos postsinpaticos como miastenoa gravis hay mayor

afectación de músculos oculares, bulbares y proximales. De este
modo no es sorprendente que el rédito de anormalidades
aumente con el uso de nervios más proximales. Sin embargo,
desafortunadamente, la estimulación de nervios proximales está
asociada con más dificultades técnicas.
Frecuencia de estimulación
La frecuencia óptima para la ERN lenta es de 2 o 3 Hz. La frecuencia para la ERN lenta debe mantenerse
suficientemente baja para evitar la acumulación de calcio, pero lo suficientemente alta para deplecionar de
cuantos el depósito de disponibilidad inmediata antes de que el depósito de movilización empiece a rellenarlo.

Para la ERN rápida la frecuencia óptima es de 30-50 Hz, pero siempre es preferible que el paciente realice un
ejercicio intenso y breve frente a la ERN rápida. Solo deberíamos utilizar la ERN rápida en el caso de un
paciente no colaborador (p. ej., un lactante o un paciente en coma) o un paciente demasiado débil para realizar
un ejercicio intenso breve.
Numero de estimulaciones
Para la ERN lenta es preferible un tren de 5-10 pulsos.

Para la ERN rápida, deberíamos aplicar un tren de estímulos de 5-10 s (esto es, 250-500 estimulaciones).
 Cálculo del decremento y del incremento
El decremento por lo general se calcula comparando la amplitud o el área del PACM más bajo respecto al PACM
de la línea de base. Este decremento del PACM se expresa como un porcentaje y se calcula de la siguiente manera:

Con la ERN a 3 Hz, el PACM más bajo por lo general es el tercero o el cuarto, pero más a menudo el cuarto. Con la
quinta o sexta estimulación, el decremento empieza a mejorar debido a que el depósito de movilización ha
emplazado a rellenar el depósito de disponibilidad inmediata (esto es, el decremento en «forma de U»).

Cualquier decremento de más del 10% se define como anormal. Los sujetos normales no deberían tener
decremento. El punto de corte en el 10% cubre los posibles factores técnicos inherentes con los que nos podamos
topar.
Los incrementos se calculan comparando con el PACM más alto en amplitud o en área respecto al PACM de
la línea de base.
Con 10 s de contracción voluntaria máxima, el cálculo consiste en la comparación entre el PACM obtenido tras
un ejercicio breve respecto al PACM de la línea de base.
Con la ERN rápida, el PACM más alto es por lo general el último obtenido tras 5-10 s, que luego es comparado
con el PACM de la línea de base. El incremento se expresa como un porcentaje y se calcula de la siguiente
manera:

En individuos normales, la pseudofacilitación puede causar un incremento de hasta el 40%.

Los incrementos de más del 100% se obtienen en trastornos presinápticos de la UNM.

Los incrementos entre el 40 y el 100% suelen considerarse ambiguos. Lo que significa que el porcentaje de
incremento a menudo es confuso.
 PROTOCOLO
• 1. ¿Es estable la línea de base del PACM?
• 2. Si existe un decremento o incremento del PACM, ¿es reproducible?
Cualquier dato que indique que no es reproducible es de dudoso valor.
• 3. Si existe un decremento del PACM, ¿se restituye con 10 s de ejercicio
voluntario máximo (esto es, facilitación postejercicio)?
• 4. ¿Empeora el decremento del PACM minutos después de un ejercicio
prolongado (1 min) (agotamiento postejercicio)? Si el decremento empeora
tras algunos minutos de ejercicio prolongado, ¿puede entonces restituirse
tras 10 s de ejercicio voluntario máximo (facilitación postejercicio de
nuevo)?
• 5. ¿Existe un decremento en «forma de U» (esto es, el decremento de
amplitud del PACM aumenta hasta la tercera, cuarta y quinta estimulación,
se estabiliza y luego mejora de forma ligera como resultado del relleno del
depósito de disponibilidad inmediata por el depósito secundario o de
movilización, generando un incremento en la liberación de Ach)?

Si todas estas preguntas pueden responderse afirmativamente, el decremento o

el incremento probablemente son secundarios a un trastorno verdadero de la
UNM.
GRACIAS