AMENORREA Y ANOVULACIÓN

Estudiantes
Aguilar Lidia CIP: 4-799-1901
Guerra Jorge CIP 4-805-2284
Delgado Rodríguez José CIP: 9-754-2392
Facilitador: Dr. Blas de Gracia
 TABLA DE
CONTENIDO

AMENORREA

01 03
EJE HIPOTALAMO-
• Definición
HIPOFISIS - GONADAL • Clasificación
Diagnóstico
• Tratamiento

02 CICLO MENSTRUAL
•
•
ANOVULACIÓN
Definición
Clasificación
04
• Diagnóstico
• Tratamiento
 EJE HIPTALÁMO-
HIPÓFISIS-GONADAL

CICLO
MENSTRUA
L
AMENORREA
 AMENORREA
Definición:
“Ausencia de menstruación transitoria, intermitente o permanente como
resultado de disfunción que puede ocurrir a varios niveles (hipotálamo,
hipófisis, ovarios, útero o vagina)”.
 CLASIFICACIÓN DE LA
Amenorrea Fisiológica AMENORREA
Amenorrea Primaria Amenorrea Secundaria

● Antes de la pubertad Es la falta de la menstruación a Cuando una mujer ha tenido la

● En el embarazo los 15 años en pacientes regla durante cierto periodo de
● En la lactancia con
crecimiento normal tiempo y posteriormente deja
● Postmenopausia y características de tenerla. En general
sexuales
ausencia de desarrollo se
ausencia de menstruation
mamario a los 13 años debe durante tres ciclos
indicar una evaluación urgente consecutivos en caso de
de la amenorrea primaria. oligomenorrea o durante 6
● Anormalidades meses después de haberse
anatómicas establecido reglas regulares.
● Alteraciones genéticas • Lactancia
• Embarazo
CLASIFICACIÓN DE LA
AMENORREA
CLASIFICACIÓN SEGÚN
SU ETIOLOGÍA
 ANOMALÍAS GENÉTICAS DEL
APARATO GENITAL
Tabique vaginal Agenesia parcial o total de la Feminización testicular o
Himen imperforado
transverso vagina Síndrome de Morris

Malformación poco frecuente Ocurre por defectos en la Puede asociarse con útero Caracterizado por:
acompañada de genitales internos fusión de las porciones rudimentario construir el 1. Caracteres sexuales
normales. La descamación vaginales derivadas del y
llamado “Síndrome de Mayer secundarios
menstrual queda retenida primero seno urogenital con Rokitansky Küster Hauser
la en la vagina (hematocolpos) y, siformación de un tabique caracterizado ” femeninos normales
el proceso no es tratado muscular tranverso en la por:
1. Caracteres sexuales (mamas)
adecuadamente, con frecuencia la vagina. secundarios femeninos 2. Cariotipo 46, XY
sangre se acumuala en el útero normales 3.
4. Vagina
Las ciega,
gónada
que noson
se
(hematómetra). La mujer 2. Cariotipo 46 XX continúa con el útero
testículos
experimenta dolores menstruales 3. Agenesia total o parcial histológicamente bien
coincidiendo con la descamación de la vagina conformados
menstrual a veces muy intensos 4. Útero rudimentario no 5. Testosterona niveles
canalizado semejantes a los de un
Frecuentes hombre
malformaciones renales
 ANOMALÍAS GENÉTICAS DEL
APARATO GENITAL
Fusión/aglutinación labial Agenesia /estenosis cervical Síndrome de Asherman

Es un hallazgo común y benigno. Su
etiología se relaciona con bajos niveles de
estrógenos, asociado a procesos
inflamatorios vulvares, uso de pañales,
vulvovaginitis. Se presenta, en forma
frecuente, entre los 3 meses y los 6 años
de edad. Suele ser asintomática. La
obstrucción al flujo urinario puede
predisponer a goteo posmiccional, disuria
e infección del tracto urinario (ITU). El
tratamiento inicial consiste en pautas de
higiene y crema con estrógenos
Es una disminución del diámetro del orificio Son sinequias uterinas que cuando
cervical, evitando la salida de sangre del ciclo generan síntomas, el espectro
menstrual (postquirurgica). cicatrización incluye de
La estenosis ocurre con mayor frecuencia en adhesiones
delgadas, bandas densas y obliteración
completa de la cavidad uterina.
el orificio interno y los síntomas en mujeres
que menstrúan incluyen amenorrea,
sangrado anormal, dismenorrea y esterilidad.
 AMENORREA DE ORIGEN
OVÁRICO Síndrome de resistencia
ovárica a las
Insuficiencia ovárica gonadotrofinas
precoz con dotaciones (Síndrome de Savage)
folicular
Ooforitis autoinmune
Insuficiencia ovárica

Alteraciones cromosómicas,
primaria

factor yatrogénico

Insuficiencia ovárica
con depleción de la
dotación folicular
Infecciones
AMENORREA DE ORIGEN
OVÁRICO
Disgenesia Gonadal
Se define por:
1. Ausencia de células germinales en las gónadas
2. Genitales externos de aspecto femenino, pero infantiles
3. Genitales internos femeninos hipoplásicos
4. Niveles elevados de gonadotrofinas
5. Cariotipo 45, XO; 46, XX o mosaico
6. Se presenta en dos formas:
- Disgenesia gonadal con enanismo e infantilismo sexual
→ Síndrome de Turner (45,XO, talla baja, cuello alado,
implantación baja de pelo, tórax en escudo y defectos
cardiovasculares
- Disgenesia gonadal pura sin malformaciones ni
enanismo→ Síndrome de Swyer (46,XY, fenotipo
femenino por ausencia de testosterona y hormona anti-
mülleriana) por disgenesia testicular
 AMENORREA DE ORIGEN
OVÁRICO
Ciertos tumores de ovarios
Ovario poliquístico o Síndrome de
Otras lesiones del ovario
Stein-Leventhal

Producen amenorrea secundaria consiste en una acumulación de folículos Tales como quistes foliculares, quistes
particularmente los tumores ováricos de formación incompleta. luteínicos
de hormonas androgénicas productores
masculinizantes (androblastomas, o tumores
tumores de la condición son: ciclos menstruales pueden
de células lipoideas, tumores con estroma irregulares, ausencia de menstruación,
funcionante) múltiples quistes ováricos e infertilidad. producir

amenorrea
Algunos de los síntomas característicos secundaria.
AMENORREA DE ORIGEN UTERINO

Imagen del instituto de infertilidad,

Valencia España. Dr Jaime Ferro
 AMENORREA DE ORIGEN
HIPOFISIARIO
Tumores hipofisarios Síndrome de silla turca vacía

Constituyen una de las causas más frecuentes de
amenorrea hipofisaria- Los adenomas secretores de
prolactina son los que con mayor frecuencia producen
amenorrea. Los Tumores productores de ACTH, puede
llegar a comprimir el quiasma óptico y originar trastornos en
la visión. Los Craneofaringioma, es el tumor derivado del
saco de Rathke, se localiza en la silla turca y origina déficit
en la producción de gonadotrofinas tróficas hipofisarias
Alteración congénita en la que la silla turca queda
completamente cerrada, de forma que el espacio
subaracnoideo penetra en el hueco hipofisario y la
hipófisis queda aplanada y separada del hipotálamo, lo
cual puede simular un tumor en la visión radioscópica
 AMENORREA DE ORIGEN
HIPOTALÁMICA
Amenorrea psíquica Amenorrea por desnutrición Obesidad Amenorrea por ejercicio

Se ha demostrado que en
jóvenes angustiadas por
circunstancias desfavorables,
en internados, colegios,
cárceles, por prohibición
exagerada de sus padres. Igual
mujeres adultas por problemas
tensionales,
económicos, psíquicos,
sexuales, etc.
Pronóstico: Favorable
Se detecta un descenso de la
gonadotropinas, tanto la FSH,
como la LH tratándose de una
amenorrea hipogonadotropa.
Se produce en dietas muy
rigurosas o mujeres con
anorexia nerviosa
Se origina por anovulación y sólo
en algunos casos es una
amenorrea hipogonadotrópica,
cuando existen factores
psíquicos asociados.
Las mujeres que hacen mucho
ejercicio y participan en
competiciones deportivas o que
se dedican a la danza.
Disminución de la grasa
disminuirá la producción de
estrógenos biológicamente
activos
 AMENORREA DE ORIGEN
HIPOTALÁMICA
Amenorrea yatrógena por toma de
Defectos genéticos Síndrome de Kallman
anticonceptivos

Ej: “Síndrome de Laurence-
Moon Biedl”, que se caracteriza por:
1. Infantilismo sexual
2. Obesidad
3. Talla corta
4. Déficit mental
5. Retinitis pigmentaria
6. Polidactilia e hipertricosis
Por la acción inhibidora sobre el hipotálamo También conocido como Síndrome de
por consiguiente disminución de Maestre-Kallmann-Morsier o “Distrofia
la producción de gonadotrofinas olfativogenital”, que se caracteriza por:
hipofisarias. También otros fármacos 1. Hipogonadismo hipogonadotropico
pueden deprimir el hipotálamos. Ej: 2. Anosmia
Medicamentos psicotropicos
Los pacientes no desarrollan
características sexuales secundarias y
sus concentraciones sanguíneas de
gonadotropinas son excesivamente bajas.
 AMENORREA DE ORIGEN SUPRARRENAL Y
TIROIDES
Hiperfunción suprarrenal Hipoperfusión suprarrenal Hipotiroidismo
Puede originar un “Síndrome También llamado “Enfermedad de El hipotiroidismo está frecuentemente
de
Cushing”, caracterizado por Addison”, puede producir asociado con irregularidades
amenorrea, amenorrea, menstruales.
hirsutismo, obesidad en el tronco, cara acompañado de
de astenia,
luna llena, estrías, hipertensión, adelgazamiento, pigmentación, ect.
diabetes,
osteoporosis
DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO DE LA
AMENORREA
Anamnesis
Estudios
Antecedentes: complementarios
Médicos
Quirúrgicos
Familiares Principales
Sociales/ ambientales HCG
TSH y prolactina
Exploración Física Test de progesterona

Exploración de los genitales Secundarias

externos FSH
IMC: altura/ peso Testosterona
Signos de endocrinopatías 17-OH-P
Características sexuales Valoraciones radiográficas
secundarias o puberales
Diagramas en flujo Ginecología Dr.
Jorge A. Carvajal C. PhD
Diagramas en flujo Ginecología
Dr. Jorge A. Carvajal C. PhD
 TRATAMIEN
Cirugía
TO Tratamiento de sustitución
Dependiendo la etiología
estrogénica

Las alteraciones anatómicas requerirán de Tratamiento se debe instituir Ejemplo:

corrección quirúrgica
- Himen imperforado
- Tabique vaginal
transverso/longitudinal
- Fusión/aglutinación de labios
- Síndrome de asherman
- Agenesia o estenosis cervical
- Agenesia parcial o total de la
vagina
en pacientes:
- Hipogonadismo
- Mujeres posmenopáusicas
- Trastornos de la alimentación
- Ejercicio excesivo
- Amenorrea psíquica (estrés)
- Hipotiroidismo /
Hipertiroidismo Levotiroxina
- Hiperprolactinemia
Antagonista
dopaminergicos (bromocriptina)
+ cirugía (procesos hiperplásicos)
- PCOS
Progesterona,
metformina, anticonceptivos
orales/espironolactona
- CAH (hiperplasia
suprarrenal congénita )-->
corticosteroides
ANOVULACIÓ
N
 Definición

La anovulación es la causa del 30 % de los casos de

infertilidad femenina, y, dentro de ella, el Síndrome
de Ovario Poliquístico es responsable de hasta el 80
% de ellos.

Como la falta de ovulación acontece con frecuencia

junto a trastornos menstruales, en especial amenorrea
u oligomenorrea, las alteraciones en el ritmo
menstrual alertan para su diagnóstico.
Fisiopatología
A nivel de las neuronas del Núcleo Arcuato del Hipotálamo,
cada 60 a 90
minutos se producen pulsos liberadores de la Hormona
Liberadora de Gonadotrofinas (GnRH), la cual se dirige hacia
la Hipófisis anterior a través del sistema portal de la
eminencia media, modulando la producción de la Hormona
Luteinizante (LH) y de FSH.

Se ha demostrado, que una disminución en la frecuencia de

los pulsos produce amenorrea, debido a una estimulación
inadecuada de la hipófisis. Además, una frecuencia
aumentada de los pulsos o una exposición constante de
GnRH también produce anovulación, debido a una
disminución en la expresión del receptor de GnRH producto
de un feed back negativo, inhibiéndose así la secreción de
Gonadotrofinas.
 Clasificación de los trastornos de la
ovulación según las OMS
Grupo I No hay evidencias de producción endógena de
estrógenos, hay niveles normales o bajos de
Hipogonadotrofismo hormona folículo estimulante (FSH), hay niveles
normales de Prolactina (PRL) y no hay evidencia de
lesiones a nivel del eje hipotálamo-hipófisis

Grupo II Alteración de la secreción de gonadotrofinas, con

Normogonadotrofismo
Grupo III
(hipogonadismo–hipergonadotrófico)
secreción estrogénica endógena y que sangran
luego de la provocación con progesterona. : hay
evidencias de producción endógena de estrógenos y
niveles normales de FSH y PRL
La insuficiencia ovárica es la responsable de los
trastornos de ovulación. Con niveles elevados de
FSH, lo que indica una falla ovárica
 Condiciones clínicas asociadas a anovulación dentro del
Grupo I OMS: (Hipogonadotrofismo)

• Anovulación asociada al peso corporal • Anovulación relacionada con el

Un índice de masa corporal menor a 20
kg/m2 es anormal.
El Neuropéptido Y estimula el
apetito, controla la actividad de la GnRH, de
la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) y
del la hormona estimuladora del tiroides
(TSH), modificando el metabolismo y la
respuesta al estrés.
ejercicio
Las principales causas de la anovulación
relacionada derivada del ejercicio son la
baja cantidad de tejido
graso, el estrés psicológico, la alimentación
insuficiente y el cambio del tejido graso por
tejido muscular.
 Disfunción Hipotálamo-Hipofisiaria (Grupo II
OMS) (Normogonadotrofismo)

Anovulación Hipotalámica Funcional

La Anovulación hipotalámica funcional se caracteriza por una deficiencia
estrogénica leve, asociado a niveles normales o bajos de gonadotrofinas, sin
tener una causa genética o anatómica identificable.

Respecto a la fisiopatología, se caracteriza por una disminución en la secreción

pulsátil de GnRH y una considerable variación en la amplitud y frecuencia de
los pulsos de LH.
Síndrome de Ovario Poliquístico

Es uno de los problemas endocrinológicos más

frecuentes que existen hoy en día.

Afecta entre un 5-10% de las mujeres en edad

reproductiva y es el responsable de
aproximadamente el 80% de la infertilidad por
anovulación.

Es una condición heterogénea, en la cual su

causa parece ser multifactorial y con varios
genes involucrados.
Etiopatogenia
Entre los principales factores implicados describen:
Trastornos de la secreción de las gonadotropinas,
hiperandrogenismo, resistencia a la insulina e
hiperinsulinemia, disfunción ovárica y detención
de la maduración folicular.

Diagnostico
Para el diagnóstico los siguientes hallazgos:
a) Signos o síntomas de hiperandrogenismo.
b) Ciclos irregulares o ausencia de estos (amenorrea).
c) Ovarios poliquísticos en la ecografía.
Hiperprolactinemia
La hiperprolactinemia produce una alteración en la secreción de GnRH, lo que produce alteraciones que varían
desde la disfunción ovulatoria con insuficiencia lútea con oligomenorrea a la amenorrea.

Si se encuentra en una paciente una hiperprolactinemia sobre 50 mU/L, debe solicitarse imágenes de la silla
turca, como una tomografía axial computarizada (TAC), Resonancia Nuclear Magnética (RNM).

Puede ser consecuencia de un adenoma pituitario secretor de prolactina o de un tumor de otro origen

Otras causa de hiperprolactinemia puede ser el hipotiroidismo, el Síndrome de Ovario Poliquístico y

algunas drogas

Los niveles plasmáticos de prolactina se correlacionan muy bien con el

tamaño tumoral, por lo que a mayores niveles circulantes, mayor tamaño tumoral debería encontrarse en una
RNM.
Falla Ovárica Prematura (Grupo III
OMS) La falla ovárica prematura, definida como una depleción en los folículos ováricos
antes de los 40 años, es un estado de hipogonadismo–hipergonadotrófico.

Su incidencia en mujeres menores de 40 años es de 1%

La mayoría de estas pacientes presentan una pubertad normal, seguido de un período

variable de ciclos normales, terminando en amenorrea u oligomenorrea

Síntomas y signos evidentes de deficiencia estrogénica, como bochornos o atrofia

urogenita

Una FSH elevada > 40 IU/l medida en dos ocasiones certifica el diagnóstico.

Estas pacientes presentan una alteración genética que provoca una depleción acelerada de
los folículos
 Tratamiento
Hipogonadismo
hipogonadotrófico
• El tratamiento, como se basa
en tratar la causa primaria
que está provocando una
disfunción ovulatoria a nivel
del sistema
• hipotálamo-hipofisiario.
• Aquellas pacientes con
anorexia y/o bulimia, deberán
tratar su enfermedad de base
con psicoterapia y terapia
grupal
Anovulación hipotalámica
funcional
• Mejorar la alimentación, tratar
de disminuir el estrés
cotidiano y laboral, e
identificar posibles
medicamentos que pudieran
estar afectando la ovulación,
serán el punto de partida en el
tratamiento.
Síndrome de Ovarios
Poliquisticos
• Si la paciente se encuentra
con sobrepeso, debe
combinar dieta y ejercicio, lo
cual puede afectar en forma
positiva su perfil endocrino, la
posibilidad de ovulación
espontánea y un eventual
embarazo.
• El uso de insulino
sensibilizadores como la
Metformina, puede ayudar a
corregir en parte el
hiperandrogenismo, la
anovulación, la infertilidad y la
pérdida reproductiva
temprana.
 Hiperprolactinemia
• La primera línea de
tratamiento son agonistas
dopaminérgicos. La
Bromocriptina o la
Cabergolina son las drogas
más ampliamente usadas.
• La bromocriptina se
comienza en dosis de 2,5 mg
la cual puede incrementarse
hasta 7,5 mg al día.
• La dosis de inicio es de 0,5 a
1 mg., dos veces a la
semana.
Trastornos Tiroideos
• La implicancia clínica de este
diagnóstico, especialmente
en jóvenes, puede ser muy
difícil de llevar, por lo que es
extremadamente importante
un apoyo multidisciplinario en
el manejo de estas pacientes.
• Aquellas mujeres en
amenorrea, están en riesgo
de desarrollar osteoporosis
por lo que es importante
iniciar terapia de reemplazo
Hormonal.
Inducción de la
Ovulación
Antiestrogenos

• . El Citrato de Clomifeno (CC) se administra durante 5 días después

de comenzada la menstruación, empezando en el día 2, 3, 4 o 5 del
ciclo. La dosis inicial recomendada es de 50 mg por día.
• Tamoxifeno de 50 a 40 mg dos veces al día durante 4 días.

Inhibidores de la aromatasa

• Letrozole se administra durante 5 días después de comenzada la

menstruación, empezando en el día 2, 3, 4 o 5 del ciclo. La dosis
inicial es de 2,5 mg/día la cual puede aumentarse hasta 5 mg por día
dependiendo de la respuesta observada.

Gonadotrofinas

•Las gonadotrofinas disponibles actualmente son aquellas obtenidas a

partir de la purificación de orina de mujeres menopáusicas (hMG), la
FSH purificada de origen urinario y la FSH y LH puras recombinantes,
productos de ingeniería genética

Combinación de tratamientos

•Tanto el CC como el Letrozole pueden combinarse con alguna de las

gonadotrofinas antes descritas
Conclusión

Las disfunciones ovulatorias, incluida la anovulación crónica, son

extremadamente frecuentes en la consulta ginecológica diaria. Las alteraciones
en el ciclo y la tendencia a la amenorrea e infertilidad hacen que el tratamiento
de estas patologías sea de extremada importancia para las pacientes.
Una historia clínica minuciosa, asociado a un buen examen físico y de
laboratorio orientará al diagnóstico y al tipo de tratamiento a seguir.
 Bibliografías
• https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/t004.htm

• https://www.researchgate.net/publication/272641369_Anovulacion_y_disfuncion_ovulatoria_e_infertilidad/link/

55db58b008aec156b9afe895/download

• http://www.scielo.org.co/pdf/med/v28n2/1909-7700-med-28-02-85.pdf

• https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-anovulacion-disfuncion-ovulato

ria-e-infertilidad-S0716864010705484

• iefertilidad.com/blog/trastornos-ovulatorios-clasificacion-de-los-trastornos-ovulatorios/#:~:text=La

%20Clasificación%20De%20Los%20Trastornos,estrógenos%20y%20elevados%20de%20gonadotrofinas.