TRAUMA DE MANO

DR. EMILIO MENESES CASTILLO

R II IJCR
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-Traumatismo frecuente

-Actividades laborales, hogar o tiempo

libre

-Buena exploración inicial disminuye el

índice de cirugías secundarias y secuelas
funcionales

-Ambiente de confianza y cooperación

-Exploración previa a colocación de

anestésicos o isquemia
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HISTORIA:
-Rápida, general y comprensiva
-Como fue el accidente? Mecanismo, región dañada y tiempo.
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PREGUNTAS CLAVE:
- Hace cuanto tiempo?
- 6 hrs. “período de oro”
< contaminación (staph)
> isquemia muscular
> edema
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Donde fue?
- Ambiente sucio, contaminado o
limpio

Cómo fue?
- Mecanismo de la lesión
(punzocortane, cortante,
machacamiento, desgarramiento,
etc.)
- Posición de la mano
- Asociado a lesión termal
- Estado de la piel restante
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Tratamiento previo?

- Tipo de primeros auxilios recibidos

- Preservación de tejidos amputados
- Manejo de la institución referente
- Fecha de inmunización tetánica
- Se colocó torniquete

Otras lesiones asociadas?

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-Medicamentos
-Alergias
-Retirar joyas, torniquetes y
ropa apretada
-Lavar con solución salina
-Peroxido de hidrógeno
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EXAMEN FISICO:
-Inspección
-Palpación
-Movimiento
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Se debe detectar:
-Lesiones vasculares mayores (devascularización)
-Lesiones tendinosas
-Lesiones nerviosas (manifestación sensitiva)
-Pérdida cutánea
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VASCULARIDAD:
-Llenado capilar < 3 seg
-Turgencia de los dedos
-Color
-Pulso radial y cubital
-Doppler de arterias digitales
-Oximetría de pulso
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Prueba de Allen:
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FLEXORES
4 componentes básicos:
- Movimiento activo
- Observación en reposo
- Efecto de tenodesis
- Prueba de prensión
(squeeze test).
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Movimiento activo:

-Más importante

-Flexor Profundo: Se bloquea la

2da falange haciendo que el pte.
flexione la IPD

-Flexor superficial: Se bloquean

los dedos en extensión y se pide
que flexione el dedo (flexion de
IFP)
-Resistencia leve

-Dolor: sospecha de laceración

parcial
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Observación en reposo:

-Cascada de los dedos

-Hacia escafoides

-Flexión progresiva desde el

índice hacia meñique

-Posición en extensión es
sospecha de lesión
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Prueba de prensión (squeeze
test):

-Lesiones en región distal de

antebrazo

-Presión en la región volar del

antebrazo, proximal al nivel de
lesión

-Unidades musculotendinosas
intactas producen flexión del
dedo

-Laceraciones parciales dan

falsos (+)
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Efecto de tenodesis:

-Flexión y extensión gentil de la

muñeca provoca una cascada de
flexión y extensión de los dedos

-Lesión provocara un dedo en

extensión constante
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Tratamiento:
-Depende zonas
-Tendorrafia (Prolene 3-0)
-Peritendon (Prolene 5-0)
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EXTENSORES
-3 componentes básicos:
- Movimiento activo
- Observación en reposo
- Efecto de tenodesis
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Movimiento activo:

-Mas importante (información)

-Dorsiflexión de la muñeca (eliminar

extensión natural de la MCF

-Extensor común: Presión sobre

falange proximal y se pide
extensión de punta del dedo, luego
de falange proximal

-Extensores propios: Extensión de

meñique e índice con flexión de la
MCF de medio y anular.
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-Chamay: Colocación mano
extendida sobre una tabla, luego
pedir que se levante cada dedo de la
tabla (extrinsecos)

-Extensor largo: Extensión activa de

la articulación IF

-Extensor corto: Extensión activa de

la MCF con la IF en flexión
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Observación en reposo:
-Cascada digital
-Lesión cuando hay un aumento de flexión en
comparación con los otros en reposo
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Efecto de tenodesis:
-Flexión y extensión gentil de la
muñeca provoca una cascada de
flexión y extensión de los dedos

-Lesión provocará un dedo en

una flexión relativa mientras
que los otros están en extensión

-Intrínsecos: Abducción y
aducción de los dedos hacia el
eje del medio
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Tratamiento:
- Depende zonas
-Tendorrafia (Prolene 3-0)
-Peritendon (Prolene 5-0)
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INERVACION:
-Mediano
-Radial
-Cubital
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Sensibilidad:
- Piel denervada
- Prueba de pica y toca
- Discriminación a dos puntos (Weber):
–Dorso de mano: 7 a 12 mm.
–Palma de mano: 7 a 10 mm.
–Pulpejo de los dedos: 3 a 7 mm

- Sensibilidad vibratoria y de presion

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Mediano:
-Evaluación rápida y
precisa
-Sensitivo: Punta radial
del índice
-Motor: Abducción del
pulgar
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Cubital:
-Sensitivo: Punta
cubital del meñique
-Motor: Abducción del
índice ( 1er interóseo
dorsal)
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Radial:
-Sensitivo: Región
dorsal del 1er espacio
-Motor: Extensión de IF
del pulgar (extensor
largo)
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Tratamiento:
- Suturas:
- Epineural
- Interfascicular
- Perineural
- Epiperineural
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Tejido óseo:
- Fracturas
- Luxaciones
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Clasificación Fracturas:
- Descripción exacta e interpretativa
- Radigrafías A/P , lateral y oblicuas
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- Descripción exacta incluye:
- hueso (indice; MC, falande distal,
media, proximal, etc.)
- región (cabeza, cuello, base, epífisis,
diáfesis, condilos)
- patrón (transversa, oblicua, espiral,
conminuta, unicondilar)
- desplazamiento (desplazada,
impactada)
- estado de tejido blando (abierta o
cerrada)
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-Descripción interpretativa:
- Energía de la lesión (alta y baja)
- Estabilidad de la fractura (inestable o
estable)
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Tratamiento:
-Alinear
-Fijar
-Estabilizar
-Inmovilizar
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Resolver tres problemas mayores:

- Estabilizar las fracturas óseas
- Revascularizar tejidos
- Lograr cobertura cutánea a la lesión
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INDICACIONES:

- Cierre de heridas
- Apósitos y vendajes
- Ferulización
- Elevación

Funciones del vendaje:

1. Inmovilización.
2. Compresión.
3. Absorción.
4. Antisepsia.
5. Bienestar.
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Antibioticos:
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AMPUTACIONES
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INDICACIONES DE AMPUTACIONES

- Traumatismos

- Tumores malignos

- Infecciones: agudas, fulminantes y

cronicas

- Ulceras tróficas

- Parte lesionada inservible

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MANEJO DE LA
EXTREMIDAD
AMPUTADA

MANEJO DEL
SEGMENTO AMPUTADO
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Indicaciones reimplante:

- Amputaciones múltiples
- Pulgar
- Mano a nivel de palma o
muñeca
- Niños
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Contraidindicaciones:

- Amputación 1/3 medio

antebrazo > 6 hrs
- Lesiones concomitantes graves
- Lesiones en múltiples niveles
- Machacamiento o
arrancamiento
- Contaminación severa
- Enfermedades sistémicas
- Autoagresión
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NIVELES DE AMPUTACIÓN
- Teóricamente, cualquier nivel es
posible
- La mayoría son debidas a graves
traumatismos o a neoplasias.

I. Amputación interescápulo-torácica:
- T. de Littewood O cuarterectomía.

II. Desarticulación del hombro:

III. Amputación a nivel del cuello del

húmero:
- Cuando sea posible, dejar un muñón
mínimo a 3 traveses de dedo por debajo
del pliegue axilar, salvo que se trate de
neoplasia maligna.
IV. Amputación de húmero:
- A nivel de su tercio inferior.

V. Amputación del antebrazo:

- A nivel del tercio medio.
- Una amputación demasiado distal,
aunque tiene la ventaja de una buena
palanca y adaptabilidad, sufre a menudo
de una piel fría y cianótica, poco tejido
subcutáneo y muscular recubriendo los
extremos óseos.
- Pinza antebraquial de Krukemberg-
Putti.

VI. Amputación de la muñeca:

-Preservar todo tejido con sensibilidad
-Preservar h. carpo y metacarpo
recubiertos por piel (tendones flexores –
extensores)
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VII. Amputación de mano:

- Preservar todo tejido viable posibe

VIII.Amputación de dedos:
- Nivel de amputación determinado por
nivel de lesión
- Dedo anestésico, frío y sin movilidad no
sirve al pte.
- Salvar dedo pulgar en lo posible (pinza)
- A nivel de la falange distal procurar que
la cicatriz quede dorsal a nivel de
falange media
- Preferible la amputación en el cuello
antes que la desarticulación
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PRINCIPIOS DE AMPUTACION DE
DEDOS:
Proporcionar muñon móvil estable,
indoloro, sin interferir en función
tendinosa.

PIEL: Utilizar la viable, preferencia

palmar, evitar injertos, preferir colgajos.

HUESO: Evitar aplastamiento de hueso.

CARTILAGO: Recortar condilos y porción

anterior (mejor cojin).

NERVIOS: Posición alejada de cicatriz

(neuromas).

TENDONES: No suturar los tendones

profundos con extremo del muñon.
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AMPUTACION TRANSCARPIANA
DESARTICULACION DE MUÑECA

- Muñon transcarpiano mas útil que

muñon de antebrazo (preferible)
- Preserva movimiento de la muñeca
(pronosupinación, flexión y extensión) y
potencia
- Prótesis no requiere de arnés de
hombro ni unidad carpiana
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AMPUTACIONES POR DEBAJO DEL CODO:

Preservar toda la longitud posible
Considerar la irrigación distal (fascia y tendones)
Preferible muñon corto que a través o arriba del codo
Favorable para las prótesis
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CIRUGIA DE KRUKEMBERG:
- Amputación por debajo del codo
con potencial para la prensión
- Separación del radio y cubito con
envoltura cutánea separada
- Operación simple, brinda prensión y
reconocimiento tactil
- Desventaja: aspecto grotesco
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Indicaciones absolutas:
-Ciegos con amputación bilateral de
mano

Indicaciones relativas:
- Indisponibilidad de prótesis
- Videntes amputados
bilateralmente, combinando
prótesis con prensión sensitiva
- Amputados juveniles
seleccionados

Condiciones:
- Longitud de muñon no menos de 8
cms y tejido sano.
- Consentimiento del paciente
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AMPUTACIONES POR ARRIBA DEL CODO:
- Por lo menos 4 cms. proximal a articulación del codo para
acomodar placa giratoria de prótesis
- Por encima de la inserción del pectoral mayor carece de utilidad
funcional
- Utilización de colgajos de dorsal ancho y pectoral mayor para dar
relleno a hueco axilar
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PUNTA DIGITAL
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1. Arco anastomótico
2. Arteria colateral
palmar
3. Tendón flexor
4. Rama terminal
5. Arteria central
6. Rama colateral
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TOPOGRAFIA Y CLASIFICACION DE AMPUTACIONES DISTALES

ZONA 1: Muy distal que no expone falange

ZONA 2: Sección atraviesa el lecho ungueal, no fenómeno de pico de
loro
ZONA 3: Sección en base del surco ungueal, fenómeno pico de loro,
resecar matriz ungueal
ZONA 4 : Zona interfalángica proximal
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-Cicatrización dirigida
-Injertos de piel
-Injertos compuestos
-Colgajos locales
(Cubrir estructuras)
-Dedo banco
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CICATRIZACION DIRIGIDA

- Método más sencillo, lesión

zona 1
- No exposición de falange
- Granulación y epitelización
- 3-4 semanas para su curación
- Resultado estético
satisfactorio
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INJERTOS
- Injertos de piel fina
- Injertos de piel total
- Injertos compuestos
- Injertos de pulpejos libres
vascularizados de dedos de pie
- Injertos de espera (injerto
apósito)
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Colgajo de Atasoy:
-Rota sobre una bisagra o
charnela de tejido celular

-El aporte vascular se da por

medio de la arcada vascular
del pulpejo por medio de las
ramas palmares
ascendentes.

- Se libera del periostio de

la 3era falange.
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Colgajo de Kutler:
-Amputaciones zona 2.

-Avance de triángulos
cutáneos sobre un pedículo
o charnela.

-Se utilizan 2 triángulos

laterales, que se adosan a la
línea media.

- Se reserva a amputaciones
de los dedos largos.
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Colgajo de Hueston:
- Colgajo cuadrangular de avance-
rotación.
- Incisión en L.
- Rama vertical : unión de la piel
palmar y dorsal.
- Horizontal : en pliegue de flexión.
- El primer pedículo vascular se deja
en profundidad (lado opuesto de la
charnela)
- El segundo pedículo se incluye en
el colgajo
- Inconveniente: sacrifica ramos
nerviosos
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Colgajo de Venkataswami y
Subramanian:
-Amputaciones en bisel.

-Trazado de forma
triangular.

- Vertical se diseca el
pedículo en 1 solo bloque.
-Oblicua se seccionan los
tabiques fibrosos.

- El avance del colgajo es

asimétrico.
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Colgajos para cobertura de grandes pérdidas de sustancia:

- Aíslan por completo el plano palmar del pulgar.

- Elimina las ramas dorsales de las colaterales palmares.
- Se utiliza solo en dedo pulgar porque este dispone de autonomía vascular
dorsal.

Moberg O’Brien
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Colgajo de Moberg:
-Se aísla el plano palmar,
por 2 incisiones medio
laterales.

- Pediculos laterales en
colgajo

-El colgajo es separado de la

vaina de los flexores.

- El avance se logra
flexionando la articulación
I.F.
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Colgajo de O’Brien:
-Es un colgajo en isla
sensible. Bipediculado.

-2 incisiones mediolaterales
permiten disecar ambos
lados el paquete.

-El avance se da por la

flexión y la disección del
pedículo.

-10 mm.

- Injerto de piel espesor

medio (hipotenar).
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Colgajos digitales cruzados (Gfurdin
y Pangman):

- Amputaciones dirigidas hacia

palmar, con falange distal expuesta
y tejido local insuficiente para
cobertura con colgajo.
- Se utiliza para conservar la
longitud digital cuando hay
disponibles dedos adyacentes.
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Colgajo digital cruzado:

- Puede tener base proximal o

distal.
- El dedo donante flexionado.
Junto a los pliegues de flexión
dorsal.
- El colgajo se levanta por
disección.
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Colgajo digital cruzado:

- El sitio donante se cierra con

injerto de piel.
- Apósitos. Inmovilización.
- Secciona 14 a 21 días.
- Ejercicios inmediatamente.
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Colgajo digital lateral cruzado:

-Levantado del costado de la falange

proximal.

-Para cubrir amputaciones de la

punta del pulgar.

- Se levanta del lado cubital del dedo.

(oculto a la vista)

- Se rota el colgajo 90 grados hacia

dorsal o palmar par cubrir la lesión y
se sutura.

- El sitio donante se cierra

primariamente o con injerto de
espesor total.

- Secciona a los 14 a 21 días.

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Colgajo tenar (Gatewood):

-Puede ser un colgajo basado

distalmente o próximamente.

-Se levanta fuera de los

músculos de la eminencia tenar.

-El dedo índice o medio

lesionado se flexiona sobre la
palma para alcanzar el colgajo.

- El sitio donante recibe injerto.

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Colgajo de la arruga tenar:

- Puede tener un ancho de 1 a 2

cm y longitud de 3 a 4 cm.

- Tener cuidado sobre el tendón

del flexor largo del pulgar y los
paquetes neurovasculares
digitales.

- El colgajo puede alcanzar el

dedo índice y medio.

- El sitio donante se cierra

primariamente en línea recta
flexionando el pulgar. Evitando el
injerto de piel
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Colgajo en isla homodigital:

- La elección del pedículo

depende de la topografía
del defecto y de la
anatomía.
- Incisión medio lateral.
- Se libera en profundidad
de la vaina del flexor.
- Sección del lado medial
del colgajo. (arco
vascular de Edward´s.)
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Colgajo en isla
homodigital:
- El avance se logra por la
flexión y la disección.
- 15 mm.
- El sitio donador se cubre.
- Al retirar el manguito
neumático hay hiperemia e
hipersensibilidad.
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Colgajo dorsolateral homodigital

en isla (Joshi y Po):
-Se utiliza para los dedos largos
y pulgar

-Se trasfiere piel dorsolateral

-Avance es por la disección

pedicular y efecto de rotación

-La parte mas dorsal del colgajo

acaba colocado en situación
distal (defectos extensos)
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Colgajo palmar homodigital con
circulación invertida:

-Las 2 arterias colaterales están

unidas

- Son estos arcos los que

permiten que una sola de éstas
arterias pueda asegurar la
supervivencia del conjunto del
dedo
- 2do arco (arco medio)
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Colgajo resensibilizado (circulación

invertida):

-El colgajo se toma de la cara

palmar de la 1er falange.

-Se separa de la vaina de los

flexores.

-La incisión medio lateral proximal

permite disecar en nervio colateral
subyacente.

-Determinar el defecto del nervio.

- Se secciona rodeado de tejido

celular
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Colgajo resensibilizado:

-La arteria colateral palmar se

secciona y se liga a nivel del borde
proximal del colgajo en isla.

-Se diseca individualizando el

pedículo hasta el cuello de la
segunda falange.

- Se rota el colgajo.

-Se efectúa la sutura

microquirúrgica.

- Se injerta la zona donadora.

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Colgajo en isla heterodigital:

-El sitio dador es un hemipulpejo

funcionante “menor”

-La prueba de Allen debe mostrar

integridad de los dos ejes
colaterales.

-La extensión de colgajo depende de

la superficie del defecto.

-El límite medial del colgajo es la

línea media.

- En sentido proximal se puede

extender hacia la cara lateral de la
segunda falange.
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Colgajo en isla heterodigital:

-En sentido distal se conserva

algunos mm. de pulpejo distal.

-La disección del pedículo se

realiza por una vía tipo semi-
Brünner o por vía medio-lateral,
para aislar el pedículo en un solo
bloque.

- Se liga y secciona la arteria

colateral radial del 5to dedo.
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Colgajo en isla heterodigital:

-Se obtiene un largo de 8-10 cms.

-Se traslada el colgajo por medio de

tunelización o a cielo abierto.

-Evitar la tensión o compresión del

pedículo.

- El sitio dador se injerta con piel.

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Colgajo cerf-volant, de Faucher
(barrilete):

- Reconstrucción dorsal o pulpejo de

pulgar (palmar)

- Pedículo: Vena superficial , rama

sensitiva del radial y arteria
intermetacarpiana dorsal del 1er
espacio (subfascial)

- Arco de rotación extenso (pulpejo

pulgar-MF del meñique)

- Tunelización o corte cara cubital

del pulgar
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Dedo banco:
- Toma de un colgajo de pulpejo
libre en un dedo amputado y no
reimplantable
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Dedo banco:
- Colgajo en isla sensible de un dedo
condenado a la amputación
GRACIAS
 BIBLIOGRAFIA

• Merle M, Mano Traumática, Tomo II, Ed. Masson. pp. 183-

224.
• McCarthy JG. Cirugía Plástica, La Mano II. Ed I, pp. 689-730.

• Achauer BM. Plastic Surgery, Volume four, pp. 1995-2018.

• Moore KL. Anatomía con orientación clínica. Ed.

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• Green DP. Operative Hand Surgery. Volume two, pp. 1011-

1090.

• Netter FH. Interactive Atlas of Human Anatomy. Pp. 432-448.