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Infecciones de piel y partes blandas

Dra. Mara Vernica Firpo Hospital del Nio Jess Servicio de Infectologa

Infecciones de piel y partes blandas Patogenia


Infeccin primaria de la piel : Imptigo

Infeccin secundaria : Varicela , Ectima gangrenoso Lesiones en el contexto de infeccin sistmica: mbolos spticos
Lesiones de piel secundarias a mecanismos inmunolgicos o toxinas : Sindrome de piel escaldada

Infecciones de piel y partes blandas Factores predisponentes

Alteracin de la temperatura y humedad de la piel


Presencia de enfermedades locales o generales Uso previo de ATB Uso de corticoides o inmunosupresores Traumatismo local

Etiologa de las infecciones de piel y partes blandas


Diagnstico
Imptigo

S. pyogenes
++

S.aureus
+++

Otros

Foliculitis
Forunculosis Erisipela +++ + ++ +

+++
+++

Celulitis Facial Postraumtica Por mordeduras

+ ++ +

Neumococo, Hib C. perfringens Pasteurella sp. Eikenella corrodens

Infecciones de piel y partes blandas Fundamentos del tratamiento


Acelera la curacin de las lesiones

(14 vs. 7 das)


Disminuye el riesgo de bacteriemia Previene la diseminacin de cepas nefritgenas

ATB tiles en Infecciones de piel y partes blandas


ATB
Cefalexina Cefadroxilo Acetilcefuroxima

Eficacia clnica
98% 95% 98%

Penetracin tisular
++ +++ ++

Actividad
+++ +++ +++

Cefaclor
Amoxi-clavulnico Clindamicina Eritromicina Claritromicina Azitromicina

95%
95% 95% 95% 96% 97%

++
++ ++ +++ +++ +++

+++
+++ +++ ++ ++ ++

P Infect Dis J 1997 ; 16: 227-240

Infecciones de piel y partes blandas Uso Racional de ATB


Considerar

Agentes etiolgicos ms probables Resistencia de los patgenos habituales Propiedades farmacolgicas del ATB Adherencia al tratamiento Baja toxicidad Bajo costo

Infecciones de piel y partes blandas Resistencia de los patgenos habituales

S.pyogenes : R a Eritromicina ( MLS, MS) < 10%


R a Clindamicina < 1%

S.aureus:

R a Penicilina ( betalactamasas) 100% R a Eritromicina 20% R a Meticilina % variable en cada comunidad R a Mupirocina 0,5%

Uso Racional de ATB Consideraciones Farmacolgicas

Consideraciones Farmacodinmicas 1. Bactericida 2. Activo frente a los patgenos frecuentes 3. Estabilidad frente a Betalactamasas 4. Escasa capacidad de inducir resistencia Consideraciones Farmacocinticas 1. Biodisponibilidad 2. Buena absorcin intestinal 3. Buena penetracin tisular 4. Vida media prolongada Consideraciones Farmacuticas 1. Disponible por va oral 2. Sabor agradable 3. Escasa irritacin gstrica

Infecciones de piel y partes blandas

Imptigo

1-2 % de las consultas peditricas 10 % de las afecciones cutneas en pediatra 50-60% de las infecciones bacterianas de piel Es causado por S.aureus y S.pyogenes

Infecciones de piel y partes blandas Imptigo bulloso


Causado por S.aureus (toxinas) Afecta a nios pequeos Asienta sobre piel sana Formas localizadas Formas generalizadas : Sme de la piel escaldada Tratamiento : ATB sistmicos Eleccin: Cef.1Generacin Eritromicina Alternativo: IBL , nuevos macrlidos, Clindamicina Internacin : casos muy extensos , signos de toxicidad

Infecciones de piel y partes blandas Sndrome de Piel Escaldada


Exantema vesculo-pustular generalizado con acentuacin en pliegues y periorificial

Fase exfoliativa : descamacin y costras alrededor de la boca

Infecciones de piel y partes blandas Sndrome de Piel Escaldada

Eritema , vesiculas , costras Descamacin incipiente

Descamacin en colgajos

Infecciones de piel y partes blandas Sndrome de Piel Escaldada

Eritema y costras

Descamacin

Infecciones de piel y partes blandas Imptigo clsico

Etiologa mixta , predominio S. aureus Preescolares y escolares Asienta sobre piel lesionada Lesiones polimorfas : vesculas, costras, pstulas Predomina en zonas descubiertas Altamente contagioso Lesiones satlites Buen estado general

Infecciones de piel y partes blandas Imptigo clsico

Casos leves: tratamiento local Mupirocina cido Fusdico Casos extendidos: ATB sistmicos Eleccin: Cef.1Generacin Macrlidos Alternativas: Clindamicina Cef. 2Generacin , Azitromicina Adecuada higiene local

Infecciones de piel y partes blandas Caso Clnico

Paciente de 10 aos que consulta por

presentar dolor intenso , edema y eritema en tobillo derecho.

Su madre refiere el antecedente de un traumatismo la semana previa Febril , regular estado general

Infecciones de piel y partes blandas Caso Clnico

Edema y eritema del dorso del pie , tobillo y tercio inferior de la pierna

Infecciones de piel y partes blandas Caso Clnico

Infecciones de piel y partes blandas Caso Clnico


Cul es el diagnstico ms probable?

Erisipela

Celulitis
Imptigo

Fascitis Necrotizante

Infecciones de piel y partes blandas Caso Clnico Qu conducta asumira con este nio ?

Internacin y ATB EV Internacin , Hemocultivos , ATB EV Internacin , Hemocultivos, ATB orales

Internacin , Hemocultivos , Cultivo de


lesin y ATB EV Manejo ambulatorio con ATB orales

Infecciones de piel y partes blandas Celulitis Miembros Facial : Orbitaria Periorbitaria Secundaria a foco odontgeno Perianal Necrotizantes

Infecciones de piel y partes blandas Celulitis


Sexo masculino

70%

Miembros inferiores 85% Etiologa vara segn edad Compromiso sistmico Bacteriemia en lactantes !!

Diagnstico es clnico
Puncin de lesin: rendimiento 15-30% Complicaciones de acuerdo a localizacin ATB sistmicos

Infecciones de piel y partes blandas

Signos de alarma Dolor desproporcionado a los hallazgos fsicos Anestesia cutnea Bullas violceas Hemorragias cutneas Rpida progresin Presencia de gas
CID 2005:41 (15 Nov)

Infecciones de piel y partes blandas Celulitis


Indicaciones de Hemocultivos

Recin nacido y < 6 meses Compromiso del estado general Celulitis facial

Huesped inmunocomprometido
Infecciones recurrentes Mala respuesta al tratamiento Presencia de factores de riesgo

Infecciones de piel y partes blandas Celulitis


Celulitis
Etiologa predecible Etiologa no predecible

Sensibilidad predecible Tratamiento emprico

Sensibilidad no predecible

Estudio Microbiolgico
Tratamiento de acuerdo a resultados

Infecciones de piel y partes blandas Celulitis : Tratamiento


Sin compromiso sistmico y localizada Manejo Ambulatorio Inmunizacin completa frente Hib : Cefalosporinas de 1 G Clindamicina Inmunizacin incompleta frente Hib : Cefalosporinas de 2G Cefalosporinas de 3G IBL Con compromiso sistmico Internacin Utilizar Antibiticos parenterales
Duracin : vara de acuerdo a la extensin , en general 7-10 das

Infecciones de piel y partes blandas Celulitis Facial


Hemicara superior Afecta a < 5 aos Foco ms frecuente : sinusal , orbitarias y postraumticas T ms elevada Leucositosis marcada Hemicara inferior Afecta > 5 aos Foco ms frecuente : odontgeno Etiologa mixta ( Estreptococos, S.aureus y anaerobios)

Hib , S.pneumoniae

P Infect Dis J 2006;25:339-342

Infecciones de piel y partes blandas


Celulitis Facial

Edema y eritema preauricular

TAC evidenciando compromiso de partes blandas al mismo nivel

Infecciones de piel y partes blandas


Celulitis Facial de origen odontgeno

Afecta frecuentemente a dientes temporarios


Dientes posteriores e inferiores 80% refiere dolor dentario previo Hospitalizacin : 50% de los casos Incisin y drenaje : 10-20% Presencia de trismus : 5% ATB: IBL, Clindamicina Complicaciones : compromiso orbitario , trombosis del seno cavernoso , meningitis , sepsis (sup); extensin al cuello en las de localizacin inferior.
P Infect Dis J 2006;25:339-342

Infecciones de piel y partes blandas


Celulitis Periorbitaria vs. Orbitaria
C.Periorbitaria
presente presente moderado a leve ausente o leve ausente o leve ausente normal normal

Caracterstica
Leucocitosis Fiebre Edema palpebral Proptosis Quemosis Dolor mov.oculares Motilidad ocular Visin

C.Orbitaria
presente presente severo presente moderado a severo presente disminuida a veces disminuido

Infecciones de piel y partes blandas


Celulitis Periorbitaria

Edema y eritema palpebral leve

Edema facial

Infecciones de piel y partes blandas Celulitis periorbitaria

Absceso palpebral

Infecciones de piel y partes blandas Celulitis orbitaria

Afecta con mayor frecuencia a < 4 aos


Fiebre , mal estado general Limitacin de mov.oculares, proptosis, agudeza visual Realizar T.A.C. para estadificar Manejo interdisciplinario Tratamiento siempre EV Cefalosporinas de 2 o 3 Gen, Inhibidores de Blactamasas.

Infecciones de piel y partes blandas Celulitis : Tratamiento

Periorbitaria

Con puerta de entrada : Cefalosporinas de 1 G Sin puerta de entrada : Cefalosporinas de 2 G Blactmico + IBL

Orbitaria
Cefalosporinas de 2 o 3 Generacin Betalactmicos + Inhibidores beta lactamasas

Infecciones de piel y partes blandas Erisipela

Etiologa : SBHGA S aureus Afectacin linftica prominente Compromiso sistmico Localizacin en cara y miembros inferiores Factor predisponente Leucocitosis , neutrofilia Tratamiento: SBHGA Penicilina Sin documentacin : Cefalotina Duracin : 10 das Recurrencias 15-20%

Infecciones de piel y partes blandas Celulitis


Celulitis con puerta de entrada

Edema , eritema sin bordes ntidos

Comparacin entre Celulitis y Erisipela


Caracterstica
Aparicin Etiologa Localizacin Brusca

Erisipela
S.pyogenes
85% M. inferiores

Celulitis
1-2 das

S.aureus y otros
Amplia distribucin Predominio M. Inf

Bordes
Dolor Color Area Linfangitis Compromiso sistmico

Netos y sobreelevados
> hipersensibilidad Rojo, violceo Ms grande presente presente

difusos y planos
< dolor Eritema Ms pequea Rara raro

Infecciones de piel y partes blandas Foliculitis y Forunculosis


Infecciones que comprometen el folculo piloso Se manifiestan con diferente gravedad

Predisponentes : hipersudoracin , mala higiene cutnea , enfermedades crnicas, HIC , etc Tendencia a recurrir Brotes en comunidades cerradas

S.aureus es el agente causal


Tratamiento local en casos localizados Tratamiento sistmico en casos extensos

Infecciones de piel y partes blandas Forunculosis


Compromiso del folculo piloso , con pequeo absceso rodeando al pelo

Diseminada

Localizada

Infecciones de piel y partes blandas


S.aureus Meticilino (SAMR) resistente
de la Comunidad

Patgeno emergente No se encuentran relacionados con cepas intrahospitalarias Causa infeccin en pacientes sin factores de riesgo Susceptible a otros ATB no Betalactmicos Contiene el gen que codifica Panton-Valentine leucocidina (PVL)

Cundo sospechar la presencia de SAMR ?

Infecciones de piel y partes blandas causadas por SAMR de la Comunidad

Infecciones recurrentes

Infecciones persistentes
Infecciones que no responden a la terapia

con Betalactmicos

Qu debemos hacer ?

Infecciones de piel y partes blandas


SAMR de la Comunidad

Cultivo de lesiones Identificacin del grmen Antibiograma Drenaje de lesiones fluctuantes y abscesos Tratamiento emprico : > 8 aos :Tetraciclinas , TMP/SMX < 8 aos :TMP/SMX

Los Glucopptidos deben ser reservados para Infecciones severas o ante fallo terapetico

Infecciones de piel y partes blandas


SAMR de la Comunidad

El paciente tiene infecciones recurrentes con documentacin de SAMR Qu conducta se debe tomar?

Decolonizacin con ATB orales ms ATB tpicos complementando con baos antispticos

Tratamiento antimicrobiano de portadores nasales de SAMR


Esquema
Mupirocina 2%
Mupirocina 2% Rif + TMP/SMX Rif + TMP/SMX
Bacitracina

Duracin
5 das
7 das 5 das 5 das

xito
100%
95% 50% 100%

Recada
10%
50% 0% 0%

Rif + Minociclina + Mupirocina

5 das

90%

0%

Infecciones de piel y partes blandas


Infecciones por mordeduras
Probabilidad de infeccin luego de mordeduras de perro o humanas es 10-30% y luego de mordeduras de gato es 20-50%
Valorar Fuente de la mordedura Localizacin Tiempo de evolucin Signos de celulitis asociados Presencia de crepitacin Tratamiento instituido Medidas preventivas realizadas Compromiso sistmico

Infecciones por mordeduras Tratamiento


Higiene adecuada de la herida

Exploracin quirrgica en presencia de tejidos desvitalizados

Betalactmicos + Inhibidores de beta lactamasas


Completar o indicar vacunacin antitetnica Valorar profilaxis antirrbica

La duracin de la profilaxis ATB es de 5 das . Una vez establecida la infeccin se realizar el tratamiento de acuerdo a cada caso en particular ( promedio 10 das)

Infecciones por mordeduras


Tratamiento antibitico
Patgenos
Pasteurella sp. S.aureus

Fuente Perro Gato

ATB oral
Amoxicilina- cido clavulnico

ATB EV
Ampicilinasulbactam

Capnocytophaga Anaerobios

Estreptococos

Reptil

Bacilos Gram negativos entricos Anaerobios

Amoxicilina- cido clavulnico

Ampicilinasulbactam + Gentamicina Ampicilinasulbactam

Humano

S.aureus Estreptococos Eikenella corrodens


Anaerobios

Amoxicilina- cido clavulnico

Infecciones por mordeduras Profilaxis antitetnica


Vacunacin antitetnica Heridas limpias Td TIG No No Heridas sucias Td TIG Si No ** Si No

Desconocida o Si < 3 dosis 3 dosis No*

* Si , si pasaron ms de 10 aos desde la ltima dosis ** Si , si pasaron ms de 5 aos desde la ltima dosis

Infecciones por mordeduras Profilaxis antirrbica postexposicin


Adecuada higiene local No suturar !! Inmunizacin activa : Vacuna antirrbica ( clulas vero, de tejido nervioso y embrin de pato)

Inmunizacin pasiva : Gammaglobulina antirrbica


20 UI/kg

Infecciones por mordeduras Profilaxis antirrbica postexposicin


Tipo de exposicin Vacuna clulas vero Vacuna CRL*

Leve

0,3,7,14,28 Refuerzo 90 das


Idem + IG antirrbica

7 dosis consecutivas Refuerzos 10,20 , 30 o 60 das


Idem + IG antirrbica

Grave

* CRL : Cerebro de ratn lactante

Adaptado de Normas Nacionales de Vacunacin

Infecciones de piel y partes blandas Tratamiento


ATB
Cefalexina Cefadroxilo Cefaclor Acetilcefuroxima Amox-c clavulnico Clindamicina Eritromicina Claritromicina

Dosis (mg/kg/da) Intervalo (en horas)


50-100 20-30 20-40 20-40 40 30 40 15 6-8 12-24 12 12 8-12 6-8 6-8 12

Azitromicina
TMP/SMX

10
6-10

24
12

Infecciones de piel y partes blandas


Conclusiones

Indicar siempre el antibitico de espectro ms reducido En situaciones donde la etiologa y sensibilidad no es predecible realizar estudios microbiolgicos para la identificacin del patgeno Evaluar la emergencia de resistencia bacteriana Limitar la duracin del tratamiento