TERAPIA DE EXPOSICIÓN Y SU

APLICACIÓN AL DESORDEN DE
PÁNICO
Mario A. Laborda
Universidad de Chile
ITINERARIO
09:00 Terapias de exposición (ML)
10:30 Break
10:45 TCC & pánico-agorafobia (ML)
12:15 Break
12:30 Caso Clínico (VQ-S)
13:30 Cierre

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BIBLIOGRAFÍA
 Laborda, M. A. & Miguez, G. (2015). Exposure therapy. In E. S. Neukrug (Ed.),
Encyclopedia of Theory in Counseling & Psychotherapy (vol. 1, pp. 385–388). New York,
NY: Sage.
 Laborda, M. A. & Miguez, G. (2015). Systematic desensitization. In E. S. Neukrug (Ed.),
Encyclopedia of Theory in Counseling & Psychotherapy (vol. 2, pp. 980–984). New York,
NY: Sage.
 Craske, M. G. & Barlow, D. H. (2014). Panic disorder and agoraphobia. In D. H. Barlow
(Ed.), Clinical handbook pf psychological disorders: A step-by-step treatment manual (pp. 1-
61). New York, NY: The Guilford Press.

3
TERAPIAS DE EXPOSICIÓN
 TERAPIAS DE EXPOSICIÓN
 Las terapias de exposición son terapias basada en el
condicionamiento Pavloviano, ampliamente utilizadas
como el tratamiento de elección para los desordenes de
ansiedad, entre otras aplicaciones.
 En las terapias de exposición los pacientes confrontan
repetidamente la situación u objetos frente a los
cuales usualmente se desencadenas respuestas
maladaptativas, lo que como resultado disminuye
gradualmente estas respuestas.

5
TERAPIAS DE EXPOSICIÓN
Por ejemplo, el miedo patológico se reduce gradualmente al confrontar
de forma repetida las situaciones u objetos temidos.
 Aquí la terapia funciona probablemente porque los pacientes aprenden
durante la exposición a la situación temida, que esta ya no se
encuentra asociada con peligro y, consecuentemente, el paciente deja
de temerles.

6
CONTEXTO HISTÓRICO
 La terapia de exposición es una de las muchas
aproximaciones que constituyen la terapia
conductual.
 Como la mayoría de las terapias de conducta, la
terapia de exposición tiene sus raíces en la
investigación realizada por los teóricos del
aprendizaje de comienzos del siglo pasado,
incluyendo a Edward L. Thorndike, Ivan P. Pavlov,
John B. Watson, and Burrhus F. Skinner, entre
muchos/as otros/as.
7
CONTEXTO HISTÓRICO
 La terapia de conducta se desarrolló
posteriormente, en los 50-60s, y se estableció como
una aproximación psicoterapéutica de los
desordenes del comportamiento por clínicos como
Joseph Wolpe, Arnold A. Lazarus, Stanley J.
Rachman, Hans J. Eysenck, Cyril M. Franks,
Nathan H. Azrin, y Teodoro Ayllon, entre
muchos/as otros/as.

8
 CONTEXTO HISTÓRICO
 A principios de1900s, Ivan P. Pavlov encontró que los
animales creaban asociaciones entre los estímulos
del ambiente, y se comportaban de acuerdo con esas
asociaciones aprendidas.
 En sus estudios, perros comenzaban a salivar frente a
estímulos que no provocan esta respuesta de forma
natural, si estos estímulos precedieron la entrega de
comida en el pasado.

9
 CONTEXTO HISTÓRICO
 En términos técnicos, estímulos que provocan una
respuesta (e.g., salivación) sin necesidad de
entrenamiento se denominan estímulos incondicionados
(e.g., comida en la boca), y estímulos (e.g., sonido) que
provocan respuestas (e.g., salivación) luego de ser
pareados con un estímulo incondicionado (e.g., comida)
se les conoce como estímulos condicionados.

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 CONTEXTO HISTÓRICO
 Este descubrimiento básico cambió la forma en que
vemos nuestra relación con el ambiente, al parecer
aprendemos asociaciones entre eventos contiguos a lo
largo de nuestras vidas.
 De importancia, Pavlov notó también que las respuestas
condicionadas pueden reducirse si el estímulo
condicionado es presentado en la ausencia del estímulo
incondicionado, un fenómeno denominado extinción
experimental que esta en el corazón de la terapia de
exposición.

11
PAVLOV (1927) Y LA EXTINCIÓN

“Este fenómeno, un rápido y progresivo debilitamiento de un

reflejo a un estímulo condicionado que es repetido un numero de
veces sin reforzamiento, será apropiadamente llamado extinción
experimental de un reflejo condicionado”
12
PAVLOV (1927) Y LA EXTINCIÓN

o EC = visión de polvo de carne.

o EC presentado en intervalos de 10 minutos.
o Primera evidencia de recuperación espontanea.

13
Dr. Eliason; Pavlov (1927)
PAVLOV (1927) Y LA EXTINCIÓN
o Estos hallazgos llevaron a Pavlov a postular que en la extinción las
asociaciones no se pierden ni eliminan, sino que se forma una nueva
asociación de tipo inhibitorio que se expresa en lugar de la de tipo
excitatorio.
o La propuesta de la extinción como una nueva asociación EC-noEI a
sido generalmente aceptada y reafirmada en multiples ocasiones.

14
 CONTEXTO HISTÓRICO
 Algunos años luego de los descubrimientos de Pavlov,
John B. Watson y Rosalie Rayner (1920) evaluaron las
respuestas emocionales a diferentes objetos en un niño
de 11 meses de edad llamado Albert, antes y después de
parear uno de ellos con un ruido aversivo.
 Inicialmente Albert demostraba conductas de
aproximación a los objetos (una rata blanca, fuego, un
perro, y otros), pero luego de parear la rata con un
sonido estridente Albert comenzó a mostrar
reacciones de miedo a la rata, lo que se generalizó a
otros de los estímulos.

15
https://feministvoices.com/profiles/rosalie-rayner
 CONTEXTO HISTÓRICO
 Watson y Rayner (1920) demostraron que las
respuestas de miedo a un objeto son algo que
aprendemos a través del condicionamiento
Pavloviano, no respuestas innatas como se pensaba
en su tiempo.
 Si nuestras reacciones de miedo a ciertos
objetos son realmente respuestas condicionadas,
entonces, de acuerdo a los estudios de Pavlov
acerca de la extinción, la exposición a los
objetos temidos debiese reducir nuestra
reacción a ellos.
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CONTEXTO HISTÓRICO
 Mary Cover Jones (1924), bajo la supervisión de
Watson, evaluó esa hipótesis.
 Jones trató a Peter, un niño de dos años y 10
meses con miedo a los conejos, y con ello quedó en
la historia como la primera terapeuta
conductual.
 El tratamiento consistió en exponer a Peter a un
conejo mientras el niño comía, hasta que el conejo
dejó de provocarle miedo.

https://feministvoices.com/profiles/mary-cover-jones 17
 CONTEXTO HISTÓRICO
 La aproximación de Jones fue basada en la
exposición, pero con un cambio.
 Ella no necesariamente solo extinguió el miedo
de Peter, si no que lo contracondicionó al parear al
conejo, que provocaba respuestas de miedo y
ansiedad, con un estímulo que provoca reacciones
apetitivas (i.e., comida).

18
CONTEXTO HISTÓRICO
 En la misma línea que Jones (1924), Joseph
Wolpe (1952) desarrolló y sistematizó una técnica
de exposición conocida como Desensibilización
Sistemática (DS).
 Basándose en los estudios de condicionamiento
Pavloviano, Wolpe le presentó a gatos un sonido
que era seguido de un leve shock eléctrico. Como
resultado, los sujetos comenzaron a temer al
sonido, e incluso a toda la situación experimental,
habían adquirido un miedo condicionado.
19
CONTEXTO HISTÓRICO
 Entonces, Wolpe alimentó a los gatos a cierta distancia de la fuente del
sonido y, gradualmente a lo largo de varios ensayos, fue alimentando a los
gatos cada vez más cerca de esta. Al final del experimento los gatos no
tenían problema de alimentarse cerca de la fuente del sonido que
anteriormente temían.
 Tal como Jones con Peter, Wolpe probablemente no solo extinguió el
miedo condicionado de los gatos, si no que los contracondicionó al parear
el sonido temido con una consecuencia apetitiva.
 Más tarde Wolpe tradujo sus hallazgos básicos con animales no humanos
al tratamiento de humanos con ansiedad, la conocida DS que discutiremos
más adelante.
20
(Peña y Lillo, 1966)
DISCUSIÓN TEÓRICA
 En términos teóricos, se piensa que la terapia de exposición funciona
al cambiar el significado de las situaciones que provocan reacciones
maladaptativas en los pacientes.
 Sin embargo, qué mecanismo es responsable del cambio en el
comportamiento esta aún en debate.

21
DISCUSIÓN TEÓRICA
 Por ejemplo, cuando se utiliza la mera exposición para tratar el miedo,
se hipotetiza que la exposición cambia las predicciones que realiza el
paciente en presencia del objeto temido. Una situación u objeto que
predecía peligro, ya no lo hace y se vuelve neutral.
 Sin embargo, cuando la exposición se usa en la forma de DS para tratar
el miedo, se hipotetiza que el tratamiento no solo evita que los objetos o
situaciones predigan peligro, si no que ahora estas predicen
seguridad, por su nueva asociación con consecuencias apetitivas (e.g.,
relajación).

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DISCUSIÓN TEÓRICA
 Extinción
 X+
 X-

 Contracondicionamiento
 X+
 X*

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 TIPOS DE EXPOSICIÓN
 La exposición puede tomar muchas formas, puede ser en
vivo, en virtuo, o puede utilizar representaciones
mentales.
 Puede ser graduada o implosiva, extendida o colapsada
en el tiempo, puede ser autoadministrada o administrada
por un terapeuta.
 Puede incluir relajación o técnicas cognitivas, o puede
administrarse por si misma.

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 Exposición en vivo
 https://youtu.be/vv2JMgf4hfY
 https://www.youtube.com/watch?v=czc_6c1rIUs

 Exposición en virtuo
 https://www.youtube.com/watch?v=bYRWd-I_yOk

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CAMPO DE APLICACIÓN DE LA
TERAPIA DE EXPOSICIÓN

 Desordenes de ansiedad (menos graves casos de TOC).

 Adicciones (como componente de un paquete terapéutico).
 Algunos problemas de la conducta alimentaria.
 Algunos problemas de la conducta sexual (e.g., vaginismo).

26
TÉCNICAS: OBTENCIÓN DE
INFORMACIÓN Y PSICOEDUCACIÓN
 La obtención de información es un proceso al principio de la terapia en
el cual se requiere toda la información necesaria para delimitar la
problemática del paciente.
 La psicoeducación es un proceso en el cual el terapeuta explica al
paciente la naturaleza de sus problemas y las teorías detrás de los
tratamiento que se usarán en terapia.

27
TÉCNICAS:
EXPOSICIÓN PROPIAMENTE TAL
 Exposición en Vivo: refiere a los pacientes
exponiéndose a las situaciones que temen en el
mundo real.
 Exposición en Imaginería: refiere a los pacientes
exponiéndose de forma imaginaría a las
situaciones
 Exposición en Virtuo: refiere a los paciente
exponiéndose utilizando la ayuda de la realidad
virtual.

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PROCESO TERAPÉUTICO
 La terapia dura entre 8-16 sesiones.
 Las primeras se utilizan para obtener información del pacientes y sus
problemáticas.
 Luego de delimitar el problema, se realiza psicoeducación.
 Se jerarquizan los miedos en términos de dificultad para el paciente.
 Entonces se realiza la exposición por múltiples sesiones.
 La última sesión se utiliza para evaluar los avances logrados en terapia.

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DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
 Como ya vimos, es una técnica conductual para reducir los síntomas
de fobias especificas y otros desordenes de ansiedad.
 Desarrollada por el sudafricano Joseph Wolpe en base a la
investigación de aprendizaje en modelos animales.

30
DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
 En los 1950s, Wolpe fue el primero en definir operacionalmente un
método psicoterapéutico.
Como psiquiatra con formación psicoanalítica, Wolpe estaba
insatisfecho con los resultados del tratamiento psicoanalítico.
 Su contacto con James G. Taylor y Leo Reyna, quienes eran
seguidores de Clark Hull y Kenneth Spence, respectivamente, lo
expusieron a las bases experimentales de los principios del
aprendizaje.
 Durante 1947-1948, Wolpe construyó las cajas experimentales para
lo que fueron sus pioneros estudios del miedo en gatos y su
tratamiento.
31
DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
 Como ya revisamos, Wolpe alimentó a sus gatos gradualmente más
cerca de la fuente del sonido al que habían aprendido a temer.
Consecuentemente, los gatos fueron mostrando cada vez menos
signos de temor.
 Wolpe concluyó que las respuestas de ansiedad fueron incompatibles
con la respuesta de comer, y denominó a este reaprendizaje producido
por respuestas incompatibles, Inhibición reciproca.

32
DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
 La inhibición reciproca ocurriría cuando dos respuestas
incompatibles son presentadas de forma simultánea, es una
elucubración teórica.
En otras palabras, dos estados psicológicos, como la ansiedad y la
relajación, no podrían ocurrir al mismo tiempo en el organismo
 Para Wolpe, dada la interferencia creada por la respuesta de
relajación, pacientes ansiosos dejan de mostrar reacciones de miedo a
estímulos que anteriormente si las provocaban.
 En la actualidad de asume el fenómeno a la base de la
desensibilización sistemática es el contracondicionamiento y no, como
propuso Wolpe, la inhibición reciproca.
33
DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
Considera tres pasos básicos:
 Se entrena al paciente en alguna técnica de relajación (e.g.,

relajación profunda de Jacobson).

 En conjunto con el terapeuta se elaboran jerarquías de miedo
(rankings de eventos y situaciones provocadoras de miedo del
paciente).
 Finalmente, los pacientes se enfrentan a las situaciones de la
jerarquía en orden ascendente mientras realizan las técnicas de
relajación antes aprendidas.
La exposición se implementa por lo general en imaginería, en
ocasiones en vivo, y cada vez más en realidad virtual.
34
ENTRENAMIENTO EN
RELAJACIÓN
 Relajación muscular profunda: https://youtu.be/eu-2iWv_fCM
 Otros métodos: meditación, imaginar resultados positivos, ejercicios de
respiración, etc…

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ELABORACIÓN DE
JERARQUÍAS
 Se identifican detalladamente las situaciones problemáticas.
 Se crear listas pormenorizadas de miedos en orden de dificultad
creciente.
 Tantas jerarquías como sean necesarias, según los aspectos que presenten
las situaciones y objetos temidos.

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EXPOSICIÓN SISTEMÁTICA
MIENTRAS RELAJADO
 Primero el paciente debe relajarse.
 Luego se expone a lo menos temido de la jerarquía. La presentación
es breve, de segundos, pero se repite hasta dejar de provocar
respuestas de miedo.
 Entonces se sube un lugar/peldaño en la jerarquía.
 En cada sesión posterior se comienza reforzando el último nivel
logrado de la jerarquía.

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PROCESO TERAPÉUTICO
 Entre 3-6 sesiones dedicadas a recoger información y entrenar en
relajación.
 El entrenamiento en relajación toma los primeros 15 min de las
sesiones.
 El resto se usa para delimitar el problema y crear las jerarquías.
 Luego se realiza la exposición propiamente tal por varias sesiones,
en general de forma gradual y sistemática.

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TERAPIA CONDUCTUAL
COGNITIVA PARA LOS
TRASTORNOS DE PÁNICO
Y AGORAFOBIA
 INTRODUCCIÓN
 Existen avances continuos en el desarrollo de modelos
biopsicosociales del desorden de pánico y la agorafobia y
de tratamientos cognitivo conductuales para tratar estos
desordenes.
 La conceptualización moderna del desorden de pánico lo
considera un miedo adquirido a ciertas sensaciones
corporales, y a la agorafobia como una respuesta a la
anticipación de dichas sensaciones o a la posibilidad de
que estas aumenten fuera de control (ataque de pánico).
 La eficacia de la TCC para tratar estos desordenes se
encuentra bien establecida.

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 NATURALEZA DEL PÁNICO Y LA
AGORAFOBIA
 ATAQUES DE PÁNICO
 Episodios discretos de miedo intenso, acompañado de
síntomas físicos y cognitivos.
 Inicio abrupto y breve duración.
 No son esperados por lo pacientes.
 Reiterados en el desorden de pánico, y
 Con al menos 1 mes de preocupación o cambio
comportamental como consecuencia de los ataques.

Es la ansiedad acerca del pánico combinada con cogniciones

catastróficas al enfrentarse al pánico lo que diferencia el
desorden de ’simples’ ataques. 41
 NATURALEZA DEL PÁNICO Y LA
AGORAFOBIA
 ATAQUES DE PÁNICO
 No siempre:
 Urgencia de escapar (o pelear).
 Arousal elevado.
 Ataques de pánico nocturnos 44-71% (no pesadilla, despertar
abrupto en estado de pánico). Posible miedo a dormir y
deprivasión del sueño.
 Comorbidad:
 Otros desordenes de ansiedad, trastornos del ánimo, abuso de
sustancias, trastornos de personalidad.

42
 NATURALEZA DEL PÁNICO Y LA
AGORAFOBIA

 Agorafobia (leve, moderada, severa)

 Evitación de situaciones de las cuales podría ser difícil
escapar, o que no habría ayuda disponible de necesitarla en el
caso de síntomas de pánico u otros.

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 NATURALEZA DEL PÁNICO Y LA
AGORAFOBIA
 Relación pánico-agorafobia (desordenes separados
en DSM5)
 No todos los que padecen pánico tienen agorafobia, y su gravedad varia.
 50% con agorafobia sin desorden de pánico.
 En general la agorafobia aumenta con el tiempo sufriendo de pánico,
pero no siempre.
 Mayor posibilidad de agorafobia en mujeres con pánico.

44
 CARACTERÍSTICAS DE PRESENTACIÓN
 El desorden de pánico se presenta mayoritariamente tarde
en la adolescencia y temprano en la adultez.
 Cuando se presenta antes tiende a ser más crónico y con
más comorbilidad.
 Tratamiento se busca a mediados de los 30s.
 2:1 = Mujeres:Hombres
 La agorafobia también puede ocurrir temprano en la
adolescencia, pero lo típico es a su termino y comienzo de
la adultez.
 Disminuye en adultos más viejos.
45
 CARACTERÍSTICAS DE PRESENTACIÓN
 Diagnóstico raramente sin comorbilidad:
 Fobias, social fobia, distimia, ansiedad generalizada,
desorden depresivo mayor, abuso de sustancias, desorden de
personalidad.
 Pánico y agorafobia tienden a ser crónicos, con costos
financieros y personales severos.
 Solo unos pocos remiten sin tratamiento.
 Sobreutilizan recursos médicos, comparado con otros
desordenes y otros individuos.

46
FACTORES ETIOLÓGICOS Y DE
MANTENCIÓN DEL PÁNICO Y LA
AGORAFOBIA
 Teoría de la vulnerabilidad triple
 1. Contribución genética al desarrollo de ansiedad y afecto negativo.
 2. La evidencia apoya la existencia de una vulnerabilidad psicológica general a
experienciar la ansiedad con un sentido disminuido de control (esto podría ser suficiente
para una AG, Depresión.)
 3.Vulnerabilidad psicológica específica: Experiencia temprana que focaliza el problema en
cierta área. En desorden de pánico, la experiencia somática se asocian con un elevado
sentido de peligro.

 Miedo condicionado, evitación, sesgos del procesamiento de la información, podrían

perpetuar el miedo.

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 FACTORES DE VULNERABILIDAD
 Temperamento y genética.
 Neuroticismo o facilidad para experienciar emociones
negativas en respuesta a estresores.
 Afectividad negativa, se experiencia emociones negativas en
muchas situaciones y sin estresores.
 No hay marcador genético especifico, aún.

 Sensibilidad a la ansiedad o ‘Fear to fear’.

 Creencia de que la ansiedad podría causar consecuencias
negativas más allá del malestar durante el pánico.
 Facilita la reactividad temerosa a las sensaciones corporales.

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 FACTORES DE VULNERABILIDAD
 Historial medico y abuso.
 Dificultades respiratorias.
 Abuso sexual y físico.

 Conciencia interoceptiva
 Exactitud en identificar sensaciones internas como rasgo de
predisposición.
 Ataques de pánico iniciales
 Primer ataque parece una falsa alarma, no se identifican
causas.
 La mayoría de las veces ocurren fuera de casa, en situaciones
en que las sensaciones internas presentan un mayor riesgo
(manejar, elevadores, multitudes).
49
 FACTORES DE MANTENCIÓN
 Condicionamiento interoceptivo (e.g., latidos cardiacos elevados
se asocian a miedo, dolor, o malestar). No conciente.
 EC = sensaciones somáticas de arousal o ansiedad.
 Entonces, sensaciones corporales no perceptibles concientemente
podrían elicitar ansiedad, provocándose un ataque de pánico
“inesperado”.
 Una vez adquirido el miedo, pacientes con desorden de pánico les
cuesta percibir otras sensaciones como inocuas, más bien
generalizan el miedo.
 Mala interpretación de forma catastrófica de las sensaciones como
signos de muerte inminente, perdida de control.
 Evitación…
50
 VARIABLES DEL TRATAMIENTO
 Setting
 Clínica ambulatoria: psicoeducación, reestructuración cognitiva, tareas,
retroalimentación, role playing. También algunos tipos de exposición.
 Cuidado de promover la generalización de lo aprendido a otras situaciones, por
ejemplo con tareas y practicas en múltiples contextos.
 Ambiente natural para poner en práctica la reestructuración cognitiva y las
habilidades de manejo de la ansiedad. Exposición en vivo solo o con terapeuta
(aumenta generalización). Quizás primero acompañado, luego solo.
 Telefónico. Guía online de exposición en vivo, o apoyo para el control del pánico.
 Tratamiento auto dirigidos beneficiosos en pacientes motivados. No beneficioso sin
motivación, graves, comorbidos.
 Manuales computarizados e internet.

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 VARIABLES DEL TRATAMIENTO
 Formato
 Individual = grupal
 10-20 sesiones, en general semanales.
 También formato intensivo de 2 días.

 Contexto interpersonal
 Dependencia de otros significativos para obtener sensación de seguridad, incluso
cuando el otro no sea acogedor (e.g., parejas que incluso se molestan por la
enfermedad). Pueden favorecer la evitación.
 Envolvimiento de otros significativos en la terapia mejora los resultados a largo plazo,
y entrenamiento comunicacional con estos favorece los resultados de la exposición.
 Variables del terapeuta
 Preocupados, involucrados, confiados = mejores resultados. 52
 VARIABLES DEL TRATAMIENTO
 Variables del paciente
 Comorbilidad con otros desordenes de ansiedad no influye en los resultados de la
TCC.
 Comorbilidad con depresión disminuye la aceptación de tratamiento, pero una vez
dentro no hace una diferencia en la permanencia. Tampoco tiene efecto en el
involucramiento con la TCC.
 Comorbilidad con desordenes de personalidad evitativo, dependiente, e histriónico.
Mayor severidad del pánico y agorafobia, pero no disminuye la efectividad de TCC
para estos desordenes.
 Comorbilidad con condiciones medicas. Cardiacos, asma. Disminuye los avances de
TCC al dificultar la discriminación de las sensaciones.

53
 VARIABLES DEL TRATAMIENTO
 Tratamiento farmacológico
 ½ toma medicamentos al llegar a psicoterapia.
 No beneficio superior a terapia, ambas con resultados.
 Sin embargo, luego de la discontinuación de medicación bajan los resultados
(quizás algo de aprendizaje dependiente del estado o contexto de droga).
 Más deserción, peores resultados, más recaídas asociadas con uso crónico de
benzodiazepinas.
 Costo efectividad, TCC > farmacología.
 Potencial efecto nocivo de fármacos durante el tratamiento, ya que podrían
contribuir a recaídas, al atribuir las mejoras a estos y no a lo aprendido en la TCC.
También como claves de seguridad. Además, lo aprendido bajo los efectos de
drogas no necesariamente se generaliza.
54
EL CASO DE JULIE

55
EL CASO DE JULIE

56
ANÁLISIS FUNCIONAL DE JULIE

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 EVALUACIÓN
 Análisis funcional de la conducta
 Entrevistas en profundidad, semiestructuradas y estructuradas. Búsqueda de diagnostico y
perfil de sintomatología y tipo de respuestas. Frecuencia, intensidad, y duración de los ataques
de pánico. Diagnostico diferencial.
 Evaluación medica: tiroides, intoxicación de café o anfetaminas, abstinencia. Asma, alergias,
baja hipoglicemia pueden exacerbar el trastorno.
 Automonitoreo: No solo recuerdo retrospectivo, sino que monitoreo activo (más realista).
Monitoreo objetivo y continuo.
 Inventarios estandarizados
 Pruebas conductuales. Evaluar evitación a ECs. Alejarse de casa, inducción de síntomas de
pánico (girar en círculos, correr, hiperventilar, respirar por una bombilla, tapones de nariz). Se
mide la ansiedad. Diseñado para cada paciente. Revelan info del paciente para la planeación.
 Psicofisiología. Refutar creencias de los latidos cardiacos, por ejemplo.
 Análisis funcional
58
 COMPONENTES DE LA TCC
 Educación.
 Automonitoreo
 Reentrenamiento de la respiración
 Relajación
 Reestructuración cognitiva
 Exposición
 En vivo.
 Interoceptiva.
 Optimización de lo aprendido (básica->aplicada)

59
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Protocolo de 12 sesiones
 Objetivos: Influenciar directamente las evaluaciones catastróficas y la evitación
de sensaciones corporales y situaciones agorafóbicas.

60
61
62
63
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesión 1:
 Objetivos: 1) Describir el miedo y la ansiedad, 2) ayudar a los pacientes a
entender las influencias cíclicas entre lo comportamental, lo fisiológico, y lo
cognitivo., y 3) comenzar el automonitoreo.
 Identificación de patrones de ansiedad y sus situaciones asociadas. Ayudar a
realizar la identificación de gatillantes internos, cogniciones verbales negativas,
pensamiento catastrófico, o sensaciones físicas.
 ¿En qué situaciones es más probable que sufras de pánico? ¿Qué es lo primero
que notas que te dice tendrás pánico?
 Introducción del sistema de tres respuestas, cognitiva, conductual, y fisiológica.
Deben aprender a describir en estos términos. La idea es que logre identificas
64
las cosas que siente, piensa, y hace al estar ansioso.
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesión 1:
 ¿Cómo describirías las 3 partes del ataque de pánico que tuviste? ¿Cuál fue la
secuencia de los eventos? ¿Qué fue lo primero que notaste? ¿Cómo
reaccionaste a esa sensación? ¿Puedes ver cómo cada cosa alimentó a la otra
creando un ciclo? Sensación-Pensamiento ansioso, sentirse ansioso, más
sensaciones, más pensamientos, más miedo…
 Luego brevemente se discute las razones de aparición del desorden. Se les
explica que no es necesario entender las causas iniciales ya que pueden ser
diferentes a las actuales.
 Psicoeducación. 1) Valor adaptativo y protectivo de la ansiedad, 2) las bases
fisiológicas de las sensaciones durante el pánico y la ansiedad, y el valor
adaptativo de esta fisiología, 3) el rol del aprendizaje del miedo interoceptivo. 65
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesión 1:
 Se explica el modelo del pánico, el rol de las claves interoceptivas. Esto decrece
la ansiedad inicial y aumenta la credibilidad del tratamiento posterior.
 Ejercicio de automonitoreo de un ataque de pánico (planillas).
 Tarea, automonitoreo de ataques de pánico, ansiedad diaria, humor, y leer un
texto de psicoeducación.

66
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesión 2:
 Comenzar jerarquías de situaciones agorafóbicas, re-entrenar respiración, y
reestructuración cognitiva.
 Jerarquía se prepara para sesión 4, exposición en vivo. Así, se realiza
reestructuración cognitiva respecto a las situaciones de las jerarquías en
preparación a la exposición. Las jerarquizas se refinan continuamente.
 Tarea para la casa, revisión en sesión.
 En el caso de Julie se listan actividades como manejar su auto sola, sentarse en
un cine lleno, pasar 2 horas sola en casa, estar sola al atardecer, alejarse en la
carretera, acompañada, seguida, sola…
67
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesión 2:
 Re-entrenamiento del respirar. Pacientes se les pide hiperventilar e
inducir las sensaciones corporales temidas (respiración profunda y
rápida por 1.5 min). Luego se sientan, cierran los ojos, respiran
lentamente, pausando al final de cada respiro, hasta volver a línea
base. 50-60% reportan logran reproducir los síntomas.
 Psicoeducación.
 Revisar técnica respiratoria. Más diafragma (abdomen) menos
tórax. Concentrarse en el respirar, contando los respiros y diciendo
“relájate” al botar el aire. Modelación.
 Esto es exposición igual.
68
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesión 2:
 Practica continua de la respiración.
 Tarea, practica respiración10min dos veces al día, en momentos de relajo.
 Reestructuración cognitiva. Todos tenemos cogniciones erróneas, se espera el
paciente tenga distorsiones. Tendríamos un sesgo a juzgar eventos amenazantes
como más probables y dañinos de lo que son.
 Tratar pensamientos como hipótesis, no hechos. Pensamiento automáticos y la
necesidad de volverse un buen observador de la propia conducta y
pensamientos. Debate sobre pensamientos catastróficos.

69
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesión 2:
 Declaraciones detalladas y no vagas ayudan a la posibilidad de reestructuración
cognitiva. Cuestionamiento con evidencia. Estilo Socrático.
 Tarea, automonitoreo, practica respiración diafragmática, y restructuración
cognitiva (identificación y generación de evidencia) de los pensamientos
asociados a cada paso de la jerarquía, y a cualquier ataque de pánico que se
sufra.

70
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesión 3:
 Continuar entrenamiento de la respiración y la reestructuración cognitiva.
Revisar tareas.
 Posible dificultades con lograr la respiración diafragmática, entrenar hasta
lograr respiración con ciclos de 6 segundos. Modelación. Practicar en relajo, no
usar la técnica en ansiedad aún.
 Reestructuración de pensamientos catastróficos, de peligro, de situaciones
insufribles. Descatastrofizar, encarar lo peor, comparar con realidad.
Focalizarse en cómo afrontar, no tanto en la gravedad.
 Reconocimiento de la naturaleza temporal limitada del malestar.
 Tarea, lo mismo más descatastrofizar y generar opciones de afrontamiento. 71
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesión 4:
 Usar respiración como método de afrontamiento, revisar técnicas de
reestructuración cognitiva, y comienzo de la exposición en vivo de agorafobia.
 Uso de respiración en situaciones de ansiedad como método de afrontamiento.
 Retroalimentación de los métodos de reestructuración cognitiva para generar
probabilidades realistas, enfrentar lo peor, y generar formas de afrontamiento.
Esto con cada nivel de las jerarquías y ataques.
 Comenzar exposición al primer nivel de la jerarquía. Tocar el tema de las claves
de seguridad (esposo, amuleto, ansiolítico.)

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 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesión 4
 Exposición. Foco en un aprendizaje más que en reducción inmediata del miedo.
 Mantener la atención en la exposición, evitar la evitación. Experiencias
correctivas de aprendizaje, violaciones de expectativas.
 Delinear concretamente las tareas de exposición (manejar sola al atardecer).
Duración, circunstancias. La exposición no puede terminar por sentirse ansioso
o se reforzará la evitación.
 Se usa la respiración y la reestructuración para controlar la ansiedad elicitada
por la exposición. Esto no para eliminar la ansiedad, pero para tolerarla.

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 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesión 4
 Aceptación sin juicio de las sensaciones corporales también serviría.
 Tarea, exposición en vivo al menos 3 veces por semana, sin excusas.
 Automonitoreo, reestructuración, respiración, y practicar el primer ítem de la
jerarquía al menos 3 veces (ojala reduciendo la presencia de claves de
seguridad, eg el esposo).

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 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesión 5:
 Revisar la practica de exposición, diseñar otra tarea de exposición para ser
practicada, y comenzar exposición interoceptiva.
 La exposición en vivo e interoceptiva se puede realizar secuencialmente o en
paralelo. Cualquier orden.
 Tolerancia más que eliminación de la ansiedad sería la meta.
 Otro significativo como apoyo (coach y observador), evitando sea una clave de
seguridad.
 Nueva tarea, cine al medio de la fila, al menos una vez sola.

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 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesión 5:
 Exposición interoceptiva a sensaciones. Se aprende las sensaciones no predicen
situaciones catastróficas.
 Línea base de ejercicios estandarizados. Se graban niveles de ansiedad,
intensidad de las sensaciones, y similaridad con situaciones naturales. Sacudir la
cabeza por 30s, cabeza entre las piernas 30s y levantarse rápido, correr o
escaleras por 1min, mantener la respiración, etc… Si esto no provoca respuestas
naturales, idear exposición personalizada. Se seleccionan ejercicios para realizar.
 Se inducen las situaciones y se pide aviso de cuando de sienta ansiedad, se
mantiene por al menos 30 segundos. Medición, luego afrontamiento (respiración
y reestructuración).
 Practica fuera del setting para ir generalizando. Diariamente, 3 veces al día. 76
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesiones 6 y 7
 Revisar avances y tareas, diseñar nuevas exposiciones en vivo e interoceptivas,
hacer exposición en vivo interoceptiva, asignar tareas.
 Feedback de posibles errores en el proceso (claves de seguridad, evitación).

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 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesiones 8 y 9
 Continuar exposición en vivo, y extender la exposición interoceptiva a
situaciones naturales. Exposición a actividades comunes que se han evitado.
Ejercicio, correr, llenarse comiendo, etc.

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 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesiones 10 y 11
 Revisión exposiciones en vivo y naturalistas, continuar exposición ahora
combinada de situaciones agorafobicas e inducción de sensaciones corporales.
 Tareas habituales y crecientes.

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 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
 Sesión 12
 Se revisan los principios y habilidades adquiridas, se entrega material
informativo de esto, con énfasis en el afrontamiento.
 Julie termina con 8 semanas sin ataques de pánico.
 Continuación de exposición en la vida fuera de terapia.
 La ansiedad no remite completamente, la práctica es necesaria.

80
 ¡Muchas gracias!
Preguntas? Comentarios?

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