PROCESO DE ANTENCIÓN EN

ENFERMERIA EN ADOLESCENTE

DOCENTE: Lic. Magaly Vera Herrera

Alumna: Allison Nicole Rodriguez Apaza

 VALORACIÓN DEL
I.- Datos de Identificación: PACIENTE
II.- Antecedentes:
 Nombres y Apellidos: María Alejandra López Paredes Personales: Ninguna alteración.
 Edad: 16 años 13 días Familiares: Abuelo Paterno: Diabetes
 Fecha de Nacimiento: 05/05/2005 Millutis Tipo 2
 Escolaridad: 5° de Secundaria
 Sexo: Femenino
 Ocupación: Estudiante
 Religión: Evangélico
 Dirección: Miramar P-5 Parte Alta
 Procedencia: Ilo
 Departamento: Moquegua
 I.E: “Mercedes Cabello de Carbonera”
 Motivo de Consulta: Por su control de crecimiento y
desarrollo cada
 Ficha de Evaluación: 30/07/2021
 Examen Físico
a) Apariencia General: Adolescente de 16 años de edad, aparentemente
sano; de contextura gruesa y de mediana estatura, vestimenta de acuerdo
a su gusto, se muestra tranquila, ante este examen.
b) Signos Vitales:
 T°: 37,5 °C
 Pulso: 78 latidos/minuto
 F.R: 21 respiraciones/minuto
 P.A: 110/70 mmHg
c) Medidas Antropométricas:
 Peso: 79.7 kg
 Talla: 1,65 cm
 IMC: 29.3
d) Cara: Estado Integra, simétrica, de forma redondeada, volumen
proporcional al resto de su cuerpo, temperatura conservada. No
cicatrices, no lesiones, no zonas dolorosas, no masas, ninguna
alteración.
 Examen Físico
Cabeza: Simétrica, forma Oídos: Ambos pabellones
redonda, tamaño proporcional, auriculares bien implantados
cabello castaño, en buen con piel integra, simétricos,
estado, no cicatrices, no sin alteraciones.
pediculosis, sin alteraciones.

Piel y Anexos: Color

trigueña, integras
Ojos: Parpados con buena
sensibilidad al tacto, sin
oclusión e íntegros. Pupilas
alteraciones, hidratada sin
isocóricas y foto reactivas. Iris
dolor y edemas.
marrón claro.

Cavidad Oral y Orofaringe:

Nariz: Presenta en forma Labios simétricos, gruesos,
simétrica e integra, tabique íntegros, rosados, húmedos;
recto, suave, permeable, lengua simetría y móvil,
integro, mucosa nasal paladar blando, dentadura
integra. completa, mucosa oral en
buenas condiciones.
 Examen Fisico

Cuello Ap. Cardiovascular Sistema M. esquelitico Sistema Nervioso

Simétrico, buen desarrollo F.C: 78 latidos/ Ritmo normal, fuerza, Lucido orientado en
muscular, con movimientos minuto, rítmicos, tono muscular normal, tiempo, espacio y
sin limitación, no presenta ruidos bien timbrados, buena coordinación y
persona
alteraciones. sin alteraciones. seguridad en los
movimientos, sin
alteraciones.
 Examen Fisico

Torax Ap. Genitourinario Sistema Linfatico

Elíptico y simétrico; columna vertebral Ninguna alteración.
sin desviaciones, movimientos Ninguna alteración
respiratorios normales, presenta
murmullos vesiculares, tono moderado,
sin alteraciones; piel suave, expansión
simétrica y conservada.
 DOMINIOS PRIORIZADOS
Dominio 2: Nutrición
Dominio 4: Actividad/Reposo
VALORACIÓN Dominio 6: Autopercepción
POR
DOMINIOS
DATOS
SUBJETIVOS/OBJETIVOS
Peso: 79.7 kg Talla: 1.65 cm
IMC: 29.3 Edad: 16 años 13
días.
Su mamá refiere que no hay un
control de su alimentación y
demuestra ansiedad en comer
más.
Su mamá refiere que no hace
ejercicio y todo el día está
echada en su cama.
IMC: 29.3 Edad: 16 años 13
días.
Según el diagnostico del test de
evaluación de habilidades
psicosociales, dio como
resultado “Bajo autoestima”.
Refiere que no se siente
cómoda con su aspecto físico,
por estar gordita.
 DOMINIOS PRIORIZADOS DATOS
SUBJETIVOS/OBJETIVOS

Dominio 9: Afrontamiento Refiere que no se molesta

Tolerancia al stress con facilidad, solo en
ocasiones cuando realmente
se enoja y no puede
controlarlo.

VALORACIÓN
POR
DOMINIOS
Diagnósticos NANDA
 Problema Factor Relacionado
Datos
Dominio Base Teórica condi Diagnostico
relevantes Potenci
Real Determinante ciona
al
nte

Obesidad:
Es una
D.S:
Su mamá
enfermedad
refiere que caracterizada
por una 00232:
no hay un Dominio Obesidad r/c
control de su acumulación
02: Tamaño de las tamaño de
alimentación excesiva de Etiqueta:
Nutrición No raciones raciones
y demuestra grasa corporal 00232 -------
Clases aplica mayores de lo mayores de lo
ansiedad en producto de un Obesidad
comer más. 01: recomendado. recomendado
desbalance
D.O: Ingestión. m/p peso: 79.7
entre la ingesta
Peso: 79.7 y IMC: 29.3
excesiva de
IMC: 29.3 calorías y un
menor gasto
energético.
 Problema Factor Relacionado
Datos
Dominio Base Teórica condi Diagnostico
relevantes Potenci
Real Determinante ciona
al
nte

D.S: Sedentarismo: La
Su mamá
etapa de
refiere que
sedentarismo
no hace Dominio 00085:
ocurre cuando se
ejercicio y 04: Etiqueta: Deterioro de
realiza menos de
todo el día Actividad/ 00085: la movilidad
30 minutos de
está echada Deterioro No física r/c
Reposo actividad física
en su cama Sedentarismo -------
D.O:
Clases provocando de la aplica sedentarismo
02: enfermedades Movilidad m/p IMC: 29.3
IMC: 29.3
Actividad/ cardiacas, Física y edad: 16
Edad: 16
Reposo pulmonares, años.
años 13
musculares y
días.
cardiovasculares
 Problema Factor Relacionado
Datos
Dominio Base Teórica Diagnostico
relevantes Poten Determin condicio
Real
cial ante nante

D.S:
No se siente
cómoda con Baja 00120:
su físico. Autoestima: Baja Autoestima
D.O: Dominio El adolescente Situacional r/c
Etiqueta:
Según el 06: con baja Alteración de la
00120
diagnostico Autoperce autoestima se Alteración imagen corporal
Baja
del test de pción siente inseguro y No de la m/p test de
Autoestim -------
habilidades Clases 02: pospone lo que le aplica imagen habilidades
psicosociale a
Autoestim da miedo para el corporal psicosociales
s, dio como Situacion
a mañana, porque como resultado
resultado prefiere demorar al baja autoestima
“Bajo el error antes de y no se acepta
autoestima”. vivir el éxito. así misma.
 Problema Factor Relacionado
Datos Base
Dominio condic Diagnostico
relevantes Teórica Potenc Determinan
Real ionant
ial te
e

Crisis
D.S: Madurativa: los
Refiere que cambios
no se fisiológicos y 00069:
molesta con Dominio 09:
psicológicos Etiqueta: Afrontamiento
facilidad, Afrontamient
más 00069: Ineficaz r/c
solo en o tolerancia
significativos Afrontami No Crisis crisis
ocasiones al stress -------
cuando que ento aplica Madurativa. madurativa m/p
Clases 02:
realmente experimenta un Ineficaz implicación de
Respuestas de
se enoja y niño hasta la una conducta
afrontamiento.
no puede madurez adaptiva.
controlarlo. coinciden con
comportamient
os conflictivos.
Plan de Cuidados: NIC
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS NIC INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA

00232: Adolescente 01260:  Control de  Los signos vitales son

Obesidad r/c logrará Manejo del Funciones indicadores que reflejan el
tamaño de disminuir su Peso Vitales cada estado fisiológico del paciente,
expresan los cambios
raciones mayores IMC a valores 05264: semana. funcionales del cuerpo.
de lo normales Asesoramie  Incentivar una  La adolescente necesita
recomendado m/p nto alimentación. alimentarse saludablemente,
peso: 79.7 y IMC: Nutricional  Elaborar una como ingerir 2 200 calorías x
29.3 guía de día, para evitar la acumulación
alimentación de grasa.
Saludable  Planear sus comidas ricas en
 Sensibilización y fibras, nutrientes, proteínas,
etc. Limitación de ingesta de
Consejería con alimentos grasos en grasa
el nutricionista. saturada.
 Control del Peso  Ayuda en el mejoramiento de
y Vigilar el IMC. su salud, disminución de la
masa corporal.
 IMC, nos permite ver si el peso
se encuentra entre los valores
normales.
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS NIC INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA

00085: Adolescente 00200:  Ayudar al  Es importante que el

Deterioro de la lograra dejar el Fomentar el adolescente a adolescente se ejercita
movilidad física sedentarismo y ejercicio desarrollar un plan saludablemente, teniendo
r/c sedentarismo se animará en de ejercicios, de en cuenta la condición
m/p IMC: 29.3 y realizar acuerdo a su estado física, eso le ayudará a la
físico.
edad: 16 años. actividad disminución de su peso y
 Instruir al paciente
Física. en los ejercicios de estar más activo.
precalentamiento y  La adolescente debe
de relajación tener en cuenta los
adecuados. ejercicios de
 Proporcionar una precalentamiento y
respuesta positiva a relajación, para evitar
los esfuerzo del una lesión al momento de
paciente. realizar el ejercicio.
 Valorar las ideas del  Brindar apoyo al paciente
paciente sobre el y alentando sobre su
efecto del ejercicio desarrollo
en Salud. progresivamente.
 DIAGNOSTICO OBJETIVO NIC INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA
S
00120: Adolescent 5440:  Sensibilizar a la  Permitir que el adolescente
Baja Autoestima e Aumentar paciente escuchando desarrolle sentimientos de si
Situacional r/c conseguirá los sus expresiones de mismo, como la seguridad,
Alteración de la elevar su sistemas sentimientos y brindar aceptación y el animo en la
imagen corporal autoestima de apoyo apoyo emocional. confianza de su capacidad.
m/p test de  Creando un ambiente claro,
. 4920:  Ayudar a expresar
preciso, para que el
habilidades Escucha sentimientos de adolescente permita
psicosociales como activa aceptación de la reflexionar en quererse así
resultado baja imagen actual y con mismo, respetarse, valorarse,
autoestima y no se relación a está etapa y el reconocimiento de si
acepta así misma. de la vida. mismo.
 Identificar a describir  Permitir que el adolescente
las capacidades y reciba ayuda emocional con
virtudes del paciente. un profesional de Salud.
 Trasladar a la
paciente al
consultorio de
Psicología.
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS NIC INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA

00069: Adolescente 05230: o Ayudar al  Adolescente pueda

Afrontamiento conseguirá Aumentar el adolescente a expresarse sus problemas
Ineficaz r/c crisis afrontar de afrontamiento identificar ocurridos para así poder
madurativa m/p manera más conjunto de ayudar en como se afronta
implicación de efectiva la acciones para en manera más asertiva.
una conducta situación que afrontar en cada  Permitirá disminuir la
adaptiva. se presenta. ocasión que se sensación de incapacidad e
le presenta impotencia del adolescente.
según su  La respiración controlada
experiencia. se presenta por cada pausa
o Potenciar las que uno debe desarrollar
capacidades de para pensar en la solución
la persona. a nuestros problemas,
o Orientar algunas además los masajes
técnicas de ayudan a relajarse.
relajación para
su tranquilidad.
Ejecución y Evaluación
 EFECTOS / RESULTADOS
FECHA HORA ACCIONES / INTERVENCIONES
ALCANZADOS

01612: Control de Peso

 Reunir a la familia y paciente para
brindar educación sanitaria sobre su  Adolescente logro
enfermedad. disminuir su IMC a Valores
10:00 am normales.
30/07/2021  Supervisar el peso corporal.
   Disminución de su peso
 Mantiene una ingesta de alimentos
adecuadamente.
saludables en proteínas y nutrientes.
 Se siente saludablemente
 Equilibrio de Ejercicios.
activamente.
 EFECTOS / RESULTADOS
FECHA HORA ACCIONES / INTERVENCIONES
ALCANZADOS

 Sensibilización del psicólogo al

paciente.
1205: Autoestima
 Verbalizaciones de autoaceptación Adolescente logro potenciar su
del adolescente (positivamente). autoestima, mostrando
30/07/2021 autoafirmación positivas de su
 11:00 am  Nivel de Autoconfianza (a veces
propia vida.
positivamente).
 Sentimiento sobre su propia
personal.
 EFECTOS / RESULTADOS
FECHA HORA ACCIONES / INTERVENCIONES
ALCANZADOS

 Obtiene ayuda de un profesional de

01302: Afrontamiento de
Salud.
problemas
 Sensibilización de sensación del
12:00 pm El adolescente consiguió
30/0772021 control.
utilizar estrategias de
 
 Identifica múltiples estrategias de afrontamiento de manera más
superación efectiva en las que se
presenta.
 Refiere mejoría del estado de animo
 GRACI
AS
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