MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO (ATLS)

Periodos de mortalidad traumtica

Periodo I (50%)

Periodo II (30%)

Periodo III (20%)

segundos o minutos despus del trauma: - Lesin cardiaca - Ruptura de grandes vasos -Lesin cerebral irreversible, lesin

Minutos a horas

-Obstruccin de va area -Neumotrax a tension -Shock hipovolmico

Semanas siguientes al traumatismo

-Sepsis -Falla multiorgnica

Protocolo de actuacin
Consta de 3 fases a) Evaluacin Primaria b) Evaluacin secundaria c) Tratamiento definitivo
No debe pasarse de una fase asistencial a otra sin haber resuelto, o por lo menos iniciado las medidas encaminadas a solucionar el problema

No debe olvidarse la reevaluacin peridica de la va area, ventilacin, circulacin

Evaluacin primaria
-

Descubrir lesiones que pueden causar la muerte en pocos minutos Estabilizacin del accidentado

A.- Va area permeable y control de la columna cervical

La causa ms frecuente de muerte evitable en los traumatismos graves es la obstruccin de la va area

Llamar al paciente (comprobar permeabilidad)

No respuesta: apertura de la va area

Signos objetivos de obstruccin de la va area

Paciente agitado/estuporoso Cianosis Respiracin ruidosa Disfona

Trauma maxilofacial: px sin cinturn de seguridad que se impacta contraparabrisas o tablero del auto
Fractura de mandbula Desprendimiento de piezas dentarias

Trauma de cuello: abierto y cerrado (lesin de trquea, laringe)

Se retira cualquier elemento (v.g secreciones) Se debe mantener la alineacin del cuello para evitar agravar lesiones cervicales

La proteccin cervical se realiza incialmente de forma manual mientras se efectan las maniobras de permeabilizacin

Va area definitiva, si: - Apnea - Imposibilidad de mantener la va area permeable por otros medios - Eviatr riesgo de aspiracin - Compromiso inminenete de la va area - Glasgow <8 ptos

Intubacin endotraqueal

RESPIRACIN Y VENTILACIN

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA

Presencia
Identificar
Neumotrax

de respiracin espontnea

a tensin Neumotrax abierto Trax inestable/contusin pulmonar

Examen fsico + Radiografa

Neumotrax a tensin: hallazgo de insuf. respiratoria combinada con los sgtes signos:
Desviacin

traqueal al lado contrario afectado Ausencia o disminucin de ruidos respiratorios Venas del cuello distendidas Hipotensin sistmica

Indicada una toracostomia ante estos signos.

Neumotrax abierto: se pierde el espesor de la pared del trax y permite la comunicacin entre el espacio pleural y el exterior El tratamiento incluye la colocacin de un apsito oclusor: permite ventilacin eficaz en la inspiracin y en el espacio no fijado deja que escape el aire acumulado

El tratamiento definitivo: cierre de la herida y toracostomia con sonda

Trax inestable: cuando se lesionan cuatro costillas o ms cuando menos en dos sitios.
El

movimiento paradjico de este segmento altera la ventilacin Sufren casi siempre una contusin pulmonar(fracturas costales o sin ellas) Puede alterar la oxigenacin o ventilacin hasta el grado de requerir intubacin y ventilacin mecnica.

SIGNOS OBJETIVOS DE VENTILACIN INSUFICIENTE

1.

Asimetra en movimientos respiratorios y si la amplitud de la expansin torcica es adecuada.

2.

Disminucin o ausencia de sonidos respiratorios en uno o ambos hemitrax: trauma torcico / insuficiencia respiratoria. Oxmetro: saturacin de oxgeno y de la perfusin perifrica del paciente, no asegura que la ventilacin sea adecuada. Cianosis

3.

MANEJO DE LA OXIGENACIN
La

mejor manera de administrar oxigeno con el aire inspirado es por una mascarilla con reservorio a un flujo de 11 l/min. Controlar con un oximetro de pulso
Mtodo

no invasivo: saturacin de oxigeno Una Sat 95% es una fuerte evidencia de oxigenacin arterial perifrica aceptable (PaO > 70 mmHg) Requiere perfusin perifrica indemne: la anemia severa e hipotermia reducen la confiabilidad

MANEJO DE LA VENTILACIN
Se

puede conseguir una ventilacin adecuada por medio de dispositivos de bolsa-mscara. intubacin de pacientes con hipoventilacin y/o con estado apneico puede no ser exitosa inicialmente y requerir mltiples intentos.

La

Hemorragia: Prdida Aguda del volumen sanguneo (interna o externamente). Vol. San. = 7% Peso Corp.

C) CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

Volumen Sanguneo y Gasto Cardiaco Hipotensin Hipovolmico Observacin Clnica:

Nivel del Estado de Conciencia: Perfusin Cerebral Color de Piel: Cara y extremidades rosadas: No Hipov. Cara (ceniza), extremidades (plidas) Pulso:

Centrales: (Femoral y Carotdea) Amplitud, frecuencia y ritmo. Perifricos: Lentos y ritmo Regular (rpido y leve) Pulsos irregular: Disfuncin Cardiaca en potencia Pulsos centrales Ausentes: Medidas Inmediatas de

Presin Directa sobre la herida. NO torniquetes Isquemia Distal 2 vas I.V (Vas Venosas Perifricas en M. S.) Tipo de Sangre:
Soluciones

Salinas: Terapia EV (bolos): 1 a 2 Lts.

(Calentar) No respuesta Transfusin Sangunea HIPOTERMIA Prdida de calor (x admini. rpida de Lq. a T Ambiente)

Manejo Inicial

Paso Inicial:
Reconocimiento

- shock

Segundo Paso:
Ident.

Causa (P - H)

Neumotrax

a Tensin: Retorno Venoso Shock Neurognico: Lesin Extensa del SNC, Md. Espin.
(Vasolitacin e Hipovoloemia)
Shock

Sptico: Pxs. Que han demorado (hrs.) en llegar a Emergencia.

Soluciones

Fisiopatologa - Shock
GC: Vol. Sangre x Min : FC x Vol. Sistlico (Precarga, Contractilidad Miocrdica, postcarga). Precarga: Vol. Del Retorno Venoso al Corazn:

Capacidad

Venosa Estado de la Volemia Presin Venosa sistmica y Presin de Aurcula Der. : Flu. Venosa

Postcarga: Res. Vas. Sist. (Resis. Antergrada al flujo S.)

Respuestas Circulatorias Tempranas:

Vasoconstriccin:

msculo, visceras, piel

Restauracin del Retorno Preservar Fluj. Venoso Restitucin de Vol. Conservar G.C. R.V.P x Catecolaminas endgenas TTO. INICIAL:

NIVEL CELULAR: Oxig. + Ven. + >Politraumat. I. Qx. (X) Met. Aerobio normal NO Energa Administrar Soluciones Electrolticas Metabolismo ANAEROBIO Ac. Lct. Edema R.Endopl. Dao mitocondrial y lisosmico liberan Ezs. Destructoras

RESTALECER PERFUSIN ORGNICA Y CELULAR

RECONOCER: DIFERENCIAR CLNICAMENTE: SHOCK HEMORRGICO Y NO HEMORRGICO

Reconocimiento del Estado de SHOCK

Demorar en su reconocimiento: ???

Mecanismos

Compensatorios 30% Del Vol. Sangre

Paciente Lesionado:
Refiere tener FRO + Taquicardia = Shock F.C. Normal o Bradicardia = ?? (Pr.ag.)

perdido

Importancia en:
Frecuencia

de Pulso Frecuencia Respiratoria Presin de Pulso (P.S P.D) Ancianos: Uso de TAQUICARDIA Y VASOCONSTRICCIN CUTNEA
Medicamentos (BB), marcapasos, rpta. Cardiaca al estmulo de catecolaminas >160 infante, >140 nio, >120 escolar y pubertad, >100 adulto

IMPORTANTE:
Hto.

Hb: No confiables (Prdida Aguda)

NO Dx. De SHOCK

Prdida

Masiva

Mnima de Hto. y Hb

Hto. Bajo: Hemorragia MASIVA Hto. Normal: NO excluye prdida de sangre

Shock no Hemorrgico

Taponamiento Cardiaco x Trauma Torci. Pene. Neumotrax a Tensin Shock Cardiognico Contusin Miocrdica, Inf. Car. Shock Neurognico Lesin de Mdula Espinal Shock Sptico
Trauma Torcico Contuso ECG Trauma Cardiaco: Lesin del Trax x (Patrones de Lesin y Arritmias), Monitorizar Desaceleracin rp. PVC (Reanimacin con lquidos)

Taponamiento Cardiaco: Triada de Beck:

Hipotensin
Ruidos

Cardiacos disminuidos o apgados Ingurgitacin Yugular Toracotoma

Neumotrax a Tensin:
Aire

en Espacio Pleural P. Intrapleural Colapso Pulmonar + desviacin del mediastino (desv. traquea)
Impide Retorno Venoso G.C

Similar

al taponamiento cardiaco + ausencia de R. Pul. + Hiperresonancia (percusin) + Disnea Aguja en Espacio Pleural Descompresin Torcica

Shock Neurognico:
Medular Hipotensin (Prdida del tono simptico) Cuadro Clsico: Hipotensin SIN Taquicardia
Trauma
Hipotensin SIN vasoconstriccin Cutnea No DISMINUYE LA PRESIN DE PULSO

Mais: Tratados Inicialmente como Px. Hipovolmico

OJO:

Fracaso en la Restitucin con lquidos Shock Neurognico o Hemorragia contina

Shock Sptico:
Trauma

abdominal penetrante con contaminacin de la cavidad peritoneal (x contenido intestinal) Taquicardia, Vasoconstriccin C., Produccin de Orina, Presin de Pulso
Shock Sptico Temprano: Taquicardia moderada, Piel Caliente y Rosada, presin de pulso amplia.

Clasificacin de Hemorragia

Regla 3 a 1 (300 ml x 100 ml)

GRADO I:
Mecanismo

Compensatorio restablecen Vol. Sang

en 24h

GRADO II:
Presin

de Pulso componente Diastlico ( catecolaminas) Detener Hemorragia I. Qx.

Prdida de la conciencia + Disminucin de Pulso y Presin Intervencin Qx. Inmediata Arterial

GRADO III:
Prioridad:

GRADO IV:

Transfusin Rpida + + 50% del Vol. Sanguneo

EJEMPLO:

Hemorragia tipo III: Paciente de 70 kg de peso, llega hipotenso al departamento de emergencia:

Cunto

ha perdido (sangre) aprox.? Cunto necesita aprox.?

Manejo Inicial del Shock Hemorrgico

Principio bsico: detener la hemorragia y reemplazar rpidamente. Examen fsico: signos vitales/diuresis/conciencia(ECG)
Va

area y ventilacin: permeable, SatO2>95% Circulacin y control de hemorragia: establecer accesos venosos y evaluar la perfusin tisular. Dficit neurolgico-Examen neurolgico: nivel de conciencia/funcin motora/respuesta pupilar/grado de sensibilidad/perfusin cerebral. Exposicin y examen completo: desvestir al

 Distensin
Puede

gstrica/Descompresin: distensin es mayor en nios.

causar: hipotensin, arritmias cardiacas. Bradicardia por estimulacin del vago. Aumenta el riesgo de aspiracin del contenido. Intubacin del estmago y fuente de succin.

Cateterismo
D/

vesical:

hematuria y evaluar la Perfusin renal No se debe realizar: sangre en meato uretral y prstata elevada, mvil o no palpable.

Va de acceso vascular:
Poner

2 catteres IV perifricos de grueso calibre; luego la va venosa central Ley de Poiseuille: Velocidad de flujo= (radio de la cnula)2
(longitud de la cnula)

Complicaciones:

Va venosa central (Neumotorax

o hemotorax) Nios menores de 6 aos: Aguja intrasea Laboratorio: AGA/Rx Trax

Terapia Inicial con lquidos

Inicio:

solucin isotnicas: expansin intravascular transitoria. Bolo Inicial: Dosis=1-2 lt (adulto) ------ 20ml/kg (nio) Evaluar respuesta a la reposicin: PA dentro de VN En traumas cerrados (TEC): importante la REGLA BSICA: restitucin de lquidos y prevenir la hipotensin

1ml de sangre perdida = 3 ml de solucin cristaloide

Evaluacin de la Reanimacin con lquidos y Perfusin Orgnica

Signos y sntomas: para diagnstica Shock y determinar respuesta del paciente. Gasto urinario: verificar funcin Renal adecuada
Adulto:

Primero Presentan Alcalosis respiratoria

0,5ml/kg/h Nio: 1 ml/kg/h (Menores de 1 ao: 2 ml/kg/h) Equilibrio cido Base:

Metabolismo Anaerobio

Progresa hasta Acidosis Metablica

Decisiones teraputicas basadas en la respuesta a la Reanimacin con lquidos

Identificar:
Px

hemodinmicamente inestable: taquicardia/taquipnea/ oliguria/Mal manejo, an esta en shock. Px hemodinmicamente normal: sin signos de disfuncin de perfusin tisular. Tipos de Respuesta:
R.

Rpida: respuesta positiva al bolo inicial. Prdidas menores al 20%. Se puede evaluar ciruga. R. Transitoria: Luego del bolo y mantenimiento empieza a caer la perfusin. Prdida del 20 40% del V.S. TTO: continuar lquidos y transfusin sangunea

RESTITUCIN DE SANGRE

Depende de Rpta. Del Px. Restitucin de Vol. Intravascular Trans. De O2. COAGULOPA Transfusin Masiva ?? Dulucin de PLT y F.C

LQUIDO TIBIO CRISTALOIDES Prevenir HIPOTERMIA Calentar Cristaloides a 39 C Hipotermia: Efecto Adverso en Agregac. PLT y C. Coagul.

TA

RESTABLECER LA PERFUSIN ORGNICA Y ADECUADA OXIGENACIN TISULAR

Gasto Urinario
Funcin adecuada del SNC Color de Piel Retorno del Pulso P.A Normal

Dficit neurolgico

La evaluacin pretende establecer el nivel de conciencia, as

como el tamao de las pupilas del paciente, nivel de lesin medular. El compromiso del estado de conciencia puede deberse a disminucin de la oxigenacin y/o la perfusin cerebral, o ser causa directa de un traumatismo cerebral. Puede ser necesario regresar a la revisin primaria y confirmar que el paciente tenga una va area segura , ventilacin y oxigenacin adecuada y una adecuada perfusin cerebral.

Siempre debe considerarse que una alteracin en la conciencia se debe a una lesin traumtica del sistema nervioso central, hasta no demostrar lo contrario.

DFICIT NEUROLGICO
GLASGOW Pronostico Establece gravedad Respuesta ocular, motora, verbal Mnimo 3 puntos, mximo 15

La Escala de Coma de Glasgow es un mtodo simple y rpido para determinar el nivel de conciencia, y tiene carcter pronostico.

Clasificacin

DFICIT NEUROLGICO
CAUSAS DE ALTERACIN: Oxigenacin/perfusin Lesin craneoenceflica Drogas y/o alcohol

TEC leve

TEC moderado

TEC grave

EXPOSICION:

Paciente debe ser desvestido totalmente, lo que require cortar ropa. Final: cubrirlo con cobertores tibios para evitar hipotermia.

REVISION SECUNDARIA

No debe iniciar hasta que la revision primaria haya sido terminada, se haya establecido medidas de reanimacion y el paciente demuestre normalizacion de sus funciones viatales. Consiste: Historia completa Examen fsico (evaluacin de S.VITALES) Estudios radiogrficos. Indicados. Estudios de laboratoro.

HISTORIA

Historia del mecanismo que produjo la lesion. Nemotecnia:

A=

alergias M= medicamentos tomados habitualmente. Patologia previa/ embarazo Li= libaciones y ultimos alimentos A=ambiente y eventos relacionados con trauma.

Conocer la direccion y cantidad de energia transferida permite sospechar de un tipo de lesion

TIPOS DE LESION:

TRAUMA CERRADO: Consecuencia: colisiones automivilisticas, de caidas y a eventos ocupacionales. Colisin automovilstica: uso de cinturn de seguridad, deformacion del volante, direccion del impacto, daos del auto,eyeccion fuera del vehiculo. RIESGO DE LESION GRAVE.

TRAUMA PENETRANTE

Lesiones por arma de fuego, arma blanca y empalamientos. Factores que determinan el tipo y extensin de lesin:
Regin

comprometida. Los rganos que se encuentra en el ojeto penetrante. Proyectil: velocidad, trayectoria y la distancia del disparo.

Lesiones por Quemaduras y Congelamiento

Frecuente: QUEMADURAS POR INHALACION E INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO. Hipotermia aguda o crnica . Sin proteccin contra perdida de calor produce congelamiento. Presencia de ropa mojada , inactivada y vasodilatacin por alcohol o drogas .

AGENTES PELIGROSOS

Exposicion a sustancias quimicas , a toxicas o radiaciones. Ocasionan:

Dao

pulmonar y cardiacos Personal que asiste

EXAMEN FISICO

CABEZA

Examinar y buscar laceraciones ,contusiones o fracturas. Lesiones: edema facial ( pcte con trauma facial masivo o en coma). Ojos dificulta la exploracion. Examinar :
Agudeza visual : tabla de snelling o letras de una suero. Tamao de las pupilas Hemorragias conjuntivales o en fondo de ojo Lesiones penetrante. Lentes de contacto( quitarlos ) Luxacin del cristalino. Atrapamiento ocular: movilidad ocular .d/c A. de msculos extra oculares

Estructuras Maxilofaciales
Tratamiento despus de que haya sido estabilizado y solucionado lesiones . Fracturas en la parte media de la cara puede tener una fractura de lamina cribosa del etmoides. En estos pcts , sonda gastrica se intala via oral PCTE CON TRAUMATISMO MAXILOFACIAL O DE CABEZA SE DEBE SOSPECHAR DE LESION DE COLUMNA CERVICAL. EN ESTE CASO CUELLO DEBE SER INMOVILIZADO HASTA QUE SE HAYA DESCARTADO LESION. LA AUSENCIA DE ALT. NEUROLOGICAS NO EXCLUYE LESION.

COLUMNA CERVICAL Y CUELLO

CUELLO: Inpeccion, palpacion y auscultacion. Detectar dolor en la columna cervical, enfisema subcutaneo, desviacion de la traquea o fracturas laringeas. Pulsos sobre la carotida se deben palpar y auscultar en busca de soplos. Trauma: oclusion de las carotidas (tardia) Angiografia o ultrasonografia duplex ( d/c lesion cervical vascular) Evaluacion Qx: hemorragia activa, hematoma en expansion, soplo arterial, compromiso de via aerea. lesion de raiaz nerviosa cervical : paralisis inextable o aislada de una extremidad superior.

TORAX

INSPECCION: identificar lesiones como neumotorax abierto y torax inestable. Palpacion: caja toracica, esternon ,costillas y claviculas. Auscultacion: en la parte anterosuperior( neumotorax) y en base de cara posterior( hemotorax). Presencia de ruidos cardiacos apagados + presion disminuida de pulso indican taponamiento cardiaco. Neumotorax a tension : desviacion mediastinal, disnea, ruidos deisminuidos o ausente , ingurgutacion yugular Descompensacion: disminucion de murmullo vesicular ,timpanismo, estado de shock

ABDOMEN
Pacientes con hipotension sin etiologia, lesiones neurologicas o alteracion de conciencia secundaria al consumo de alcohol o de drogas ,examen fisico dudoso. LPD/ ECO FAST/ TAC

PERINE/ RECTO/ VAGINA

PERINE: buscar contusiones , hematomas, laceraciones, y sangrado uretral. RECTO: tacto rectal: buscar presencia de sangre en la luz intestinal, prstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de la pared rectal, caractersticas del esfnter rectal. VAGINA: riesgo de lesin genital, examen de lab para d/c embarazo.

EVALUACION NEUROLOGICA
Escala de glasgow Examenes neurologicos(tac) detectar variaciones que reflejan progresion de lesion intracraneana. Neurocirujano: decide si se evacua lesiones como hematomas epidurales o subdurales o fracturas con undimiento requieren Qx.

MUSCULOESQUELETICO

Inspeccion: contusiones y deformidades. Palpacion: dolor, crepitacion y de movimientos anormales ayudan a identificar fracturas ocultas. Fractura pelvica: equimosis sobre crestas iliacas, el pubis , en los labios o en el escroto., dolor en el anillo pelvico. Pulsos perifericos: identifican lesiones vasculares. Extremidades: ruptura de ligamentos( hay inestabilidad articular y lesiones causan impotencia funcional) Dao neurologico: disminucion de la sensibilidad y perdida de fuerza de contraccion muscular Fracturas lumbar .

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

RADIOGRAFIAS TAC de cabeza, abdomen y columna,. Urografia con medio de contraste . Broncoscopia Esofagocopia