Obesidad y Sndrome Metablico en nios

Dr. Carlos M. Del Aguila Villar Pediatra Endocrinlogo del Instituto Nacional de Salud del Nio

Agenda
El Diagnostico de Obesidad, Sndrome Metablico y Diabetes mellitus en nios? Aspectos fisiopatolgicos Consecuencias clnicas Estrategias de prevencin

La Obesidad : nuestro legado gentico?

Energy intake and energy expenditure among children with polymorphisms of the melanocortin-3 receptor14
Am J Clin Nutr 2009;90:91220. Obesity Associated Genetic Variation in FTO Is Associated with Diminished Satiety Jane Wardle, Susan Carnell, Claire M. A. Haworth, I. Sadaf Farooqi, Stephen ORahilly, and Robert Plomin J Clin Endocrinol Metab 93: 36403643, 2008 TCF7L2 Gene Polymorphisms Confer an Increased Risk for Early Impairment of Glucose Metabolism and Increased Height in Obese Children J Clin Endocrinol Metab 92: 19561960, 2007) ENPP1 Variants and Haplotypes Predispose to Early Onset Obesity and Impaired Glucose and Insulin Metabolism in German Obese Children J Clin Endocrinol Metab 91: 49484952, 2006

Expresin incrementada del gen y de la protena resistina en tejido adiposo abdominal humano

Estudio que confirma la expresin de resistina en tejido adiposo humano y la expresin incrementada en grasa abdominal, lo que sugiere su rol potencial en la relacin evolutiva de obesidad central a diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
McTernan PG, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002 May;87(5):2407

INSULINORESISTENCIA Intolerancia a Carbohidratos y Diabetes Mellitus tipo 2

RESISTENCIA A INSULINA HIPERFUNCION CEL BETA

HIPER INSULINEMIA

GLICEMIA NORMAL

INSUFICIENCIA DE CEL BETA INSULINOPENIA IGT & DIABETES MELLITUS 2

Diabesidad
Resistencia a la Insulina

RESISTINA

GH/IGF-I ADIPONECTINA Moran et al . J Clin Endocr Metab2002;87:4817

Spranger J et al Lancet 2003;361:226

McTernan PG, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002 ;87(5):2407

Rol central de la Resistencia a la Insulina

Principales modificaciones endocrinas en la obesidad

Factores de riesgo de obesidad

Macrosoma o peso bajo al nacer Antecedentes familiares de obesidad Hijos nicos Ablactancia temprana Ingesta energtica elevada Actividades sedentarias Alteraciones del sueo

Diagnstico antropomtrico
Indicador : IMC (kg/m2)

> p 95: Obesidad (>2DS)

p 85 a 95: Riesgo de obesidad (1 a 2 DS) p85 y 10 : Eutrofia (1 a -1 DS)

< p10 : Bajo peso (-1DS)

IMC como seal de alarma

Cambio del canal de crecimiento
del IMC en dos controles (por ejemplo cambio del IMC desde

el rango percentil 50-75 a

percentil 75-85)

Aumento del IMC > 1,5 puntos

en 6 meses

Hallazgos clinicos ms comunes

incremento de adiposidad difusa lipomastia estras rosadas o nacaradas hiperqueratosis pigmentaria en cuello, axilas e ingles:

acantosis nigricans

pene sumergido en grasa pbica alteraciones esquelticas: genu valgo, pies planos

Ginecomastia o Lipomastia ?

* Consenso Obesidad del nio y adolescente. Capitulo de Endocrinologa de la Sociedad Peruana de Pediatra

Fenotipo de Obesidad
Normal Talla Normal o Elevada E. Osea Acelerada Normal Baja E. Osea Retrasada Dismrfico

Sndromes

Prader-Willi Alstrom Laurence-Moon-Biedl Cohen

Acelerada

Obesidad Nutricional

Endocrinopatas
HC Hipotiroidismo Mauriac .

Endocrinopatas
Corticoides Cushing Pubertad precoz

Indicadores antropomtricos y riesgo metablico

El permetro de cintura y el IMC son indicadores de riesgo metabolico y cardiovascular En cada consulta se debe evaluar y graficar el peso, la talla, el IMC y el perimetro cintura
Pediatrics 2004;114:e198e205 Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:740-744

Obesidad en la vida adulta Pubertad Temprana Hiperinsulinemia y dislipidemia Diabetes Mellitus Hipertensin Sindrome de ovarios poliqusticos Higado graso

Consecuencias de la obesidad en nios

Examenes Auxiliares
Glucosa basal y postprandial Perfil lipdico: Colesterol Total y trigliceridos Niveles de Insulina Condicional: Funcin tiroidea y pruebas hepticas

Implicancias metablicas de la Obesidad Infantil

Obesidad Infantil
Resistencia a la insulina

Hiperinsulinemia

Sndrome Metablico en la Infancia

Diabetes Mellitus tipo 2

Enfermedad cardiovascular

Sndrome Metablico en nios

Prevalencias del Sindrome metabolico en nios y Adolescentes es relativamente bajo (3%4%) El nio presenta Sindrome metabolico si presenta tres o ms de los siguientes parametros: Trigliceridos >110 mg/dl HDL-C <40 mg/dl Perimetro abdominal >90th percentil Glucose >100 mg/dl Presin arterial >90th percentil

Annu. Rev. Nutr. 2005.25:435-468

Factores de riesgo de Sndrome Metablico en nios

Obesidad Macrosomia Diabetes Gestacional PEG Ganancia rpida de peso durante lactancia Sndrome de Ovarios Poliqusticos Pubarquia prematura Factores etnicos y raciales

Signos clinicos
Perimetro abdominal es indicador independiente de resistencia a la Insulina, niveles de lipidos y presin arterial Acantosis nigricans, signo de resistencia a la Insulina

Acantosis Nigricans

Sindrome de Rabson Mendenhall: a proposito de un caso..

Del Aguila y col Rev Per Pediatr 2010

Sndrome Metablico

Resistencia a la Insulina y Dislipidemia

Caracteristicas del patron lipidico:

Incremento de Trigliceridos C-HDL disminuido C- LDL Normal o discretamente elevados

Resistencia a insulina en adolescentes obesos

Maria Isabel Rojas-Gabulli, Oswaldo Nez, Carlos Del guila, Mariel Briceo, Nelly Valenzuela . Resistencia a insulina en adolescentes obesos An Fac med. 2010;71(1):13-7

Circunferencia de cintura
Journal of pediatrics 2004 Vol. 145: 439-44

Curvas IMC
http://www.cdc.gov/growthcharts/

Presin Arterial para nios

www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/child_tbl.pdf

PREVENCION DE LA OBESIDAD Controlar oportunamente la dieta de la madre Vigilar y regular el peso de la gestante Control de crecimiento y desarrollo del nio Aumentar la actividad fsica Diagnosticar y tratar oportunamente el sobrepeso

PREVENCION DE LA OBESIDAD
Involucrar a los padres y la familia en el tratamiento Consolidar y perpetuar los cambios ambientales en el nio Se debe promover la lactancia materna, hbitos de alimentacion sanos y la actividad fsica asi como limitar las horas de ver TV. Las modificaciones del estilo de vida son el gold standard para llevar a cabo y mantener la prdida de peso

MANEJO NUTRICIONAL DEL NIO OBESO

1. Adecuacin de energa y proteinaspara asegurar crecimiento y desarrollo adecuado. 2. Fomento de actividad fsica 3. Psicoterapia de apoyo 4. Modificaciones de hbitos de alimentacin 5. No drogas anorexigenas ni hipolipemiantes

Estrategias en el control del peso en nios obesos

Respuesta compensatoria a la perdida de peso a corto plazo

Diabetes Mellitus tipo 2

La Diabetes Mellitus tipo 2 es el punto final de un proceso de descompensacin metablica que se desarrolla durante un periodo de meses o aos.
En la mayora de los casos en el nio la enfermedad comienza con insulina resistencia acompaado con hiperinsulinemia en ayunas y un incremento de del volumen de los islotes y la masa celular

Diabetes Mellitus tipo 2

Al progresar se evidencia la tolerancia a la glucosa y niveles de glicemia en ayuno alterados
Prdida de la primera fase de secrecin de Insulina Reduccin de la masa celular Depsito de material amiloide en islotes pancreticos De esta manera la Diabetes Mellitus tipo 2 refleja una prdida progresiva de la funcin celular condicionada a una prdida de sensibilidad a la Insulina

Historia natural de la Diabetes Mellitus tipo 2 : Adultos Vs Adolescentes

Diabetes Mellitus tipo 2: Factores de riesgo

1. Hijos de madres diabeticas y PEG

2. Catch-up rpido en la infancia 3. Adolescentes con Sindrome de Ovarios Poliquisticos 4. Nias prepuberales con adrenarquia
5. Obesidad-Distribucin de grasa

Criterios diagnsticos
1. Valores normales Glicemia en ayunas <100 mg/dl Glicemia 2 horas postingesta 75 g glucosa: < 140 mg/dl 2. Intolerancia a la glucosa Glicemia en ayunas : 100- 125 mg/dl Glicemia 2 horas post-ingesta de 75g glucosa: >140 mg/dl < 200 mg/dl

Criterios diagnsticos
3. Diabetes Mellitus En dos das diferentes una glicemia en ayunas mayor de 126 mg/dl Una glicemia al azar mayor de 200 mg/dl asociada a sntomas Una glicemia mayor de 200mg/dl dos horas post-ingesta de 75 g de glucosa

Diferencias entre Diabetes tipo 1 y Diabetes tipo 2

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Inicio
Cuadro Clnico

Agudo-Sintomatico
Perdida de peso Poliuria Polidipsia Casi siempre presente Peptido C negativo
Anti islote + Anti GAD + Anti Insulina +

Lento- Frecuentemente asintomatico

Obeso Historia familiar de Diabetes tipo2 Acantosis Nigricans Sindrome de Ovarios Poliquisticos

Cetosis

Usualmente ausente Peptido C positivo

Anti islote Anti GAD Anti Insulina

Peptido C

Anticuerpos

Terapia

Insulina
Si

Dieta-Met y Otros-Insulina
No

Enf. autoinmunes

Type 2 Diabetes Mellitus in Childhood: Clinical and Biochemical Characteristics at time of diagnosis. Calagua M, Falen J, Del Aguila C, Lu R, Espinoza O. and Rojas MI. Horm Res Paediatr 2011; 76 (4): 26

Se revisaron 187 historias de nios con Diabetes Mellitus atendidos entre 2001 y 2010 en el Instituto Nacional de Salud del Nio de los cuales 17 correspondan a DM tipo 2 (9%) Edad promedio de diagnostico 12.8 3 aos 17.64% fueron macrosomicos al nacimiento 82% con historia familiar de Diabetes Mellitus tipo 2 75% presentaron sintomas y signos clsicos de DM con sobrepeso u obesidad y dislipidemia Cinco pacientes debutaron con cetoacidosis

Algunas recomendaciones:.
Criterios diagnsticos se basan en valores de glicemia y presencia o ausencia de sintomas Si cetonas son positivas en sangre u orina el tratamiento es urgente Un TTOG no debe ser realizado si se puede diagnosticar en base a glicemia en ayunas, al azar o postprandial Hiperglicemias severas asociadas a condiciones clinicas de estrs pueden ser transitorias Marcadores de autoinmunidad pueden ser de ayuda en algunas situaciones La medida del peptido C es util en el Dx de DM2 en nios

Tamizaje para Diabetes tipo 2 en nios

Edad de inicio: 10 aos de edad o al inicio de la pubertad si la pubertad ocurre a una edad ms temprana Frecuencia: cada 2 aos Test: Glicemia en ayunas de preferencia

*El criterio clnico debe ser usado para el tamizaje de Diabetes en pacientes en alto riesgo quienes no reunen estos criterios