UNIVERSIDAD NACIONAL

DE LOJA
MEDICINA INTERNA I

Integrantes:
• Cajilima Erika
• Cartuche María
• Castro Nayeli
• Enríquez Jeniffer

Doctor: Cristian Galarza

Curso: 6to. “A”

Año
2022
01 04
Anamnesis Diagnósticos Diferenciales

02 05
Examen Físico Diagnóstico Definitivo

03 06
Síndrome Tratamiento
 01
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y nombres: N.N
C.I: N.N
Sexo: Masculino
Nacionalidad : Ecuatoriano
Lugar de nacimiento: Catacocha
Fecha de nacimiento: 5 de junio del 1976
Edad: 45 años
Instrucción: Secundaria completa
Profesión: Agricultor
Estado civil: Casado
Grupo étnico: Mestizo
Religión: Católico
Lateralidad: Diestro
Fuente de información: Directa
Tipo de sangre ORH+
 HÁBITOS PERSONALES
FISIOLÓGICOS:
- Alimentación: Equilibrada 3 veces al día
PATOLÓGICOS
- Micción : 4 veces al día, sin presencia de olor y color
- Alcohol: No refiere
característicos
- Tabaco: No refiere
- Catarsis: 1 veces al dia, color parduscas, pastosas, sin olor
- Drogas: No refiere
característico
- Sueño: 6 horas, de difícil conciliación y poco recuperador
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES

Quirúrgicos:
Herniorrafía inguinal en la parte derecha de la
ingle, más colocación de malla hace
aproximadamente 1 año y medio

Alergias: Niega

Transfusiones de sangre : Niega

Antecedentes traumáticos: Niega

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
FAMILIARES

Padre: no refiere
Madre: no refiere
 CONTEXTO SOCIECONÓMICO
Paciente vive en una zona rural. Casa propia, el material del cual está hecho es
de hormigón armado , cohabitada con 4 personas (esposa e hijos). Cuenta con
acceso a los servicios básicos: agua potable, alcantarillado, recolección de
basura y cuenta con electricidad, teléfono, internet.
MOTIVO DE CONSULTA

 Dolor abdominal

 Fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo masculino de 45 años de edad, refiere que hace
aproximadamente 24 horas sin causa aparente presenta dolor abdominal
localizado a nivel de flanco y fosa ilíaca derecha, de intensidad 7/10 en
escala de EVA, de tipo cólico, intermitente, sin irradiación, el mismo que
dificulta la deambulación, acompañado de náuseas y alza térmica de 38 °C
cuantificada con termómetro digital. Concomitante al cuadro paciente refiere
que desde hace 18 horas acudió a servicio de emergencia donde le
prescriben diclofenaco 100 mg/12h para el dolor, cediendo temporalmente
al cuadro clínico y posterior a esto el dolor abdominal reaparece, con
intensidad de 8/10 en escala de EVA, de tipo cólico, sin irradiación. Motivo
por el cual acude a esta casa de salud.
 02

EXAMEN FÍSICO
Examen físico General
Examen físico Regional
SIGNOS VITALES
TA: 135/80 mmHg MEDIDAS ANTROPOMÉTRICOS

FC: 95 lpm Talla: 1,65 m

FR: 22 rpm Peso: 60 Kg

Temperatura Axilar: 38°C (Fiebre) IMC: 22 kg/m2 (Normal)

SPO2: 98%
 EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
Paciente despierto, lucido, orientado en tiempo, espacio, con razonamiento lógico y abstracto,
comprensión y juicio normales, además presenta un lenguaje fluido, coherente y claro, marcha
activa coordinado y armónico. Responde al dolor y estímulo.

 Estado de conciencia: Alerto y cooperador

 Escala de Glasgow: 15/15
Apertura ocular: 4/4 respuesta verbal: 5/5 Respuesta motora: 6/6
 Facies: Normosómica
 Estado Nutricional: Normolíneo
 Llenado Capilar: 2 seg
 Piel, faneras y tejido celular subcutáneo: Piel y faneras sin presencia de lesiones,
conservadas de acuerdo a la edad y sexo y elasticidad de acuerdo a la edad.
 EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA:
- Cráneo: Simétrico, normocefálico

- Cabello: Implantación y distribución normal de acuerdo a la edad y sexo

- Ojos: Pupilas isocóricas
- Boca: Mucosas orales húmedas
- Amígdalas y úvula: Úvula centrada, arcos faríngeos de correcta implantación
- Dentadura: propia y conservada de acuerdo a la edad
- Nariz: Simétrica, sin dolor a la palpación, cartílago hialino íntegro, narinas y senos
paranasales permeables. Tabique nasal de ubicación normal.
- Orejas: Pabellones auriculares de implantación normal.
- Oídos: CAE permeables.

CUELLO: Simétrico, móvil, no ingurgitación yugular, no se palpan adenopatías. Glándula

tiroides Grado 0.
 TÓRAX:
APARATO RESPIRATORIO:
➢ Inspección:
○ Tórax estático: simétrico, de características normales
○ Tórax dinámico: respiración costo-abdominal, ritmo y amplitud normal.
 Palpación
• Temperatura normal
• Tono muscular normal de acuerdo a la edad.
➢ Auscultación: Sin presencia de estertores y murmullo vesicular normal.
APARATO CARDIOVASCULAR:
- Inspección: Normal
- Palpación: Normal
- Percusion: Matidez cardiaca normal
- Auscultación: Ruidos cardíacos R1 y R2 de tono, ritmo e intensidad normal.
ABDOMEN:
 Inspección: Abdomen simétrico, de color normal. Con presencia de cicatriz en la parte
derecha de la ingle debido a herniorrafía inguinal.
 Auscultación: RHA presentes de 6 por minuto
 Palpación: Abdomen plano, suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y
profunda a nivel del hipocondrio derecho y flanco derecho ++/4, con predominio en fosa
iliaca derecha ++++/4.
Mac Burney (+), Blumberg (+), Rovsing (+), Psoas (+)
 Percusión: Matidez hepática conservada.
REGIÓN LUMBAR: Columna vertebral normal
EXTREMIDADES:

 M. Superiores: Tono y fuerza conservado

de acuerdo a la edad, no presenta edemas.
Escala de Daniels 5/5

 M . Inferiores: Tono y fuerza conservado

de acuerdo a la edad, no presenta edemas.
Escala de Daniels 5/5
SÍNDROME
Síndrome abdominal álgico
agudo febril
 04

DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
• 1. INFLAMATORIAS 2. INFECCIOSAS • 5. OTRAS

• APENDICITIS AGUDA • LEGIONELLA • ANEURISMA DE LA

• DIVERTICULITIS • GASTROENTERITIS AORTA ABDOMINAL
• PERITONITIS AGUDA • ENFERMEDAD DE CHAGAS • OBSTRUCCIÓN
• ENFERMEDAD DE CROHN • VASCULITIS INTESTINAL
• COLITIS ULCEROSA • AMEBIASIS
• COLON IRRITABLE
• ÚLCERA PÉPTICA • HEPATITIS A
• HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • COLANGITIS • VÓLVULO SIGMOIDEO
• GASTRITIS AGUDA • VIH • TROMBOSIS VENOSA
• COLELITIASIS MESENTÉRICA
• COLEDOCOLITIAIS • TUBERCULOSIS
PERITONEAL
• 3 . NEOPLÁSICAS 4. AUTOINMUNES • CETOACIDOSIS
DIABÉTICA
• LINFOMA NO HODGKIN • PANCREATITIS • GASTROPARESIA
• CÁNCER DE COLON • ANEMIA • CIRROSIS HEPÁTICA
• CÁNCER DE ESTÓMAGO
• CELIAQUÍA • COLESTASIS
• CÁNCER DE PÁNCREAS
• TUMOR HEPÁTICO • HERNIA HIATAL
• CÁNCER DE LA VESÍCULA
BILIAR
 INFLAMATORIAS
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA

• Melena
• Distención abdominal
• Disnea
• Astenia
Úlcera • Dolor abdominal
• Hematemesis
Péptica • Náuseas
• Hiporexia
• Acides estomacal
• Intolerancia alimentos grasos
• Indigestión

• Hematoquecia
• Diarrea con sangre Tríada de Murphy:
• Calambres abdominales  Dolor Abdominal en
• Incontinencia fecal la fosa ilíaca
• Meteorismo derecha
• Dolor abdominal • Hiporexia  Vómitos
Colitis
• Fiebre • Tenesmo  Fiebre
Ulcerosa • Artralgia
• Rectorragia
• Astenia
• Estreñimiento
• Melena
• Pérdida de peso
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA

• Vómito
• Pirosis
• Aerofagia
• Acidez estomacal
• Náuseas
• Gastritis Aguda • Estrés excesivo
• Dolor abdominal
• Halitosis y sensación de reflujo
• Hematemesis
• Melenas
• Pérdida de peso

• Diarrea
• Astenia
• Pérdida de peso
• Melena
• Vómito
• Náuseas • Fiebre
• Enfermedad de • Dolor abdominal • Hiporexia
Crohn • Fiebre • Cólicos abdominales
• Aftas
• Conjuntivitis
• Hematoquecia
• Meteorismo, calambres abdominales, ulcera
bucal, depresión
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA

• Mareos
• Rectorragia
• Hematoquecia
• Pérdida de peso
• Melena
Hemorragia • Náuseas • Diarrea
Digestiva Baja • Dolor abdominal • Tenesmo
• Estreñimiento
• Dolor en el recto
• Cólicos leves
• Factores de riesgo (Tabaquismo, Fármacos (Aspirina y
anticoagulantes), Obesidad)

• Astenia
• Vómito
• Dolor torácico
• Disnea
• Tos
• Náuseas
• Escalofríos y temblores
Legionella • Dolor abdominal
• Cefalea
• Fiebre
• Pérdida de peso
• Mialgia
• Malestar general
• Diarrea
• Letargo
 INFECCIOSAS
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA

• Disnea
• Cefalea
• Erupciones o ulceras
• Mialgia
• Dolor abdominal
• Malestar general
Vasculitis • Fiebre
• Diaforesis
• Artralgia
• Sensación de hormigueo
• Astenia
• Pérdida de peso

• Hiporexia
• Diarrea,
• Flatulencias,
• Hematoquecia
• Cólicos abdominales
• Dolor abdominal
• Tenesmo
Amebiasis • Fiebre
• Vómito
• Astenia
• Estreñimiento
• Pérdida de peso
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA

• Ganglios linfaticos inflamados

• Cefalea
• Erupción cutánea
• Diaforesis
• Tos seca
• Dolor abdominal • Diarrea
VIH • Náuseas • Odinofagia
• Fiebre • Mialgia
• Petequias
• Vómito
• Artralgia
• Lengua blanca o úlceras
• Astenia
• Pérdida de peso
• Malestar general
• Cefalea
• Erupciones cutáneas
• Dolor abdominal • Disnea
• Edema Palpebral
• Náuseas • Vómito
Enfermedad de • Disfagia
• Fiebre • Hiporexia
Chagas • Taquicardia • Síncope
• Astenia • Diarrea
• Estreñimiento • Sarpullido
• Distensión abdominal • Mialgia
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA

• Vómitos
• Diarrea
• Ictericia
• Coluria
• Náuseas
• Hiporexia
Hepatitis A • Fiebre
• Prurito
• Dolor abdominal
• Artralgia
• Acolia
• Malestar general
• Astenia
• Pérdida de peso

Vómito
Pérdida de peso
Distensión abdominal
Diarrea
Taquicardia
• Náuseas Calambres Cefalea
Gastroenteritis • Fiebre
• Dolor abdominal Oliguria
Mialgias
Escalofrió
Letargo
Deshidratación
Eructos y flatulencia
 NEOPLÁSICAS
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA

• Hinchazón de los ganglios linfáticos.

• Picazón en la piel
• Escalofríos
• Disnea
Linfoma no • Diaforesis.
Hodgkin • Fiebre • Dolor torácico
• Dolor abdominal • Tos seca
• Hiporexia
• Astenia
• Pérdida de peso
• Distensión abdominal

• Perdida de peso
• Distensión abdominal
• Melena
• Dolor abdominal • Hematemesis
Cáncer de
• Náuseas • Hiporexia
Estómago
• Fiebre • Odinofagia
• Indigestión
• Acidez estomacal
• Disfagia
 NEOPLÁSICAS
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA

• Distención abdominal
• Pérdida de peso
• Astenia
• Vómito
• Dolor abdominal
• Esplenomegalia
• Fiebre
Tumor Hepático • Hepatomegalia
• Náuseas
• Prurito
• Ictericia
• Hiporexia
• Ascitis
• Hematoma
 NEOPLÁSICAS
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA

• Estreñimiento
• Melenas
• Distención abdominal
• Perdida de peso,
• Dolor abdominal
Cáncer de • Astenia
• Náuseas
Colon • Hematoquecia
• Diarrea
• Retorcijones
• Vómito
• Calambres abdominales.

• Perdida de peso
• Distención abdominal
• Triada: no presenta: ictericia de tipo obstructiva, se acompaña
de Acolia, coluria y prurito
• Dolor sordo en epigastrio que se irradia a la espalda y se
Cáncer de • Dolor abdominal
atenúa al flexionar el tronco
Páncreas • Náuseas
• Astenia
• Fiebre
• Hiporexia
• Escalofríos
• Vómito
• Dolor en la espalda
• Antecedentes de consumo de tabaco, obesidad o diabetes
 NEOPLÁSICAS
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA
• Ictericia
• Vómito
• Dolor en la espalda
• Pérdida de peso • Coluria, acolia, prurito
Cáncer de • Distención abdominal • Dolor abdominal en la parte superior
páncreas • Náuseas • Astenia
• Fiebre
• Hiporexia
• Escalofríos
• Antecedentes de consumo de tabaco, obesidad o diabetes.

• Hiporexia
• Ictericia
• Síndrome tóxico paraneoplásico,
• Presencia de masa palpable en hipocondrio derecho
Cáncer de la • Náuseas • Vómito
• Prurito
vesícula biliar • Fiebre • Coluria
• Dolor abdominal • Acolia
• Meteorismo
• Perdida de peso
• Distensión abdominal
 AUTOINMUNES
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA

• Esteatorrea
• Indigestión
• Meteorismo
• Hipo
• Diaforesis
• Náuseas • Ictericia
• Vómito
• Fiebre • Diarrea
Pancreatitis
• Dolor abdominal • Hiporexia
• Signo de Cullen
• Astenia
• Taquicardia
• Distención abdominal
• Pérdida de peso

• Astenia
• Pérdida de peso
• Distensión abdominal
• Estreñimiento
• Hiporexia
• Erupción cutánea
• Dolor abdominal
Celiaquía • Diarrea,
• Náuseas
• Depresión
• Alopecia, acidez estomacal
• Prurito
• Eructos, flatulencia, ulceras bucales, convulsiones, calambres
abdominales
• Intolerancia al Gluten
 OTRAS
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA

• Antecedentes de desnutrición, drogadicción,

agentes inmusupresores: VIH, Diabetes y
administración de corticoesteroides sistémicos.
Tuberculosis • Hiporexia
Peritoneal • Dolor abdominal
• Fiebre
• Malestar general
• Ascitis
• Diarrea
• Distensión abdominal
• Pérdida de peso

• Disnea
• Diaforesis
• Sensación de frio
Aneurisma de la
• Ronquera
aorta abdominal • Náuseas • Hematemesis
• Dolor abdominal • Disfagia
• Mareos
• Hipotensión
• Taquicardia
• Pérdida de peso
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA

• Ictericia
• Coluria
• Acolia
• Hiporexia
• Dolor abdominal
• Comezón intensa
Colestasis • Náuseas
• Fiebre • Vómito
• Heces pálidas o color arcilla
• Meteorismo
• Calambres abdominales
• Disfagia
• Hematoquecia
• Distensión abdominal
• Pérdida de pesos
• Hematemesis
• Esfuerzo excesivo de las deposiciones,
sensación de evacusión incompleta
• Dolor abdominal
• Diarrea
Colon Irritable • Náuseas
• Antecedentes de cáncer de colon o EII
• Indigestión
• Tenesmo
• Vómito
• Ansiedad, Calambres abdominales Depresión,
Malestar general, Hiporexia, Disfagia
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA
• Hematemesis
• Fatiga
• Hiporexia
• Disnea
• Náuseas • Hemorragia Gastrointestinal
Cirrosis
Hepática
• Dolor abdominal • Ascitis
• Fiebre • Ictericia
• Confusión
• Prurito
• Edema

• Dolor torácico
• Hinchazón
• Eructos y disfagia
• Agruras
• Acidez estomacal
• Hipo
• Dolor abdominal • Melena
Hernia Hiatal
• Náuseas • Hematemesis
• Irritación de garganta
• Regurgitación
• Dispepsia
• Ardor estomacal
• Disnea
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA
• Deshidratación
• Disnea -Disminución de la turgencia
• Taquipnea -Antecedentes de diabetes
• Polidipsia -fiebre
• Poliuria -Respiración de Kussmaul
Cetoacidosis • Dolor abdominal • Polifagia Taquicardia
diabética • Náuseas • Vómitos Pérdida de peso
• Fiebre • Letargo
• Halitosis
• Desorientación
• Hipotensión
• Resequedad bucal
• Vómitos
• Acidez estomacal
• Meteorismo
• Eructos
• Regurgitación
• Disnea
Gastroparesia • Náuseas
• Mareos
• Dolor abdominal
• Fiebre • Hiporexia
• Calambres abdominales
• Astenia
• Sensación de llenura
• Distención abdominal
• Pérdida de peso
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA
• Melena
• Distención abdominal
• Estreñimiento
• Diarrea
Trombosis • Dolor abdominal • Hematoquecia
venosa • Fiebre • Hematemesis
mesentérica • Náuseas • Rectorragia
• Vómito
• Sangrado gastrointestinal bajo
• Shock Séptico
• Disminución de ruidos peristálticos
• Distención abdominal
• Triada (Distensión abdominal, Dolor,
Estreñimiento absoluto)
Vólvulo • Dolor abdominal • Estreñimiento
• Náuseas
Sigmoideo • Ausencia de eliminación de gases
• Vómito
• Diarrea
• Malestar general
PATOLOGÍA PRESENTA NO PRESENTA
• Triada (Vomito, estreñimiento y
distención abdominal)
• Meteorismo
• Melenas
Obstrucción • Dolor abdominal • Distensión abdominal
Intestinal • Náuseas • Diarrea
• Vómito
• Hiporexia
• Estreñimiento
• Hinchazón
DESCARTE POR
CLÍNICA
• 1. INFLAMATORIAS 2. INFECCIOSAS • 5. OTRAS

• Apendicitis aguda • Legionella • Aneurisma de la aorta

• Diverticulitis • Gastroenteritis abdominal
• Peritonitis Aguda • • Obstrucción intestinal
VIH
• Enfermedad de Crohn • Colon irritable
• Enfermedad de
• Colitis ulcerosa
• Úlcera Péptica Chagas • Vólvulo sigmoideo
• Gastritis Aguda • Vasculitis • Trombosis venosa
• Colelitiasis • Amebiasis mesentérica
• Coledocolitiasis • Hepatitis A • Tuberculosis peritoneal
• Colangitis
• Cetoacidosis diabética
• Gastroparecia
• 3 NEOPLÁSICAS 4. AUTOINMUNES
• Cirrosis Hepática
• • Pancreatitis • Colestasis
Linfoma no Hodgkin
• Cáncer de colon • Anemia • Hernia Hiatal
• Cáncer de estómago • Celiaquía
• Cáncer de páncreas
• Tumor Hepático
• Cáncer de la vesícula biliar
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Biometría hemática
• Química Sanguínea
• Tiempos de Coagulación
• Urianálisis
• Ecografía Abdominal
EXÁMENES DE LABORATORIO
 BIOMETRIA HÉMATICA
Valores Valores de Referencia
Glóbulos blancos 14.31 4.80-10.80
Linfocitos 1.32 1.10-3.20
Neut. 11.71 2.20-4.80
Neut. % 81.9 60.0-70.0
Linfocitos % 9.2 30.5-45.5
Glóbulos rojos 4.77 4.20-5.40
Hemoglobina 12.4 g/dl 12.0-16.0
Hematocrito 37.7 % 37.0-47.0
Plaquetas 323.000 130.000-400.000
 QUÍMICA SANGUÍNEA

Glucosa basal 90 70 -110 mg/dl

Urea 18 10 - 50 g/dl

Creatinina 0.35 0.50 -1.10 mg/dl

BUN 8 6 – 20 mg/dl

TIEMPOS DE COAGULACIÓN

TP 11 seg. 10.8 – 15seg.

TTP 35 seg. 20 – 42 seg.

 URIANÁLISIS
Color Amarillo
Densidad 1010
PH 8
Glucosa Neg
Leucocitos +
Nitritos Neg
Cuerpos cetónicos +
Bilirrubina Neg
Sangre ++
Proteínas Neg
Leucocitos 6-7/c
Hematíes 18-20/c
Bacterias Escasas/cocoide

Infección leve
EXÁMENES DE IMAGEN
 ECOGRAFÍA ABDOMINAL:

• La vesícula biliar con múltiples cálculos en su interior, uno mide 13 mm

• La vía biliar mide 45 mm
• El riñon derecho de aspecto normal
• En FID hay mucho dolor para realizar el examen y se observa imagen de aspecto sólido
ecogénico en probable relacion con plastrón apendicular.
• 1. INFLAMATORIAS 2. INFECCIOSAS • 5. OTRAS

• APENDICITIS AGUDA • Legionella • Aneurisma de la aorta

• Diverticulitis • Gastroenteritis abdominal
• Peritonitis Aguda • • COVID-19
VIH
• Enfermedad de Crohn • Obstrucción intestinal
• Enfermedad de
• Colitis ulcerosa
• Úlcera Péptica Chagas • Colon irritable
• Gastritis aguda • Vasculitis • Vólvulo sigmoideo
• ´COLELITIASIS • Amebiasis • Trombosis venosa
• coledocolitiasis • Hepatitis A mesentérica
• Colangitis
• Tuberculosis peritoneal
• Cetoacidosis diabética
• 3 NEOPLÁSICAS 4. AUTOINMUNES
• Gastroparesia
• Linfoma no Hodgkin • Pancreatitis • Cirrosis Hepática
• Cáncer de colon • Anemia • Colestasis
• Cáncer de estómago • Celiaquía • Hernia Hiatal
• Cáncer de páncreas
 05
DIAGNOSTICO
DEFINITIVO

• Colelitiasis
• Apendicitis Aguda
 LAPAROTOMÍA

Exploración y hallazgos quirúrgicos

• Hemoperitoneo de aproximadamente 200 cc

• Epiplón mayor rotado aproximadamente 720°, contenido en saco herniario
con defecto aponeurótico de 4cm izquierdo
• Epiplón mayor necrótico con trombosis vascular
• Hernia umbilical, defecto de 1cm

DIAGNÓSTICO
• Hemoperitoneo
• Necrosis de epiplón mayor
• Hernia umbilical
• Hernia inguinal indirecta izquierda
 Nota Posquirúrgica
Intervención:
• Epiploplastia de epiplón mayor
• Cierre de orificio inguinal profundo
• Herniorrafia umbilical

TRATAMIENTO
• NPO
• CSV
• Control de herida
• Solución salina 0.9 % 1000cc pasar IV a 120cc/h.
• Ceftriaxona 1g IV c/12
• Tramadol 100mg IV lento y diluido C/8h.
• Metoclopramida 10 mg IV C/8h.
• Ketorolaco 30mg IV c/8h.
• Ranitidina 50 mg IV c/8h.
MUCHAS GRACIAS