Historia clínica y estudios

diagnósticos
Karen Angélica Torres Ramos
Mauro Aaron Villarreal Pereyra 319084
César Daniel Delgado Calderón
Gastroenterología 7-7
Dr. Mauricio Heiras Arroyo
 Historia
Clínica
en
Gastroenterología
 Datos Generales y Antecedentes Individuales
Edad
● Procesos inflamatorios -
Infancia y Adolescencia
● Neoplasias - Adultos y
Ancianos
Lugar de
Residencia
● Las parasitosis digestivas
son comunes en países en
vías de desarrollo.
Grupo Étnico
● La litiasis biliar y úlcera
gastroduodenal son
frecuentes en Occidente.
Tipo de
Alimentación
● Valorar el volumen de la
ingesta, calidad de los
alimentos, horario de las
comidas, masticación.
Ocupación
● Entre los médicos es frecuente
la úlcera péptica, síndrome de
intestino irritable, colitis
ulcerosa.
Hábitos de
Vida
● Revisar el abuso de
alcohol, drogas y tabaco.
 Antecedentes Familiares

Ictericias hemolíticas
Cáncer y úlcera duodenal Cirrosis
o hepáticas
Antecedentes El interrogatorio bien conducido
Patológicos indica:

Comienzo y Evolución de la
Enfermedad
Problema actual:
● ¿Cuándo y cómo comenzó?
¿Cómo ha evolucionado hasta
la fecha?
● ¿A qué se atribuye?
● Enfermedad primaria.
● Enfermedad secundaria.
● Anormalidades anteriores.
● Molestia alérgica.
● Deficiencias específicas.
● Alteraciones por fármacos o
técnicas exploratorias.
Cavidad Bucal y Glándulas Salivales
Interrogatorio

Edad y Sexo

Condiciones de Vida y
Hábitos Alimentarios

Profesión

Sintomatología Dolor
Trastornos de la Secreción Salival

Asialia Ptialismo Halitosis

Esófago

Disfagia Odinofagia Regurgitación Pirosis

Ptialismo Pérdida de Peso Esofagorragia Tos

 Estómago
Factores Étnicos
Edad Sexo Ocupación
y Geográficos
Tipo de Alimentación
Padecimiento Actual
y Hábitos de Vida

Antecedentes Dolor, náusea, vómito, regurgitación,

rumiación, mericismo, gastrorragia,
Familiares y trastornos del apetito, pirosis,
Patológicos aerofagia, eructos, hipo y fiebre.
Intestino
A. Duodeno
B. Yeyuno-íleon y
colon,
C. Región rectal y
anoperineal.
 Dolor

Vascular No Peritoneal Peritoneal

Agudo
Perforativo Crónico
(Apendicular)
 Trastornos de la Evacuación
Diarrea
● Modo de comienzo
● Duración: Agudas y Crónicas
● No. diario de evacuaciones
● Ritmo Diario: Matutino,
postprandial inmediata, nocturno,
irregular.
● Caracteres de la evacuación.
● Signos y síntomas asociados.
● Repercusión somática.
Estreñimiento
Trastorno con pausas en las evacuaciones
de 48 a 72 h o más con pequeñas
cantidades de heces duras y de peso <
200 g/día.
● Modo de comienzo
● Evolución
● Caracteres de la evacuación.
● Signos y síntomas asociados.
 Hemorragia Intestinal
Causas Estado General Náusea y
Vómito
● Vías biliares La pérdida de peso es
● Páncreas patente en todos los
● Intestino delgado procesos del intestino Las náuseas son comunes
● Colon delgado o colon proximal. en la ascariasis. El
● Recto y ano vómito en los procesos
Los que radican en el agudos se debe
10 a 15% de los casos colon distal y recto apenas gastroenteritis, y los
no es posible precisar la lo afectan. crónicos, a irritación
causa peritoneal.
 Molestias Expulsión de Anormalidades
Anorrectales moco, sangre y pus en la evacuación

Región Ano Pujos

Horario
Rectosigmoidea
Tenesmo
Características e Localización del
Intensidad dolor e
irradiaciones Falsas ganas
Hígado y vías biliares.
Antecedentes:
● Edad; Neonatos (Ictericia del recién nacido,
sífilis, toxoplasmosis), puberales (Hepatitis
hemolítica, VHA) adultos (cirrosis
alcohólica, hepatitis)
● Sexo; Mujeres (Afección a vías biliares)
Hombres ( Esteatosis y hepatitis)
● Ocupación; Pintores (Plomo) y obreros
(Mercurio, plomo)
● Residencia; África
● Alimentación; Deficiencias (Proteínas) Excesos
(Hierro, alcóhol)
● Hábitos: Alcoholismo, dieta alta en grasas.
● AHF: Litiasis biliares, hepatitis, trastornos
hemolíticos o metabólicos.
● APP: Procesos infecciosos (VHB, leptospira)
Fármacos (tetraciclinas, metrotexato), parasitosis
(hidatidosis, amebiasis), úlcera gastroduodenal,
litiasis biliar, obesidad, procesos hemolíticos,
Síntomas;

● Dolor
● Ictericia
● Prurito
● Febrícula
● Trastornos psíquicos
● Hemorragia digestiva
● Hidrotórax
● Fístula biliobronquial
● Hemobilia
Páncreas
Antecedentes:

● Sexo; Mujeres (predominio de

pancreatitis aguda) Hombres (Cáncer
glandular, litiasis, sífilis, pancreatitis
crónica recurrente)
● Edad;Infancia (Mucoviscidosis),
madurez (pancreatitis aguda), quistes
neoplásicos benignos a cualquier edad
● AHF; Fibrosis quística, pancreatitis
crónica recurrente, hábito pícnico,
● APP; Litiasis vesicular, alcoholismo,
saturnismo (Pb), infecciones
(tuberculosis, sífilis), traumatismos,
contusiones, colecistetomías, biopsias,
Ascaris lumbricoides.
Síntomas:

● Dolor
● Ictericia
● Anorexia
● Náusea y vómito
● Diarrea
● Sialorrea
● Pérdida ponderal
● Hemorragias
● Trastornos psíquicos
● Trastornos tetánicos
Bazo
Frecuentemente indoloro (Excepto tumores,
periesplenitis, tromboembolismos)

Dolor de flato (Esplenocontracción)[Vaciamento

esplénico]
Rotura de bazo: Desgarros transversales en campos
de contacto.

● Espontánea: Bazo sano (congestivo, anemia

hemolítica, VEB, paludismo)
● Traumática:
-En un tiempo
-En dos tiempos

Síntomas de rotura esplénica: Dolor intenso en

epigastrio, Kehr (+), Saegesser (+), matidez en
ambos flancos.
Exploración física de
abdomen
● Decúbito supino
Inspección
● Superficie: Color, venas, vello.
● Contorno
● Movimiento: Pulsos, peristalsis,
respiración.
Auscultación
● Frecuencia: 5-35 sonidos peristálticos
● Carácter:
● Ruidos vasculares:
● Roces
Palpación
● Superficial, moderada o profunda
● Hígado:
● Vesicula biliar:
● Bazo:
● Riñones:
● Vejiga
● Aorta
● Reflejo cutáneo
● Ascitis
● Morgagni
Apendicitis
● Rovsing
● Signo del psoas
● Signo del obturador
● Signo de McBurney
● Hiperestesia cutánea
Percusión
Mate o timpánico.

● Hígado
● Estómago
● Bazo
Perfil Hepático.
Bilirrubina
● La bilis: ● GR → degradación →
○ Sales biliares Hemoglobina = hemo + globina
○ Fosfolípidos → hem → biliverdina →
○ Colesterol bilirrubina (indirecta) +
○ Bicarbonato glucorónido = bilirrubina directa
○ Agua → liberación
○ Bilirrubina

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno
.
 Adultos/Ancianos/Niños

Bilirrubina total 0.3-1.0 mg/dL

Valores críticos
Bilirrubina 0.2 - 0.8 mg/dL
indirecta Adultos >12.0 mg/dL

Bilirrubina directa 0.1 - 0.3 mg/dL Recién Nacidos >12.9 mg/dL

Bilirrubina 1.0-12.0 mg/dL

neonatal total

Orina 0 - 0.02 mg/dL

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
Ictericia: >2.5 mg/dl bilirrubina total total ← alteración de metabolismo o excreción
anómala.

Ictericia fisiológica en recién nacidos: insuficiencia → kernicterus

>12.9 mg/dl = atención inmediata (tratamiento lumínico)

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
Hiperbilirrubinemia conjugada → obstrucción (quirúrgico) (B.D.>50%)

● Litiasis biliar
● Obstrucción conducto extrahepático (inflamación cálculo biliar,
desgarramiento, trauma qx).
● Metástasis intensa
● Colestasis por fármacos (supresión de excreción)

Normalmente B. Indirecta=70-85%

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
 Hiperbilirrubinemia no conjugada → daño hepatocelular (B.D. <15-20%)

● Eritroblastosis fetal ● Grandes volúmenes de transfusión

● Reacción a transfusión sanguínea
● Anemia de células falciformes ● Resolución de gran hematoma
● Ictericia hemolítica ● Hepatitis
● Anemia hemolítica ● Cirrosis
● Sepsis.
● Síndrome Gilbert, Crigler-Najjar
Normalmente B. Indirecta=70-85%

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
Peña, Y. D., Zaragozano, J. F., Almarza, A. L., Gracia, M. C., Vidal, A. J., & López, J. O. (2007). Síndrome de Gilbert: estudio de 12
observaciones y revisión de la bibliografía médica. Acta Pediatr Esp, 65(8), 404-408.
Torrecilla, B. L., Atance, E. P., Grande, C. C., Llanillo, L. H., de la Vega Bueno, A., Remacha, E. F., ... & Vega, P. J. (2006, July).
Síndrome de Crigler-Najjar: diagnóstico y tratamiento. In Anales de Pediatría (Vol. 65, No. 1, pp. 73-78). Elsevier Doyma.
Bilirrubina delta → unión covalente a albúmina, vida media mayor.

Bilirrubina delta = BT - (BD+BI)

Registro en orina → BD es hidrosoluble. Trastornos de BD pueden elevarla.

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
Proteína.
Niños
Adultos/ancianos
Proteína total
● Proteína total: 6.0 a 8.3 g/dL ● Lactante prematuro: 4.2 a 7.6 g/dL
● Albúmina: 3,4 a 5,4 g/dL ● Recién nacido: 4.6 a 7.4 g/dL
● Globulina: 2.3 a 3.4 g/dL ● Lactante: 6 a 6.7 g/dL
○ Alfa1-globulina: 0.1 a 0.3 g/dL ● Niño: 6.2 a 8 g/dL
○ Alfa2-globulina: 0.6 a 1 g/dL
○
Albúmina
Beta-globulina: 0.7 a 1.1 g/dL
● Lactante prematuro: 3 a 4.2 g/dL
● Recién nacido: 3.5 a 5.4 g/dL
● Lactante: 4.4 a 5.4 g/dL
● Niño: 4 a 5.9 g/dL
Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
Albúmina
● 60% de la proteína
● Se forma dentro del hígado (función hepática)
● Vida de 12-18 días
● Presión osmótica intravascular
● Transporte

Puede indicar:

● Disminución: desnutrición, quemaduras, enteropatías, uropatías, trastornos hepáticos,

embarazo, hepatopatías, sobrehidratación.
● Aumento: deshidratación
Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
Globulinas
● Presión osmótica (en menor grado)
● alfa1: transportadoras (tiroglobulina): Inflamación, enfisema pulmonar
● alfa2: haptoglobulinas, ceruloplasmina: inflamación, Enf. Wilson
● Beta1: lipoproteínas, transferrina, plasminógeno
● Beta2: fibrinógeno

Relación normal de albúmina/globulina >1 normal

Elevación: mieloma múltiple, deshidratación

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
Amilasa sanguínea.
Adultos: 30 a 220 unidades/L (unidades SI) Recién nacidos: 6 a 65 unidades/L

Valor crítico: X3 el normal superior

Se utiliza para detectar y vigilar la pancreatitis: Normal → ácinos pancreáticos →

duodeno → catabolismo carbohidratos.

● Perforación intestinal
● Úlcera péptica en páncreas
● Obstrucción duodenal
● Parotiditis
● Colecistitis
Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
Gammaglutamil transpeptidasa.

Hombres y mujeres > 45 años: 8 a 38 unidades/L

Mujeres < 45 años: 5 a 27 unidades/L
Ancianos: ligeramente mayores que en adultos
Niños: similares a adultos
Recién nacidos: cinco veces la de adultos

● Indicador de enfermedad hepatobiliar y de consumo excesivo de alcohol

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
 Funciones:

● Trans. aminoácidos por MP

● Concentración más alta en el hígado
● Sensible a obstrucción
● No es sensible a problemas esqueléticos, ni infancia o embarazo.
● Detección crónica de alcohol

Elevación: alcohol, fenobarbital, fenitoína

Disminución: Clofibrato y anticonceptivos orales.

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
AUMENTO:

● Enfermedades hepáticas con lisis → liberación de GGTP

● Infarto de miocardio → daño hepático concomitante (??)
● Ingestión alcohólica → lesión hepática (??)
● Enfermedades pancreáticas → lisis celular → liberación
● Virus (EBV, CMV) y Síndrome de Reye → hepatitis subclínica (??)

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
DE KREMER, R. D., CAPRA, A. P., & BOLDINI, C. D. (1985). Síndrome de Reye. Revista Medicina, 45(6), 603.
Alanino aminotransferasa (ALT).
Adultos y niños: 4 a 36 unidades internacionales/L a 37°C
Ancianos: más altos que en adultos.
Lactantes: puede ser el doble de los valores para adultos.
Los valores pueden ser más altos en hombres y afroamericanos

Detecta:
● Daño hepatocelular
● Medida de mejora (o no) de afecciones

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
 ● La mayor cantidad de ALT está en hígado
● Lesiones al parénquima la elevan= sensibilidad y especificidad
● Relación ALT/AST (DeRitis) <1 no viral, >1 viral

Alteración de la prueba:

● Inyección IM puede elevarla, paracetamol, metotrexate, cefalosporinas

VALORES ELEVADOS
ALTOS MODERADOS LIGEROS

Hepatitis Cirrosis Miositis

Necrosis hepática
Isquemia hepática
Colestasis Pancreatitis
Tumor Infarto al miocardio
Fármacos tóxicos Mononucleosis infecciosa
Ictericia (obstrucción) Choque
Quemaduras graves
Trauma en m. estriado

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
Aspartato aminotransferasa (AST).
Edad Valores normales (unidades/L)
0 a 5 días 35 a 140
< 3 años 15 a 60
3 a 6 años 15 a 50
6 a 12 años 10 a 50
12 a 18 años 10 a 40
Adultos 0 a 35 unidades/L o 0 a 0.58 µkat/L (unidades SI)
(Las mujeres tienden a mostrar valores ligeramente
menores que los hombres)
Ancianos Un poco más altos respecto de los adultos

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
→ En busca de daño hepatocelular

● Se encuentra en concentraciones altas en tejidos con alto metabolismo (corazón,

hígado, músculo esquelético) → si sus células se lisan → liberación sérica
proporcional
● Elevación 8 h posteriores a lesión, máx 24-36 h, normales en 3-7 días.
● Si la lesión es persistente, así la elevación

Alteración de datos: ejercicio (eleva), embarazo (baja). Elevar: antihipertensivos,

eritromicina, salicilatos, opiáceos.

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
Deshidrogenasa láctica (LDH).
LDH total

● Recién nacidos: 160 a 450 unidades/L

● Lactantes: 100 a 250 unidades/L
● Niños: 60 a 170 unidades/L a 37° C
● Adultos/ancianos: 100 a 190 unidades/L a 37° C

Enzima intracelular auxiliar en dx de daño celular: cardiaco, eritrocítico, renal muscular,

cerebral, pulmonar y hepático.

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
Isoenzimas. Tejido Isoenzima de LDH

Corazón 1,2

Eritrocitos 1

Músculo esquelético 5

Pulmón 3,2

Sistema 2
reticuloendotelial

Riñón 4

Hígado 5

Páncreas, placenta 4

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
Leucina aminopeptidasa (LAP).
● Hombres: 80 a 200 unidades/mL
● Mujeres: 75 a 185 unidades/mL
● Orina: 2 a 18 unidades/ 24 h

Uso: Diagnóstico trastorno hepático.

Existe intracelular en el sistema hepatobiliar (menor en páncreas e intestino delgado).

Ayudan al dx diferencial cuando la FA alta.

Se puede elevar en el embarazo.

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
Fosfatasa alcalina (ALP).
● Ancianos: valores ligeramente más altos que en adultos.
● Adultos: 30 a 120 unidades/L
● Niños/adolescentes:
○ < 2 años: 85 a 235 unidades/L
○ 2 a 8 años: 65 a 210 unidades/L
○ 9 a 15 años: 60 a 300 unidades/L
○ 16 a 21 años: 30 a 200 unidades/L

→ Ayuda a vigilar las enfermedades óseas y hepáticas

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
● Se encuentra en muchos tejidos: hígado, epitelio biliar, hueso. Placenta, mucosa
intestinal.
● Su función se incrementa en pH de 9-10
● Se libera en la bilis (aumenta en patología obstructiva)
● Crecimiento óseo eleva ALP
● Isoenzimas 1 (hepática) y 2 (ósea)

Pagana, K., & Pagana, T. (2015). Laboratorio clínico: Indicaciones e interpretación de resultados. Editorial El Manual Moderno.
Perfil Pancreático.
Enzimas pancreáticas
● Lipasa: 0-160 (u/L) Aumento (colecistitis, úlcera duodenal, gastroenteritis, CA,
pancreatitis)
● Amilasa:23-86 u/L, Aumento ( pancreatitis aguda, CA, colelitiasis, gastroenteritis,
embarazo ectópico) Disminución (CA, nefropatía, toxemia del embarazo)
● Tripsinógeno: >= 1:96 Aumento (Pancreatitis aguda, CA, fibrosis quística)
Disminución (Pancreatitis crónica)
Marcadores
Especiales
 Marcador
Tumoral
Sustancia que circula por
la sangre u otros líquidos
biológicos, y su presencia
es un reflejo del
crecimiento de las células
neoplásicas.
Mora, J. (2005). Marcadores tumorales en oncología digestiva: cuáles solicitar y
cuándo. Revisión Técnica Diagnóstica, 4 (4), 178.
Marcadores Tumorales
Gastrointestinales

Mora, J. (2005). Marcadores tumorales en oncología digestiva: cuáles solicitar y cuándo. Revisión Técnica Diagnóstica, 4 (4), 178-181.
 Carcinoma Colorrectal
Cribado y Pronóstico
Diagnóstico La concentración posterior a una
Sensibilidad 20% resección del tumor debe disminuir
Especificidad 90% de 1-4 meses.

Seguimiento Seguimiento postoperatorio de los

pacientes con cáncer colorrectal.
o Sensibilidad (80%) y especificidad (70%).
Vigilancia Cada 2-3 meses, durante dos años.
CEA (5μg/l)
Otros marcadores: CA 19.9, CA 242, CA 72.4 (TAG-72), CA 50, TPA, TPS y TIMP-1

Mora, J. (2005). Marcadores tumorales en oncología digestiva: cuáles solicitar y cuándo. Revisión Técnica Diagnóstica, 4 (4), 178-179.
 Carcinoma Gástrico
● Marcadores: CEA, CA 19.9 y CA 72.4.
● Ningún marcador tiene utilidad en el
cribado ni el diagnóstico precoz.
● Se utilizan dos marcadores para aumentar
la sensibilidad diagnóstica (CEA y CA
72.4).

CA 72.4
Mora, J. (2005). Marcadores tumorales en oncología digestiva: cuáles solicitar y cuándo. Revisión Técnica Diagnóstica, 4 (4), 179-180.
 Carcinoma Pancreático
● Marcadores: CA 19.9 y K-ras; DU-PAN 2, CA
195, CA 242 o CA 50.
● Sensibilidad (81%) y Especificidad (90%)
CA 19.9
● Falsos Positivos: pancreatitis crónica,
hepatopatías, colangitis y obstrucción biliar.
● ↑CA 19.9: Indica recurrencia o progresión.

K-Ras
Mora, J. (2005). Marcadores tumorales en oncología digestiva: cuáles solicitar y cuándo. Revisión Técnica Diagnóstica, 4 (4), 180.
Carcinoma Esofágico Hepatocarcinoma

● Escamoso (> 90%): CYFRA 21,1

● Adenocarcinoma (10%): CEA y ● Alfa-Fetoproteína (AFP) - 9 U/ml
CA 19.9
Mora, J. (2005). Marcadores tumorales en oncología digestiva: cuáles solicitar y cuándo. Revisión Técnica Diagnóstica, 4 (4), 180-181.
 Bibliografía
Mora, J. (2005). Marcadores tumorales en oncología digestiva: cuáles solicitar y
cuándo. Revisión Técnica Diagnóstica, 4 (4), 178-181.

Pagana K. (2014) Laboratorio clínico, Indicaciones e interpretación de resultados,

Manual moderno, México

Pérez Torres E. (2012) Gastroenterología, McGraw-Hill, México, páginas 1-22