TRABAJO DE PARTO Y

PARTO NORMALES
Trabajo de parto
• Sinónimo: Nacimiento.
• Definición: contracciones uterinas normales y alumbramiento.
• Características: extenuación, incomodidad, sufrimiento y esfuerzo
corporal.
MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO
Mecanismos del trabajo de parto
• La posición debe determinarse al principio del trabajo de parto
Orientación:
Situación, presentación, actitud y posición
Situación
• Definición: Relación entre el eje longitudinal del feto y de la madre.
• Longitudinal: >99%.
• Transversa: multiparidad, placenta previa, polihidramnios, anomalías
uterinas.
• Oblicua: 45 grados, es inestable y durante el trabajo de parto se transforma
en longitudinal o transversa.
Presentación
• Definición: Porción del cuerpo fetal que está más avanzada dentro del conducto de parto o en su máxima
proximidad. Se describe por tacto.
• Cefálica: se clasifica según sea la relación entre la cabeza y cuerpo fetal.
• Por fontanela (flexión):
• De vértice u occipucio.
• Por frente (extensión):
• De cara.
• Por fontanela anterior grande o bregma (Medio flexión): TRANSITORIAS, si no… puede
• Sincipucio.
haber distocia.
• Medio extendida:
• De frente.
• Pélvica, puede ser efecto de un tabique que protruya a la cavidad uterina. O implantación placentaria en el segmento uterino
inferior.
• Franca: Hay extensión de la columna, que puede evitar que el feto cambie de posición.
• Completa
• Podálica
• Hombro.
• Hasta las 32 la cavidad amniótica es grande comparada con la masa fetal.
• Si la presentación es pélvica, el feto suele cambiar su polaridad para ocupar el fondo uterino, más amplio por su
porción más voluminosa y móvil, el polo podálico.
• La incidencia de presentación pélvica decrece al avanzar la gestación. Se aproxima a 25% a las 28 semanas, a
17% a las 30 semanas, a 11% a las 32 semanas, y luego decrece hasta alrededor de 3% al término.
Actitud, hábito o postura
• En las presentaciones cefálicas, los brazos suelen cruzarse sobre el
tórax o ubicarse de modo paralelo a los lados, mientras el cordón
umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades pélvicas.
• En presentación facial puede haber un contorno de columna cóncavo
(extendido) en vez de convexo (flexionado).
Posición
• Definición: Es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la
presentación respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del parto.
• Puntos determinantes:
• Por vértice: occipucio, 66% variedad izquierda.
• Por cara: mentón.
• Por pelvis: sacro.
• Por hombro: acromion (escápula).
• Variedad:
• Anterior
• Transversa: por la complejidad suele decirse simplemente presentación de hombros o
bien, con dorso superior o inferior.
• Posterior
Maniobras de Leopold (1894)
• Difícil pero no imposible:
• Obesidad.
• Polihidramnios.
• Placenta con implantación anterior.

• Primera: Polo fetal que ocupa el fondo uterino.

• Pelvis: masa grande y nodular.
• Cabeza: masa dura, redonda, móvil y susceptible al peloteo.
• Segunda: Situación.
• Tercera: Presentación.
• Cuarta: Encajamiento.
Tacto vaginal
• Antes del trabajo de parto, el diagnóstico de la presentación y la posición fetales
por tacto vaginal casi nunca es concluyente, debido a que la presentación debe
palparse a través de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior.
• Para intentar determinar presentación y posición:
• Dos dedos para presentación: vértice/cara/pelvis.
• Dirección a tomar
• Vértice: dedos en sentido posterior dirigiéndose hacia adelante sobre la cabeza por la sutura sagital en
dirección a la sínfisis del pubis.
• Definir fontanelas
• Dedos hacia el extremo anterior de la sutura sagital, luego hacia el otro extremo para diferenciar la
fontanela posterior.
• Altura: grado al cual la parte que se presenta ha descendido dentro de la pelvis.
• La mejor forma para determinar la posición de la cabeza del feto es la
ecografía transvaginal.
Mecanismos del trabajo de parto en la
posición occipitoanterior.
• En la mayor parte de los casos, el vértice ingresa a la pelvis con la sutura sagital en
relación con el diámetro transversal de ese segmento corporal.
• Movimientos cardinales (7):
• Encajamiento
• Descenso
• Flexión
• Rotación interna
• Extensión
• Rotación externa
• Expulsión
• Las contracciones uterinas modifican la actitud, más después del descenso: extensión
fetal pasando de ovoide fetal a cilindro, , y la estructura con dimensión transversal
menor es la que de manera característica pasa a través del canal del parto.
Encajamiento
• Definición: Mecanismo por el cual el diámetro biparietal (transversal
mayor en una posición occipital) pasa al final de la entrada pélvica.
• Flotar: La cabeza se mueve libremente por arriba del plano de la
pelvis al inicio del trabajo del parto (más en multíparas).
• Casi siempre ingresa en dirección transversa y oblicua.
Asinclitismo
• Deflexión lateral de la sutura sagital hacia una ubicación anterior
(sínfisis) o posterior (promontorio, parietal anterior, asinclitismo
anterior).
• En asinclitismo posterior extremo se puede palpar el oído posterior.
• Los cambios sucesivos entre el asinclitismo posterior y el anterior
favorecen el descenso.
Descenso
• Nulíparas: encajamiento pre trabajo de parto y descenso en segundo
período.
• Multíparas: Descenso y encajamiento juntos por 1 o más de las
fuerzas:
• Presión del líquido amniótico.
• Presión del fondo sobre la pelvis durante las contracciones.
• Esfuerzos de pujo por músculos abdominales maternos.
• Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.
Flexión
• Por resistencia de:
• Cuello uterino
• Paredes pélvicas
• Piso pélvico
• Se cambia el diámetro suboccipitobregmático (corto) por el
occipitofrontal (largo).
Rotación interna
• Occipucio se va a la sínfisis o menos, hacia el hueco del sacro.
• Sólo es innecesario para fetitos.
• Usualmente se completa cuando la cabeza alcanza el piso pélvico o
poco después xd (1 o 2 siguientes contracciones en multis o 3 a 5 en
nulis), ooo no ocurre rotación anterior.
Extensión
• Ocurre al llegar a la vulva.
• Si no: podría contactar con porción posterior del perineo y atravesarlo forzosamente.
• Cuando la cabeza contacta piso pélvico actúan dos fuerzas para un vector resultante a la
abertura vulvar para que la base del occipucio contacte el borde inferior de la sínfisis.
• En dirección posterior
• útero.
• En dirección anterior
• Piso pélvico resistente
• Sínfisis del pubis
• Orden de nacimiento por borde anterior del perineo: occipucio-bregma-frente-nariz-
mentón.
• Después del nacimiento la cabeza cae: mentón fetal en ano materno.
Rotación externa
• Restitución.
• Si giraba a la derecha, gira a la tuberosidad isquiática ipsilateral.
• Hombro anterior: detrás de la sínfisis del pubis por los mismos
movimientos de rotación interna.
Expulsión
• Aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis.
• El perineo se distiende por el hombro posterior.
• Mecanismos del trabajo del parto en la posición occipitoposterior
Mecanismos del trabajo del parto en la posición occipitoposterior

• 20%
• Más común: derecha.
• Posición posterior se asocia a diámetro pélvico anterior reducido o placentación anterior.
• Igual que el otro solo que occipucio necesita rotación interna de 135 y no 90 (transversa)
o 45 (anterior)
• 5-10%: rotación incompleta o sin suceder (más en macrosomía)
• Desviaciones de los mecanismos normales:
• Predisposición rotación incompleta: detención en plano transverso:
• Malas contracciones
• Flexión insuficiente
• Analgesia epidural
• Sin rotación interna: variedad posterior persistente del occipucio.
Cambios en la forma de la cabeza fetal
• Caput succedaneum:
• Prolongación pre dilatación.
• Edema por encima del cuero cabelludo en la parte más baja de la cabeza.
• Milimétrica pero puede ser significativa.

• Moldeamiento:
• Por Braxton Hicks
• El cierre entre conexiones coronal y lambdoidea impide la superposición de los huesos
parietales.
• Se acorta el diámetro suboccipitobregmático y se alarga el mentovertical.
• Importante en mujeres con pelvis contraídas o ascinclíticas.
• Usualmente resuelve 1 semana post parto.
Características del trabajo de parto normal
• Definición:
• Contracciones uterinas que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino.
• El proceso del nacimiento que empieza con la fase latente del trabajo de parto y continúa hasta
la expulsión de la placenta.
• Inicio:
• Hora en la que las contracciones dolorosas se vuelven regulares.
• Hora de ingreso.
• Hora en que contracciones regulares dolorosas cada 3-5min con cambios en cervix.
• Criterios de admisión:
• Término + contracciones dolorosas +
• Rotura de membranas
• Expulsión del tapón mucoso
• Borramiento completo
 Primer periodo del trabajo de parto
• Friedman: Curva sigmoidea dilatación-tiempo.
• Divisiones funcionales del trabajo de parto:
• Periodo preparatorio: cuello poco dilatado pero ya T. conectivo, analgesia regional eficaz para detener este
periodo.
• Dilatación: No se modifica por sedación ni analgesia regional.
• Latente: Madre percibe contracciones regulares, 3-5cm dilatación.
• Factores que modifican su duración:
• Sedación excesiva/analgesia epidural
• No borramiento o dilatación
• Trabajo de parto falso (por lo que no se recomienda amniotomía)
• Fase latente prolongada: >20H Nuli, >14 multi (percentil 95)
• Activa: Nulis 4.9 H, Multis mínimo 1.5cm/H. El descenso inicia en su fase tardía que inicia entre 7-8cm en nulis y se acelera post
8cm.
• Aceleración
• Máxima Pendiente
• Desaceleración
• Anomalías (más en nulis), factores: sedación excesiva, analgesia epidural, posiciones anómalas del feto:
• Trastornos de retraso: Nulis <1.2cm dilat o <1cm desc/Hora. Multis 1.5/2.
• Trastornos de detención: No cambios de dilatación en 2H, ni descenso 1H.
• División Pélvica: Inicia con desaceleración de dilatación. Aquí van los mecanismos comunes y movimientos
cardinales.
• Friedman?
• Controversias
• Ausencia de fase latente o dura semanas
• Ninguna fase de desaceleración
• Brevedad del trabajo de parto (desde ingreso) nulis 4.8H, multis 3.2H.
• Dilatación a ritmos similares post 4cm en nulis y multis

• El cuello se dilataba con más lentitud en la fase inicial y se requerían 5.5 h para
evolucionar desde 4 hasta 10 cm, en comparación con el valor de 2.5 h en la curva de
Friedman.
Segunda fase del trabajo de parto
• Expulsión.
• 50 min nulis, 20 multis.
Duración del trabajo de parto
• Primer y segunda fase: 9-18.5H (percentil 95) en nulis sin analgesia,
multis 6-13.5
Resumen de trabajo de parto normal
• Casi todas las mujeres en trabajo de parto espontáneo, al margen de
su paridad y sin auxilio, dan a luz en casi 10 h después del ingreso.
• Si el clavo de que no nazca es que no está en los límites de tiempo
esperados: aún no checha, primero probar otras alternativas.
Atención del trabajo de parto y parto
• Es mejor que la madre llegue con falso trabajo de parto a que se
retrase.
• Recomendaciones comunes
• En ausencia de rotura de membranas o sangrado
• Contracciones c/5min durante 1 hora (12 o más/hora) puede corresponder al
inicio del trabajo de parto.
• Trabajo de parto activo: >4cm de dilatación.
• Las intervenciones del médico en mujeres que se presentaban en la
fase latente pudieron ser la causa de las anomalías subsecuentes del
trabajo de parto.
• La definición de una situación de urgencia hace referencia específica a
la embarazada que presenta contracciones.
Vigilancia electrónica de la frecuencia cardiaca
fetal antes y durante el ingreso hospitalario
• Prueba fetal de ingreso: Prueba de bienestar fetal en embarazos de
bajo riesgo.
• Vigilancia electrónica externa durante por lo menos 1 h antes de dar
de alta a alguna mujer con diagnóstico de trabajo de parto falso.
Exploración vaginal
• Las más de las veces, a menos que se presente una hemorragia
excesiva, se efectúa una exploración vaginal.
• El número de partos vaginales se correlaciona con la morbilidad por
infecciones, en especial en casos de rotura temprana de membranas.
 Detección de rotura de membranas
• Es importante porque:
• Si la presentación no está fijada a la pelvis hay riesgo de prolapso y compresión del cordón umbilical.
• Pronto iniciará el trabajo de parto.
• Si el nacimiento se retrasa puede haber rotura intrauterina.
• Cuando se ve líquido amniótico en el fondo del saco posterior o claro en el cérvix con un espejo estéril.
• pH vaginal: 4.5 y 5.5; líquido amniótico: 7 y 7.5
• Nitrazina se puede usar de dx.
• Falsos positivos:
• Sangre
• Semen
• Vaginosis bacteriana
• Falsos negativos:
• Muestra escasa
• Otras pruebas: arborización/cristales en helecho (por NaCl/proteínas/CH2O) del flujo vaginal.
• Fetoproteína-a en la cúpula vaginal se ha utilizado para identificar el líquido amniótico.
• La identificación también puede realizarse tras la inyección de carmín índigo en el saco amniótico mediante amniocentesis
abdominal.
 Exploración del cuello uterino
• BIRSHOP
• Borramiento: Longitud (tan delgado como el segmento uterino inferior: 100).
• Dilatación.
• Posición: Relación de su orificio con la cabeza fetal.
• Posterior
• Media
• Anterior

• Junto con posición se describe consistencia:

• Blanda
• Dura
• Intermedia
• Nivel (estación): Parte fetal que se presenta en relación a espinas isquiáticas.
• Antes esto se hacía dividiendo en terceras o quintas (1cm), esa se usa.
• Estación fetal

• Si la cabeza está muy moldeada o si hay una formación extensa de caput, o ambas circunstancias, tal vez no ha ocurrido el
encajamiento, aunque la cabeza parezca estar en la estación 0.
Atención de la primera fase del trabajo de parto
• FCF después de una contracción al menos 30 minutos y 15 minutos en el segundo período. Si hay riesgo: cada 15 y 5.
• Contracciones: En el punto máximo de las contracciones efectivas los dedos no penetran fácil el tejido uterino.
• Frecuencia
• Intensidad
• Duración
• SV maternos: cada 4 horas. Si hay fiebre o ruptura de membranas hace rato (18H: dar ATB por estrepto grupo B): cada
hora.
• Exploraciones vaginales: En el Parkland se evalúa cada 2-3H para ver avance.
• Alimentos PO: No dar en la fase activa porque se prolonga el tiempo de vaciamiento y en vez de absorberse se puede
regurgitarse y aspirarse. Se acepta líquidos claros y hielo.
• Soluciones IV: En trabajo de parto prolongado, la administración de glucosa, sodio y agua a pacientes en ayuno a un
ritmo de 60 a 120 ml/h previene la deshidratación y la acidosis. Un mixto disminuye duración de trabajo de parto vs SS.
• Posición de la madre: Mejor si sentada o decúbito lateral, caminar no hace nada.
• Analgesia.
• Amniotomía: Bueno porque acelera el trabajo de parto, detecta meconio y se puede insertar catéter para ver presión.
Riesgo de prolapso de cordón umbilical si la cabeza no
• Función de la vejiga: Que orine. FR para retención: primis, oxito, desgarros, parto instrumentado, cateterismo >10H.
Atención del segundo periodo
• Dura
• 50 min nulis
• 20 min multis
• Contracciones pueden durar 1.5min cada min.
• Deben flexionar piernas para apoyarse, “hágase popó”, mejor con glotis cerrada,
• La evolución fetal no se afecta si se estimula o no esta etapa.
• Es mejor no estimular ni nada sino que pujen cuando puedan.
• Hay que tener cuidado con los estribos y no separarlas mucho, ni una más alta que otra.
• Las piernas no se fijan a los estribos, lo cual posibilita la flexión rápida de los muslos
sobre el abdomen en caso de que se desarrolle distocia
• Los calambres no deben obviarse y se dan por la presión de la cabeza con nervios de la
pelvis.
Parto espontáneo
• Coronamiento: diámetro mayor de la cabeza queda circundado por el
anillo vulvar.
• Maniobra de Ritgen Modificada: distención de hasta 5cm se usa mano
enguantada para hacer presión anterógrada sobre el mentón fetal a
través del perineo frente al cóccix y la otra mano presión superior
contra occipucio. (Aguas por desgarros de tercer grado al menos que
se haga el método de “manos levantadas”)
Nacimiento de los hombros
• La restitución (rotación externa) indica que el diámetro biacromial
(diámetro transversal del tórax) ha girado hacia el diámetro
anteroposterior de la pelvis.
• Más usual: hombros en la vulva antes de rotación externa y nacen
espontáneamente. Si se retrasan: extraer.
• No deben engancharse los dedos dentro de la axila: lesión nerviosa
que puede dar parálisis transitoria o permanente.
• Tracción solo longitudinal, si oblicua: flexión de cuello-estiramiento
excesivo del plexo braquial.
Aspiración de la nasofarínge
• Al nacer, limpiar rostro y aspirar.
Circular de cordón en la nuca
• Después del nacimiento del hombro anterior, debe deslizarse un dedo
hacia el cuello.
Pinzamiento del cordón
• 4-5cm del abdomen fetal y 2-3 cm.
• Si después del nacimiento se coloca al recién nacido a nivel del
introito vaginal o por debajo de él durante 3 min y no se ocluye de
inmediato la circulación fetoplacentaria por pinzamiento del cordón,
se puede derivar un promedio de 80 ml de sangre de la placenta al
recién nacido dando 50mg de hierro pero puede dar
hiperbilirrubinemia. Si se retrasa 1 minuto: 2.2 más de Hb
Atención del tercer período