MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO Los cambios posiciónales en la presentación del feto que se

requieren para su traslado dentro del conducto pélvico constituyen los mecanismos del trabajo de
parto. Los movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexión,
rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión.

ENCAJAMIENTO. EI mecanismo por el cual el diámetro biparietal, que corresponde a la mayor

dimensión transversal de la cabeza fetal en las presentaciones de occipucio, pasa a través del
plano de entrada de la pelvis, se conoce como encajamiento. La cabeza fetal puede encajarse
durante las últimas semanas del embarazo o no hacerlo hasta el comienzo del trabajo de parto. En
muchas pacientes multíparas y algunas nulíparas, la cabeza fetal es libremente móvil por arriba del
plano de entrada de la pelvis al inicio del trabajo de parto. En esa circunstancia, se dice a veces
que la cabeza "flota". Una cabeza de tamaño normal por lo general no se encaja con su sutura
sagital en dirección anteroposterior. De hecho, suele ingresar al plano de entrada de la pelvis en
una dirección transversal u oblicua

DESCENSO. Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recién nacido. En
nulíparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y tal vez no haya
descenso adicional hasta el inicio del segundo periodo. En multíparas, el descenso suele iniciarse
con el encajamiento y es secundario a una o más de cuatro fuerzas: 1) presión de Liquido
amniótico, 2) presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones, 3) esfuerzos de
pujo por acción de los músculos abdominales matemos y 4) extensión y enderezamiento del
cuerpo fetal.

FLEXIÓN. Tan pronto como la cabeza en descenso encuentra resistencia, sea del cuello uterino, las
paredes o piso pélvicos, se Presenta normalmente una flexión de la cabeza. En ese movimiento, se
desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto intimo con el tórax fetal y así se cambia al diámetro
suboccipitobregmatico, más corto, por el diámetro occipitofrontal, más largo.

ROTACION INTERNA. Este movimiento consta de un giro de la cabeza, de suerte que el occipucio
se mueva de manera gradual hacia la sinfisis del pubis, desde su posición original, 0 menos a
menudo, en dirección posterior hacia la concavidad del sacro (figs. 17-15 a 17-17). La rotación
interna es indispensable para que concluya el trabajo de parto, excepto cuando el feto es
extraordinariamente pequeño. Calkins (1939) estudio a mas de 5 000 mujeres en trabajo de parto
hasta el momento de la rotación interna y concluyo que en casi 66% la rotación interna concluye
en el momento en que la cabeza alcanza el piso pélvico; en casi 25%, la rotación interna concluye
muy poco después de que la cabeza alcanza el piso pélvico, y en casi 5% no ocurre rotación
anterior. Cuando la cabeza no ha rotado al alcanzar el piso pélvico, suele hacerlo durante las
siguientes una a dos contracciones en multíparas. En nulíparas, la rotación suele ocurrir durante
las siguientes tres a cinco contracciones.

EXTENSION: Después de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y
presenta extensión. Si la cabeza así flexionada no se extiende al alcanzar el piso pélvico sino que se
desliza más hacia adelante, pudiese impactarse en la porción posterior del perineo y en un
momento dado atravesar los tejidos del perineo mismo de manera forzada. Cuando la cabeza hace
presión sobre el piso pélvico, entran en acción dos fuerzas. La primera, ejercida por el útero, actúa
más en dirección posterior, y la segunda, provista por el piso pélvico resistente y la sínfisis del
pubis, lo hace en una dirección más anterior. EI vector resultante se dirige a la abertura bulbar,
que así produce extensión de la cabeza. Esto lleva a la base del occipucio a hacer contacto directo
con el borde inferior de la sínfisis del pubis. Con la distensión progresiva del perineo y la abertura
vaginal, aparece de modo gradual un porcentaje cada vez mayor del occcipucio. La cabeza nace
conforme el occipucio, bregma, frente, nariz, boca, y por último el mentón pasan sucesivamente
sobre el borde anterior del perineo. Apenas después de nacer, la cabeza se inclina hacia adelante
de manera que el mentón descansa sobre la región anal materna.

ROTACION EXTERNA. Una vez que ha nacido la cabeza, presenta restitución. Si el occipucio
originalmente se dirigía a la izquierda, rota hacia la tuberosidad isquiática izquierda; si al principio
se dirigía a la derecha, rota a la derecha. La restitución de la cabeza fetal a la posición oblicua es
seguida por la conclusión de la rotación externa hasta la variedad de posición transversa, un
movimiento que se corresponde con la rotación del cuerpo y sirve para llevar su diámetro
biacromial en relación con el diámetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis. Así, un
hombro es anterior, ubicado detrás de la sínfisis del pubis, y el otro es posterior. Ese movimiento
al parecer se lleva a cabo por los mismos factores pélvicos que produjeron la rotación interna de la
cabeza.

EXPULSION. Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo
la sínfisis del pubis, y el perineo pronto se distiende por la presencia e hombro posterior. Después
del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza rápido hacia el exterior.

5 AMPLIACION DEL SEGMENTO INFERIOR

La ampliación del segmento inferior se produce principalmente a consecuencia de las

contracciones uterinas, cuando la contracción se produce el útero se aprieta, por lo tanto ejerce
una presión para tratar de expulsar al feto pero esto es después de que las fibras ejercen
tracción hacia el sentido contrario desde donde se ejerce la fuerza. O sea la tracción va a ser hacia
arriba de manera longitudinal, es por esto que se genera el estiramiento y esta presión
y tracción en direcciones contrarias es lo que genera el adelgazamiento el segmento inferior.
Sabiendo que el segmento originalmente tiene un ancho de 8 cm y llega a medir 12 cm de
diámetro(zona ideal por donde va a pasar la presentación) y que tiene sólo unos pocos milímetros
de espesor, por eso sería también la zona ideal para realizar la histerotomía. Las fibras no se
achican sino que se acortan, este acortamiento no es de un extremo a otro sino que se tira de
abajo hacia arriba siendo la tracción delas fibras hacia arriba(contrario a la presión que se
ejerce hacia abajo).

En la imagen se ve la ubicación más o menos de donde se realiza la incisión de la piel, que

son unos centímetros sobre la sínfisis del pubis, porque a esa altura encontraremos
anatómicamente el segmento. Cuando decimos: “la ampliación y adelgazamiento del
segmento inferior permite la formación de un tubo muscular que alberga el contenido uterino
a medida que avanza el parto”. De esto entendemos que el segmento inferior está formando parte
del canal departo, por lo tanto la primera porción que conforma el canal de parto es el
segmento inferior ampliado y adelgazado.
2. Borramiento y dilatación del cuello uterino Hay que diferenciar los conceptos de
borrado y dilatación, son procesos que por logeneral están superpuestos pero son
distintos. El borramiento se va a expresar enporcentaje, por lo tanto lo máximo que puede
haber de borrado es un 100%. Por logeneral los profesionales que estánen el área de la obstetricia
ocupan 4conceptos: cuello largo, 50%borrado, 70% borrado y 80-90%borrado (el 100%
no se cuentaporque ya no hay cuello en esaetapa). Ahora borramiento es igualque una
goma de borrar, tenemos elsegmento inferior y el cuellocerrado; las contracciones lo
quehacen es tirar el cuello de talmanera que este sigue cerrado perose empieza a acortar.
Entonces borramiento es el acortamiento de la longitud delcuello, hasta que ya no tocamos
cuello (muy corto). En cambio la dilatación aunque escasi simultánea, ocurre porque como el
cuello comienza a modificar su estructura, pierdecolágeno y está cada vez más corto;
gracias a otros efectos empieza a ceder y seempieza a abrir, por lo tanto es cuanto el
cuello se abre para permitir el paso de lapresentación. La dilatación se mide además en
centímetros. En una primigesta el cuellova a tender a borrarse primero y después va a abrirse, en
cambio en una multípara escasi paralelo.La maduración cervical es un requisito que debe estar
completo para que el cuello sepueda dilatar, ahí es donde se explica porque algunas mujeres que
tiene contracciones debuena intensidad no se dilatan. Aunque se necesita de las contracciones,
hay una porciónque depende de un proceso de maduración cervical.Entonces tenemos que el
borramiento y dilatación se producen por la acción contráctil delútero, de manera gradual y
paulatina (es un estándar, ya que si recordamos la tablaadjunta en un principio cada paciente se
demora una cierta cantidad de horas), esto hacereferencia a la información que le entregamos a
las pacientes y lo que se puede ver entelevisión de los partos donde la mujer apenas rompen la
bolsa tiene la guagua. Aquí estála información que les entregamos a las pacientes donde
explicamos que el proceso departo no es así de rápido, sino que tiene sus etapas y tiempos.
Aprox. a las 36-37semanas el cuello uterino mide entre 2,5-4 cm (estándar) con oci (orificio
cervical interno)cerrado. El proceso donde el cuello empieza a cambiar su posición y consistencia y
sehace más favorable para que las contracciones lo borren y lo dilaten se
llamamaduración cervical, es decir la centralización y borramiento.

3. Expulsión del tapón mucoso El tapón mucoso no es más que el moco que está taponeando el
canal cervical paraevitar el ascenso de algún agente contaminante y así lasinfecciones.
La pérdida del tapón mucoso tiene lugar de las 24horas a los 7 días antes del comienzo de trabajo
de parto. Porlo tanto al educar a una paciente que consulta por sangrado, yal hacer la
especuloscopía vemos que es sólo tapón mucoso yno tenía modificaciones cervicales,
tenemos que explicarleque tipo de sangre es la que debe alarmarla, y hay
queinformar lo del tapón mucoso y decir que está cercana altrabajo de parto. Lo más
frecuente es que se pierda entre las24 a 48 horas antes del inicio de trabajo de parto.
Por logeneral es una mucosidad amarillenta fluida que puede teneralgunas estrías de sangre y la
cantidad de ésta mucosidad esrelativa (depende de cada mujer)
4. Formación de la bolsa de las aguas Se forma por las contracciones, lo que sucede es que por un
lado el segmento inferior conlas contracciones se empieza a distender; lasmembranas son
más resistentes y no logran seguirésta distensión tan importante que va haciendo
elsegmento, por lo tanto se despegan desde el segmentoy comienzan a buscar por donde se
acomodan, ver siproducen presión en el cuello o se rompen quedandoen libertad de acción. La
bolsa de las aguas es lo queresulta del desprendimiento del polo inferior de lasmembranas
ovulares (amnios y corion) del segmentoinferior y tienden a protruir por el canal cervical.
Lasmembranas se sueltan porque no siempre logran seguirel camino del segmento que
comienza a abrirse yestirarse hacia los extremos. Como matronas debemoshacer el tacto y
soltar las membranas para facilitar la cuña dilatante y se genere el trabajo de parto, se hace en
pacientes con poca dilataciónque por diversas causas deben quedarse hospitalizadas para
comenzar el trabajo departo (viajes largos al consultorio u hospital) y se dice “esto duele pero le
va a ayudar”. Entonces tenemos que las contracciones uterinas van a provocar el despegamiento
delas membranas ovulares desde el segmento, provocando protrusión por el aumento dela
presión intraamiótica. Hay diversos tipos de bolsa de las aguas, están las formas planas, la convexa
que es laideal, la cilíndrica y la forma con reloj de arena. Cuando hacemos tacto y sentimos comosi
fuera la cabeza fetal y confundimos como sifueran las membranas rotas, pero si sentimosel cuero
cabelludo es la presentación, si estáliso es una bolsa de forma plana. Si se formauna buena
porción de cuña dilatante y lacabeza está bien apoyada en el cuello es deforma convexa.
Las otras dos no son muybuenas ya que se puede caer el cordón por elespacio que dejan en
los costados, y si serompen las membranas debemos sostener lapresentación para que no salga
primero el cordón. Si en un tacto sale líquido porquerompimos accidentalmente las membranas se
espera un poco para ver si desciende lapresentación, se ven los latidos y si todo está normal
retiramos la mano. Si descienden lacabeza por ejemplo y los latidos se van por el suelo,
devolvemos la presentación y serecupera, tendremos que mantener la mano. Eso es en la
cilíndrica y en la bolsa de relojde arena. Se generan cuando la dilatación es menor y las
membranas tratan de pasarigual, se da sobre todo en prematuros cuando hay mucho volumen

5. Ampliación del canal de parto El canal de parto entonces está formado además del segmento
ampliado y adelgazado,por el cuello uterino borrado y dilatado. Y la tercera porción del canal de
parto la va aformar la vagina.A medida que tanto la bolsa de las aguas como la presentación van
ejerciendo presión, elcuello se dilata y borra, así el ovoide fetal tiene la capacidadde ir
avanzando por este canal de parto. Y al irdescendiendo va a dilatar a la vagina, el anillo
himenal, lavulva y el periné. Se distiende todo esto de tal forma quecuando la mujer puja,
podemos ver como se abomba laestructura como si la cabeza fuera a romper todo.

6. Fenómenos plásticos del feto Son todas las adaptaciones que va a sufrir principalmente la
cabeza del feto para poderpasar por el canal de parto. Casi siempre en un parto se produce
cabalgamiento (en lamayoría). Debemos recordar que la cabeza fetal tiene fontanelas y
suturas,principalmente son estas las que le dan el espacio para soportar el paso por el canal
departo. Los fenómenos plásticos son principalmente 3: Bolsa serosanguínea: no es más
quesangre (colección serosanguinolienta)atrapada entre el periostio y el cuerocabelludo
y la infiltración del tejidointersticial. Se produce porque la cabezaestá mucho tiempo
apoyada en la pelvis.Esto se puede evitar haciendo corto eltrabajo de parto y
manteniendo más tiempoposible las membranas integras (lo más que se pueda).
Lascaracterísticas que tenemos son blando, depresible y móvil

.7. Mecanismos de parto Son los movimientos que realiza el ovoide fetalpara atravesar el canal
de parto desde elencajamiento en el estrecho superior hasta sucompleta expulsión
vulvar. Se dividen en 3grandes clasificaciones:En realidad hay nueve mecanismos pero
hayalgunos que ocurren simultáneamente. Primeroen la cabeza (que es basado en
presentacióncefálica en vértice) se acomoda y encaja, luegotiene que descender haciendo
rotación interna dela cabeza (acomodando a los planos) ydescenso de los hombros. Luego
se desprendela cabeza haciendo movimientos de cinclítismosy acinclitismos, la rotación
interna sigue hastaque la cabeza sale y termina de descender loshombros, rotación externa de
la cabeza rotaciónde hombros y su desprendimiento.

8. Alumbramiento Se define como la expulsión de la placenta yde las membranas ovulares.

Aquí hay dosmomentos principales, el desprendimiento total de la placenta y otro que
es laexpulsión. La placenta se desprende ya que una vez producido el parto, el útero tiende
agenerar altas contracciones, disminuir su diámetro para lograr la retracción uterina; así ala
placenta se le va acabando el área de inserción y al ir quedando grande dentro delútero se
suelta, si lo hacecompletamente hablamos dedesprendimiento y una vez que
laplacenta está desprendidacompletamente nosotrosprocedemos a la asistencia
delalumbramiento con una tracciónsuave, esto también generasensación de pujo
aunque laplacenta sale sola. Si se quedapegada debemos sacarla con ciertossignos, como
que la pacientecomience a sangras nuevamente porquese soltó la placenta o uno va
probandotirando suavemente del cordón, se esperapor norma 45 minutos pero se
vaevaluando cada caso.La cara que parece panita es la caramaterna formada por sus
respectivoscotiledones, cosas que veremos másadelante. Y la cara que está cubierta porel
amnios y presenta el cordón es la carafetal.

FENOMENOS ACTIVOS DEL TRABAJO DE PARTO

CONTRACCIONES UTERINAS

La contractibilidad del musculo uterino depende finalmente de la interacción entrelas dos

proteínas contráctiles, la actina y miosina.4 Esta interacción conduce a laactivación de los ATPasa,
la hidrólisis del ATP y la generación de fuerza, esmedida por la fosforilación enzimática de la
cadena liviana de 20 kd de la miosina.3Los puntos activos de estas dos proteínas se mantendrían
separados por efectode la troponina, la cual cambia mediante el aumento del calcio libre
intracelular.4La entrada de calcio, a su vez, se estimula por dos mecanismos:
Los estímulos que llevan a la despolarización de la membrana causanentrada de calcio a
través de canales de calcio voltaje dependientes.4A través de canales de calcio voltaje
independientes, esto último norequiere despolarización.4De otro lado, el calcio o las proteínas,
activadas por la fosforilación estimulada porel calcio, llevan a la liberación del calcio de los
depósitos intracelulares.4Una vez que los Pgs comienzan a aumentar en el útero, pueden
desencadenar loseventos propios del trabajo de parto, al producirse simultáneamente
contraccionesen las células de la pared uterina, probablemente a consecuencia del aumento delos
complejos de unión y cambios en el tejido conectivo del cuello uterino quesumados a las
contracciones uterinas, producen reblandeciendo del cérvix ydilatación progresiva.4

RELAJACIÓNDisminución de la concentración intracelular de calcio; secuestro de

calcio.Desfosforilación de las cadenas livianas de la miosina.

Inactivación de la cadenas liviana de la miosina cinada (p. ejm. Mediante lafosforilación

dependeiente del AMP cíclico).Características de las contracciones uterinas: Se diagnostica o
controla clínicamente a partir de las 26 semTono: es la menor presión ejercida por el útero entre
las contracciones. El tonovaría entre 3 y 8 mmHg durante la segunda mitad del embarazo y entre 8
y 12mmHg en el trabajo de parto. El tono aumenta a mayor dilatación del cuello uterinoy es
independiente de la posición de la madre.1,5ANORMALIDADESHipotonía: es poco frecuente y con
lleva riesgo para el feto; generalmenteestá asociada con contracciones de baja intensidad por lo
que el parto seprolonga o se detiene.1Hipertonía: es peligrosa para la salud del feto dado que
reduce la perfusiónplacentaria.1Intensidad: es la diferencia de presión entre el vértice y la base de
la contracción(altura de la onda contráctil en el registro). Durante el embarazo, la intensidad
esbaja (10 y 20 mmHg); hacia el comienzo del tercer trimestre aparecen
lasdenominadas contracciones de Braxton- Hicks, de alrededor de 25 mmHg.Durante el trabajo de
parto normal, la intensidad promedio oscila entre 30 y 50mmHg. A medida que el trabajo de parto
progresa, aumenta la intensidad. Parauna misma dilatación cervical la intensidad es mayor en
Decúbito lateral que endecúbito dorsal.1'5. La intensidad se da por cm3Anomalidades:o
Hiposistolía: es aquella situación en que se presentan la intensidad baja.o Hipersistolía: es aquella
situación que se presentan una superación de losvalores normales.Frecuencia: es el número de
contracciones en 10 minutos. Durante el embarazo,la frecuencia rara vez sobrepasa las cuatro
contracciones por hora, aunque sedescriben salvas de contracciones, con frecuencia similares a la
del parto, duranteperiodos de una a dos horas. Durante la fase activa del trabajo de parto
lafrecuencia es de cuatro a cinco contracciones en 10 minutos

B. LOS PUJOS: Son fuertes contracciones de los músculos espiratorios de la pared torácica
yabdominal que se presentan durante el periodo expulsivo del parto, ayudan a lapropulsión fetal a
través del canal del parto y se considera un mecanismo reflejoprecedente de una corta
inspiración, con cierre de la glotis y contracción de losmúsculos espiratorios, lo cual lleva a
aumento de la presión intrabdomina! que setransmite a la pared uterina y se adiciona a la presion
intrauterina. Durante cadacontracción uterina en el expulsivo se presenta 2-6 pujos con una
amplitud de 60mmHg.

La duración de cada pujo en promedio es de 5 segundos, su amplitud y duraciónaumentan a

medida que avanza el periodo expulsivo, probablemente debido a ladistensión del canal del
parto.5También se presentan cambios en la actividad uterina con la posición materna; enlos
servicios de obstetricia latinoamericanos es costumbre que el periodo dedilatación se
conduzca con la madre en cama en decúbito dorsal o decúbitolateral. Sin embargo, esto
no es indispensable, especialmente durante lasprimeras horas. Más aún, existen
investigaciones clínicas que han demostradoque el trabajo de parto se acorta e incluso sería
menos doloroso al mantener a lamadre en posición de pie, caminando o sentada.1Durante el
tercer trimestre del embarazo se produce la compresión de la venacava inferior por el útero
grávido, que alcanza su máximo entre las 36 y 38semanas. Está comprensión produce el
llamado síndrome de hipotensión supina,caracterizado por hipotensión arterial, taquicardia,
palidez y fatiga.1Toda madre en trabajo d£ parto debe lateralizarse de preferencia
hacia laizquierda con un ángulo mayor a 15°. Actualmente existen evidencias de que
lalateralización mejora la oximetría de pulso y el gasto cardiaco en pacientes conanestesia regional