Directrices del Consenso Europeo sobre el Manejo del Síndrome de Dificultad Respiratoria -

Actualización 2019- RESUMEN

Lisbeth Mariela Castillo Escobar 201610706

Resumen:

En el caso de los recién nacidos y lactantes, el manejo para el SDR debe ser integral,
basándose en la protección pulmonar mediante el CPAP y titulación de oxígeno lo más pronto
posible posterior al nacimiento, así como la terapia de reemplazo de surfactante de aplicación
temprana para evitar la ventilación mecánica, con el uso adecuado bajo sus indicaciones a la cafeína,
esteroides postnatales, antibióticos, control de temperatura, nutrición y líquidos para
mantenimiento de perfusión.

Introducción:

El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) sigue siendo un problema importante para los
bebés prematuros, el hecho de que cada 3 años se reúnan neonatólogos expertos para analizar y
actualizar recomendaciones de manejo para esta entidad patológica, ha traído consigo una mayor
supervivencia para los bebés más pequeños, sin embargo, la displasia broncopulmonar (DBP) aún
sigue siendo un desafío.

Estas actualizaciones han traído consigo los cambios en la clínica y definiciones dl SDR,
debido a que una de estas ha sido el implemento de la terapia de reemplazo de surfactante y uso
de presión positiva en los servicios de labor y partos a los recién nacidos, por lo que clínica clásica
como el patrón de vidrio despulido ha sido dejado mayormente en el olvido ya que estas
intervenciones tempranas han disminuido su prevalencia. El objetivo del tratamiento del SDR es
proporcionar intervenciones para maximizar la supervivencia al mismo tiempo que se minimizan
los posibles efectos adversos, incluida la displasia broncopulmonar.

Cuidado Prenatal:

Las intervenciones para mejorar el resultado y prevenir el SDR comienzan antes del
nacimiento, por lo que es fundamental que las mujeres lleven un control prenatal estricto durante
su gestación, el cual les permitirá identificar factores de riesgo para tener parto pretérmino e
iniciar un manejo intensivo dirigido a la prevención del mismo y a la preparación pulmonar del
producto para su nacimiento.

La mayoría de estas terapias dirigidas a la prevención del parto pretérmino son cerclaje
cervical en caso de insuficiencia cervical, los antibióticos en una RPMO (evitado amoxiclav por
riesgo de ECN), sulfato de magnesio en parto prematuro inminente que reduce riesgo de parálisis
cerebral a los 2 años de edad y otras, como mediciones rutinarias de longitud de cuello uterino,
tocolíticos seguros para la madre como antagonistas de oxitocina o bloqueadores de canales de
calcio.

En el caso de la preparación pulmonar para el producto, el tratamiento de base es el uso

de corticosteroides prenatales a madres con parto prematuro anticipado, su uso en embarazos
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antes de las 34 semanas (incluso hasta las 22-25sem) en una ventana de 24h a 7 días posteriores a
su administración, se han asociado a mejora de supervivencia, reducción de SDR, ECN y
hemorragia intraventricular sin riesgos de efectos adversos significativos. Sin embargo, su uso en
embarazos mayores de 34 semanas se ha asociado a mortalidad e hipoglucemia neonatal, por lo
que no se recomienda su uso. En conclusión, los esteroides deben administrarse adecuadamente
siguiendo sus estrictas indicaciones ya que pueden dar efectos adversos como deterioro de
crecimiento feto-placentario, apoptosis cerebral y aumento de infección.

Recomendaciones:

Ofrecer un ciclo único de corticosteroides prenatales a todas las mujeres con riesgo de
parto prematuro desde que el embarazo se considera potencialmente viable hasta las 34 semanas
de gestación, idealmente al menos 24 h antes del nacimiento. Se puede administrar un solo ciclo
repetido de esteroides en caso de amenaza de parto prematuro antes de las 32 semanas de
gestación si el primer ciclo se administró al menos 1 o 2 semanas antes.

En mujeres con síntomas de trabajo de parto prematuro, se debe considerar la medición

de la longitud cervical y la fibronectina para evitar el uso innecesario de medicamentos tocolíticos
y/o esteroides prenatales.

Estabilización de la sala de partos

Las Directrices europeas de reanimación deben utilizarse para tratar a los bebés asfixiados
con hipoxia que necesitan maniobras urgentes de apertura de las vías respiratorias e inflado
pulmonar para restaurar el gasto cardíaco. Los bebés prematuros con SDR generalmente
intentarán respirar durante la transición al nacer, aunque posteriormente pueden tener
dificultades para mantener una aireación alveolar adecuada. Por lo tanto, «apoyar la transición»
en lugar de «reanimación» es, en la mayoría de los casos, el término preferido en el manejo del
SDR, y se debe permitir que los bebés realicen una transición suave mientras están expuestos a un
número mínimo de intervenciones que pueden causar daño. El nacimiento se define cuando el
feto es completamente expulsado del útero, y aquí es cuando debe comenzar todo el tiempo.

Dos ensayos aleatorizados que incluyeron a 255 bebés de menos de 33 semanas de

gestación ofrecieron una amplia tranquilidad de que los resultados a corto plazo son ampliamente
equivalentes, y un estudio de seguimiento sugirió mejores puntajes cognitivos y de lenguaje en
aquellos asignados al azar al cordón umbilical. Sin embargo, los estudios en animales muestran
que el ordeño del cordón causa una alteración hemodinámica considerable, y un ensayo clínico
reciente ha demostrado que la incidencia de hemorragia intraventricular grave se cuadruplica con
el ordeño del cordón umbilical en comparación con el pinzamiento tardío del cordón umbilical en
bebés prematuros, lo que cuestiona la seguridad de este procedimiento. Después del nacimiento,
se debe colocar al bebé en una bolsa de polietileno transparente y debajo de un calentador
radiante para mantener la temperatura corporal.
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La estimulación del bebé durante la estabilización ayuda a establecer respiraciones

regulares. Los bebés que respiran espontáneamente deben comenzar con CPAP en lugar de
intubarlos en la sala de partos para reducir el riesgo de DBP. La aspiración de rutina de las vías
respiratorias antes de iniciar la CPAP no es beneficiosa. El oxígeno calentado y humidificado
administrado por una cánula nasal de alto flujo también se ha estudiado como un modo primario
de asistencia respiratoria, pero fue inferior a la CPAP en términos de falla, y los bebés asignados al
azar a HFNC a menudo necesitaron rescate con CPAP para evitar la intubación.

La evaluación de la frecuencia cardíaca es importante para determinar el bienestar del

bebé durante la transición. La frecuencia cardíaca 2 min en los primeros 5 min después del
nacimiento se asocia con un aumento de 4,5 veces en la mortalidad. La monitorización de la
frecuencia cardíaca se puede realizar mediante estetoscopio, electrocardiografía, oximetría de
pulso o fotopletismografía. Las señales de oximetría de pulso a menudo se retrasan hasta un
minuto.

Terapia de Surfactante

Reduce el neumotórax y mejora la supervivencia. Los resultados son mejores si el

surfactante se reserva para los bebés que muestran signos clínicos de SDR, y para los bebés más
pequeños, el inicio temprano de CPAP puede evitar los efectos nocivos de la intubación y la
ventilación mecánica (MV) durante la fase de transición. El objetivo general es evitar, si es posible,
la VM invasiva mientras se intenta administrar el surfactante lo antes posible en el curso del SDR.

Métodos de administración de surfactante:

Métodos menos invasivos:

INSURE (intubación, surfactante, retiro del tubo)

Administración de surfactante en bolus a través de un tubo endotraqueal con un

período corto de ventilación manual o ventilación mecánica para distribuirlo seguido de
ventilación mecánica (dos horas) o extubación temprana a CPAP con respiraciones
espontaneas. Se puede utilizar tanto beractante como poractante alfa.

LISA (Administración de surfactante menos invasivo)

Administración de surfactante a través de un catéter flexible fino (sonda

orogástrica No 5 fr.) posicionado en la tráquea, usando un laringoscopio y una pinza de
magyl, mientras el bebe está en CPAP respirando espontáneamente. Se recomienda
utilizar poractante alfa por el volumen administrado (1.25-2.5 ml/kg).

MIST (Terapia con surfactante mínimamente invasiva)

Administración de surfactante a través de un catéter más rígido fino posicionado

en la tráquea, usando un laringoscopio sin pinza de magyl, mientras el bebe está en CPAP
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respirando espontáneamente. Se recomienda utilizar poractante alfa por el volumen

administrado (1.25-2.5 ml/kg).

Método invasivo:

A través de tubo orotraqueal. Desde el año 2013, se aceptó que el surfactante

profiláctico, en la era actual de administración de esteroides prenatales, no está indicado
para RN que reciben estabilización usando soporte respiratorio no invasivo. La estrategia
de inicio de CPAP desde el nacimiento con administración selectiva temprana de
surfactante para RN que presentaban signos de SDR se recomendó, con la excepción que,
si el bebé necesitaba intubación para su estabilización, se le debe administrar surfactante.

Los RN con riesgo de desarrollar SDR deben colocarse en CPAP desde el nacimiento y
mantenerlos así sin recurrir a intubación. Si presentan SDR y necesitan surfactante, deberá
administrarse tempranamente en el curso de la enfermedad para mejorar el resultado. INSURE
profiláctico no da ninguna ventaja sobre el inicio de CPAP solo. Si los requerimientos de FiO2 son >
30% a las dos horas de vida en CPAP es predictivo de fallo a las seis horas y tienen peor resultado.
Esto fortalece los argumentos para iniciar intervenciones que reduzcan esto, como administrar
surfactante temprano por métodos mínimamente invasivos, para evitar daño pulmonar.

Se puede requerir más de una dosis de surfactante. Usar la dosis de 200 mg/kg de
poractante alfa para la primera dosis reduce la necesidad de tener que repetir las mismas.

Suplementación de oxígeno más allá de la estabilización

Ha cambiado poco el refinar las recomendaciones anteriores para el objetivo de saturación

de oxígeno según los datos de la colaboración NeOProm . Por lo tanto, las recomendaciones
siguen siendo las mismas, apuntando a saturaciones entre el 90 y el 94 % mediante el
establecimiento de límites de alarma entre el 89 y el 95 %, aunque se reconoce que aún se
desconocen los objetivos ideales de saturación de oxígeno. El objetivo reciente de saturaciones
más altas se asocia con un aumento en la necesidad de tratamiento para ROP, y en Suecia el
efecto de un mayor riesgo de ROP ha anulado la sensibilidad del crecimiento posnatal deficiente
para la predicción de ROP.

Soporte respiratorio no invasivo

La CPAP se ha utilizado durante más de 40 años y los primeros ensayos demostraron que
mejora la oxigenación, regula la respiración y es eficaz para reducir la reintubación después de la
extubación. Ahora se recomienda CPAP como el primer modo óptimo de soporte respiratorio,
aunque se están probando en ensayos clínicos otros modos de soporte no invasivo desde el
nacimiento. CPAP implica la entrega de gas, idealmente calentado y humidificado, con una presión
medible y controlable. El uso de un sello subacuático para generar la presión, o «Bubble CPAP»,
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genera pequeñas fluctuaciones alrededor de la presión establecida, lo que algunos creen que
ofrece una ventaja adicional.

El uso de un controlador de flujo para generar CPAP tiene la ventaja teórica de descargar
el trabajo respiratorio espiratorio, aunque no se han demostrado diferencias clínicas importantes
entre los dispositivos utilizados para administrar CPAP, pero la simplicidad de los sistemas de CPAP
de burbuja permite su uso en bajas -ajustes de ingresos. Todas las interfaces de CPAP conllevan un
riesgo de distorsión facial y traumatismo nasal. Al destetar a los bebés más pequeños de la CPAP,
la reducción gradual en lugar del cese repentino de la presión da como resultado una mayor
probabilidad de destete en el primer intento. El CPAP binivel o BIPAP es una variante del CPAP que
utiliza pequeñas diferencias de presión entre las fases inspiratoria y espiratoria.

Por lo general, estos se administran a través de dispositivos controladores de flujo de

CPAP y generan una PIP baja de alrededor de 9 a 11 cm H 2 O, generalmente usando tasas
bastante bajas de alrededor de 20 y tiempos inspiratorios largos de alrededor de 0,8 s. Aunque
popular, no hay evidencia de que BIPAP confiera alguna ventaja sobre CPAP, y cualquier diferencia
clínica puede reflejar simplemente una presión media general más alta en las vías respiratorias.
Metanálisis recientes de estudios en los que se ha utilizado la VPPNI como alternativa a la CPAP
después de la extubación muestran que reduce la necesidad de volver a ventilar y las fugas de aire,
pero sin reducir la DBP. Los HFNC humidificados y calientes se utilizan cada vez más como
alternativa a la CPAP.

En ensayos clínicos, la HFNC es ampliamente equivalente a la CPAP para bebés >28

semanas que salen de la VM con mayor facilidad de uso y menos trauma nasal, aunque hay menos
evidencia para bebés más pequeños. En el ensayo HIPSTER, se comparó HFNC con CPAP como
modo principal de apoyo en la sala de partos para bebés >28 semanas, pero el ensayo se detuvo
antes de tiempo porque más bebés que comenzaron con HFNC necesitaron rescate con CPAP. En
la actualidad, la CPAP sigue siendo el método inicial preferido de soporte no invasivo.

Estrategias de MV

El objetivo de la VM es proporcionar gases en sangre «aceptables» al mismo tiempo que

se evita la lesión pulmonar que normalmente es causada por una administración de presión
demasiado alta o demasiado baja. La ventilación a una presión demasiado baja corre el riesgo de
que áreas del pulmón se vuelvan repetidamente atelectásicas durante la espiración, lo que puede
generar inflamación. La ventilación dirigida por volumen permite a los médicos ventilar con
volúmenes corrientes menos variables y una disminución de la presión en tiempo real a medida
que mejora la distensibilidad pulmonar. VTV en comparación con la ventilación a presión ciclada
por tiempo da como resultado menos tiempo en el ventilador, menos fugas de aire y menos BPD.

Apoyar los propios esfuerzos respiratorios de los bebés con modos como la presión de
soporte en lugar de la ventilación mandatoria intermitente sincronizada también parece sensato,
aunque no se han demostrado diferencias en los resultados clínicos. La VAFO es una estrategia
alternativa a la VM convencional que permite lograr el intercambio de gases utilizando volúmenes
tidales muy pequeños administrados a velocidades muy rápidas con el pulmón abierto a una
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inflación óptima utilizando una presión de distensión continua. La CDP óptima en VOAF se
determina clínicamente encontrando la presión a la cual la oxigenación se deteriora durante la
reducción gradual desde el inflado completo y apuntando a 1–2 cm H 2 O por encima de esto. La
ventilación asistida por ventilador ajustada neuralmente ofrece el potencial para una mejor
sincronización del soporte del ventilador con las necesidades respiratorias de los bebés en tiempo
real, pero se requiere más investigación sobre la efectividad de este modo antes de poder
recomendarlo.

Independientemente del modo de ventilación que se utilice dentro de una unidad

individual, es importante que todo el personal esté familiarizado con su uso. Algunos bebés solo
requerirán ventilación durante un período de tiempo muy corto, particularmente aquellos con RDS
después de la terapia con surfactante que pueden ser rápidamente desconectados a
configuraciones bajas de ventilación. Se recomienda la extubación temprana, incluso de los bebés
más pequeños, siempre que se considere clínicamente segura. Tamaño del lactante, ausencia de
restricción del crecimiento, FiO 2y los gases en sangre son determinantes del éxito de la
extubación.

Mantener a los bebés pequeños con VM de baja frecuencia durante más tiempo no
mejora las posibilidades de éxito de la extubación. La extubación puede tener éxito de 7 a 8 cm H
2 O MAP en modos convencionales y de 8 a 9 cm H 2 O CDP en HFOV. A veces se utilizan pruebas
de respiración espontánea para predecir la preparación para la extubación, pero hay pocas
pruebas que demuestren que son eficaces. La extubación a una presión de CPAP relativamente
más alta de 7–9 cm H 2 O o NIPPV mejorará las posibilidades de éxito.

Hipercapnia permisiva: se permite una elevación moderada de la PaCO 2 durante el destete,

siempre que el pH sea aceptable.

Terapia de cafeína: La cafeína facilitó una extubación más temprana con una reducción de la DBP y
mejores resultados del desarrollo neurológico a los 18 meses, el régimen de dosificación estándar
de citrato de cafeína es una carga de 20 mg/kg seguido de un mantenimiento de 5 a 10 mg/kg/día.
Dosis más altas de hasta 20 mg/kg/día pueden ser incluso más eficaces pero se asocian con un
mayor riesgo de hemorragia cerebelosa, hipertonicidad y mayor carga de convulsiones.

Esteroides posnatales

Anteriormente, recomendamos que se use la dosis efectiva más baja y solo para bebés con
mayor riesgo de DBP, como aquellos que siguen dependiendo del ventilador después de 1 a 2
semanas. La hidrocortisona profiláctica en dosis bajas también redujo la DBP con mejores
resultados neurológicos en un subgrupo de bebés de menos de 25 semanas de gestación. La
budesonida inhalada parece una alternativa lógica obvia a los esteroides sistémicos. Una revisión
Cochrane reciente de la budesonida inhalada temprana sugiere una reducción de la DBP.
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El seguimiento de la cohorte del ensayo NEUROSIS no mostró diferencias en los resultados del
desarrollo neurológico, pero nuevamente planteó preocupaciones sobre el exceso de mortalidad
en los bebés aleatorizados para recibir budesonida. El metanálisis de 17 ensayos de
corticosteroides inhalados tempranos o tardíos que incluyeron a 1807 bebés mostró una
reducción significativa de la DBP sin ningún aumento en la mortalidad que ofrece la tranquilidad
de que los corticosteroides inhalados podrían agregarse al tratamiento actual del desarrollo de
DBP en bebés prematuros.

Monitoreo y cuidado de apoyo

La detección del CO 2 exhalado puede garantizar la colocación correcta de los tubos

endotraqueales, y la medición continua del CO 2 al final de la espiración también brinda
información útil que muestra las tendencias en el intercambio de gases. La canulación de la arteria
umbilical está indicada si se prevé la necesidad de análisis regulares de gases en sangre. Oxígeno
transcutáneo y CO 2la monitorización también se puede utilizar para acceder a información
continua sobre tendencias, pero puede causar lesiones en la piel, especialmente en los lactantes
más inmaduros.

Control de temperatura

La temperatura corporal debe mantenerse entre 36.5-37.5°C. Balance de líquidos y

electrolitos debe mantenerse. Si el paciente tiene dificultad respiratoria moderada a severa, debe
mantenerse con líquidos intravenosos. Si el puntaje de Downes es bajo (uno a tres), el bebé se
puede alimentar por sonda orogástrica. La glicemia se debe monitorear y mantenerse entre 40-
125 mgs/dl.

Antibióticos

Antibióticos de primera línea

Antibióticos de primera línea En el tratamiento farmacológico con respecto a los

antibióticos de primera línea: Ampicilina y Gentamicina, tiene un perfil de seguridad y efectividad
adecuadas.

En el RN prematuro y a término con neumonía de inicio temprano la terapia parenteral

empírica combinada de Ampicilina+ Gentamicina debe administrarse, mientras se esperan los
resultados de hemocultivo y se vigila la evolución clínica.

En neonatos con neumonía con hemocultivo positivo y adecuada evolución clínica la

duración del antibiótico debe ser de 10 días.

En neonatos con neumonía con hemocultivo negativo y adecuada evolución clínica la

duración del antibiótico debe ser de siete días.
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Líquidos tempranos y apoyo nutricional

La mayoría de los bebés deben comenzar con líquidos intravenosos de 70 a 80 ml/kg/día

en una incubadora humidificada, aunque algunos bebés muy inmaduros pueden necesitar más.
Los líquidos deben adaptarse individualmente de acuerdo con los niveles séricos de sodio, la
diuresis y la pérdida de peso.

La nutrición parenteral debe iniciarse desde el nacimiento. Los aminoácidos 1–2 g/kg/día
deben comenzar desde el primer día y aumentar rápidamente hasta 2,5–3,5 g/kg/día. Los lípidos
se deben comenzar desde el primer día y aumentar hasta un máximo de 4,0 g/kg/día si se toleran.

La alimentación enteral con leche materna debe iniciarse desde el primer día si el bebé
está hemodinámicamente estable.

Manejo de la presión arterial y perfusión

Se recomienda el tratamiento de la hipotensión cuando se confirma por evidencia de

perfusión tisular deficiente, como oliguria, acidosis y retorno capilar deficiente, en lugar de valores
puramente numéricos.

Si se decide intentar el cierre terapéutico del CAP, se puede utilizar indometacina,

ibuprofeno o paracetamol.

La concentración de hemoglobina (Hb) debe mantenerse dentro de límites aceptables. Los

umbrales de Hb para lactantes con enfermedad cardiopulmonar grave son 12 g/dL (HCT 36%), 11
g/dL (HCT 30%) para aquellos que dependen del oxígeno y 7 g/dL (HCT 25%) para lactantes
estables más de 2 semanas de edad.

1. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Te Pas A, Plavka R, Roehr CC, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Vento
M, Visser GHA, Halliday HL. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome - 2019
Update. Neonatology. 2019;115(4):432-450. doi: 10.1159/000499361. Epub 2019 Apr 11. PMID: 30974433; PMCID:
PMC6604659.