Trabajo de parto

El trabajo de parto inicia con la presentación de contracciones uterinas regulares y finaliza con la expulsión de
la placenta y el neonato. Se considera que durante todo el proceso la mujer se encuentra inestable.
Definición estricta: contracciones uterinas que causan borramiento y dilatación cervical demostrables.
Se dice que inicia cuando las contracciones se vuelven regulares.
En ausencia de ruptura de membranas o sangrado, contracciones cada 5 minutos durante un periodo de 1
hora (más de 12 contracciones por hora) son señal de inicio de labor de parto.

Situación fetal
Describe la relación entre el eje longitudinal del feto y el de la madre.
Puede ser:
● Longitudinal:
○ El 99% de las veces.
● Transversal:
○ Factores predisponentes: multiparidad, placenta previa, hidramnios, anomalías uterinas.
● Oblicua:
○ Se presenta en un ángulo de 45%.
○ Es una situación inestable, acaba variando a transversal o a longitudinal.

Presentación fetal
Es la porción del cuerpo fetal que está más adentrada en el canal de parto o en mayor proximidad a él.
Puede ser:
● Cefálica:
○ De vértice u occipital: la cabeza se flexiona al grado de que la barbilla se encuentra en
contacto con el tórax, haciendo que la fontanela occipital sea la parte que se presenta. Es la
más común.
○ De cara: el cuello se hiperextiende de forma que el occipital y la espalda entran en contacto.
○ De sincipucio: Cuando el cuello solo se flexiona parcialmente, puede presentarse la fontanela
anterior. Esta presentación suele ser transitoria.
○ De frente: Cuando el cuello solo se extiende parcialmente. Esta presentación suele ser
transitoria.
● Podálica:
○ Mayor incidencia a menor edad gestacional.
○ Puede ser:
■ Franca: Pies hacia arriba, solo se presentan las nalgas.
■ Completa: Pies doblados hacia abajo, se presentan los pies y las nalgas.
■ Incompleta: Un pie doblado hacia abajo y otro hacia arriba.
○ Factores predisponentes: septos uterinos, placenta previa.
● Hombro: se presenta cuando la situación es transversal.

Actitud fetal
Describe la postura característica del feto.
Se dice que es normal cuando simula a un ovoide (cabeza doblada, piernas cruzadas).
Cuando la cabeza se extiende, la actitud pasa de presentar una columna vertebral convexa (flexionada) a una
cóncava (extendida).
Posición fetal
Se refiere a la relación entre la parte de presentación y el lado derecho o izquierdo del canal de parto.
Depende de la presentación:
● Cefálica occipital → occipucio.
○ 2/3 se presentan como occipito izquierdo y 1/3 como derecho.
● Cefálica de cara → mentón.
● Podálica → sacro.
● Hombro → acromion.

Maniobras de Leopold: Diagnóstico de situación, presentación, posición y actitud fetal.

Primera maniobra
● Se realiza colocando ambas manos en la parte
superior del vientre, buscando la parte más
superior del útero. La cabeza se siente como
una superficie redondeada, mientras que los
pies se sienten como dos bultos pequeños.
● Evalúa el fondo uterino.
● Permite identificar la presentación y
determinar cuál polo fetal (cefálico o
podálico) ocupa el fondo.
Segunda maniobra
● Se realiza poniendo las palmas a ambos lados
del abdomen y ejerciendo una leve presión
hasta palpar al feto. El dorso se siente como
una superficie lisa, mientras que el frente
tiene bultos (brazos, piernas).
● Evalúa la orientación. Se determina si el dorso
se encuentra anterior, transverso y posterior.
Tercera maniobra
● Se realiza colocando el pulgar y los dedos
agarrando la porción inferior del abdomen por
encima de la sínfisis del pubis.
● Evalúa también la presentación.
Cuarta maniobra
● El evaluador se coloca mirando hacia los pies de la madre, y se colocan las puntas de los dedos de
ambas manos a los lados de la parte de presentación. Se realiza presión y desplazamiento hacia
adentro y hacia atrás del eje pélvico.
● Evalúa el encajamiento o descenso.

Evaluación vaginal
Se realiza justo antes del parto.
Se sugieren 4 movimientos:
1. Insertar 2 dedos en la vagina hasta encontrar la parte de presentación. Buscar diferenciar vértice, cara
o pelvis fetal.
 2. Si se presenta el vértice, se dirigen los dedos hacia la pelvis posterior y después hacia arriba. Mediante
este movimiento se debe ubicar la sutura sagital.
3. Seguir la sutura sagital hasta encontrar la posición de ambas fontanelas.
4. Buscar las espinas isquiales para determinar el grado de descenso fetal.
El ultrasonido puede determinar de manera más exacta la posición de la cabeza durante la segunda etapa del
trabajo de parto.

Trabajo de parto
Movimientos cardinales del parto en la
presentación occipital anterior:
1. Encajamiento.
○ Se le llama así al paso del diámetro
biparietal a través de la pelvis.
○ La cabeza suele rotarse de forma
transversal u oblicua para pasar. A
esto se le llama sinclitismo.
○ Si en lugar de esto, la sutura sagital
se traslada hacia el promontorio o
hacia la sínfisis, se le llama
asinclitismo.
■ Asnclitismo anterior: hacia el
promontorio.
■ Asinclitismo posterior: hacia
la sínfisis del pubis.
○ Normalmente el asinclitismo es
transitorio y normal en el trabajo de
parto. Una causa común de que no
se corrija es la desproporción
cefalopélvica.
2. Descenso.
○ Causado por 4 fuerzas:
■ Presión del líquido
amniótico.
■ Presión del fondo sobre el
feto durante la contracción.
■ Esfuerzo de pujo por parte de la madre.
■ Extensión y enderezamiento del feto.
3. Flexión:
○ En cuanto el descenso percibe resistencia por parte del cérvix, paredes o suelo pélvico, suele
flexionarse.
○ La barbilla se pega más al pecho.
4. Rotación interna.
○ Gira el occípito lejos del eje transversal. Usualmente se rota anteriormente hacia la sínfisis.
5. Extensión.
○ Cuando la cabeza presiona el suelo pélvico entran en juego 2 fuerzas: la uterina, que actúa de
forma posterior, y la del suelo pélvico y la sínfisis, que actúa de forma anterior.
 ○ El vector resultante de estas 2 fuerzas es en dirección de la apertura vulvar, causando
extensión de la cabeza.
○ La base del occípito entra en contacto directo con la sínfisis pubiana.
6. Restitución (rotación externa).
○ La cabeza vuelve a la posición oblicua, lo que es seguido por la rotación que da lugar a una
posición transversa.
○ Este movimiento se da por la rotación del cuerpo fetal, y sirve para que el diámetro biacromial
pueda pasar por la pelvis. De esta forma nace primero el hombro anterior y después del
posterior.
7. Expulsión.
○ Tras el nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo pasa rápidamente.
Las contracciones uterinas ayudan a modificar la actitud fetal, especialmente cuando la cabeza desciende.
Estas modificaciones consisten principalmente en “enderezar” al feto, con pérdida de la concavidad dorsal y
mayor acercamiento de las extremidades al cuerpo. Como resultado, el “ovoide” fetal, se transforma en un
cilindro.
Variantes:
● Occipital posterior:
○ El mecanismo es idéntico, excepto que el occípito tiene que hacer una rotación interna de
135°, mayor a la que se realiza en la presentación occipitoanterior y transversal.
○ Si hay pocas contracciones, falla en la flexión cefálica o analgesia epidural, disminuye el
esfuerzo abdominal y se relaja el suelo pélvico, lo que puede causar rotación incompleta y
puede causar occipital posterior persistente o atrapamiento transversal. Ambas situaciones
pueden causar distocia y culminar en un alumbramiento por cesárea.
Cambios en la forma de la cabeza fetal:
● Caput succedaneum:
○ Se presenta en partos prolongados.
○ Es por edematización de la parte que se encuentra inmediatamente bajo el cuello cervical.
● Moldeamiento:
○ Son cambios en la forma ósea de la cabeza, resultado de fuerzas compresivas externas.
○ Causa un menor diámetro suboccipitobregmático y mayor diámetro mentovertical.
■ Estos cambios son muy relevantes en mujeres con pelvis chica o asinclitismo.
○ La mayoría de los casos se corrigen a la semana después del nacimiento.

Etapas del trabajo de parto

Primera etapa
● Fase preparatoria: el cérvix se dilata poco, se presentan principalmente cambios en los componentes
de su tejido conectivo. El trabajo de parto es reversible en esta fase con analgesia y sedación.
● Fase de dilatación: el cérvix se dilata, y esto no se ve afectado por la sedación.
● Fase pélvica: inicia la desaceleración de la dilatación cervical.
Se debe monitorear el latido cardiaco fetal al menos cada 30 minutos. Si la mujer es de riesgo se debe
monitorear cada 15 minutos.

Fase latente
● Es cuando la madre empieza a percibir contracciones regulares.
● Para la mayoría de las mujeres se termina cuando se logra la dilatación de 3 a 5 cm.
● La duración normal debe ser menor a 8 horas.
 ● Fase latente prolongada:
○ Mayor a 20 horas en nulípara.
○ Mayor a 14 horas en multípara.
● Factores que afectan su duración: sedación excesiva, analgesia epidural, condiciones cervicales
desfavorables (engrosado, sin borramiento o sin dilatación), falso trabajo de parto (contracciones de
Braxton Hicks).

Fase activa
● Se determina cuando hay dilatación de 3-6 o más centímetros, en presencia de contracciones
uterinas.
● El progreso no debe ser menor a 1 cm/h.

Segunda etapa
Inicia con la dilatación cervical completa y termina con la expulsión fetal.
Dura en promedio 50 minutos en nulíparas y 20 minutos en multíparas.
Se debe monitorear la frecuencia cardiaca fetal mínimo cada 15 minutos. Si la paciente es de riesgo debe
monitorearse cada 5 minutos.

Tercera etapa
Inicia cuando el bebé sale y termina con la expulsión de toda la placenta y anexos embrionarios de la cavidad
uterina.

Atención durante la primera fase del trabajo de parto

Ruptura de membranas
Es importante por 3 razones:
1. Si la parte de presentación no se encuentra ya fija en la pelvis, el cordón umbilical puede prolapsarse y
ser comprimido.
2. Es probable que el trabajo de parto empiece pronto si el producto se encuentra cerca del término o a
término.
3. Si el parto se retrasa, hay mayor riesgo de infección uterina y neonatal.
En casos de ruptura prolongada (mayor a 18 horas antes de la expulsión) se recomienda la profilaxis contra
estreptococos del grupo B.

Evaluación cervical
● Se realiza cada hora por las primeras 3 horas y posteriormente cada 2 horas. Cuando la dilatación no
aumenta al menos 1 cm/h, se hace amniotomía. Si en 2 horas continúa igual se da una dosis elevada
de oxitocina.
○ Si las membranas se rompieron antes de la admisión, se inicia oxitocina si no hay progreso en
la primera hora.
○ Si después de esto no hay progresión, se coloca un catéter de presión intrauterina para
evaluar la función. La meta es actividad de 200 a 250 unidades de Montevideo. Si esto no se
logra en 2 a 4 horas se diagnostica distocia.
● Borramiento cervical: refleja la longitud del canal cervical en relación a la longitud normal.
● Dilatación cervical: se determina como el diámetro de la apertura cervical. Se dice que se encuentra
completamente dilatado cuando mide 10 cm.
 ● Posición: es determinada por la relación del cuello uterino con la cabeza fetal, y puede ser posterior,
medio o anterior.
● Consistencia: puede ser suave, firme o intermedia.
● Estación fetal: Es el nivel al que se encuentra la presentación fetal en el canal de parto, se describe en
relación a las espinas isquiales. Es menor a 0 cuando la presentación se encuentra por arriba de las
espinas, 0 cuando se encuentra a la misma altura y mayor a 0 cuando se encuentra por debajo.

Monitoreo materno
● Se debe evaluar temperatura, pulso y presión arterial materna al menos una vez cada 4 horas.
○ En caso de ruptura de membranas muchas horas antes de la labor de parto, o en caso de
temperatura en valores limítrofes, esta debe revisarse cada hora.
● Las contracciones efectivas hacen que el vientre se endurezca, una forma de saber si esto sucede es
intentar presionar el dedo contra el útero durante la contracción. Normalmente se encuentra mucha
resistencia.
● Se debe evitar que la mujer se acueste con la espalda plana, ya que esto puede causar compresión
aortocava y causar hipotensión y menor perfusión uterina.
● Si se plantea la realización de amniotomía, se debe asegurar de que la cabeza fetal se encuentre bien
abocada al cérvix para evitar prolapso del cordón umbilical.
● Si se palpa la vejiga llena durante el parto, se debe animar a la paciente a orinar.
○ Factores de riesgo para retención urinaria: primípara, uso de oxitocina, laceraciones perineales,
cateterización durante el trabajo de parto, trabajo de parto mayor a 10 horas.

Ingesta oral
El tiempo de vaciamiento gástrico se prolonga durante el trabajo de parto y por el tiempo que dure la
analgesia. Como consecuencia, la comida y medicamentos ingeridos antes se retienen en el estómago y no
son absorbidos.
En mujeres en las que se plantea cesárea, se restringen los líquidos 2 horas antes de la cirugía y los sólidos de
6 a 8 horas antes.

Soluciones intravenosas
Durante la labor normal no se requiere realmente una infusión intravenosa, pero muchas veces se pone por
rutina.
En trabajos de parto prolongados, la administración de glucosa, sodio, y agua de 60 a 120 ml/h previene la
deshidratación y acidosis en las pacientes en ayuno.

Atención durante la segunda fase del trabajo de parto

● Animar a la paciente a pujar durante la contracción. En el periodo entre contracciones se permite que
la mujer y el feto descansen y se recuperen.
○ El latido fetal se puede enlentecer durante la contracción, pero debe volver a la normalidad
antes del siguiente esfuerzo expulsivo.

Bibliografía: