PROGRAMA DE RESIDENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN NUEVO LEÓN
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 17
ESPECIALIDAD: MEDICINA DE URGENCIAS

EVENTO VASCULAR CEREBRAL

HEMORRAGICO
Dr. Alan Darío Ramos R2 UMQ
Dra. Catalina Gurrola R1 UMQ
Dr. David Durón R1 UMQ
05/05/2022
Caso clínico
Paciente: MARM
Género: Masculino
Edad: 52 años
Fecha y hora de llegada: 21/04/2022, 16:46
Antecedentes personales patológicos:
Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina
Hipertensión arterial sistémica en tratamiento con losartán
EVC isquémico en mayo 2021 con secuelas de hemiparesia izquierda (Rankin I)
Cardiopatía isquémica en julio 2021, colocación de 1 STENT
Motivo de consulta:
Probable enfermedad vascular cerebral
Triage: Amarillo
Signos vitales:
TA 167/115
FC 89
FR 19
T 36.6°
SpO2 98%
Padecimiento actual:
Nota de ingreso (21/04/2022,16:46):
Inicia su padecimiento el día de hoy aproximadamente a las 10:00 al
presentar debilidad muscular en hemicuerpo izquierdo, sin poder deambular
y disartria. A su llegada paciente alerta, cooperador y orientado, con disartria,
desviación de la comisura labial al lado izquierdo y disminución de la fuerza
en hemicuerpo izquierdo.
Nota agregada (21/04/2022, 18:20):
Paciente en espera de TC de cráneo, se comenta caso con coordinación
porque equipo de TC no se encuentra funcional.
Padecimiento actual:
Nota de evolución (22/04/2022, 01:55):
… No cuenta con indicaciones médicas de ingreso, se realizan ahora,
actualmente paciente presenta disminución de la fuerza muscular en
hemicuerpo izquierdo, extremidad superior e inferior, refiere mejoría en la
disartria, consciente, reactivo, cooperador, se realiza TC de cráneo simple
donde presenta hemorragia intraparenquimatosa 3.3x3.3x9, se ponen
indicaciones médicas, se piden laboratorios y al tener resultados queda
pendiente realizar 4.30.8 a Neurocirugía para valoración.
Diagnóstico: EVC hemorrágico
Pronóstico: Reservado
Indicaciones médicas de ingreso:
1. Ayuno
2. Solución Hartmann 1000 cc IV para 8 horas
3. Medicamentos:
1. Pravastatina 40 mg VO cada 24 horas
2. Losartán 50 mg VO cada 24 horas
3. Paracetamol 1 g VO cada 8 horas (PRN)

4. Laboratorios: BH, QS, ES, TP, TTP, PFHS, Antígeno SARS-COV-2

5. Medición de la TA cada 4 horas
6. SVPT, CGE
7. Destroxtis por turno reportar si <80 o >180
1. 180-200 2ui, 201-250 4ui, 251-300 6ui, 301-350 8ui, >350 10ui

8. Posición 30° Semi-Fowler

9. Saturación de oxígeno cada 2 horas
10. Monitorizar paciente
11. Vigilar estado neurológico
12. Pasar a observación
Laboratorios de ingreso:
22/04/2022: Leu 8.6, Neu 75.3,
Hb 14.9, Htc 42.1, Pla 212, Glu
200, Cr 1.9, Bili T 0.4, Bili D 0.2,
Bili I 0.2, TGO 34.2, TGP 20, Na
135, K 4.1

22/04/2022 03:53
 Nota de evolución observacion22/04/2022
Paciente masculino de 52 años cursando su 2do día de EIH, con los siguientes diagnósticos:
• Evc hemorrágico intraparenquimatoso derecho
Emergencia hipertensiva resuelta
22/04/22 • Dm2 control
• HAS
Ta 147/91
• ERC IIIb agudizada AKIN I TFG : 37ML
PAM 109
Fc 75 x Neurológico: paciente orientado en sus 3 esferas, pupilas normoreflecticas, focalización con hemiparesia izquierda ms 3/5, mi 4/5 en escala
de daniels, sensibilidad 2/2, en 4 extremidades.
Fr 19
Hemodinámico: Pam 109 sin uso de vasopresor, precordio rítmico, normo dinámico, sin presencia de soplos o ruidos agregados, llenado
T 36.5° capilar de 2 seg, mucosa oral ligeramente deshidratada, piel y tegumentos con ligera palidez.
Sat 97% Respiratorio: CSPS bien aireados saturando 90% AA tórax normo lineo sin estertores crepitantes.
Dxtx 110
Gastrointestinal: glucosa capilar 110 mg/dl, abdomen plano, blando depresible no doloroso a la palpación, perístasis presente, sin datos de
irritación peritoneal, no se palpan visceromegalias, tolerando dieta.
Musculo esquelético: extremidades integras, sin edema, hipotrofias, pulsos homocrotos presentes.
Hemato infeccioso: al momento se reporta afebril, 22/04/22 leucos 8.6, NEU 75% HB 15, HTC 42.1, PLT 212
Nefrourinario: uresis presente no cuantificada, CR 1.9 NA 158, K 4.4, CL 103
Plan continua con medidas de neuroproteccion, vigente ingreso a piso de MI, vigente 4308 neurocirugía HGZ 33 coordinación informada,
con mejoría en TA.
Edo salud: muy grave alto riesgo de complicarse, incluso muerte a corto plazo, familiares informados
Pronostico: malo para la vida y la función
Indicaciones médicas de sala de observación:
1. Ayuno
2. Solución salina 0.9% 1000 cc IV para 24 horas
3. Medicamentos:
1. Nalbufina 5 mg SC cada 8 horas
2. Paracetamol 1 g VO (PRN fiebre)
3. Pravastatina 40 mg VO cada 24 horas
4. Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas
5. Losartán 50 mg VO cada 8 horas
6. Amlodipino 5 mg VO cada 12 horas
7. Prazosina 1 mg VO Dosis única

4. IC con neurocirugía al tener resultados de paraclínicos y resultado de prueba COVID

5. Paraclínicos:
1. Prueba AG SARS-COV-2

6. Medidas generales:
1. CGE y SVT
2. Monitorización cardio hemática continua, reportar TA cada 4 horas
3. Destroxtis por turno reportar si <80 o >180 / 180-200 2ui, 201-250 4ui, 251-300 6ui, 301-350 8ui, >350 10ui
4. Cabecera central a 30°
5. Vigilancia neurológica
6. Ingreso a piso de Medicina Interna
 Nota de evolución observacion23/04/2022
Paciente masculino de 52 años cursando su 2do día de EIH, con los siguientes diagnósticos:
• Evc hemorrágico intraparenquimatoso derecho
• Dm2 control
• HAS
23/04/22
163/101 Actualmente el paciente refiere mejoría clínica, consiente orientado en tiempo, lugar y
Sat:96% AA persona, obedece ordenes, fuerza muscular en hemicuerpo derecho 5/5 daniels,
Fc:90 hemicuerpo superior izquierdo fuerza 2/5 daniels, extremidad inferior izquierda 5/5 daniels.
Pupilas isocoricas normoreflecticas, reflejo ocular presente. Torax simétrico. No datos de
36°c
dificultad respiratoria fr 20, sat 96%, campos pulmonares bien aireados, no crepitos
Dxtx 113 hemodinámico PAM 121 mmhg, llenado capilar 2 seg, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen
blando depreciable no doloroso, ala palpación rebote negativo. Perístasis normo presente.
Plan. Paciente pendiente valoración por neurocirugía se realizan modificaciones en
antihipertensivo.
Paciente grave con riesgo alto de complicaciones
Indicaciones 24/04/2022
1. Ayuno
2. Solución salina 0.9% 1000 cc IV para 24 horas
3. Medicamentos:
1. Paracetamol 1 g VO (PRN fiebre)
2. Pravastatina 40 mg VO cada 24 horas
3. Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas
4. Losartán 50 mg VO cada 12 horas
5. Amlodipino 5 mg VO cada 12 horas
6. Prazocin 1 mg VO cada 8 horas

4. IC con neurocirugía
5. Paraclínicos:
6. Medidas generales:
1. CGE y SVT
2. Monitorización cardio hemática continua, reportar TA cada 4 horas
3. Destroxtis por turno reportar si <80 o >180 / 180-200 2ui, 201-250 4ui, 251-300 6ui, 301-350 8ui, >350
10ui
4. Cabecera central a 30°
5. Vigilancia neurológica
6. Ingreso a piso de Medicina Interna
4.30.8 (22/04/2022)
Interconsulta al servicio de neurocirugía:
Unidad a la que se envía: HGZ # 33
Unidad que envía: HGZ # 17
Diagnóstico: EVC hemorrágico secundario a emergencia hipertensiva

Respuesta HGZ# 33 (12:10 pm 24/04/2022)

Neurocirugía : Sangrado intraparenquimatoso que no requiere
tratamiento quirúrgico.
EVENTO CEREBRO
VASCULAR
HEMORRÁGICO
 Definición
La ruptura de un vaso sanguíneo
dentro del tejido cerebral, el
espacio subaracnoideo o el
espacio interventricular.

Lindsay, P., Castellucci, L. A., Cayley, A., Crowther, M., De Wit, K., English, S. W., Hoosein, S., Huynh, T., Kelly, M., O’kelly, J., Teitelbaum, J., Yip, S., Dowlatshahi, D., Smith, E. E., Foley, N.,
Pikula, A., Mountain, A., Gubitz, G., & Gioia, L. C. (2020). Canadian stroke best practice recommendations. Heartandstroke.Ca. https://www.heartandstroke.ca/-/media/1-stroke-best-
practices/management-of-intracerebral-hemorrhage/csbpr7-ich-module-final-eng-oct2020.ashx?rev=2dcee5cbeda2418f828339a43a531853
 Clasificación

Hemorragia Hemorragia
Intracerebral Subaracnoidea
• Ruptura de • Aneurisma de la
arteriolas o base el cerebro
arterias • Sangrado por
pequeñas malformaciones
cerebrales

Unnithan, A. K. A., & Mehta, P. (2022). Hemorrhagic Stroke. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.
 Epidemiologia
• Representa del 10 – 20 % de los eventos cerebro vasculares anuales
• Incidencia de 12 al 15 % por cada 10 000 por año
• Hombre
• Mortalidad del 40% en el primer mes
• 55% muere en un año
• 12 – 39 % logran una dependencia funcional

An, S. J., Kim, T. J., & Yoon, B.-W. (2017). Epidemiology, risk factors, and clinical features of intracerebral hemorrhage: An update. Journal of Stroke, 19(1), 3–10.
https://doi.org/10.5853/jos.2016.00864
• Hemorragias ventriculares o
ganglionares 30-48% de todas las
hemorragias.
• 30-52% hemorragias lobares.
• 15% tálamo
• 6-8 % Hemorragias cerebolosas
• 3-7% tallo cerebral(protuberancia)

Unnithan, A. K. A., & Mehta, P. (2022). Hemorrhagic Stroke. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.
Factores de riesgo

Magid-Bernstein, J., Girard, R., Polster, S., Srinath, A., Romanos, S., Awad, I. A., & Sansing, L. H. (2022). Cerebral hemorrhage: Pathophysiology, treatment,
and future directions. Circulation Research, 130(8), 1204–1229. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.121.319949
Etiología
• Hipertensión
• Amiloidosis
• Malformaciones vasculares
• Tumores cerebrales
• Aneurismas

Magid-Bernstein, J., Girard, R., Polster, S., Srinath, A., Romanos, S., Awad, I. A., & Sansing, L. H. (2022). Cerebral hemorrhage: Pathophysiology, treatment,
and future directions. Circulation Research, 130(8), 1204–1229. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.121.319949
 Hipertension
• Principal causa en menores de 70 años
• causan remodelación vascular en el celular nivel que resulta en lipohialinosis y disecciones
arteriolares verdaderas que se rompen y permitir la extravasación de sangre a alta presión hacia
las profundidades parénquima.
• Hemorragias hipertensivas:
Áreas irrigadas por vasos pequeños
Amiloidosis
• El amiloide se acumula dentro de las paredes arteriales causando perdida de las
células musculares lisas
• Ocurre principalmente a nivel lobar o subaracnoideo
Coagulopatía
• Los agentes anticoagulantes están asociados con un significativo riesgo de ICH,
pero este riesgo es menor que el visto con warfarina y se asocia con un hematoma
más pequeño volúmenes y síndromes de accidente cerebrovascular menos
severos
Enfermedad de angioma cavernoso
• Disfunción de las células endoteliales y Angioarquitectura
de la unidad neurovascular desregulada.
• Las características fenotípicas, que incluyen hemorragia,
lesión, varias vías desreguladas asociadas con endotelial
senescencia celular, pérdida de integridad de unión de
células celulares, procesos neuroinflamatorios y aumento
del endotelial
Malformación arterio venosa
• La forma genética de AVM se asocia con Telangiectasias hemorrágicas
hereditarias, que han sido vinculado a una pérdida de función en un alelo del
endoglín (Eng), receptor de quinasa similar a activina 1 (ALK-1) y Smad4
 Fisiopatología
• DOCTRINA DE MONROE-KELLIE “Compartimiento intracraneal
como el conjunto de tres componentes fisiológicos: el cerebro,
el líquido cefalorraquídeo y la sangre”.

• Cráneo estructura rígida y cerrada, al haber desplazamiento de los

componentes fisiológicos existentes por elementos intracraneales
adicionales provocara un aumento de la PIC.
 Diagnóstico
Cuadro clínico: Puede no Historia clínica:
tener algún dato diferenciador
• Tiempo de inicio de los síntomas
del EVC isquémico.
• Cefalea 40% de los EVC • Factores de riesgo vascular
hemorrágicos, 17% en EVC • Historia familiar
isquémico
•
• Tóxicos, fármacos
Nauseas, vómitos,
disminución del nivel de • Traumatismos
consciencia 50%
• Convulsiones
• Hipertensión arterial 90%
• Coagulopatías
 Paraclínicos:
Exámenes de laboratorio:
• Tiempos de coagulación
• Biometría hemática completa
• Química sanguínea
• Enzimas cardíacas
• Examen de orina
• Toxicología
• Prueba de embarazo
 Paraclínicos:
Neuroimagen: La Tomografía
computarizada (TC) y la Resonancia
magnética (RM) son adecuadas para el
diagnóstico inicial.
TC: El sangrado en un evento agudo se
observará de forma hiperdensa. Su es
más extendido debido a su
disponibilidad, menor costo y tiempo de
realización

1, 14, 19, 24, 40 y 50 días

 Paraclínicos:
RM: permite añadir información sobre el momento evolutivo de la hemorragia.

Intensidad Edad aproximada Hemoglobina T1 T2

Hiperagudo 0-3 horas Oxihemoglobina Hipo o isointenso Hiperintenso
Agudo 3 horas – 3 días Deoxihemoglobina Hipo o isointenso Hipointenso
Subagudo 3 días – 3 Metahemoglobina Hiperintenso Hipointenso
semanas
Crónico Más de 3 semanas Hemosiderina Hipo o isointenso Hipointenso
TC y RM obtenidos a menos de 6 horas
iniciados los síntomas.

TC: zona hiperdensa en lóbulo frontal

izquierdo

RM:
Imagen isointensa en T1 e hiperintensa
en T2
Imagen hipointensa en la periferia en T2
con gradiente
 Factores predictores de deterioro
neurológico temprano
• Gran volumen del hematoma.
• Uso de antiplaquetarios y
anticoagulantes.
• Hipertensión no controlada.
• Puntuación ECG baja.
• Signo de la mancha.
 Paciente con evento
hemorrágico
Consideraciones especiales (TAC/RM)

clasificación
Evaluación prehospitalaria
(vi aérea/respiración/circulación)
Similar a un evento isquémico DETERMINE EL TIPO DE
Manejo medico especifico EVENTO HEMORRAGICO
1.-reversión de la (BASADO EN IMAGEN)
hemorragia relacionada con Departamento de emergencias
1.-ABC 1-INTRACEREBRAL
la coagulopatiaa, 2.-INTRAVENTRICULAR
dependiendo de los 2.- control de la presión y la glucosa
3.-temperatura 3.SUBARACNOIDEO
agentes: 4.-SUBDURAL
Warfarina 4.-tratamiento de las convulsiones
5.-monitorización /tratamiento de 5-EPIDEURAL
Antiplaquetarios
Alteplasa IV la presión intracraneal
2.-hemorragia
subaracnoidea Manejo medico general
Tratamiento profiláctico del Admision a piso o UCI con el
vasoespasmo TX WQUIRURGICO
mismo manejo que en el
servicio de urgencias
 Tratamiento
Cuidados generales:
• Soporte vital: todo paciente con EVC hemorrágico debe ser valorado en un hospital
que cuente con unidad de ictus y UCI 24 horas.
• Saturación de oxígeno: se deberá administrar oxígeno en paciente con SpO2 <92%.
Está indicada la IOT en paciente con 8 puntos o menos en la GCS.
• Monitorización neurológica: se debe realizar monitorización periódica del estado
neurológico durante las primeras 72 horas. NIHSS, GCS
• Manejo de la presión arterial: las cifras elevadas de TA se asocian a mayor
crecimiento de la hemorragia. Disminuir las cifras de TA sistólica a < 140 mmHg son
seguras y tienen mayor beneficio.
 Tratamiento

• Glucemia: cifras elevadas de glucemia se asocian a mayor riesgo de mortalidad y mal

pronóstico. Cifras mayores de 155 mg/dl se asocian a mal pronóstico.
• Control de la temperatura: la fiebre se asocia a deterioro neurológico. Se recomienda
abordar un tratamiento sintomático.
• Hemostasia: anticoagulantes orales, déficit de factores de coagulación o
anormalidades plaquetarias contribuyen a un crecimiento de la hemorragia.
• Corregir el INR hacia valores normales de manera urgente, utilizando vitamina K intravenosa,
plasma fresco congelado o complejo protrombótico.
• Pacientes en tratamiento con heparina intravenosa con aumento de TTP deben recibir sulfato
de protamina.
 Tratamiento
Prevención de complicaciones:
• Crisis convulsivas: aumentan la demanda metabólica cerebral y empeoran la lesión.
En caso de aparición deben ser tratadas inicialmente con benzodiacepinas y
posteriormente con fármacos antiepilépticos. No se recomienda el manejo profiláctico.
• Manejo de la presión intracraneal: la causa más habitual de elevación de la PIC es la
hidrocefalia debido a la hemorragia intraventricular y efecto de masa de la hemorragia.
• Cabeza centrada, cabecera elevada 20-30°
• Hiperventilación, disminuye la PO2, originando vasoconstricción cerebral y reducción de la
PIC.
• Evitar fiebre, Valsalva, convulsiones, estrés, dolor, HTA e hiponatremia.
 ANTICOAGULANTES
• WARFARINA.- antagonizando cofactores dependientes de la vit K (Ii, VII,IX, X)
• Los px relacionados a este medicamento necesitan una corrección del INR.
• AHA 2015 recomienda suspensión, remplazar factores de la coagulación
dependientes, de la vitamina K y la administración intravenosa da la vitamina K.
• Plasma fresco congelado, concentrado de complejo de protrombina.
• Factor VII recombinante.
• Vit K 5-10mg IV lentamente.(inicio acción 2 hrs). Maximizando a las 24hrs.
• Regular INR <1.3<1.5.
• PTL mayor mortalidad..
 Anticoagulantes orales no
antagonistas de la vitamina K
• Dabigatrán.- Inhibidor directo de la trombina.
• Rivaroxaban, apixaban y edoxaban.inhibidores del factor Xa.
• Dabigatrán(Idarucizumab) fragmento de anticuerpo monoclonal que se une a
dabigatran con una afinidad superior 350 veces mas que al de la trombina.
• IDARACIZUMAB 5G IV una vez.
• Considerar inhibidores del factor VIII que evitan el factor de actividad.
• Carbon activado o hemodiálisis si se tomo dentro de las primeras dos horas.
 Antiplaquetario.
• Suspenderse una vez que se
detecta la hemorragia
intracerebral.
• No PTL a los que no se someterán
a procedimiento neuroquirúrgico.
 Hemorragia relacionada con
trombólisis
• 6.8% con ALTEPLASA IV.
• Alta mortalidad y requiere atención inmediata.
• TAC SIN CONTRASTE EMERGENTE.
• Revalorar via aérea/respiración y TA.
• Hemorragia sintomática-empeoramiento déficit neurológico-revertir el
trrombolitico sistémico.
• Hemorragica asintomática y de menor tamaño (tratsmiento conservador)
• Crioprecipitado 10U IV para todos los pacientes.
• Acido tranexámico 10-15mg/kg IV durante 20 minuto..
 Manejo de la presión intracraneal
• La PIC se asocia con peor pronostico, su
aumento se traduce en disminución de la
presión de perfusión cerebral, a su vez
provoca hipoxia celular.
• Principios básicos del manejo de la PIC elevar
cabecera 30 grados, colocar la cabeza en
línea media, sedacion leve, evitar collarin
cervicales apretado o ataduras
endotraqueales.
• Sospecha hernia inminente, Hiperventilación
con objetivo de pco2 menor a 35mmHg
dismnuir PIC pero es efecto de corta duración.
 Terapia osmótica
• Manitol y solución salina hipertónica son los dos agentes hiperosmolares
comúnmente utilizados.
• Manitol como solución al 20%(a dosis de 0.5 a 1 g/Kg IV cada 4 a 6 horas) con meta
de osmolaridad serica de 320 mOsm/kg
• Salina al 3%, /% y 23% en infusión continua o en bolos cada 4 a 6 hrs..
• 250mL de SS 3% ó 75mL SS 7% ó 30mL de SS al 23%.(CVC)
• Na sérico control cada 6hrs con nivel de objetivo 155-160mmol/L u osmolaridad
serica de 320mOsm/Kg
 Profilaxis de la Trombosis venosa
profunda
• Evento vascular hemorragico alto riego de trombosis venosa profunda.
• La profilaxis química se puede iniciar 1-4 días después de documentar el cese de la
expansión del hematoma. Los dispositivos de compresión secuencial se pueden
utilizar inmediatamente.
• Incidencia después de una hemorragia intrcerebral 0.5% a 13% y embolia
pulmonar de 0.7 a 55%.
• Compresión neumática intermitente desde ingreso disminuyo TVP proximal.
• HBPM subcutánea dosis bajas o la heparina no fraccionada.
• Considerar anticoagulación sistémica enoxaparina, heparina, o filtro de la vena
cava inferior.
 Tratamiento
Manejo quirúrgico: un factor que influye en la decisión del tratamiento quirúrgico
es la localización de la hemorragia.
1. Hemorragias cerebelosas con deterioro neurológico, compresión del tronco
cerebral o hidrocefalia se recomienda el manejo quirúrgico.
2. Hemorragia lobar de más de 30 cc de volumen, localización a <1cm de la
corteza con deterioro neurológico debe considerarse el tratamiento quirúrgico.
3. No se recomienda la cirugía evacuadora en hemorragias profundas.
 Bibliografía
An, S. J., Kim, T. J., & Yoon, B.-W. (2017). Epidemiology, risk factors, and clinical features of intracerebral
hemorrhage: An update. Journal of Stroke, 19(1), 3–10. https://doi.org/10.5853/jos.2016.00864
Magid-Bernstein, Girard, Polster, Srinath, Romanos, Awad, Sansing. (2022). Cerebral Hemorrhage:
Pathophysiology, Treatment, and Future Directions. Circulation Research, 130, 1204-1229.
M. Rodríguez-Yá˜nez, M. Castellanos, M.M. Freijo, J.C. López Fernández, J. Martí-Fàbregas, F.
Nombela, P. Simal, J. Castillo , por el Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades
Cerebrovasculares de la SEN: E. Díez-Tejedor (Coordinador), B. Fuentes (Secretaria), M. Alonso de
Leci˜nana, J. Álvarez-Sabin, J. Arenillas, S. Calleja, I. Casado, A. Dávalos, F. Díaz-Otero, J.A. Egido, J.
Gállego, A. García Pastor, A. Gil-Nú˜nez, F. Gilo, P. Irimia, A. Lago, J. Maestre, J. Masjuan, P. Martínez-
Sánchez, E. Martínez-Vila, C. Molina, A. Morales, F. Purroy, M. Ribó, J. Roquer, F. Rubio, T. Segura, J.
Serena, J. Tejada y J. Vivancos. (2011). Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral.
Neurología, 28, 236-249.
Michael T. Lawton, M.D., and G. Edward Vates, M.D., Ph.D.. (2017). Subarachnoid Hemorrhage. The new
england journal of medicine, 377, 257-266.