PROGRAMA DE RESIDENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN NUEVO LEÓN
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 17
ESPECIALIDAD: MEDICINA DE URGENCIAS

NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS Y

METAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Dra. Catalina Del Carmen Gurrola Medina
Residente 1er año Urgencias Medico Quirúrgicas

16 de marzo del 2022

 Historia

Flanagan Técnica de incidentes críticos para el análisis de

1954 accidentes aéreos

Loa SN tiene su origen en sector industrial

 OMS 2004: Alianza
mundial por la
seguridad del
paciente ■ Notificación y
Aprendizaje para la
Seguridad del
A59.22 (2006) Paciente.
• Asamblea mundial de la • Estrategias regionales para
salud garantía de la calidad en la
• Calidad de la atención. • Seguridad del paciente atención sanitaria,
Seguridad del paciente ■ Clasificación
incluyendo la seguridad
Internacional para
del paciente
la Seguridad del
Paciente.

Resolución Resolución
WHA55 (2002) CSP27716 (2017)
■ Investigación
para la Seguridad
del Paciente.
 Objetivo del Sistema de Notificacion

Tener registro y notificación de problemas de seguridad (o potenciales problemas) que

recopile ejemplos de la realidad clínica sobre los errores y los riesgos que permitan estrategias
para su reducción o eliminación.
 Evento Centinela

DEFINICION
 Suceso imprevisto cuyo resultado no está relacionado con el curso natural de una
enfermedad, sino con la atención médica que produce la muerte del paciente o la
pérdida permanente de una función u órgano.

 La existencia de un solo caso ya es indicativa de un problema y debe conducir a

un análisis de causas para rediseñar el proceso afectado y evitar que vuelva a
producirse
 Evento Adverso
• Administrativo
  Hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la enfermedad y que
• Otros tratamientos
• Comunicación
se dio como consecuencia del proceso de atención médica
• Etc..

Severidad
de daño
• Leve
• Moderado
• Grave
Condición de
evitabilidad

• Evitable
• Inevitable
 Cuasi falla
 Evento o acto inseguro y/o peligroso que puede producir un daño
y que ha sido evitado por casualidad o intervención oportuna

 permite identificar dónde están las posibles debilidades en el

sistema de atención y las fortalezas del mismo
 Notificacion VENCER II
 En el IMSS está vigente el Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela, Eventos
Adversos y Cuasifallas
 Se registran los eventos adversos a nivel nacional.
Metas de Seguridad del Paciente
 La seguridad del paciente toma relevancia a partir de la detección de eventos
adversos derivados de la atención médica en pacientes hospitalizados

Identificación del
paciente

Comunicación
Efectiva.
 Reducción del riesgo de Infecciones
Seguridad en el proceso de medicación. Asociadas a la Atención de la Salud
(IAAS).

Reducción del riesgo de daño al paciente

Seguridad en los procedimientos
por causa de caídas.

Registro y análisis de eventos centinela,

Cultura de seguridad del paciente
eventos adversos y cuasi fallas
Bibliografia
 de Salud, S. (s/f). ​​Conoce las Acciones Esenciales para la Seguridad del
Paciente. gob.mx. Recuperado el 13 de marzo de 2022, de
https://www.gob.mx/salud/articulos/conoce-las-acciones-esenciales-para-la-
seguridad-del-paciente?idiom=es
 Olivera Cañadas, G., Cañada Dorado, A., Drake Canela, M., Fernández-Martínez,
B., Ordóñez León, G., & Cimas Ballesteros, M. (2017). Revista de calidad
asistencial: organo de la Sociedad Espanola de Calidad Asistencial, 32(5), 269–
277. https://doi.org/10.1016/j.cali.2017.03.003
 Rojas-Armadillo ML, Jiménez-Báez MV, Chávez-Hernández MM, González-
Fondón A. Validación de un sistema de registro de eventos adversos en atención
primaria. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54(3):327-33.