Placenta previa: Manejo

a u t o r e s : Charles J. Lockwood, MD, MHCM, Dra. Karen Russo-Stieglitz

r e d a c t o r d e s e c c i ó n : Dr. Vincenzo Berghella
r e d a c t o r a d j u n t o : Vanessa A Barss, MD, FACOG

Divulgaciones de contribuyentes

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta:  marzo de 2023.

Última actualización de este tema:  31 de agosto de 2022.

INTRODUCCIÓN

La placenta previa se refiere a la presencia de tejido placentario que se extiende sobre el orificio cervical interno. Debido a
que esto puede conducir a un sangrado intenso anteparto, intraparto y/o posparto, la placenta previa se asocia con un alto
riesgo de parto prematuro y morbilidad materna y fetal/neonatal.

El manejo de embarazos complicados por placenta previa se aborda mejor en términos del entorno clínico de la paciente:

● asintomático
● Hemorragia anteparto activa
● Estable después de uno o más episodios de sangrado anteparto activo
● Hemorragia post parto

En este tema se discutirá el manejo de estos pacientes. La epidemiología, las características clínicas, el diagnóstico, la
morbilidad y la mortalidad de la placenta previa se revisan por separado. (Consulte "Placenta previa: epidemiología,
características clínicas, diagnóstico, morbilidad y mortalidad" .)

PACIENTES ASINTOMÁTICOS

Metas  —  Las metas principales durante el manejo de pacientes asintomáticos son:

● Determinar si la previa se resuelve con el aumento de la edad gestacional

● Determinar si la placenta también es mórbidamente adherente (espectro de placenta accreta)
● Reducir el riesgo de sangrado
● Determinar el momento óptimo para el parto por cesárea planificado si la previa persiste

Monitoreo de la posición de la placenta  :  el examen de ultrasonido transvaginal de seguimiento de la posición de la

placenta está indicado cuando la placenta cubre o está a menos de 2 cm del orificio interno en un examen de ultrasonido
del segundo trimestre. (Consulte "Placenta previa: epidemiología, características clínicas, diagnóstico, morbilidad y
mortalidad", sección "Hallazgo asintomático en el examen de ultrasonido del segundo trimestre" .)
Estamos de acuerdo con el enfoque de consenso de un grupo de expertos para monitorear la posición de la placenta en
estos embarazos ( algoritmo 1 ) [ 1 ]:

● Si el borde de la placenta cubre o está a menos de 2 cm del orificio interno en el segundo trimestre, se indica una
ultrasonografía transvaginal de seguimiento para determinar la posición de la placenta a las 32 semanas de gestación.

● En el examen de seguimiento a las 32 semanas:

• Si el borde de la placenta está a ≥2 cm del orificio interno, la posición de la placenta se informa como normal y no
están indicadas ecografías de seguimiento adicionales para determinar la posición de la placenta. (Consulte
"Placenta previa: epidemiología, características clínicas, diagnóstico, morbilidad y mortalidad", sección "Hallazgo
asintomático en el examen de ultrasonido del segundo trimestre" .)

Los exámenes Doppler color y pulsado son útiles para confirmar la posición del borde de la placenta y descartar
vasa previa, que puede resultar de la resolución de una placenta baja. (Consulte "Inserción de cordón umbilical
velamentoso y vasa previa" .)

• Si el borde de la placenta cubre o está a menos de 2 cm del orificio interno, se indica una ecografía transvaginal de
seguimiento para determinar la posición de la placenta a las 36 semanas.

● En el examen de seguimiento a las 36 semanas:

• Si el borde de la placenta cubre el orificio interno, se programa un parto por cesárea, ya que es probable que la
placenta previa persista hasta el momento del parto. (Consulte 'Tiempo de entrega' a continuación).

• Si el borde de la placenta no cubre el orificio interno, pero está a menos de 2 cm, se deben analizar con la paciente
los riesgos y beneficios de una prueba de trabajo de parto. El riesgo de sangrado aumenta a medida que disminuye
la distancia entre el borde de la placenta y el orificio interno y si hay vasa previa. (Consulte 'Tiempo de entrega' a
continuación).

Excluyendo el espectro de placenta accreta  :  la posibilidad de espectro de placenta accreta (PAS) debe excluirse en todos
los pacientes con placenta previa, dada la fuerte asociación entre los dos trastornos. (Ver "Placenta previa: epidemiología,
características clínicas, diagnóstico, morbilidad y mortalidad", sección sobre 'Espectro de placenta previa-acreta' y "Espectro
de placenta acreta: características clínicas, diagnóstico y posibles consecuencias", sección sobre 'Diagnóstico prenatal' . )

Si está presente, el manejo anteparto del PAS es el mismo que el de la placenta previa, pero los riesgos del parto son
sustancialmente mayores. El parto por cesárea se programa más temprano en la gestación (34+0 a 35+6 semanas de
gestación) que solo para la previa, y la preparación preoperatoria incluye la planificación de la cesárea-histerectomía (que
generalmente se requiere) e intervenciones que reducirán el riesgo de hemorragia masiva ( que es más común que con
previa sola). (Consulte "Espectro de la placenta acreta: Manejo" .)

Reducir el riesgo de sangrado  :  para un paciente individual, no es posible predecir con precisión si ocurrirá un sangrado
espontáneo, la edad gestacional en que comenzará, el volumen o la duración y frecuencia de los eventos de sangrado. Las
características ecográficas reportadas como asociadas con una mayor probabilidad de sangrado anteparto se describen por
separado. (Consulte "Placenta previa: epidemiología, características clínicas, diagnóstico, morbilidad y mortalidad", sección
sobre 'Sangrado' ).

Se han propuesto intervenciones para reducir el riesgo de sangrado:

 ● Existe consenso en que debe evitarse el examen cervicouterino digital. Está claro a partir de la experiencia anecdótica
que la palpación de una placenta previa a través de un cuello uterino parcialmente dilatado puede provocar una
hemorragia grave.

● Aconsejamos a las pacientes con placenta previa después de las 20 semanas de gestación (antes si han tenido
sangrado vaginal) que eviten cualquier actividad sexual que pueda conducir al orgasmo. La razón es que esta
actividad, especialmente si se produce el orgasmo, puede estar asociada con contracciones uterinas transitorias que, a
su vez, pueden provocar sangrado. Además, existe la preocupación de que el coito vaginal (o poner cualquier objeto
profundamente en la vagina) pueda causar un trauma directo en la previa, lo que resulta en sangrado. No hay estudios
publicados que apoyen o refute este consejo. Se extrapola de las observaciones que la palpación de la previa a través
de un cuello uterino parcialmente dilatado puede provocar una hemorragia grave.

● También recomendamos a los pacientes con placenta previa después de 20 semanas que eviten el ejercicio moderado
y extenuante, levantar objetos pesados (p. ej., más de aproximadamente 20 libras) o permanecer de pie durante
períodos prolongados (p. ej., >4 horas). En la población obstétrica general, este grado de actividad se vinculó con
aumentos pequeños pero estadísticamente significativos de nacimientos prematuros en un metanálisis de estudios
observacionales (odds ratio mediana de 1,10 a 1,20) [2 ] .

Además, recomendamos a las pacientes que busquen atención médica inmediata si se presentan contracciones o sangrado
vaginal, dado el potencial de sangrado severo y la necesidad de un parto por cesárea de emergencia.

Monitoreo de pacientes hospitalizados versus ambulatorios  :  no está claro si los pacientes asintomáticos se benefician
de la hospitalización. Los resultados de los estudios observacionales sugieren que las pacientes que no han experimentado
ningún sangrado anteparto tienen un riesgo bajo de hemorragia repentina que requiere un parto por cesárea de
emergencia para controlar el sangrado [ 3-6 ]. Por lo tanto, es probable que la mayoría de estas pacientes puedan ser
manejadas de forma ambulatoria hasta que se presente el sangrado vaginal o hasta la admisión para un parto por cesárea
programada.

Sin embargo, es necesario tener en cuenta los factores de riesgo específicos del paciente. Dichos factores pueden incluir [ 7-
9 ]:

● Longitud cervical corta en el examen de ultrasonido transvaginal (p. ej., existe un mayor riesgo de trabajo de parto
prematuro si la longitud del cuello uterino es ≤25 mm, y consideramos la hospitalización si es ≤15 mm)
● Acortamiento rápido del cuello uterino (p. ej., >10 mm durante un período de una a dos semanas en la ecografía
transvaginal)
● Incapacidad para llegar al hospital de inmediato (dentro de aproximadamente 20 minutos) y falta de apoyo en el hogar
en caso de una emergencia

Estos parámetros, que se basan en la experiencia clínica personal/opinión de expertos y datos de estudios sobre el riesgo
de parto prematuro en todo el espectro de la longitud del cuello uterino, representan nuestro enfoque y no deben
considerarse un estándar de atención. La Society for Maternal-Fetal Medicine recomienda no realizar de forma rutinaria la
detección de la longitud del cuello uterino en el período prematuro tardío en pacientes con placenta previa debido a la falta
de datos sobre una estrategia de manejo adecuada [ 10 ] .

Corticosteroides prenatales  :  para las pacientes que no han recibido un ciclo de corticosteroides prenatales para
indicaciones obstétricas estándar en algún momento del embarazo, administramos un ciclo 48 horas antes de una cesárea
programada para <37+0 semanas de gestación. (Consulte "Terapia prenatal con corticosteroides para la reducción de la
morbilidad y mortalidad respiratoria neonatal por parto prematuro", sección "Candidatas para un primer curso de SCA por
edad gestacional" .)

Momento del parto  :  realizamos un parto por cesárea entre las semanas 36+0 y 37+6 de gestación en embarazos con
placenta previa sin complicaciones, de acuerdo con las recomendaciones del Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno Fetal [10 , 11 ]. La placenta previa sin complicaciones se define como sin
restricción del crecimiento fetal, preeclampsia superpuesta u otros problemas que tengan prioridad para la toma de
decisiones sobre el parto.

La revisión de la evidencia disponible sugiere que los riesgos materno-fetales asociados con la continuación del embarazo
(hemorragia grave, parto no programado de emergencia) son mayores que los riesgos neonatales asociados con el parto
prematuro en este rango de edad gestacional. (Consulte 'Nacimiento por cesárea' a continuación).

CUIDADO AGUDO DE PACIENTES CON SANGRADO

Una placenta previa que sangra activamente es una emergencia obstétrica potencial. Estas pacientes deben ser admitidas
en la Unidad de Labor y Parto para monitoreo materno fetal, y se debe notificar al equipo de anestesia.

Metas  :  las metas principales en el manejo de una paciente con placenta previa con sangrado agudo son:

● Lograr y/o mantener la estabilidad hemodinámica materna

● Determinar si el parto por cesárea de emergencia está indicado

Evaluación materna y fetal

● La presión arterial materna, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la saturación periférica de oxígeno y la
producción de orina se controlan de cerca. Taquipnea, taquicardia, hipotensión, baja saturación de oxígeno y falta de
aire son signos de hipovolemia ( tabla 1 ).

● La frecuencia cardíaca fetal se monitorea continuamente en busca de patrones que sugieran hipoxemia o anemia.
(Consulte "Trazados de la frecuencia cardíaca fetal intraparto de las categorías I, II y III: Manejo" .)

● Se cuantifica la pérdida de sangre. La precisión de la evaluación de la pérdida de sangre se mejora con técnicas de
medición cuantitativa [ 12 ]. La estimación precisa de la pérdida de sangre vaginal es difícil de determinar visualmente,
particularmente cuando la sangre está parcialmente saturada o empapa toallas, toallas de maternidad o esponjas de
gasa o gotea sobre el piso [ 13,14 ]. Se puede utilizar una o más de las siguientes técnicas para cuantificar la pérdida
de sangre [ 14,15 ]:

• Recoja la sangre en recipientes volumétricos graduados.

• Mida el peso total de los materiales con sangre y reste el peso conocido de los mismos materiales cuando estén
secos. La diferencia de peso entre húmedo y seco en gramos se aproxima al volumen de sangre en mililitros.

• Intente contabilizar los líquidos distintos de la sangre (p. ej., líquido amniótico, líquido de irrigación, orina) que se
recogen o absorben.

• Use ayudas visuales que correlacionen el tamaño y la apariencia de la sangre en superficies específicas (p. ej.,
almohadilla de maternidad, palangana para vómitos, sábana, esponja de regazo) con el volumen de sangre
 absorbido por esa superficie (imagen 1 ) . La programación regular de capacitación estandarizada en el uso de
estos gráficos puede ser útil para esta evaluación.

Aunque los datos no respaldan ningún método para cuantificar la pérdida de sangre como superior a otro, la
cuantificación de la pérdida de sangre, como el uso de paños graduados o el pesaje, proporciona una evaluación más
precisa de la pérdida de sangre real que la estimación visual; sin embargo, no se ha demostrado la efectividad de la
medición cuantitativa de la pérdida de sangre en los resultados clínicos [ 16-18 ]. La implementación exitosa de un
paquete de hemorragia obstétrica se ha asociado con mejores medidas de resultado relacionadas con la hemorragia
obstétrica [ 19 ].

Pruebas de laboratorio y notificación al banco de sangre  :  no hay consenso sobre los componentes de la evaluación de
laboratorio de rutina de pacientes con sangrado de placenta previa [ 20,21 ]. Hacemos lo siguiente:

● Obtener un hemograma completo

● Envíe muestra de sangre para análisis de tipo y anticuerpos y notifique al banco de sangre que se ha ingresado a un
paciente con sangrado de placenta previa. Realizamos pruebas cruzadas de dos a cuatro unidades de concentrados de
glóbulos rojos cuando el sangrado es intenso o está aumentando, es probable que se produzca un parto por cualquier
motivo o se prevén dificultades para obtener sangre compatible. Si pudiera ser necesaria una transfusión masiva,
también se notifica al banco de sangre y se inicia un protocolo de transfusión masiva, si está disponible.

● Evalúe la coagulopatía (nivel de fibrinógeno, tiempo de tromboplastina parcial activado, tiempo de protrombina) en
pacientes con sospecha de desprendimiento de sangre concomitante o con pérdida de sangre severa que resulte en
inestabilidad hemodinámica. Si está disponible, la tromboelastografía de sangre completa en el punto de atención
sintetiza la información obtenida de múltiples pruebas de coagulación en una sola lectura que brinda información
sobre el inicio del coágulo, la fuerza del coágulo y la fibrinólisis simultáneamente. (Consulte "Coagulopatía en
pacientes traumatizados", sección "Tromboelastografía" .)

La exudación prolongada de los sitios de punción con aguja también sugiere coagulopatía. Se puede realizar una
prueba rudimentaria para identificar pacientes con función de coagulación alterada al lado de la cama usando sangre
en un tubo de tapa roja (prueba de observación de coágulos) (consulte "Coagulación intravascular diseminada (CID)
durante el embarazo: hallazgos clínicos, etiología y diagnóstico", sección en 'Evaluación diagnóstica' ).

El sangrado fetal puede ocurrir si se rompen los vasos fetales en las vellosidades placentarias, vasa previa o un cordón
velamentoso, y puede detectarse realizando una prueba de Kleihauer-Betke o citometría de flujo en una muestra de sangre
vaginal. Sin embargo, el sangrado fetal debido a la interrupción de una de estas fuentes es poco frecuente y, por lo general,
provoca la muerte del feto o un registro de la frecuencia cardíaca fetal poco tranquilizador que requiere un parto de
emergencia. Por lo tanto, es poco probable que los resultados de la prueba afecten la gestión. (Ver "Hemorragia
fetomaterna masiva espontánea", sección sobre 'ensayo de Kleihauer-Betke' ).

Estabilización

Acceso intravenoso y cristaloides  :  se insertan una o dos vías intravenosas de gran calibre y se infunden cristaloides (
solución de Ringer lactato o solución salina normal ) para lograr/mantener la estabilidad hemodinámica y la diuresis
adecuada (al menos 30 ml/hora). (Ver "Tratamiento de hipovolemia severa o shock hipovolémico en adultos" .)

Transfusión  :  la transfusión de hemoderivados en pacientes con sangrado activo debe guiarse por el volumen de sangre
perdido a lo largo del tiempo, los cambios en los parámetros hemodinámicos (p. ej., presión arterial, frecuencia cardíaca
materna y fetal, perfusión periférica y diuresis), estudios de coagulación, y nivel de hemoglobina. Es fundamental no
atrasarse en la reposición de hemoderivados. La hemorragia aguda puede no estar asociada con una reducción inmediata
de la presión arterial o del hematocrito en un paciente joven por lo demás sano. Por lo tanto, tenemos un umbral bajo para
transfundir pacientes sintomáticos. Creemos que la falta de corrección rápida de la taquicardia o la hipotensión con una
solución salina normalbolo o un valor de hemoglobina <10 g/dL debe incitar a la transfusión inmediata. Los tipos y acciones
de los productos de reemplazo de sangre se muestran en la tabla ( tabla 2 ).

Nuestro enfoque general es el siguiente. No administramos medicamentos tocolíticos a pacientes con sangrado activo.

● Inicialmente, sugerimos transfundir de dos a cuatro unidades de concentrados de glóbulos rojos tipificados y
cruzados, sin plasma fresco congelado ni plaquetas, siempre que el nivel de fibrinógeno sea >250 mg/dl y el recuento
de plaquetas sea >100 000/microl. Nuestro objetivo es un valor final de hemoglobina >10 g/dL.

● Si el paciente no logra estabilizarse, iniciamos un protocolo de transfusión masiva ( algoritmo 2 ). Si no se dispone

de un protocolo de transfusión masiva, se debe administrar sangre tipo O RhD negativa hasta que se disponga de
sangre específica del tipo o tipificada y cruzada.

● Si el paciente continúa sangrando, sugerimos usar las mismas proporciones de transfusión de hemoderivados que se
usan para pacientes con hemorragia grave de otras etiologías: una proporción de 1:1:1 de concentrado de glóbulos
rojos:plasma fresco congelado:plaquetas. Si están disponibles, los algoritmos de transfusión basados en
tromboelastografía (TEG) o tromboelastometría rotacional (ROTEM) pueden ser útiles. (Ver "Transfusión
intraoperatoria y administración de factores de coagulación" .)

● Si no hay una necesidad inminente de parto, continuamos la transfusión hasta que el paciente se haya estabilizado, el
sangrado disminuya y la hemoglobina sea de al menos 10 g/dl. Elegimos este umbral de hemoglobina para brindar un
margen de seguridad, ya que el paciente tiene un mayor riesgo de sufrir otro evento hemorrágico más grave. Sin
embargo, si existe una necesidad inminente de parto, es razonable un objetivo preoperatorio o intraoperatorio de
hemoglobina de alrededor de 8 g/dl.

● El ácido tranexámico generalmente no se administra antes del parto porque atraviesa libremente la placenta. Sin
embargo, se ha recomendado para el tratamiento del sangrado anteparto e intraparto relacionado con varios
trastornos hemorrágicos hereditarios [ 22 ] y un colaborador de UpToDate a veces lo administra de manera profiláctica
al comienzo de la cesárea. No se ha informado daño fetal/neonatal, pero los datos son limitados. Se usa comúnmente
como un componente del tratamiento de la hemorragia posparto, pero el uso profiláctico es menos común. (Ver
"Hemorragia posparto: Manejo médico y mínimamente invasivo", sección sobre 'Administrar ácido tranexámico' y
"Manejo de la tercera etapa del trabajo de parto: Farmacoterapia profiláctica para minimizar la hemorragia", sección
sobre '.)

En entornos de bajos recursos, se han utilizado prendas antichoque no neumáticas para restaurar la presión arterial
adecuada en pacientes embarazadas o posparto que están hemodinámicamente inestables debido a hemorragias graves
[23-25 ] . Estos dispositivos no se han utilizado cuando el feto era viable y no hay información sobre su efecto sobre el flujo
sanguíneo uteroplacentario y el feto. Es probable un efecto desfavorable ya que en las pacientes posparto estas prendas
fuerzan la sangre a los órganos esenciales, como el corazón, los pulmones y el cerebro, y aumentan significativamente el
índice de resistencia de la arteria ilíaca interna, que es responsable de suministrar la mayor parte de la sangre uterina. flujo
[ 26 ].

Resultado  :  muchas pacientes que inicialmente presentan placenta previa sintomática responden a la terapia de apoyo,
como se describió anteriormente, y no requieren un parto inmediato [ 27-31 ]. En una serie observacional, el 50 % de las
pacientes con una previa sintomática (cualquier cantidad de sangrado) no dieron a luz durante al menos cuatro semanas [
28,30,31 ]. Incluso una gran hemorragia no excluye el tratamiento conservador. En una serie, el 50 por ciento de las
pacientes cuyo episodio hemorrágico inicial superó los 500 ml se manejaron con éxito con el uso intensivo de transfusiones
antes del parto y tuvieron una prolongación media del embarazo de 17 días [27 ] .

Indicaciones para el parto  :  el parto por cesárea está indicado para:

● Trabajo activo.

● Un seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal de categoría III que no responde a las medidas de reanimación.
(Consulte "Trazados de la frecuencia cardíaca fetal intraparto de las categorías I, II y III: Manejo", sección sobre
"Enfoque general" .)

● Sangrado vaginal severo y persistente tal que no se puede lograr o mantener la estabilidad hemodinámica materna.

● Sangrado vaginal significativo después de 34+0 semanas de gestación: cuando el médico cree que el volumen de
sangrado vaginal es significativo, creemos que el equilibrio entre el beneficio fetal y el riesgo materno favorece el
parto en embarazos ≥34+0 semanas porque el neonato se beneficia al evitar el parto prematuro. disminuyen con el
avance de la edad gestacional y los riesgos maternos por sangrado persistente o recurrente probablemente
aumentan. Sin embargo, el umbral exacto de la edad gestacional y la cantidad de sangrado que se considera
importante son cuestiones de juicio clínico. La decisión de dar a luz estos embarazos se toma caso por caso mientras
se observa el curso de la paciente en la unidad de trabajo de parto. El parto no debe retrasarse para administrar
corticosteroides prenatales [ 10 ].

Sulfato de magnesio  :  la terapia con sulfato de magnesio para la neuroprotección es una práctica común para los
embarazos <32 semanas en los que la familia opta por intervenciones neonatales y se ha tomado la decisión de dar a luz
dentro de las 24 horas, pero no de forma urgente. El parto de emergencia debido al estado materno o fetal no debe
retrasarse para administrar sulfato de magnesio. (Consulte "Efectos neuroprotectores de la exposición intrauterina al
sulfato de magnesio" .)

Anestesia  :  para partos por cesárea programados, la anestesia neuroaxial generalmente es el enfoque preferido. Para
pacientes que están sangrando activamente o que requieren un parto por cesárea de emergencia, generalmente se prefiere
la anestesia general. (Consulte "Anestesia para pacientes con hemorragia periparto", sección "Placenta previa" .)

MANEJO EXPECTANTE DE PACIENTES ESTABLES DESPUÉS DE UNA HEMORRAGIA

Candidatos y objetivos  :  creemos que los pacientes sintomáticos <34+0 semanas de gestación que están
hemodinámicamente estables o se estabilizan rápidamente y tienen un patrón de frecuencia cardíaca fetal normal son
candidatos para el manejo expectante. El objetivo es prolongar el embarazo para permitir un mayor crecimiento y
maduración fetal, sin exponer a la madre a un riesgo excesivo de sangrado persistente o recurrente.

El manejo de la placenta previa después de una hemorragia aguda se basa en los hallazgos de los estudios observacionales
y la experiencia clínica. Una revisión sistemática que intentó evaluar el impacto de las intervenciones clínicas en estos
embarazos concluyó que no había datos suficientes para hacer recomendaciones basadas en evidencia para la práctica
clínica; solo se identificaron tres ensayos aleatorios con un total de 114 participantes [ 32 ].

Una vez estabilizado el paciente, adoptamos el enfoque descrito en las siguientes secciones.
Corticosteroides prenatales  :  se administra un curso de terapia con corticosteroides prenatales a pacientes que
experimentan sangrado. Se puede considerar la administración desde las 22+0 a las 22+6 semanas de gestación para una
paciente en la que se anticipa el parto en los próximos siete días y si la paciente solicita una intervención neonatal agresiva.
Daríamos un curso inicial de esteroides a pacientes cuyo primer sangrado es entre las semanas 34+0 y 36+6 de gestación,
pero los beneficios a esta edad gestacional son menos claros y el uso es controvertido. El uso de corticosteroides prenatales,
incluida la dosificación de rescate (salvamento, refuerzo), se revisa por separado. (Ver "Terapia prenatal con corticosteroides
para la reducción de la morbilidad y mortalidad respiratoria neonatal por parto prematuro", sección sobre '34+0 o más
semanas'.)

Corrección de la anemia  :  es posible que se necesiten suplementos de hierro por vía oral o parenteral para una corrección
óptima de la anemia. La terapia con hierro parenteral tiene las ventajas de un aumento más rápido de los niveles de
hemoglobina y menos molestias gástricas en comparación con la terapia oral. Si se prescribe hierro por vía oral, los
ablandadores de heces y una dieta rica en fibra ayudan a minimizar el estreñimiento y evitan el exceso de esfuerzo que
podría precipitar el sangrado. (Ver "Anemia en el embarazo", sección sobre 'Tratamiento de la deficiencia de hierro' ).

Inmunoglobulina anti-D  :  en teoría, la interrupción de la interfaz placentaria fetomaterna puede provocar hemorragia
fetomaterna. Por esta razón, las pautas para la prevención de la aloinmunización RhD sugieren administrar
inmunoglobulina anti-D a pacientes RhD negativos que tienen sangrado por placenta previa [ 33,34 ].

La readministración no es necesaria si se produce un nuevo sangrado dentro de las tres semanas posteriores a la
administración. Si ocurren episodios repetidos de sangrado, se puede verificar el título de anticuerpos anti-D: un título bajo
sugiere que el nivel de anti-D es suficiente para brindar protección continua contra la aloinmunización.

La readministración tampoco es necesaria si el parto ocurre dentro de las tres semanas posteriores a la administración, a
menos que el Kleihauer-Betke posparto de rutina o la citometría de flujo detecten una hemorragia fetomaterna importante
que no se cubriría con las dosis estándar de inmunoglobulina anti- D . El uso de inmunoglobulina anti-D se revisa en detalle
por separado. (Consulte "Aloinmunización RhD: Prevención en pacientes embarazadas y posparto" .)

Evaluación fetal  :  como se discutió anteriormente, el sangrado vaginal activo es una indicación para el monitoreo fetal
continuo. (Consulte 'Evaluación materna y fetal' más arriba).

No existe un valor comprobado de las pruebas sin estrés o de la realización de un perfil biofísico en una paciente con
placenta previa asintomática que no tiene evidencia de insuficiencia uteroplacentaria (p. ej., preeclampsia, restricción del
crecimiento fetal, oligohidramnios) u otra indicación estándar para la evaluación fetal anteparto.

En embarazos con vasa previa coexistente, realizamos pruebas sin estrés para buscar cualquier evidencia de compresión del
cordón. (Ver "Inserción de cordón umbilical velamentoso y vasa previa", sección sobre 'Manejo' ).

Donación de sangre autóloga  :  algunos pacientes pueden considerar la donación de sangre autóloga, dada la alta
frecuencia de sangrado que requiere transfusión de sangre (12 % en una serie [ 35 ] y 22 % en otra [ 36 ]). Sin embargo, la
mayoría de las pacientes embarazadas, especialmente aquellas que han sangrado por una placenta previa, no cumplirán los
criterios estándar para la donación autóloga [ 37,38 ]. Además, la donación autóloga no es rentable, dada la creciente
seguridad de la sangre alogénica y el desperdicio de sangre autóloga no utilizada. Estos y otros temas relacionados con la
donación de sangre autóloga preoperatoria se analizan en detalle por separado. (Consulte "Conservación de sangre
quirúrgica: Donación de sangre autóloga preoperatoria" .)

Otras intervenciones
 Tocólisis  :  no utilizamos de forma rutinaria medicamentos tocolíticos en el tratamiento de la placenta previa, dada la falta
de beneficios comprobados y los posibles daños conocidos (consulte "Inhibición del trabajo de parto prematuro agudo" ). En
pacientes con contracciones, podemos usar tocolíticos (generalmente nifedipina ) mientras administramos un curso de
corticosteroides prenatales si el sangrado está disminuyendo o ha cesado y el parto no es obligatorio por la condición
materna o fetal. En tales pacientes, las contracciones uterinas pueden promover mecánicamente la separación y el
sangrado de la placenta y, por lo tanto, la tocólisis puede reducir o eliminar un posible factor contribuyente.
indometacinano se utiliza debido a su efecto inhibitorio sobre la función plaquetaria y los posibles efectos adversos
fetales/neonatales. (Consulte "Inhibición del trabajo de parto prematuro agudo", sección "Efectos secundarios fetales" .)

Algunos estudios de observación en pacientes con placenta previa sintomática sugieren que la tocólisis puede prolongar el
embarazo y provocar un aumento del peso al nacer sin causar efectos adversos en la madre o el feto [ 39,40 ]. Sin embargo,
es probable que las diferencias subyacentes en los pacientes tratados y no tratados (control) explicaran este beneficio.
Además, estos estudios generalmente no han mostrado una disminución en el número de episodios de hemorragia
después del ingreso, la cantidad total de pérdida de sangre o el número de transfusiones de sangre. Otros estudios han
informado que la tocólisis de mantenimiento en pacientes con placenta previa no es beneficiosa [ 41 ].

Cerclaje  :  en ausencia de evidencia de alta calidad de eficacia y seguridad, recomendamos no realizar el cerclaje para
mejorar el resultado del embarazo en la placenta previa. Sin embargo, la presencia de una placenta previa estable no es una
contraindicación para la colocación de cerclaje cuando se indica por insuficiencia cervical. (Consulte "Insuficiencia cervical" .)

Se ha colocado cerclaje cervical en un intento de minimizar el ensanchamiento temprano del istmo, que se cree que
promueve la separación de la placenta [ 42 ]. La eficacia de este enfoque no está probada. Aunque un metanálisis de dos
pequeños ensayos aleatorios que evaluaron el cerclaje para mejorar el resultado del embarazo en la placenta previa
principalmente sintomática [ 43,44 ] informó que el cerclaje cervical redujo el riesgo de parto antes de las 34 semanas
(riesgo relativo [RR] 0,45, IC del 95 % 0,23-0,87) y el nacimiento de un bebé que pesaba menos de 2000 g (RR 0,34, IC del 95
%: 0,14-0,83), la falta de coherencia entre los ensayos y las cuestiones metodológicas impiden llegar a una conclusión clara
sobre el beneficio [32 ] .

Pesario y progesterona  :  el uso de pesario y progesterona mostró resultados prometedores (menor sangrado y parto
prematuro <34 semanas) en un ensayo aleatorizado de pacientes con placenta previa y alto riesgo de parto prematuro [ 45 ]
. Un ensayo más pequeño que utilizó solo un pesario mostró resultados prometedores, pero se detuvo antes de tiempo
debido a problemas presupuestarios [ 46 ]. Se necesitan más datos antes de considerar el manejo de pacientes con este
enfoque de investigación.

Manejo de pacientes hospitalizados versus ambulatorios

● Pacientes con uno o dos episodios de sangrado : si el sangrado del paciente se detiene después del primer o
segundo evento de sangrado, lo damos de alta a su hogar si cumple con los criterios que se describen a continuación.
(Consulte 'Criterios para el alta' a continuación).

● Pacientes con tres o más episodios de sangrado : si ocurre un tercer episodio de sangrado, generalmente
hospitalizamos a la paciente hasta el parto [ 30 ]. Dado que la frecuencia y la gravedad de los episodios hemorrágicos
recurrentes son impredecibles, mantener la proximidad a la unidad de trabajo de parto y parto puede minimizar el
riesgo de complicaciones maternas o fetales graves al permitir el acceso rápido a la terapia de transfusión y al parto
por cesárea de emergencia cuando sea necesario.

Un estudio encontró que el riesgo de parto por cesárea de emergencia aumentó progresivamente con uno, dos y tres o más
episodios de sangrado anteparto (odds ratio [OR] 7.5, 14 y 27, respectivamente) y en pacientes que habían recibido una
transfusión de sangre ( OR 6.4) en comparación con pacientes sin sangrado anteparto [ 47 ]. En este estudio, el 57 por ciento
de las pacientes con sangrado de placenta previa tuvo un parto de emergencia, y la frecuencia de parto de emergencia fue
del 42 por ciento después de tres o más episodios de sangrado versus del 25 al 30 por ciento después de uno o dos
sangrados.

El único ensayo aleatorizado de tratamiento ambulatorio versus hospitalario de pacientes con placenta previa después de la
resolución del episodio hemorrágico inicial encontró que la atención ambulatoria no se asoció con una mayor morbilidad
que el tratamiento hospitalario [ 30 ] . Los pacientes asignados al azar al brazo de pacientes ambulatorios que tenían una
hemorragia recurrente fueron tratados inicialmente como pacientes hospitalizados y luego dados de alta después de un
mínimo de 48 a 72 horas si permanecían estables con deambulación mínima. Se instruyó a los pacientes ambulatorios para
que mantuvieran el reposo en cama. Sin embargo, si estas pacientes tenían un tercer episodio de sangrado, eran
hospitalizadas hasta el parto. Es posible que no se hayan apreciado diferencias significativas en los resultados dado el
pequeño número de participantes (53) que participaron en este ensayo.

Criterios para el alta  :  damos de alta a pacientes seleccionadas con placenta previa en las que el sangrado se ha
detenido durante un mínimo de 24 horas y que no tienen otras complicaciones del embarazo, aunque no se ha establecido
la seguridad y eficacia de este enfoque [30,48-50 ] . En nuestra práctica, los candidatos para la atención ambulatoria deben:

● Ser capaz de regresar al hospital en 20 minutos [ 51 ].

● Ser confiable (es decir, cumplirá con las instrucciones sobre la actividad sexual, etc.). (Consulte 'Reducción del riesgo de
sangrado' más arriba).

● Ser capaz de mantener un reposo en cama modificado en casa.

● Comprender los riesgos que conlleva el manejo ambulatorio.

● Tenga un acompañante adulto disponible las 24 horas del día que pueda transportarlo de inmediato al hospital si hay
sangrado leve o llamar a una ambulancia por sangrado severo.

Manejo de la PPROM coexistente  :  la hemorragia decidual anteparto es un factor de riesgo importante para la rotura
prematura de membranas antes del trabajo de parto (PPROM), que puede ocurrir a pesar de la presencia de una placenta
previa completa. En estos casos, cada condición se gestiona de forma independiente. (Consulte "Rotura prematura de
membranas antes del trabajo de parto: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Momento del parto  :  como se discutió anteriormente, el parto por cesárea planificado de pacientes con placenta previa
estable (sin sangrado o con sangrado mínimo) debe realizarse a las 36+0 a 37+6 semanas. (Consulte 'Plazo de entrega' más
arriba).

Se termina el manejo expectante y se indica un parto por cesárea de emergencia si ocurre algo de lo siguiente:

● Mano de obra

● Cualquier sangrado vaginal con un seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal de categoría III que no responda a las
medidas de reanimación

● Sangrado vaginal severo y persistente tal que no se puede lograr o mantener la estabilidad hemodinámica materna

● Sangrado vaginal significativo a las ≥34+0 semanas de gestación (ver 'Indicaciones para el parto' más arriba)
PARTO POR CESÁREA

Un parto por cesárea siempre está indicado cuando hay evidencia ecográfica de placenta previa y el feto tiene una
posibilidad razonable de supervivencia extrauterina. Siempre que la madre permanezca hemodinámicamente estable, se
puede considerar el parto vaginal en raras circunstancias, como en presencia de una muerte fetal o feto sin una posibilidad
razonable de supervivencia extrauterina.

Preparación  :  la planificación ante la posibilidad de una hemorragia posparto es fundamental para reducir la morbilidad.
(Consulte "Resumen de la hemorragia posparto", sección sobre 'Planificación y preparación institucional' y "Resumen de la
hemorragia posparto", sección sobre 'Evaluación e intervención tempranas' ).

Deben estar disponibles de dos a cuatro unidades de concentrados de glóbulos rojos para el parto por cesárea. También
debe estar disponible la experiencia quirúrgica y los instrumentos apropiados para realizar una histerectomía por cesárea,
ya que estas pacientes tienen un riesgo mayor de espectro de placenta acreta, incluso en ausencia de un parto por cesárea
anterior. La evaluación del espectro de placenta previa-acreta debe haberse realizado antes del parto, con las preparaciones
adecuadas para el manejo, si las hubiera. (Consulte "Espectro de la placenta acreta: características clínicas, diagnóstico y
posibles consecuencias" y "Espectro de la placenta acreta: manejo" e "Histerectomía periparto para el manejo de la
hemorragia" y "Placenta previa: epidemiología, características clínicas, diagnóstico, morbilidad y mortalidad", sección sobre
'Espectro de la placenta previa-acreta') .

Manejo de la placenta  :  el cirujano debe tratar de evitar romper la placenta al ingresar al útero. Si se hace una incisión en
la placenta, la hemorragia de los vasos fetales puede provocar anemia neonatal importante; por lo tanto, el feto debe nacer
rápidamente y el cordón debe pinzarse rápidamente.

La localización placentaria ecográfica preoperatoria o intraoperatoria es útil para determinar la posición de la incisión de
histerotomía. Para la obtención de imágenes intraoperatorias, el transductor se coloca en una bolsa de plástico y una
manga estériles, y se aplica gel estéril en la serosa uterina; el mejor sitio de incisión para evitar la placenta se puede mapear
ecográficamente.

Si la placenta está en una ubicación anterolateral, se puede hacer una incisión vertical en el segmento uterino inferior en el
lado anterolateral opuesto a la placenta. Si la placenta envuelve el cuello uterino desde el segmento uterino inferior anterior
al posterior en la línea media, es posible realizar una incisión transversal o vertical por encima [ 52,53 ], aunque una incisión
vertical a menudo resulta en la extensión al segmento uterino superior. Las previas anteriores se asocian con un mayor
volumen de sangrado en la cesárea que las previas posteriores [ 54-57 ].

Manejo de la hemorragia posparto  :  la oxitocina se administra de manera rutinaria para reducir el riesgo de hemorragia
posparto. También se puede considerar la adición de un segundo fármaco uterotónico o ácido tranexámico (ver "Manejo de
la tercera etapa del trabajo de parto: Farmacoterapia profiláctica para minimizar la hemorragia", sección sobre 'Manejo
activo' ). Sin embargo, puede ocurrir un sangrado severo del lecho placentario después de la expulsión de la placenta: en
una revisión sistemática, del 16 al 29 por ciento de los pacientes con placenta previa tuvieron una hemorragia posparto [
58]. Se cree que la razón del mayor riesgo de hemorragia posparto es que el miometrio del segmento uterino inferior no se
contrae con tanta eficacia como el segmento uterino superior y, por lo tanto, puede impedir la hemostasia fisiológica del
lecho placentario del segmento inferior. En algunos casos, la hemorragia se debe a placenta accreta focal.

La hemorragia posparto se aborda de las siguientes maneras.

Paso uno: Administrar fármacos uterotónicos y ácido tranexámico; considerar maniobras de contemporización
 ● Farmacoterapia : se administra oxitocina y se titula, según sea necesario, para controlar el sangrado abundante. Si la
oxitocina sola no controla rápidamente la hemorragia, administramos ácido tranexámico concomitantemente con
fármacos uterotónicos adicionales ( carboprost trometamina [prostaglandina F 2 alfa] o metilergonovina ). Algunos
proveedores administran ácido tranexámico de manera profiláctica en lugar de terapéutica. (Ver "Hemorragia
posparto: Manejo médico y mínimamente invasivo", sección sobre 'Administrar ácido tranexámico' y "Hemorragia
posparto: Manejo médico y mínimamente invasivo", sección sobre 'Manejo de la atonía' y "Manejo de la tercera etapa
del trabajo de parto: Farmacoterapia profiláctica para minimizar la hemorragia", sección sobre 'Ácido tranexámico' .)

● Torniquetes : los torniquetes pueden ser útiles como medida temporal mientras se administra la farmacoterapia y
surte efecto o mientras se consideran intervenciones quirúrgicas [ 59,60 ]. Se ata firmemente un catéter vesical o un
drenaje de Penrose alrededor del útero lo más bajo posible para ocluir los vasos uterinos en los ligamentos anchos y
luego se asegura con una pinza ( figura 1 ). También se puede aplicar un segundo o tercer torniquete, según sea
necesario. (Consulte "Técnicas para reducir la pérdida de sangre durante la miomectomía abdominal o laparoscópica",
sección "Torniquetes" .)

Paso dos: Trate el sangrado focal, si está presente  :  las siguientes opciones pueden controlar el sangrado de un área
focal pequeña:

● Suturas cuadradas hemostáticas

● Colocación de pegamento de fibrina o parche sobre el área de supuración para promover la coagulación [ 61 ]
● Aplicación de subsulfato férrico (solución de Monsel) al área de exudación
● Inyección de vasopresina en el lugar de la placenta
● Escisión, si el área es pequeña y de fácil acceso, particularmente en casos de placenta accreta focal con sangrado
persistente

Suturas cuadradas hemostáticas  :  la ligadura de los vasos miometriales en el sitio de la placenta controlará el
sangrado focal en pacientes que tienen una placenta acreta focal y en algunos pacientes que respondieron mal a la terapia
con uterotónicos intravenosos.

La técnica de sutura cuadrada hemostática endouterina Affronti consiste en hacer de cuatro a seis cuadrados de 2 por 2 cm
en el área de sangrado del lecho placentario [ 62 ]. Las suturas de poliglactina 910 1.0 deben penetrar la decidua y
extenderse hacia el miometrio pero no más allá de la serosa uterina ( figura 2 ). Los extremos de las suturas se atan
firmemente para comprimir los vasos cerrados.

En un estudio, las suturas cuadradas múltiples detuvieron la hemorragia posparto en 28 de 30 casos (93 %) [ 63 ].
Posteriormente, veinte pacientes se sometieron a histeroscopia: ocho (40 por ciento) no tenían adherencias intrauterinas,
nueve (45 por ciento) tenían adherencias delgadas que se eliminaban fácilmente con la punta del histeroscopio, dos (10 por
ciento) tenían adherencias intrauterinas moderadas que se resecaron y una (10 por ciento) tenían adherencias intrauterinas
severas.

Inyección de vasopresina en el sitio de la placenta  :  los autores no han utilizado esta técnica en pacientes con
placenta previa. La inyección de vasopresina en el lugar de la placenta para reducir el sangrado, si bien es biológicamente
plausible y potencialmente clínicamente relevante, se basa en dos pequeñas series de casos. Después de la extracción de la
placenta, la inyección subendometrial de vasopresina en el sitio de implantación de la placenta puede reducir el sangrado [
64,65]. El efecto favorable se ha atribuido a la unión al receptor de vasopresina V1α, que se expresa en gran medida en las
células del músculo liso en el segmento inferior del útero. Debe evitarse la inyección intravascular, ya que puede causar
efectos cardiovasculares adversos graves (bradicardia, arritmia cardíaca, isquemia, insuficiencia cardíaca derecha, shock,
paro cardíaco, isquemia de las extremidades).
En un estudio, la inyección local de 4 unidades de vasopresina en 20 ml de solución salina en el sitio de implantación de la
placenta redujo significativamente la pérdida de sangre sin aumentar la morbilidad (pérdida de sangre: con vasopresina
1149 ml, sin vasopresina 1634 ml) [ 65 ]. En un informe de caso, 5 unidades de vasopresina en 20 ml de solución salina
inyectadas en cantidades de 1 a 2 ml en el área de implantación placentaria detuvieron el sangrado en 90 segundos [ 64 ].

Paso tres: ligadura de las arterias uterina y uteroovárica (punto de O'Leary)  :  la ligadura de las arterias uterina y
uteroovárica (punto de O'Leary) puede disminuir el sangrado uterino difuso al reducir la presión de perfusión en el
miometrio. La técnica, que se puede aplicar rápidamente, se describe por separado. (Consulte "Hemorragia posparto:
enfoques de manejo que requieren laparotomía", sección "Laceración de la arteria uterina o ramas de la arteria
uteroovárica" .)

Paso cuatro: taponamiento con balón intrauterino y/o suturas de compresión uterina  :  si el sangrado persiste, el
siguiente paso es el taponamiento con balón intrauterino o la colocación de suturas de compresión uterina. Dado que
ningún ensayo ha comparado los dos enfoques directamente en este contexto, la elección depende del juicio
clínico/preferencia del cirujano.

Las suturas de compresión uterina pueden ser más efectivas para la atonía y el sangrado del fondo uterino, mientras que el
balón puede ser más efectivo para el sangrado del segmento inferior. Sin embargo, una ventaja de colocar el globo primero
es que es un procedimiento rápido y fácil y, si no funciona, se puede desinflar el globo, se pueden colocar suturas de
compresión y luego se puede volver a inflar el globo, si es necesario. Si las suturas de compresión se colocan primero,
entonces habrá que retirarlas para poder colocar un balón.

Taponamiento con balón intrauterino  :  el taponamiento con balón intrauterino es un procedimiento rápido y, a
menudo, eficaz para el control de la hemorragia en pacientes que no han respondido a la terapia con medicamentos o a la
ligadura con sutura del sitio de la placenta focal. Un metanálisis encontró que, después de la colocación de un balón
intrauterino, el 87 % de las pacientes con previa tuvieron detención del sangrado sin muerte materna ni intervenciones
quirúrgicas o radiológicas adicionales [ 66 ] . En un ensayo pequeño en el que 13 pacientes con sangrado intratable de la
placenta previa fueron asignados aleatoriamente a la inserción de un globo o suturas cuadradas hemostáticas, el grupo con
globo tuvo mayores reducciones en el tiempo operatorio y la pérdida de sangre intraoperatoria (tiempo: 63 versus 78
minutos; sangrado intraoperatorio pérdida: 1520 versus 1946 mL) [ 67]. También se ha demostrado que el uso profiláctico
de rutina de un balón es eficaz para controlar la pérdida de sangre durante y después del parto por cesárea en pacientes
con placenta previa [ 68 ].

El vástago de un catéter con globo se puede pasar a través de la incisión uterina, a través del orificio cervical y luego hacia la
vagina; luego, un asistente saca el extremo del catéter del introito. Si es difícil pasar el catéter a través del orificio cervical,
un asistente puede pasar la punta de unas pinzas pequeñas desde la vagina a través del orificio cervical hasta la incisión
uterina [ 69 ] . Luego, el cirujano coloca el vástago del catéter en la punta abierta para que el asistente pueda introducirlo en
la vagina mientras el cirujano coloca el extremo del globo en un lugar apropiado dentro de la cavidad uterina. El globo se
puede dejar desinflado o inflado con 50 a 100 ml de solución salina estéril.para reducir el riesgo de punción cuando se
cierra la incisión de histerotomía. Después de que se cierra la incisión uterina, el asistente infla el globo a su volumen
máximo con líquido estéril (p. ej., 500 ml para el catéter con globo de taponamiento Bakri y BT-Cath, 750 ml para el sistema
completo de taponamiento ebb) mientras el cirujano inspecciona el útero. desde arriba. (Consulte "Hemorragia posparto:
uso de taponamiento intrauterino para controlar el sangrado" .)

Suturas de compresión uterina  :  si el taponamiento con globo no es efectivo, se puede desinflar el globo y se
aplica una sutura de compresión uterina B-Lynch ( figura 3 ). Luego se cierra el sitio de la histerotomía, se vuelve a
colocar el útero en la pelvis (si se había exteriorizado previamente) y se vuelve a inflar el globo, aplicando así presión a las
superficies externa e interna del miometrio. [ 69,70 ]. Es importante observar el miometrio y detener la instilación de líquido
antes de que se produzca un blanqueamiento indebido en los sitios de sutura de compresión, lo que podría provocar la
ruptura o necrosis uterina. También es importante observar el sangrado vaginal para ver si se ha controlado la hemorragia.
(Consulte "Hemorragia posparto: uso de taponamiento intrauterino para controlar el sangrado" .)

Pacientes refractarios

Considere la embolización arterial  :  cuando las medidas anteriores han fallado, la embolización de la arteria
uterina o hipogástrica en un quirófano con la asistencia de todo el equipo quirúrgico es una opción si el centro cuenta con
un quirófano híbrido o un quirófano que permite la cirugía y la embolización simultáneas ( un arco en C portátil
adecuadamente sensible y una mesa de fibra de carbono). Creemos que la embolización es preferible a la ligadura
quirúrgica de la arteria ilíaca interna. (Consulte "Hemorragia posparto: tratamiento médico y mínimamente invasivo",
sección "Considere la embolización de la arteria uterina o hipogástrica" .)

Histerectomía  :  la histerectomía es un tratamiento definitivo del sangrado uterino cuando los procedimientos para
preservar la fertilidad no han reducido el sangrado a un nivel manejable. Idealmente, debe realizarse antes de que se
desarrollen hipovolemia grave, hipoxia tisular, hipotermia, anomalías electrolíticas y acidosis, que comprometan aún más el
estado del paciente. (Consulte "Histerectomía periparto para el tratamiento de la hemorragia" .)

PARTO DE PACIENTES CON PLACENTA BAJA

La ruta óptima para el parto de embarazos donde la distancia entre el borde de la placenta y el orificio interno es de 0 a 20
mm es discutible. En estos casos, la cabeza fetal puede taponar la placenta adyacente, evitando así la hemorragia.

Aunque una variedad de factores influyen en la decisión de realizar un parto por cesárea, los siguientes datos de un
metanálisis respaldan la posibilidad de realizar una prueba de trabajo de parto en embarazos en los que la placenta está a
más de 10 mm del orificio interno. Si esta distancia es ≤10 mm, estos embarazos tienen un alto riesgo de hemorragia
intraparto que requiere un parto por cesárea de emergencia; por lo tanto, sugerimos un parto por cesárea programado a
las 39 semanas para minimizar este riesgo. Sin embargo, esta es una decisión compartida, y algunas pacientes pueden
optar por realizar una prueba de trabajo de parto ya que una proporción sustancial podrá tener un parto vaginal exitoso. Si
se intenta una prueba de trabajo de parto con una placenta baja, el centro debe tener la capacidad de realizar un parto por
cesárea de emergencia.

Una revisión sistemática de 10 estudios de casi 600 pacientes con placenta de implantación baja que se sometieron a una
prueba de trabajo de parto informó resultados según la distancia entre el borde de la placenta y el orificio interno [ 71 ] :

● 0 a 10 mm – parto vaginal: 43 por ciento (IC 95% 28-59), cesárea de emergencia: 45 por ciento (IC 95% 22–69)
● 11 a 20 mm – parto vaginal: 85 % (IC 95 % 70-96), cesárea de emergencia: 14 % (IC 95 % 4,2–29)
● >20 mm – parto vaginal: 82 % (IC 95 % 58-97), cesárea de emergencia: 10 % (IC 95 % 2,2–22,3)

No hubo diferencia en la transfusión de sangre o la hemorragia posparto entre los grupos.

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO EN MUJERES CON PLACENTA PREVIA

La presencia de una placenta previa no impide la interrupción del embarazo en el segundo trimestre mediante técnicas
estándar, aunque los datos se limitan a unos pocos estudios [ 72-77 ]. El enfoque de terminación en este entorno clínico se
describe por separado. (Consulte "Descripción general de la interrupción del embarazo en el segundo trimestre", sección
sobre "Anomalías de la placenta" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: hemorragia obstétrica" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Los artículos
básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y
responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de
leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos
artículos están escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información
detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o
envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes
sobre una variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Placenta previa (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Debe evitarse el examen cervical digital . Puede resultar en una hemorragia severa. (Consulte 'Reducción del riesgo
de sangrado' más arriba).

● Manejo agudo del sangrado previo

• An actively bleeding placenta previa is a potential obstetric emergency. Patients with active bleeding are
hospitalized for close maternal and fetal monitoring, including (see 'Maternal and fetal assessment' above and
'Laboratory testing and notifying the blood bank' above):

- Monitoring maternal blood loss and hemodynamic status.

- Obtaining a complete blood count and sending blood for type and antibody screen or cross-match, depending
on the likelihood of transfusion.

- Evaluating the fibrinogen level, activated partial thromboplastin time, and prothrombin time in patients
suspected of coexistent abruption or with heavy blood loss resulting in hemodynamic instability.

- Monitoring the fetal heart rate

 • Not getting behind in replacement of blood products is essential. Acute hemorrhage may not be associated with an
immediate reduction in either blood pressure or hematocrit in an otherwise healthy young patient ( table 1).
Thus, we have a low threshold for transfusing symptomatic patients. (See 'Transfusion' above.)

Initially, we transfuse two to four units of typed and crossed packed RBCs, without fresh frozen plasma or platelets
as long as the fibrinogen level is >250 mg/dL and the platelet count is >100,000/microL. Our goal is a final
hemoglobin value >10 g/dL.

If the patient continues to bleed, we use the same blood product transfusion ratios as for patients with severe
hemorrhage of other etiologies: a 1:1:1 ratio of packed RBC:fresh frozen plasma:platelets. If available,
thromboelastography (TEG) or rotational thromboelastometry (ROTEM)-based transfusion algorithms can be
helpful.

If the patient fails to stabilize, we initiate a massive transfusion protocol ( algorithm 2).

• Most patients who initially present with symptomatic placenta previa respond to supportive therapy. Indications for
emergency cesarean birth include active labor, refractory life-threatening maternal hemorrhage, a category III fetal
heart rate tracing, and significant vaginal bleeding at ≥34+0 weeks of gestation. (See 'Acute care of bleeding
patients' above.)

● Expectant management after an acute bleed

• After a bleeding episode has resolved, outpatient management of select patients is reasonable. We counsel these
patients to avoid excess physical activity, including sexual intercourse, and to call their provider promptly if bleeding
or labor occurs. They should be able to return to the hospital quickly if rebleeding occurs and should not have
additional pregnancy complications. (See 'Expectant management of stable patients after a bleed' above.)

• A course of antenatal corticosteroid therapy is administered. Anti-D immune globulin is administered to RhD-
negative patients. (See 'Antenatal corticosteroids' above and 'Anti-D immune globulin' above.)

• We schedule cesarean birth at 36+0 to 37+6 weeks (see 'Timing of delivery' above). Incision of the placenta should
be avoided, as this increases the risk of fetal hemorrhage. (See 'Cesarean birth' above.)

● Asymptomatic previa

• The main goals during management of asymptomatic patients with placenta previa are to:

- Determine whether the previa resolves with increasing gestational age. Follow-up transvaginal
ultrasonography is performed at 32 weeks of gestation. If the placenta is morbidly adherent (placenta accreta
spectrum), cesarean birth is planned for 34+0 to 35+6 weeks of gestation. If the placenta is over or <2 cm from
the internal os but not morbidly adherent, transvaginal ultrasound is repeated at 36 weeks ( algorithm 1).
(See 'Monitoring placental position' above and 'Excluding placenta accreta spectrum' above.)

- Counsel the patient on measures to reduce the risk of bleeding. (See 'Reducing the risk of bleeding' above.)

• Cesarean birth is performed at 36+0 to 37+6 weeks of gestation. (See 'Timing of delivery' above.)

• We suggest a course of antenatal corticosteroids 48 hours before a cesarean birth scheduled before 37+0 weeks of
gestation, if not previously given (Grade 2C). (See 'Antenatal corticosteroids' above.)
 ● Cesarean birth

• Planning for the possibility of postpartum hemorrhage, which occurs in up to an approximate 30 percent of cases,
is critical for reducing morbidity. Disruption of the placenta at hysterotomy should be avoided, if possible. (See
'Preparation' above and 'Management of the placenta' above.)

• The management of postpartum hemorrhage involves a stepwise approach, initially with uterotonic drugs and
tranexamic acid, followed by standard surgical interventions (eg, suturing focal bleeding, ligation of the uterine and
utero-ovarian arteries [O'Leary stitch], placement of uterine compression sutures and/or intrauterine balloon
tamponade), and ultimately arterial embolization or hysterectomy. Uterine tourniquets may be useful as a
temporizing measure while pharmacotherapy is administered and taking effect or while surgical interventions are
being considered ( figure 1). (See 'Management of postpartum hemorrhage' above.)

● Low-lying placenta

• A low-lying placenta is one in which the distance between the placental edge and internal cervical os is 0 to 20 mm.
For women with a low-lying placenta where the placental edge is 0 to 10 mm from the edge of the internal os, we
suggest planned cesarean birth (Grade 2C). These pregnancies are at high (>50 percent) risk for intrapartum
hemorrhage necessitating emergency cesarean delivery. We suggest a trial of labor for those with placental edge to
internal os distance 11 to 20 mm (Grade 2C). These patients have a >80 percent chance of successful vaginal birth.
However, these are shared decisions between clinician and patient. (See 'Delivery of patients with a low-lying
placenta' above.)

Use of UpToDate is subject to the Terms of Use.

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