PRINCIPALES PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS EN LA REGIÓN

CERVICAL Y SU TRATAMIENTO QUIRURGICO

HERNIA
CERVICALEDUARDO RICARDO CANO LUJÁN
NEUROCIRUGÍA

MG. VARGAS MACHUCA CASTILLO

JHONATAN
ANAT
OMÍA
 Existen 7 huesos cervicales, con 8 nervios espinales, en general son
pequeños y delicados. Sus procesos espinosos son cortos (con excepción de C2
y C7, los cuales tienen procesos espinosos incluso palpables).
 Las vertebras cervicales son las mas móviles.

 Entre el cráneo y la C1 pueden producirse flexión y

extensión  ATLANTO-OCCIPITAL.

 Mientras que entre C1 y C2 se lleva a

cabo la rotación  ATLANTO-AXIDOIDEA
ANAT
OMÍA
La vértebra cervical está
conformada por las siguientes
partes:

 Cuerpo

 Foramen vertebral

 Apófisis transversa

 Apófisis articular

 Apófisis espinosa
 ANATOMÍA -
ATLAS
 ARCO ANTERIOR

 ARCO POSTERIOR

 MASAS LATERALES  Asemejan de cierta forma a

un cubo, por lo que se les estudian 6 caras.

 Cara ANTERIOR
 Cara POSTERIOR
 Cara MEDIAL
 Cara LATERAL
 Cara SUPERIOR tiene forma de suela de
zapato o cacahuate, es la cavidad
glenoidea que recibe al cóndilo occipital
correspondiente.
 Cara INFERIOR
ANATOMÍA
-PoseeAXIS
una formación llamada APOFISIS
ODONTOIDES, el cual tiene una carilla
articular en su cara anterior para articularse
con la carilla del atlas ubicada en su arco
anterior.

La séptima cervical también se llama

vértebra prominente, por la mayor
longitud de su APÓFISIS ESPINOSA.

En la región transicional, las vertebras

van adquiriendo características de
dorsales, dicha transición comienza
partir de la C5
 ANAT
OMÍA
Entre cada vértebra
cervical, torácica y lumbar;
con excepción de las 2
primeras cervicales (Atlas y
Axis) se encuentran los
discos intervertebrales.
Estos, actúan como
amortiguadores de golpes y
ayudan a que la columna
tenga cierta flexibilidad y
permita algunos
movimientos.
 DISCOS
INTERVERTEBRAL
1) ANILLO FIBROSO:
ES
• Parte exterior del disco formada por
varias capas de colágeno, elastina.
• Brinda estabilidad a la columna y
elasticidad.
• Si pierde su elasticidad, el mismo se
puede
romper.

2) NÚCLEO PULPOSO:
• Es la parte central del disco.
• Absorbe las fuerzas de choque que
se transfieren al anillo fibroso.
• Está constituida por agua, y
ETAPAS DE UNA
HERNIA DISCAL

1)
Degeneración 2) Prolapso
del disco

3) Extrusión 4) Secuestro
HERNIA
CERVICAL
Es una protrusión hacia el
conducto raquídeo del
núcleo pulposo que ha
migrado a través de una
solución de continuidad
del anillo fibroso
periférico.

Tambien: Hernia de
Schmorl
EPIDEMIO
LOGÍA

Son más frecuentes en la cuarta y

quinta década de la vida

• C4-C5 - 2 %
• C5-C6 - 19 %

• C6/C7 - 69 %
• C7/D1 - 10 %
 ETIOL
OGÍA
• Traumáticas
• Factores ambientales
• Factores autoinmunes
• Anomalías congénitas
• Postura
 ANATOMÍA
PATOLOGICA
• PROTRUSIÓN DISCAL: En la que el núcleo
pulposo ha atravesado el anillo fibroso pero
está contenido por el ligamento común
vertebral posterior.

• EXTRUSIÓN DISCAL: En la que la hernia del

núcleo pulposo ha atravesado también el
ligamento vertebral posterior.

• SECUESTRO DISCAL: Cuando el núcleo

pulposo atraviesa el ligamento común
vertebral totalmente y queda libre dentro del
conducto raquídeo.
ETIOPATO
GENIA
Síndromes clínicos producidos por la degeneración de la
columna cervical

DOLOR CERVICAL

• CERVICALGIA: Mediada por estímulo e irritación del

nervio sinuvertebral. Asociado a HNP cervical,
espondiloartrosis y estenosis.

• CERVICOBRAQUIALGIA: Cualquier tipo de dolor que

afecte a la región cervical y a la extremidad superior.
Para que se produzca es necesario la afectación de las
raíces constitutivas del plexo braquial.
CUADRO
CLÍNICO
• El dolor es el síntoma predominante y
por lo general aparece en forma
brusca, se localiza en la cara posterior
del cuello y se propaga a la región
escapulovertebral y todo a lo largo
del brazo siguiendo la raíz nerviosa
comprometida.

• Es intenso y se exacerba con los

movimientos.

• Se adopta una posición de la cabeza

en leve flexión e inclinación lateral
hacia el lado opuesto al dolor.

• Parestesias.
EXPLORACIÓ
N FÍSICA
MANIOBRAS
ESPECIALES

PARA EVIDENCIAR HERNIA DISCAL SUPERIOR

Paciente sentado  inclinación de la cabeza hacia los lados, haciendo presión axial sobre las mismas

POSITIVO: Exacerbación del dolor al hacer la maniobra en lado afectado

MANIOBRAS
ESPECIALES

PARA EVIDENCIAR HERNIAS DISCALES POR

ESTRECHAMIENTO DEL AGUJERO DE CONJUNCION O
PRESION SOBRE LAS CARILLAS ARTICULARES.

Ejercer presión hacia abajo en la cabeza.

POSITIVO: Aumento de dolor a la compresión

MANIOBRAS
ESPECIALES

PARA EVIDENCIAR HERNIAS DISCALES O TUMOR

Haga que el paciente contenga la respiración y se esfuerce como

si evacuara el intestino  Preguntar si percibe aumento del
dolor.

Prueba subjetiva, que requiere una reacción precisa del

paciente

POSITIVO: Aumento de dolor de la columna cervical secundaria

a aumento de la presión
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

Siringomielia Neurinoma

Tumor de Pancoast
EXAMENES
COMPLEMENTARIO
S
EXAMENES
COMPLEMENTARIO
S
 EXAMENES
COMPLEMENTARIO
S

La EMG puede ayudar a establecer la raíz

afectada
 TRATAMI
ENTO

CONSERVADOR

 FASE DOLOROSA AGUDA (1-2 SEMANAS): Reposo en cama por 48 hr, AINES o
analgésicos esteroides, aplicación de frio o calor local, uso de collarines, cambios
en estilo de vida.
 FASE INTERMEDIA DE CURACIÓN (3-4 SEMANAS): Estiramientos y ejercicios
isométricos
 FASE DE REHABILITACIÓN (>4 SEMANAS): Modificaciones en el lugar de
trabajo,
programa de ejercicios isométricos e higiene postural

70-80% de éxito dentro de los 2-3 meses

TRATAMI
ENTO

QUIRÚRGICO:

Indicaciones:
- Fracaso del tratamiento conservador
- Déficit neurológico creciente
- Mielopatía cervical progresiva
ABORDAJE
ANTERIOR
(DISCECTOMÍA
• Paciente en D.D.
ANTERIOR)
• Incisión transversa de 7 cm. A nivel del
cricoides.
• Se disecan los planos superficiales y profundos
separando el paquete vasculonervioso y hacia
adentro la tráquea y el esófago hasta
visualizar la fascia prevertebral, se coloca un
estilete a nivel del espacio discal
• Incisión en ligamento vertebral anterior y se
extirpa con curetas y pinzas el núcleo pulposo
y osteofitos.
• Se coloca injerto de cresta ilíaca en el espacio
discal para mantener la altura y estabilidad.
• Cierre por plano TECNICAS DE CLOWARD Y DE
SMITH-ROBINSON
ABORDAJE
POSTERIOR
• Paciente en D.V o sentado
• Incisión mediana disecando el plano
cutáneo y muscular hasta apófisis
espinosas
• Se expone espinas, láminas y
facetas
• Se resecan las carillas articular y parte de
las láminas superior e inferior
• Se visualiza raíz y la Hernia que se extirpa
• Cierre por planos
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
 Malformación de Chiari
 Nombrada así después del
patologo Hans Chiari, es referida
así al tipo 1 y como "Malformación
de Arnold-Chiari" reservada para la
de tipo 2.
 Existen cinco tipos de
Malformación de Chiari.
 Cada subtipo probablemente no
relacionadas entre ellas.
 La mayoría son de tipo 1 y 2, el
resto de subtipos son aún más
raros de observar.
 Historia
 En 1883 por el doctor Cleland, en un
titulado Contribution to the study of spina
artículo
bifida, encephalocele, and anencephalus en
el Journal of Anatomy and Physiology.

 Ocho años más tarde, el neurólogo austríaco Hans

Chiari escribió un artículo en el Deutsche
Medizinische Wochenschriff titulado "Acerca de las
alteraciones cerebelosas resultantes de la
hidrocefalia cerebral“.

 En 1896, Chiari definió la enfermedad

 En 1907, Schwalbe y Gredig, dos estudiantes de un

equipo de la Universidad de Heidelberg liderado por
el doctor Julius Arnold, describieron un total de otros
cuatro casos, anteponiendo el nombre de su maestro
al de Chiari en la designación de la malformación
Etiología

 Chiari primarias

 Chiari secundarias
Malformaciones de
Chiari primarias
 Mutaciones genéticas o la falta
de nutrientes o vitaminas en la dieta
materna.

 Hereditarios.
Malformaciones de
Chiari secundarias
 Una infección

 Traumatismo o intoxicación
produce un drenaje excesivo de LCR desde las
regiones lumbares o torácicas hacia el encéfalo y
empujando al cerebelo hacia abajo
Clasificación

Clínicamente por la severidad

de los síntomas y anatómicamente
por las partes del encéfalo que se
prolongan en la cavidad espinal
Tip  Si las amígdalas cerebelosas son empujadas

o1
al canal medular sin involucrar al tallo
cerebra

 El tipo más frecuente.

 Se diagnostica en la adultez, durante un

examen dirigido a diagnosticar otras
patologías.

 Todas las Chiari adquiridas o

secundarias
pertenecen exclusivamente al tipo I.

 Las malformaciones de Chiari tipo I pueden,

no obstante, obstruir el flujo de líquido
cefalorraquídeo y comprimir la médula
espinal. Algunas veces están asociadas a la
Tipo 2
Este tipo, también denominado
malformación de Chiari clásica o
malformación de Arnold-Chiari
propiamente dicha, involucra la
protrusión de estructuras
cerebelosas y también del tallo
cerebral a través del foramen. A
menudo el vermis está, además,
incompleto o ausente, y todo el
cuadro suele acompañarse de
hidrocefalia
y mielomeningocele a nivel
lumbar. Esta complicación
puede
derivar
en parálisis parcial o total por
debajo del mielomeningocele.
Tipo 3
La forma más grave de la
anormalidad. El cerebelo y el
tallo cerebral, herniados, se
introducen en el canal medular
cervical, a menudo
acompañados del cuarto
ventrículo cerebral y
comprimen la médula espinal.
En algunos casos raros, el
tejido cerebeloso herniado
asoma por
una
anormal del abertura
hueso
occipital, formando una bolsa
llamada
encefalocele occipital, que
puede contener incluso tejido
cerebral. Este tipo de Chiari
produce serios síntomas
neurológicos.
Tipo 4
El tipo IV, de descripción más
reciente, involucra un
desarrollo incompleto de las
estructuras del
cerebelo,
conocida como enfermedad
hipoplasia
cerebelosa. Esta forma es
rara, y puede involucrar
amígdalas muy bajas en el
canal espinal, estructuras
cerebelosas ausentes, y
partes del cráneo y la médula
espinal al descubierto.
Tipo 0
Esta forma de
enfermedad,
nueva la aún
encuentra en discusión,
se no
existe protrusión del
cerebelo a travésdel
magno, a
foramen
pesar de ello,
perolos síntomas
neurológicos se encuentran
presentes.
 La enorme colección de signos y síntomas
posibles en la enfermedad de Chiari se
agrupa de la siguiente manera:

 Craneales
Dolor de cabeza occipital.

 Problemas relacionados con los pares

craneales: hipo, ronquera por

mucosidad
Disfagia, laríngea, síncope, asfixia por
aspiración mucosa, dolor o
facial, ausencia del reflejo del
insensibilidad
vómito, pérdida sensorial del Vº
par, parálisis de las cuerdas
vocales y apnea.
 Espinales
 Fallas motrices:
Espasticidad atrófica, incontinencia, debilidad
muscular, hemiparesia, cuadriparesia, hipotonía,atrofia,
temblores.
 Fallas sensitivas:
Anestesia, dolor, sensación de quemadura, dolor o
anestesia no radicular del tronco, los hombros y los
miembros, pérdida
sensitiva disociada, parestesia, hiperestesia,
disestesia, falta de sentido de la posición espacial,
problemas de temperatura, articulaciones de Charcot.

 Otros problemas medulares:

Pérdida
del
equilibrio, torpeza, hiporreflexia, arreflexia, ataxia, hiper
reflexia, dismetría,clono y signo de Babinski
 Oculares
Dolor o presión ocular, fotofobia, problemas de
campo visual, falta de agudeza, paresias de los
músculos extraoculares y nistagmo.

 Otorrinolaringológicos
Hipoacusia, mareos, desequilibrio, vértigos, ruido
de fondo, sensación de presión en el oído.

 Otros
Escoliosis, síndrome de Klippel-Feil, hidrocefalia,
fatiga, dolor esquelético
axial, anomalía osciloscópica asociada a
problemas de la base del cráneo.
Diagnóstico
 Historia clinica
 Resonancia magnética
 Rayos X de cabeza y cuello.
 Tomografía axial computada
Tratamient
o El tratamiento es sintomático
 Analgésicos (Indometacina)
 Cirugía correctiva
 Cirugía descompresiva de la fosa posterior.
 Electrocauterio
 Laminectomía espinal
 Tercerventriculotomía

Si el cuadro incluye siringomielia o

hidromielia, se abrirá la médula espinal y
como en los casos anteriores se insertará
un catéter en la siringe para desviar el flujo
de LCR.
 Pronóstico

Investigación
 Los esfuerzos dirigidos a identificar los genes
responsables de la malformación,
investigando a sujetos con Chiari que tienen
un familiar afectado de la misma enfermedad
o de siringomielia.
 El pronóstico de la enfermedad es excelente.
 El estado del paciente a largo plazo luego de la
operación es de mejor a bueno en un 92% de
 La búsqueda de métodos quirúrgicos
los niños y en el 88% de los adultos. alternativos no invasivos para la siringomielia,
 Solo el 8% de los pacientes pediátricos y el 12% de que consistirían en lograr corregir el flujo
los adultos no evidencian mejoría tras una cirugía anormal del LCR sin cortar la médula en sí
exitosa. misma.

 Comparación entre la cirugía prenatal del

mielomeningocele y los métodos
convencionales postnatales.
 ESPONDILOSIS
Es una enfermedad osteoarticular que consiste en cambios
CERVICAL
degenerativos de la columna cervical con degeneración del
disco vertebral y de las facetas articulares, por lo que suelen
causar radiculopatía, mielopatía o ambas patologías.

EPIDEMIOLOGÍA.
Los cambios degenerativos se pueden observar hasta en un 25% de
pacientes en la quinta década de la vida y 75% después e la séptima
década de la vida. Existe un cierto predominio de presentación en
el sexo masculino.
 FISIOPATOLOGÍA.
El proceso degenerativo del disco intervertebral suele comenzar en el tercer
decenio de la vida y se caracteriza por disminución gradual del contenido de
agua en el disco; conforme se reduce la hidratación del disco, el anillo queda
sujeto a mayor tensión y sus fibras se debilitan. A medida que ocurren los
cambios bioquímicos, biomecánicos y degenerativos durante el proceso de
envejecimiento natural, se reduce la circunferencia de los forámenes
intervertebrales por la formación de osteofitos e hiperplasia del ligamento
amarillo y en ocasiones del ligamento común posterior. Si a esto, se agrega la
ruptura del disco con herniación del mismo se produce la compresión,
radicular, medular o ambas, a lo que suele asociarse isquemia por
compromiso de la irrigación radicular y medular.
 CUADRO CLÍNICO.
La compresión de la raíz nerviosa ocasiona debilidad muscular y
trastornos sensitivos como parestesias o dolor radicular en los
miembros superiores, según el nivel afectado. En la mielopatía
cervical suelen encontrarse signos medulares motores, sensitivos y
en casos avanzados trastornos esfinterianos, además de que
pueden producirse síndromes como el de Brown-Séquard o sección
transversal funcional en las hernias extruidas centrales.
 CLASIFICACIÓN.
Grado 0: Signos y síntomas radiculares sin afección medular.
Grado I: Signos de afección medular, marcha normal.
Grado II: Afección leve de la marcha, posibilidad de conseguir
empleo.
Grado III: Anormalidad de la marcha que evita conseguir empleo.
Grado IV: Deambulación solo con ayuda.
Grado V: Confinamiento a silla de ruedas o cama.
Las radiografías simples de columna cervical son necesarias
principalmente las dinámicas y las oblicuas para evidenciar todos
los cambios degenerativos, pero actualmente la resonancia
magnética de columna cervical es el mejor estudio para valorar
estos cambios. La electro miografía y las velocidades de conducción
nerviosa juegan un papel importante en el diagnóstico.

ESTUDIOS DE
GABINETE.
 TRATAMIENTO.
El 30% de los pacientes son manejados de forma conservadora con
inmovilización, collar cervical y fisioterapia, reposo, si no hay progresión de la
sintomatología no requieren tratamiento quirúrgico; sin embargo, los
pacientes en quienes la sintomatología progresa a pesar del tratamiento
conservador, deben se intervenidos quirúrgicamente. Este manejo consiste
en abordaje anterior descompresivo con artrodesis por medio de auto o
aloinjerto, con o sin colocación de placa autoestable, y en casos de que
predomine la compresión posterior el manejo será por esta vía. Es necesario
en algunos casos tanto el abordaje anterior como el posterior.
 PRONÓSTICO.
El aspecto más importante de la espondilosis cervical es que es tratable y el
diagnóstico temprano favorece los buenos resultados.

COMPRESIÓN MEDULAR
POR OTRAS CAUSAS.
La compresión medular puede ser el resultado de una fractura traumática o patológica (secundaria a tumores o
abscesos) de los cuerpos vertebrales. En estos casos el diagnóstico se establece a través de la imagen radiológica,
de tomografía computada y resonancia magnética del sitio de compresión y de otros órganos que pudieran tener
tumores malignos que causan metástasis a las vértebras. El tratamiento en éste caso consiste en extirpar el
tumor o drenar el absceso que comprime la médula espinal a través de una laminectomía posterior o
posterolateral y completar con el tratamiento específico del tumor o germen causante del absceso.
Ocasionalmente éstos pacientes requieren de fijación del sitio operado a través de injertos o sistemas de titanio
diseñados para tal propósito.